瑞金医院管理制度

护理部 二O一一年三月修订 1 目 录 第一节 护理人员医德医风管理 .................................................................................................... 3 第二节 护理管理组织体系 ............................................................................................................ 4 第三节 各级护理人员岗位职责 .................................................................................................... 6 第四节 病人隐私保护制度 .......................................................................................................... 19 第五节 病区 .................................................................................................................. 20 第六节 护理质量管理(监控)制度 .............................................................................................. 26 第七节 护理安全管理制度 .......................................................................................................... 27 第八节 住院病人身份识别制度 .................................................................................................. 28 第九节 压疮预报登记管理制度 .................................................................................................. 33 第十节 交接班管理制度 .............................................................................................................. 34 第十一节 治疗护理查对制度 .......................................................................................................... 35 第十二节 输液管理制度 .................................................................................................................. 38 第十三节 输血管理制度 .................................................................................................................. 40第十四节 计算机医嘱录入管理制度 .............................................................................................. 42 附:瑞金医院住院系统计算机故障应急预案 .......................................................................................... 42 第十五节 护理差错、事故(登记报告)管理制度 ...................................................................... 44 第十六节 瑞金医院护理安全不良事件报告制度 .......................................................................... 47 第十七节 危重病人护理管理制度 .................................................................................................. 50 第十八节 抢救工作管理制度 .......................................................................................................... 51 第十九节 急救物品管理制度 .......................................................................................................... 52 第二十节 病区药品管理制度 .......................................................................................................... 