鼻缺损修复术中衬里组织的修复

鼻缺损修复术中衬里组织的修复 ?150? JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery,June2013,Vol.9No. 3 论著?? doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.008 王盛 【摘要】 尤建军 目的 王欢徐奕昊胡小东刘征田乐范飞 自2003年1月至2012年10月，根据鼻缺损的情 况，对195例各类鼻缺损患者采用局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、双瓣法、预制皮瓣等方法来修复衬里，并观察术后效果。结果 所有方法衬里皮瓣均成活良好。随访6个月至5年，局部组织翻转皮瓣法最大的并发症是皮瓣挛缩 在鼻缺损的衬里修复中，需要正确评估鼻部缺损范围、程 导致的鼻孔狭窄、通气不良，其他方法未见明显并发症。结论【关键词】 ——————————————————————————————————————————————— 鼻衬里 鼻缺损 鼻再造术 度，以及周围可利用的残留组织量，选择合适的衬里修复方法， 以获得良好的手术效果。【中图分类号】 R622【文献标识码】A【文章编号】1673,0364(2013)03,0150 ,03 RepairofNasalLininginRhinoplastyWANGSheng,YOUJianjun,WANGHuan,XUYihao,HUXiaodong,LIUZheng, TIANLe,FANFei.CenterofRhinoplastyandNasalReconstruction,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China.Correspondingauthor:FANFei(E-mail:fanfeiplastic@163.com). 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheoptimalmethodsfortherepairofnasallininginrhinoplasty.MethodsFrom January2003toOctober2012,195caseswithnasaldefectswerereceivedrhinoplasty.Regardofthelocationandsizeofnasalliningdefects,turnoverflaps,foldedflaps,bi-flapsorprefabricatedflapswereusedforliningrepair.Andtheeffic——————————————————————————————————————————————— acywasassessed.Results Alltheliningflapswerehealedbyfirstintentioninallapproaches.Allthepatientswerefollowedup Itisimportanttoevaluatetheexactsize,levelofthedefectsandthevolumesof for6monthsto5years.Theairwayobstructionwereobservedinsomepatientsusingturnoverflaps.Nocomplicationswereobservedinotherapproaches.Conclusionfunctionalresults. 【Keywords】 thesurroundingtissuesbeforerepairingthelining.Choosingtheadequateoperationapproachcanprovidegoodaestheticand Nasallining;Nasaldefect; Nasalreconstruction 鼻缺损在整形外科较为常见，是治疗难点之一。导致鼻缺损的病 因众多，最常见的是外伤、人或动物咬伤，其他还包括明火或化学烧 伤、面部肿瘤、感染、自身免疫性疾病、先天性疾病等。鼻全层缺损 包括衬里、支架、外被，修复时也必须同时包括这3个部分。其中， 鼻衬里的修复方法最多，受鼻部缺损程度、位置等影响因素而有不同 的选择[1]。自2003年1月至 ——————————————————————————————————————————————— 1临床资料 本组共195例，其中男114例，女81例;最大年 龄54岁，最小5岁。缺损原因包括:各类外伤(含咬伤)119例，烧伤45例，肿瘤术后11例，先天性缺损 8例，其他原因12例。