颞浅动脉-大脑中动脉吻合术的手术配合

颞浅动脉-大脑中动脉吻合术的手术配合 ? 656?护士进修杂志2009年4月第24卷第7期 ? 手术室护理? 颞浅动脉一大脑中动脉吻合术的手术配合 蒋蕾 (首都医科大学附属北京天坛医院手术室,北京100050) 关键词烟雾病颞浅动脉一大脑中动脉吻合术手术配合 中图分类号:R472.3文献标识码:B文章编号:1002—6975(2009)07—0656—02 烟雾病(Moyamoyadisease,MMD),又称Moy— amoya病或脑底异常血管网病,是一种主要现为 脑底动脉(Willis)环前部循环血管狭窄和闭塞的疾 病.1969年,Suzuki和Takaku根据脑血管造影时 脑底部异常增生的血管网形成,其形态如吸烟时喷 出的一股烟雾而形象地将其称为”烟雾病”“]. 我院2007年5月,2008年5月,为61例烟雾 病患者在显微镜下实施颞浅动脉一大脑中动脉搭桥 术(STA—MCA),该手术是我院近年来开展的新型 术式之一,效果较以往经常使用的颞浅动脉贴敷术 满意.现将手术配合如下. 1资料与方法. 1.1一般资料本组病例共61例,男43例,女18 例.成人27例,儿童34例.年龄5,33岁.所有 患者均有脑缺血或出血表现,并经数字显影脑血管 造影(DSA)诊断为烟雾病.手术时间4,6h. 1.2手术方法患者全麻插管,取仰卧位,头向健 侧.常规消毒后分别沿患侧颞浅动脉前后支的走行 切开头皮,暴露颞浅动脉的前支,后支.皮瓣反向顶 部,T型切开颞肌,翻向下方,暴露颅骨,钻1孔,铣 下骨瓣,直径为5cm×6cm.硬膜张力中等,十字 形剪开硬脑膜并悬吊,脑压中等.可见蛛网膜明显 增厚,于侧裂颞侧皮层分离出一中动脉的分支,用罂 粟碱棉条覆盖.分离出颞浅动脉的后支,临时阻断 近段,电灼远端,斜行剪断后支,处理血管外膜后,用 肝素冲洗管腔,2枚临时阻断夹阻断暴露的中动脉 分支,用玻璃刀纵行切开中动脉分支,用肝素冲洗管 腔,将颞浅动脉后支同中动脉分支行端侧吻合,先取 下中动脉分支的阻断夹,然后取下颞浅的阻断夹. 作者简介:蒋蕾(1976一),女,北京,本科,护师,从事手术 室护理工作 用荧光造影剂检查吻合口是否通畅.创面止血,覆 盖止血纤维.清点无误后缝合硬膜.脑表面留置激 光多普勒局部脑血流探头.缝合肌肉及颞浅筋膜,2 枚颅骨锁固定颅骨.缝合帽状腱膜,皮下及头皮各 层. 2护理配合 2.1术前准备 2.1.1术前访视术前1天访视患者,仔细阅读病 历,了解病情及各项化验检查结果,了解患者的个体 差异性.向患者介绍手术室环境,麻醉及手术大致 过程,消除患者的紧张恐惧心理.同时对患者的静 脉进行有效的评估,静脉条件欠佳时须与术者取得 联系,同时询问是否有碘过敏史.除常规访视评估 外,还要重点了解患者脑出血或出血症状发作时间, 诱因及规律,以制定相应的护理应对措施.对不同 年龄不同病情的患者,心理护理的方法应因人而异. 对儿童患者要注意避免不良刺激,以免加重脑缺血 症状. 2.1.2手术用品准备除常规用品外,还需特殊准 备:具备造影功能的显微镜,蚊式钳,小磨头开颅 钻,短细双极镊,显微器械,显微吸引器,I临时阻断夹 及持器,血管吻合器械,显微针持,毫米尺,橡胶手套 (制作脑表面保护垫片用),1ml注射器,15球形刀 片. 2.1.3特殊药品准备盐酸罂粟碱,肝素,注射用 吲哚菁绿,亚甲蓝. 2.2术中配合 2.2.1洗手护士 2.2.1.1协助术者常规碘酒及酒精消毒铺巾后,备 好双极电凝器,吸引器,15球形刀,蚊式弯钳.分 离颞浅动脉前后支(比一般血管钳前端尖,细而且有 弯度),将颞浅动脉从筋膜剥离,沿颞浅动脉走行把 护士进修杂志2009年4月第24卷第7期 筋膜剪开,将两根动脉分离.皮瓣以皮拉钩,艾利斯 牵拉暴露术野.由于骨窗小,又有颞浅动脉漂浮其 上,钻骨片时操作比较困难,要使用小号磨钻.剪开 硬脑膜后上显微镜,换显微吸引器用毫米尺测量血: 管直径后,用显微直尖镊撕开蛛网膜,查看大脑中动 脉分支,以罂粟碱带线棉条覆盖.由于待吻合的颞 浅动脉及大脑中动脉的血管极细,外膜呈白色透明 状,在镜下很难辨认,所以术中用棉片沾亚甲蓝将血 管着色以便于操作,并且用无菌手套剪成底长5iTIIn 高7mm的等腰三角形,垫在待吻合的血管下面,以 便术者操作时保护脑表面.