53 第二十一节 护理文件书写管理制度 .................................................................................................. 54 第二十二节 护理电子病历管理条例 .................................................................................................. 55 第二十三节 病案保管制度 .................................................................................................................. 57 第二十四节 物资管理制度 .................................................................................................................. 58 第二十五节 护理会议制度 .................................................................................................................. 59 第二十六节 各级护理人员培养和考核制度 ...................................................................................... 60 第二十七节 护理人员“三基”训练和考核制度 .............................................................................. 61 第二十八节 护理科研管理制度 .......................................................................................................... 62 第二十九节 护理革新项目、新技术、新业务管理办法 .................................................................. 63 附:瑞金医院护理新技术、新业务(革新项目)准入及管理流程 ...................................................... 64 第三十节 责任制护理工作制度 ...................................................................................................... 65 第三十一节 各级责任护士工作职责 .................................................................................................. 66 第三十二节 助理护士管理制度 .......................................................................................................... 69 附:医疗事故处理条例 .............................................................................................................................. 70 2 第一节 护理人员医德医风管理 1. 强化医德医风教育，加强医德医风建设。 认真执行准入制度，严格规范护理人员的行为，依法行护。 2. 3. 严格遵守医政规范性文件和执行护理常规，维护患者的正当权益。 4. 更新护理理念，改善服务态度，持续提高护理质量。 5. 严格遵守价格规定，合理、正确收费。 6. 强化监督检查，严肃医疗行业纪律。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-01 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 3 第二节 护理管理组织体系 1. 瑞金医院护理部在分管院长的领导下，建立护理部主任,科护士长,病区护士长三级护理管理 网络体系。由护理部主任全面主持临床护理业务管理、护理学科建设、护理人才培养和梯队建 设;护理部主任下设护理部副主任2,3名，分管护理质量监控、临床护理教学和护理科研工 作(图1)。 2. 护理部下设护理质量管理办公室和临床护理教研室2个独立办公室，分别负责对全院护理质量 的监控与持续改进的管理;及临床护理教学活动的组织、落实和管理。 3. 为加强瑞金医院护理专业的建设、促进护理学科的发展，护理部下设护理质量管理委员会、护 理学术管理委员会和4个护理会诊中心(即压疮防治护理管理会诊中心、疑难危重病人护理管 理会诊中心、静脉输液护理管理会诊中心、呼吸机病人护理管理会诊中心)分别规划、组织和 实施护理质量管理、专科建设和学科建设(图2)。 