28例低颅压综合征磁共振成像表现的研究

28例低颅压综合征磁共振成像表现的研究 《临床荟萃》2007年7月20El第22卷第14期 ClinicalFocus,July20,2007,Vol22,No.14 28例低颅压综合征磁共振成像表现的研究 朱青峰,耿左军,赵丹妮,胡杰芳,王立新 (1.河北医科大学第二医院医学影像科,河北石家庄050000;2.河北省石家庄市第三 医院,河北石家庄050011) 关键词:颅内低压;症状和体征;磁共振成像 中图分类号:R742 文献标识码:B 文章编号:1004—583X(2007)14-1030—02 低颅压综合征是一组由多种原因引起,侧卧位腰椎穿刺 脑脊液(CSF)压力低于60mmHO,多以体位性头痛,恶心, 呕吐为主要表现,可伴有眩晕,精神障碍,复视,自主神经症状 等的临床综合征,分为原发性低颅压综合征和继发性低颅压 综合征.随着影像学检查技术和医生意识的提高,对低颅压 综合征的诊断率越来越高.本研究对28例低颅压患者(均经 腰椎穿刺证实)的影像,临床资料行回顾性分析,对低颅压综 合征的临床表现,病理生理机制,以及磁共振成像(MRI)特 点,发生机制,诊断及鉴别诊断进行讨论,旨在为低颅压综合 征的诊断提供可靠的依据. 1临床资料 1.1研究对象2004年4月至2007年1月在河北医科大学 第二医院行影像学检查诊断为低颅压综合征的患者28例,并 均经腰椎穿刺证实.男8例,女2O例,年龄24,72岁,平均 47岁,其中原发性低颅压综合征27例,继发性低颅压综合征 1例(有颅脑手术史).对患者的诊断是根据典型的体位性头 痛或头晕及影像学表现而做出.28例低颅压综合征临床资 料,见表1. 1.2CSF检查28例均行腰椎穿刺,CSF压力均低于6O mmH2O(1mmH2O一0.0098kPa,正常成人CSF压力为 9O,180mmHz0),其中CSF蛋白增高21例,细胞数增高5 例,氯增高2例. 1.3MRI检查28例患者行头MRI普通扫描,27例同时 做增强扫描.MRI检查应用超导1.5TTOSHIBA磁共振扫 描仪,行常规横断面,矢状面,冠状面T1权重像(TIWI),T2 权重像(T2WI)和液体翻转恢复(FLAIR)SE序列扫描.普通 扫描参数:T1wITR/TE500/15ms,FA90/180,层厚6.5 mm;T2WIFSE序列TR/TE4000/108ms,FA9o/160,其他 参数同T1wI;FLAIR序列TR/TE/TI8000/120/2200ms, FA9o/16o,其他参数同T1wI.增强扫描时,静脉注射钆喷 酸葡胺0.1mmol/kg后即刻行横断面,矢状面和冠状面扫描, 扫描参数及层面同普通扫描.MRI普通扫描和强化扫描表 现,见表2及图1,4. 表128例低颅压综合征患者的临床资料 症状例数 全头痛 额部疼痛 后枕部伴后颈部疼痛 头晕或伴有恶心,呕吐 复视,视物模糊 耳闷胀感 视乳头色浅红 抽搐 发作性休克 表228例低颅压综合征患者MRI平扫及增强表现 MRI表现例数 脑室变窄 脑池变小 硬膜下积液 脑组织肿胀 脑下垂 全脑表面硬脑膜增厚 额或颞或枕或顶部为主硬脑膜增厚 纵裂池两侧脑表面硬脑膜增厚 垂体增大 小脑幕增厚 增强扫描:硬脑膜弥漫性增厚增强 图1强化扫描,T1图像:小脑幕均匀增厚.对比增强 图2强化扫描,T1图像:双侧额颞枕脑膜对称性条状增强,增厚 图3普通扫描,T1图像:矢状位显示额顶枕硬脑膜增厚,增强 图4强化扫描,T1图像:冠状位双侧额颞顶枕和小脑幕均匀增厚,对称性条状增强 "022 《临床荟萃》2007年7月20日第22卷第14期ClinicalFocus,July20,2007,VoL 丝,-14 2讨论 低颅压综合征是一组由多种原因引起,侧卧位腰椎穿刺 CSF压力低于6OmmH.O,多以体位性头痛,恶心,呕吐为主 要表现,可伴有眩晕,精神障碍,复视,自主神经症状等的临床 综合征.