抽取l0u/ml肝素生 理盐水5,10ml冲洗管腔,注射器前端连接一次性 静脉连接管,选用前端为钝性带侧孔的针头,并且根 据血管的直径选择注射针头的直径.由于临时阻断 夹较小且持器不能将其锁住,故传递时要直接将持 器手柄直接对准术者虎口.我院吻合血管均使用 10—0血管吻合针线,由于针极细软,所以针持合扣 时要轻,备用时要保证针尖朝上,并且单独放置,防 止触及任何物品,以免出现断针或变形,并且注意随 时与巡回护士核对,可以一对一交换.吻合成功后, 应与巡回护士及时清点取下来的临时阻断夹,毫米 尺,三角形手套保护垫片,血管吻合针带线. 2.2.2巡回护士 2.2.2.1静脉选择需开放两条静脉通路.一条 用于常规输液,另一条用于输注造影剂,必须选择上 肢静脉. 2.2.2.2手术体位摆放无需上头架,取仰卧位, 头偏向健侧,头下放置垫圈,患侧肩下垫小软枕. 2.2.2.3特殊用药配置(1)抗凝剂:10U/ml肝 素生理盐水.配置方法:12500U/ml肝素2ml加 入0.9NaCI至5ml后,取2ml加入容量为500 ml的0.9NaC1内;(2)抗血管痉挛药:6mg/ml盐 酸罂粟碱.配置方法:取30mg/ml盐酸罂粟碱一 支加入5ml的0.9NaC1后浸泡带线棉;(3)血管 染色剂(亚甲蓝):取0.1ml亚甲蓝用0.9NaC1稀 释至0.5ml;(4)注射用吲哚菁绿(ICG):注射用吲 哚菁绿是一种荧光造影剂.取25mgICG用附带 的1Oml溶媒溶解并避光保存.ICG应在手术当日 从冰箱冷藏室中取出.一定要用溶媒溶解,溶解完 全,现配现用. 2.2.2.4术中造影配合血管吻合成功后,配合术 者造影.显微镜切换至造影模式,每次造影静脉推 注ICG5ml,使用前后均需静脉滴注0.9无菌生 ? 657? 理盐水冲洗静脉通道.约7,8S后观察显微镜显 示器,可见血管显影,造影剂亮度随时间延长逐渐减 弱.若需再次造影则须间隔15min.通常造影1, 2次可明确血管吻合是否通畅. „ 3讨论 3.1脑血管重建手术是手术治疗烟雾病的主要方 法.目前,以颞浅动脉一大脑中动脉吻合术(STA— MA)最为常用.该手术是近年来开展的新型术式 之一.术前访视,用品准备,药物配置,手术配合,荧 光造影剂的使用等均与常规神经外科手术有所不 同.术前访视过程中应特别注意患者的血管条件, 我们发现,大多数烟雾病患者静脉条件均不理想,所 以,烟雾病是否是一种全身性血管疾患有待进一步 研究.因儿童患病率较高,故在交流时要注意避免 不良刺激,以免加重脑缺血症状.须准备的手术用 品繁杂,精细,故器械护士须熟知手术所需物品,准 备齐全,并适当提前洗手,以留出充足的时间,台上 动作应轻柔,准确.脑表面保护垫片为目前该手术 特有的用品,术毕清点时勿遗漏.就药物配置而言, 抗凝剂,抗血管痉挛药等药物的配比方法与常规手 术也有不同.造影剂在自然光下易分解,故一定注 意避光保存,并要用药物自带的溶媒溶解,以免影响 显影效果. 3.2术中配合需注意的是:(1)由于骨窗小,颞浅动 脉漂浮其上,钻骨片时操作较困难,要准备小号磨 钻;(2)由于临时阻断夹较小且持器不能将其锁住, 故传递时要直接将持器手柄直接对准术者虎口;(3) 我院吻合血管均使用10—0血管吻合针线,由于针极 细软所以针持合扣时要轻,备用时要保证针尖朝上, 并且单独放置防止触及任何物品,以免出现断针或 变形,并且注意随时与巡回护士核对,可以一对一交 换;(4)术中造影的静脉通路选择上肢静脉较好,因 选择下肢静脉后显影效果不理想,且不应作为其它 药物的给药途径,以防发生配伍禁忌.造影时还要 提醒麻醉医师密切观察病人血氧饱和度变化,因造 影剂有可能瞬时影响血氧饱和度测值. 参考文献 [1]()gawaK,NagahiroS,ArakakiR,eta1.Antiafodrinauto anti—bodiesinmoyamoyadisease[J].Stroke,2003,34(12): 244—246. (收稿日期:2008—09—10)