瑞金医院副院长(分管医疗和护理) 护理部(正、副主任) 护理质量管理办公室 科护士长 临床护理教研室 科级护理质量评价员办科护理教学干事 公室 护士长 病区护理教学干事 病区护理质量评价员 护士、进修护士、实习护士等 图1 瑞金医院护理管理三级网络体系 4 瑞金医院副院长(分管医疗和护理) 图1 瑞金医院护理管理三级网络体系 护理部(正、副主任) 护护 理理 质压疮疑难呼吸静脉学 量防治危重机病输液术 安护理病人人护护理管 全管理护理理管管理理 管会诊管理理会会诊委 中 心 中 心 理会诊诊中员病区护理质量评价员 中 心 心 会 委 员 护理会诊中心 会 图2 瑞金医院护理专业委员会构架网络 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-02 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 5 第三节 各级护理人员岗位职责 一、护理管理人员的职责 1(护理部主任的职责 (1) 在医院党、政领导的领导下，全面负责全院护理业务管理，主持护理部日常工作，团结和带领 全体护理人员，落实临床护理、护理教学、护理管理和护理科研的各项工作。 (2) 结合医院综合管理目标，制定护理部年度、季度和月度工作重点、工作目标和具体，并组 织实施。 (3) 加强护理队伍的精神文明建设、职业道德教育，强化护士“三基”能力培训，不断提高护理人 员整体素质。 (4) 负责全院护理人力资源的管理，根据各护理单元工作量，合理配置和调配护理人力资源，并提 出有关护理人员晋升、任免、奖惩等意见。 (5) 注重临床护理质量的督查和监控，定期做好总结和分析，确保医疗安全，促进护理内涵质量和 服务态度的持续性提高。 (6) 负责专科特色建设、专科护士的培养及护理专业梯队的建设，并不断促进护理学科与国际接轨， 提升瑞金护理品牌。 (7) 带领和鼓励护理人员在学习先进经验，努力钻研业务的基础上，积极拓展护理新技术和新业务， 并通过护理科研的组织和实施，促进护理学科的的发展和护理人才的培养。 (8) 组织制定、修订各项护理管理制度及岗位职责，检查并督促各项制度的落实。 (9) 定期召开护理部核心组、科护士长及护士长会议，共同探讨和分享护理管理中存在的难点和闪 光点，不断提高各层面护理管理者的管理能力。 (10) 定期巡视科室及病区，参与院部、护理部组织的各类查房，及时对基层护理管理的质量进行 总结和分析。 (11) 负责护理部的财务管理。 2(护理部副主任职责 (1)主管护理质量副主任 1) 在护理部主任领导下，参与制定护理管理目标与计划，并为实施计划努力工作。 2) 主持和协调护理质量管理委员会的各项管理和工作。 6 3) 全面负责护理质量管理和监控工作，制定质量管理标准、监测方法、步骤，并对薄弱环节制定 相应改进措施，以不断提高护理质量，并落实奖惩措施。 4) 定期对所发生的护理安全不良事件、护理差错进行总结和分析，并每月组织剖析会。 5) 参与护理会诊中心的各项管理工作。 6) 负责护理部各项经费的发放、帐册的登记及财务工作的管理。 7) 分管部分护理单元，定期巡视科室及病区，深入临床第一线，协调重危病人抢救工作，指导和 考核护理质量。 8) 参与院部、护理部组织的各类查房，督促各护理单元加强对各项规章制度及岗位职责的执行力 度。 9) 参与助理护士的管理。 2) 主管护理教育副主任 ( 1) 在护理部主任的领导下，参与制定护理教育管理目标与计划，并为实施计划努力工作。 2) 主持和协调临床护理教研室的各项管理和工作。 3) 全面负责不同层次(大本、大专、中专)护生、夜大、网络的临床教学管理，其中包括:教学 计划的制定、教学过程的实施、教学质量的监控、教学效果的评价等。 4) 全面负责各级在职护士的培训和考核，其中包括“三基”培训、规范培训、业务培训(理论和 技能)计划的制定、实施、考核和评价等。 5) 加强临床护理师资队伍的建设，定期组织临床各级教学干事的遴选、培训和考核。 6) 负责护理实训基地的建设，为受训学员制定好实训计划、并督促各科认真完成实训教学任务， 并不断提高实训基地的带教质量。 7) 督促各护理单元制定和落实进修护士带教计划，并不断评估和提高进修护士的带教质量。 8) 分管部分护理单元，定期巡视科室及病区，深入临床第一线，协调重危病人抢救工作，指导和 考核护理质量。 9) 参与院部、护理部组织的各类查房，督促各护理单元加强对各项规章制度及岗位职责的执行力 度。 (3)主管护理科研副主任 1)在护理部主任的领导下，参与制定护理管理目标与计划，并为实施计划努力工作。 2)主持和协调护理学术委员会的各项管理和工作。 3)组织护理人员参与科研方法学的培训，及各级、各类科研课题的撰写、申报;对成功中标者督 7 促其按期完成课题，并给予必要的支持、协调和考核，以不断提高临床护理人员的科研能力。 4)组织各级护理人员积极参与各类继续教育项目申报、学术会议和杂志的投稿，不断提高护理部 在同行中的声誉。 )注重护理科研和临床护理工作的密切结合，努力通过新技术、新业务在临床的探索和实施，不5 断提高护理质量。 4) 加强护理骨干队伍的建设，组织护理骨干队伍的遴选、并制定相应的培养计划、储备护理骨干 人才，建设。 7)制定和实施以临床能力为导向的能级护士管理体系，包括资格审定、晋级、培训和考核等，以 逐渐建立层次分明的专科护理梯队。 8)分管部分护理单元，定期巡视科室及病区，深入临床第一线，协调重危病人抢救工作，指导和 考核护理质量。 )参与院部、护理部组织的各类查房，督促各护理单元加强对各项规章制度及岗位职责的执行力9 度。 3(护理部干事职责 (1)护理部干事A 1)在护理部主任的领导下，负责护理部办公室日常工作。 2)安排各种会议场所，负责通知相关人员或病区，做好会议记录。 3)负责护理人员相关信息(如各类培训、继续教育、学历教育、医德医风等)的收集及维护。 4)接待来信来访工作，及时给予答复、解释、复信、登记。 5)落实各项文档资料(质控资料除外)的登记、汇总、存档等。 6)负责护理部各类院内、外公示信息的发布、登记及资料归档。定期网络维护。 7)负责护理部每月工作总结及相关资料的整理、归档。 8)负责接待各级、各类参观，并完成相关资料的登记。 9)协助安排各级护士的理论、操作考核，包括考试的组织安排、监考管理、成绩管理、资料汇总 和归档)。 10)协助组织和落实各类护士招聘工作。 11)协助负责全院护理教学、科研工作的落实实施。 