所有入组患者均为衬里、支 架、外被的全层缺损。外被修复的方法包括:额部扩张皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、左上臂皮瓣等，支架的修复方法包括:肋软骨支架、耳廓软骨支架、硅胶假体支架等。 2012年10月，我们完成各类鼻缺损修复共195例。 根据缺损情况分别采用残留的局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、独立于外被皮瓣的另一皮瓣(双瓣法)、预制皮瓣等方法来修复衬里，取得了良好的效果。 作者单位:100144整形与再造中心。 通讯作者:范飞(E-mail:fanfeiplastic@163.com)。 北京市 中国医学科学院整形外科医院鼻 22.1 衬里修复手术方法 残留的局部组织翻转皮瓣 适用于衬里缺损不多、周围残留组织血运较可 靠的患者。以鼻旁、鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残 组织工程与重建外科杂志2013年6月第9卷第3期 ——————————————————————————————————————————————— ?151? 缺损，缺损组织包括衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤。一期手术埋置额部扩张器，3个月时扩张满意后行二期行鼻再造术，采用额部扩张皮瓣带蒂转移，皮瓣远端翻转完成衬里修复，支架采用肋软骨游离移植。1个月后行断蒂术、局部修整，术后再造鼻稍显臃肿，有待进一步手术修整。 留皮肤、瘢痕翻转以形成衬里，再行支架、外被修复。 2.2外被皮瓣远端折叠 适用于衬里缺损较严重、周围残留组织不足或 者残留组织血运不可靠的患者。鼻部受区处理完成后，先行外被皮瓣的设计，设计时要同时考虑外被和衬里修复所需要的组织量。采取外被皮瓣后，根据需要进行折叠以形成衬里，注意折叠边缘要保持柔和，以保证血运良好。 4.3典型病例三 男，25岁，左半鼻先天缺如。患者鼻背、左侧鼻 2.3双瓣法 适用于鼻部严重缺损的患者。预先根据需要设 下部缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤，缺损大小约6.5cm×4cm。一期手术于额部埋置两个扩张器。扩张3月余，二期行鼻再造术，术中采用一侧额部皮瓣带蒂向下翻转完成衬里修复，取第七肋软骨完成支架修复，另一侧额部扩张皮瓣带蒂转移完成外被修复。1个月后行断蒂术、再造鼻局部修整术。术后外——————————————————————————————————————————————— 形较满意。 计两个供区皮瓣(如双侧额部皮瓣、一侧额部皮瓣和一侧鼻唇沟皮瓣等)，先将一个皮瓣翻转以形成衬里，然后再行支架的修复及外被皮瓣的转移。 2.4额部预制皮瓣 适用于鼻翼缺损的患者。术前用超声多普勒探 测双侧滑车上血管蒂的走行，选择优势侧血管蒂设计复合皮瓣术区。一期手术于供区(额部)埋置扩张器的同时，行支架植入(支架预制)和额肌深面中厚植皮(衬里预制)。扩张完毕后，二期手术将携带衬里、支架的外被皮瓣同时转移，行鼻缺损修复术。 4.4典型病例四 女，8岁，外伤后致鼻部分缺损1个月余。患者 鼻尖、左侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架及外被皮肤，大小约2cm×4cm。一期手术于额部埋扩张器，同时行耳廓软骨游离移植、中厚植皮、复合皮瓣成形术，完成支架和衬里的预制。术后规律注水4个多月，二期行额部复合皮瓣带蒂转移鼻再造术。1个月后行再造鼻断蒂术。术后外形、功能均满意(图1 )。 3结果 本组共195例鼻缺损患者，其中衬里修复采用 局部翻转皮瓣法115例，采用皮瓣远端折叠法66例，采用双瓣法5例，采用预制皮瓣法9例。患者术后随访6个月至5年。所有患——————————————————————————————————————————————— 者术后衬里均成活良好，未出现衬里坏死和支架外露等并发症。由于修复后组织臃肿、形态不够满意，大部分患者进行了1~3次局部修整术，效果满意。所有患者均采用鼻孔支撑管3个月以上，但仍有部分采用局部翻转皮瓣再造衬里的患者，因术后瘢痕挛缩，出现再造侧鼻孔狭窄、通气不畅等现象，局部修整术时行鼻孔开大术，均取得满意效果。 44.1 典型病例典型病例一 男，27岁，外伤致左侧鼻翼缺损6个月。患者左 侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、左侧鼻翼软骨支架及外被皮肤，缺损1.5cm×1.5cm。术中采用局部残留组织翻转，以完成衬里修复;采用耳廓软骨行支架修复，左侧鼻唇沟皮瓣行外被修复。