分为原发性低颅压综合征和继发性低颅压综合征. 2.1病因自1938年德国神经内科医生Schaltenbrand 等l1第一次描述了原发性低颅压综合征,其病因尚不清楚. 目前有以下几种说法:?下丘脑功能紊乱;?矢状窦及蛛网膜 颗粒吸收脑脊液亢进;?潜在的脑脊液漏;?脉络丛钙化.有 人认为与病毒感染,劳累,饮酒后使脉络丛功能暂时性障碍, 脑脊液分泌减少有关l2].继发性低颅压综合征则是由颅脑外 伤,颅脑手术,腰椎穿刺,腰神经根袖撕裂,低钠血症,脊髓麻 醉,频繁呕吐及慢性腹泻等原因而引起.. 2.2临床表现体位性头痛为低颅压综合征的特征性表现, 即坐位或直立位症状加重,平卧位症状消失或明显减轻.头 痛可呈持续性或间断性胀痛.此外,还可有头晕,恶心,呕吐, 视物模糊,复视,发热,耳部闷胀感,意识障碍,抽搐,继发硬膜 下积液,蛛网膜下腔出血,发作性休克等表现. 2.3MRI表现MRI是目前公认的诊断低颅压综合征首选 的无创性检查方法.MRI平扫可发现双侧脑室稍变窄,轻度 脑组织肿胀,双侧脑室内,纵裂池,脑表面条状等T1长T2等 FLAIR信号影,小脑幕增厚,硬膜下积液,额部脑组织下移, 视交叉向下移位.T1序列显示增厚的硬脑膜明显优于T2 序列.平扫时发现的大脑表面,小脑表面的硬脑膜,小脑幕, 前后纵裂池的等T1长T2等FLAIR信号影均出现广泛明显 异常对比增强,轮廓清晰,双侧对称,强化的硬脑膜平滑,无结 节,信号均匀,呈浓集"线样".硬脑膜增强是低颅压综合征的 特征性表现. 2.4发生机制根据Monro—Kellie假说,脑组织体积,脑脊 液容量和颅内血容量的总和是不变的常数.低颅压时脑脊液 容量减少,而脑组织体积相对固定不变,因此颅内血容量增 加,以静脉系统的代偿性扩张为主.因为软脑膜和蛛网膜的 血管有血脑屏障存在而硬脑膜没有,所以静脉系统的扩张只 能表现在硬脑膜和静脉窦上l4]. 体位性头痛:坐,立位时脑组织发生下沉,引起脑底部被 压在高低不平的颅底骨上,使痛觉敏感结构遭受刺激;同时, 位于斜坡的基底静脉丛及相关静脉窦受压,颅内静脉回流受 阻,静脉压和颅内压突然升高,当患者直立体位时出现剧烈头 痛l2j.复视:由于外展神经受牵拉导致外展肌麻痹,或动眼神 经受损引起6].耳部症状:由于内耳迷路压减低,从而引起眩 晕,耳部闷胀感等表现l7].硬脑膜弥漫性线性增强,增厚:硬 脑膜不参与血一脑屏障的构成,因此缺乏紧密连接.硬脑膜内 血管的扩张产生的压力梯度,使血管内液体外渗,进入硬脑膜 边缘细胞层,再加上硬脑膜静脉的扩张充血,构成了强化 MRI上所见的硬脑膜弥漫性线性增强,增厚.而蛛网膜和软 脑膜小静脉的紧密连接阻止了对比剂在这两处的聚集,可以 解释对比剂只在硬脑膜聚集这一现象l8].垂体增大:为维持 颅内体积不变而发生的垂体的代偿性增大的改变l9].硬膜下 积液:硬膜下积液出现,说明脑脊液的减少已经到了比较严重 的程度.,]. 2.5诊断?典型的体位性头痛;?腰椎穿刺脑脊液压力低 于60mmH.O;?MRI或CT检查表现.典型的临床症状结 合腰椎穿刺测压及影像学,一般可以确诊.及早行MRI检查 为一种能有效帮助诊断的非创伤性手段.有资料表明,腰椎 穿刺测压大于60rnmHzO,也不能完全排除低颅压,还需结 合临床症状及影像学表现来诊断l4].故应结合临床表现,实 验室检查,腰椎穿刺结果及影像学检查综合做出诊断. 