术后外形较满意。 A:术前正位;B:术前斜位;C:术后正位;D:术后斜位 A:Frontalviewbeforeoperation;B:Lateralviewbeforeoperation;C:Frontalvi ewafteroperation;D:Lateralviewafteroperation 图1 典型病例 4.2典型病例二 男，40岁，外伤致全鼻缺损3个月。患者鼻大部 Fig.1Typical ——————————————————————————————————————————————— case ?152? JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery,June2013,Vol.9No. 3 5讨论备鼻背、鼻尖等位置较厚、较复杂的软骨支架，不适用采用此法一期再造。因此，该方法仍需进一步的临床研究[9]。 黏膜瓣最接近正常鼻衬里生理结构，但是取材有一定的难度，手术方式复杂，不易掌握，能提供的组织量也比较有限[10]。游离组织，包括游离植皮、游离复合组织或者显微外科皮瓣等，由于术后皮瓣挛缩、效果不佳、操作不易等，目前已较少采用。 因手术需要，我们也常结合使用两种不同的方法来进行鼻缺损修复。例如，局部翻转皮瓣量稍有不够的时候，我们常会结合使用外被皮瓣远端部分折叠的方法，以弥补翻转皮瓣的不足。由于结合使用时远端折叠的组织量相对较少，我们在统计时将此类手术患者均归入局部组织翻转皮瓣法中。 总之，鼻衬里修复的方法需要视具体情况而定。术前应充分考虑局部缺损的大小、位置以及残留组织周围可利用的组织量，才能进行正确的选择。其中，预制皮瓣法简化了部分手术过程，预制的衬里组织薄且柔软、血运良好，也从一定程度上避免了皮瓣的挛缩，减少术后修整的难度和次数，是很好的选择，有待进一步的临床研究。 参考文献 ——————————————————————————————————————————————— [1][2][3] 李玉萍,姜浩,顾斌,等.鼻再造术中衬里组织的修复方法[J].中华整形外科杂志,2007,23(6):483-486. 大部分鼻缺损患者都同时伴有外被、支架、衬里三层的缺损。外被的修复首选额部皮瓣[2]，近年来随着扩张器技术的成熟，额部扩张皮瓣被广泛使用。支架的修复对于再造鼻最后的形态起着至关重要的作用，一般采用肋软骨、耳廓软骨等自体，必要时也可采用硅胶等异体材料[3-4]。相对于以上两个部分，衬里修复方法的选择最为复杂，这主要是由于其受缺损位置、程度以及周围残留组织情况的影响最大，因此必须针对不同情况采取不同的治疗方法[1]。 良好的鼻衬里最好能同时具备以下条件。?充足的血运，这是皮瓣成活的基本条件;?足够柔软，符合鼻腔内部正常的生理结构;?足够薄，防止术后出现鼻腔内部阻塞从而影响通气;?张力足够小，减少术后挛缩的发生，以保持再造鼻良好的外形[5-6]。 鼻衬里修复的供区可有多种选择[7]，除了以上提到的几种方法外，还有黏膜瓣、游离植皮、显微外科皮瓣等。但除了局部组织翻转皮瓣和外被皮瓣远端折叠外，都需要额外增加一个供区。 只要鼻部残留的组织足够多，一般衬里都尽量使用局部组织翻转皮瓣。该方法最为简单、损伤最小。但是对于周围残留组织瘢痕较重或肿瘤放疗后的患者，翻转皮瓣的血运不可靠，一旦发生坏死，软骨支架就有外露的危险。翻转的瘢痕瓣术后较易出现挛缩，可造成鼻孔狭窄、再造鼻翼变形等。另外，翻转皮瓣的返折部位在鼻腔里会形成——————————————————————————————————————————————— 一个突起，后期修整有一定的困难。另外，皮瓣远端的折叠也同样不增加新的供区，且对于衬里缺损不多的患者，手术操作也相对容易。但其缺点也显而易见，皮瓣折叠后比较肥厚，后期修整次数多，尤其是折叠部位(也就是鼻孔的边缘位置)常常由于血运的需要不得不做得比较圆润肥厚，鼻孔边缘形态不美观。如果衬里缺损较多，则需要翻转折叠的部分也较多，手术操作不易，内层支架的植入与塑形有很大的困难。 此外，双瓣法操作难度不大，能提供大量的组织量。但是需要两个供区，且同样存在皮瓣肥厚的问题，常需要多次修整[8]。 中厚皮片预制形成的衬里厚度和柔软度合适，二期转移血运也有保障，远期效果较好，修整也较为容易。但是一期操作有一定困难，植皮的位置、形状需要比较精确的预估，效果也受诸多不确定因素的影响。另外，对于鼻缺损较严重的患者，由于需要制 [4] [5] [6] [7][8][9][10] MenickFJ.Nasalreconstructionwithaforeheadflap[J].ClinPlastSurg,2009,36 (3):443-459. 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