2.6鉴别诊断主要与蛛网膜下腔出血,化脓性脑膜炎,转 移性脑膜癌进行鉴别.蛛网膜下腔出血:?蛛网膜下腔出血 多由脑血管畸形,动脉瘤破裂出血人蛛网膜下腔所致;剧烈头 痛不随体位变化而减轻;?脑脊液压力增高,外观为血性,蛋 白质轻度增加,葡萄糖增高,细胞计数增加,以红细胞为主;? 可引起下垂脑,但无硬膜强化.化脓性脑膜炎:?感染多来源 于血行播散.伴头痛,呕吐,精神症状,癫痫发作脑膜刺激 征;脑膜感染后血一脑屏障破坏,脑脊液循环不畅而并发脑积 水;感染可累及全脑膜;?脑脊液:压力显着增高,外观浑浊, 蛋白质显着增加,葡萄糖明显减少或消失,氯化物明显减少或 消失,细胞计数显着增加,以中性为主,并可发现致病菌;? MRI表现为脑膜及脑表面呈较弥漫的长T1信号,邻近脑组 织肿胀;增强扫描可见脑膜强化呈局部平滑条带状或结节状; 常发生交通性脑积水或出现脑内梗死灶.转移性脑膜癌:? 多来自乳腺癌,肺癌,黑色素瘤;?软脑膜(而非硬脑膜)增强, MRI表现为弥漫性,凹凸不平强化,常伴有结节样非均匀性 增厚,强化. 总之,对有低颅压典型临床症状患者,进行影像学检查可 为其诊断提供帮助. 参考文献: [1]SchaltenbrandGN,AnschauungenZ.Pathophysiologie derliquozirkulation[J].ZentrabalNeurochir,1938,3(3):290. [2]姜慧轶,马涤辉,刘仕成.低颅压综合征的临床特征及诊断[J]. 中国综合临床,2005,21(8):688—689. [3]范晨雷,王素香.自发性低颅压综合征的影像特点和治疗进展 _J].现代实用医学,2004,16(8):502—503. [43KoulR,ChackoA,JavedH,eta1.Syndromeofcerebrospinal fluidhypovolemiafollowinglumbarpuncturecerebrospinalfluid leakinapatientwithidiopathicintracranialhypertensionLJ].J ChildNeurol,2002,17(1):77—79. [5]韩顺昌,蒲传强,黄旭生.原发性低颅压综合征的影像学特点 [J].中华神经医学杂志,2005,4(8):804—807. [6]桂莉,范文辉,李露斯.以复视为主要表现的原发性低颅压综合 征1例报道[J].中国神经精神疾病杂志,2004,3O(1):73. [7]丰岩清,罗柏宁,张成.脑脊液漏致自发性低颅压综合征的诊断 和治疗_J].中国神经精神疾病杂志,2004,3O(6):460. [83MichaelP,AlanY,MichaelS.Intracranialhypotension syndrome:acomprehensivereview[J].NeurosurgFocus, , 2003,12(15):1-8. [9]MokriB.Spontaneouscerebrospinalfluidleaksfrom intracranialhypotensiontocerebrospinalfluidhypovolemia— evolutionofaconcept[J].MayoClinProc,1999,74(11):1113— 1123. ElO]LinWC,LingJF,FuhJL,eta1.MRfindingsofspontaneous intracranialhypotesion[J].ActaRadiological,2002,43(3): 249—255. 收稿日期:2007—02—15修回日期:2007—04—10编辑:李玉丁