12)参与协助管理和协调护理会诊中心的各项工作。 13)分管部分护理单元，定期巡视科室及病区，深入临床第一线，，参加部分护理质量检查工作， 如:病区管理、综合测评、节假日查房等。 8 (2)护理部干事B 1)在护理部主任的领导下，负责护理部办公室日常工作。 2)负责登记各种文件、手册:如护士长手册、各科室申请报告、护士申请报告、各种上级来文。 3)负责护理部计算机信息的管理，监控及部门信息报表生成，并辅助计算机中心开发各类工作软件。 4)负责全院护士人事信息的登记(包括退休、辞职、转岗等)及护龄津贴的管理。 5)负责护士注册及变更的管理工作。 6)负责进修护士管理工作，如办理注册、离院手续，发放进修通知，进行进修考核，寄发进修鉴 定表，每月统计进修人数等。 5) 参与护理部日常经济收支的报销工作及各护理单元分级护理费的发放。 6) 安排护士长夜查房并登记，汇总检查情况，落实奖惩措施。 7) 负责护理部财产保管、保养、维修。 10)负责护理部各类院内、外公示信息的发布、登记及资料归档。 11)协助护理部主任参与全院护理质量监控与管理。 12)分管部分护理单元，定期巡视科室及病区，深入临床第一线，，参加部分护理质量检查工作， 如:病区管理、综合测评、节假日查房等。 4(科护士长职责 (1)病区护理单元科护士长职责 1)在护理部及科主任的领导下，全面负责所管辖区域护理单元的行政管理、护理质量管理、护理 教学管理、及护理科研管理。 2) 认真组织和落实各项规章制度、护理常规、技术操作规范，及奖惩制度;并做好科内各项行政 管理工作资料的积累、保管及汇总。 3) 深入本科室各病区，定期参加晨会交接班，检查及指导危重病人的护理质量，并亲自参加复杂 专科护理技术的实践及示范指导。 4) 加强护理质量的监控，每月对所管辖区域的基础护理质量、消毒隔离质量、护理病史质量、病 区管理、急救物品管理质量等进行检查，以及时发现问题，予以解决。 5) 负责制订所管辖区域护理差错事故的防范措施，定期对全科护士进行护理安全教育，严防差错 事故的发生。若科内发生护理差错时，负责组织调查分析，提出整改及处理意见。 6) 合理配置科内护理人力资源，制定紧急状况下护理人力资源调配预案，确保各项医疗护理工作 顺利实施。 9 7) 制订科内各层次护士培养和轮转计划，并组织落实和考核。 8) 组织全科护士业务学习、护理查房，有计划地参加并指导各护理单元的护理查房。 9) 组织与实施进修护士及护理专业实习生的临床教学任务，落实教学计划、参加入科介绍、出科 考核及教学评价等。 10)鼓励和组织护理新业务、新技术及护理科研的开展。 11)加强医护联系及沟通，定期参加科主任查房，了解医学发展动态及护理工作中存在问题，并及 时制定相应对策。 (2)门、急诊系统科护士长职责 1)在护理部及科主任的领导下，全面负责门、急诊护理单元的行政管理、护理质量管理、护理教 学管理及护理科研管理。 2) 认真组织和落实各项规章制度、护理常规、技术操作规范，及奖惩制度;并做好门、急诊各项 行政管理工作资料的积累、保管及汇总。 3) 定期巡视和深入门、急诊第一线，加强对门、急诊护理单元护理质量、护理服务满意率、及便 民措施的落实情况进行监控，并每月对检查的结果给予检查和分析，以发现问题，及时解决。 4) 负责制订所管辖区域护理差错事故的防范措施，定期对全科护士进行护理安全教育，严防差错 事故的发生。若科内发生护理差错时，负责组织调查分析，提出整改及处理意见。 5) 合理配置护士人力资源，根据门、急诊实际工作量建立弹性排班制，并制定紧急状况下护理人 力资源调配的预案，以确保门、急诊各项医疗指标和护理工作的顺利实施。 6) 制定处置各类成批、紧急突发事件的救护预案和流程，并组织相应的培训，以不断提高门、急 诊护士对突发事件的应对能力。 7) 制订科内各层次护士培养和轮转计划，并组织落实和考核。 8) 组织安排进修护士及护理专业实习生临床带教工作，完成教学计划，参加入科介绍、出科考核 及教学评价。 9) 鼓励和组织护理新业务、新技术学习及护理科研的开展。 (3)手术室科护士长职责 1)在护理部及科主任的领导下，全面负责手术室的行政管理、护理质量管理、护理教学管理、护 理科研管理。 2) 制定手术室护理并组织实施，定期或不定期督促检查各项规章制度、各班岗位职责以 10 及各项护理技术操作规范的执行落实情况，及时总结讲评，不断提高护理质量。 3) 根据手术室的工作任务和护士的具体情况，优化护理人力资源组合，进行科学合理的配置，安 排好各个班次和手术程序，必要时亲自参加指导。 ) 每日检查、巡回各手术室3-4次，了解各班护士履行岗位职责及护理质量的情况。 4 5) 进行各项日常工作，主持晨会，了解夜班工作情况，不定期检查夜班和节假日值班的工作情况， 如遇紧急情况，负责组织应急措施。 6) 有计划地组织好本科室人员的业务学习，定期提问或采用其他考核形式，并与奖惩挂钩。 7) 协调本科室工作人员与医生、其它科室人员及工勤人员之间的工作关系，相互沟通，互相支持 和配合。 8) 对工作中发生的重大问题，应及时上报并进行分析、鉴定、总结，提出有效的防范措施。 9) 鼓励和组织护理新业务、新技术学习及护理科研的开展。 5( 护士长职责 (1)病区护士长职责 1)在护理部主任、科主任、科护士长的领导下，根据护理部和科护士长的总体目标、全面负责本 护理单元的行政管理、护理质量管理、护理教学管理、及护理科研管理。 2) 负责组织及检查病区各项规章制度、护理常规、护理操作规范的贯彻和执行，并制定完善各班 护士岗位职责、专科护理常规等各项工作。 3) 深入临床第一线，组织并参加危重病人的抢救工作;并随同科主任或主治医师查房，参加病例 讨论，及时了解各级医生对护理工作的要求及护理质量评价。 4) 负责病区护理安全管理，发现不安全因素及时按规范报告并整改。督查护理安全管理制度落实 情况，发生护理差错必须做到“五不放过”。 5) 定期组织护理查房，护士业务学习及护理新业务、新技术培训，不断提高护士专科业务水平及 带教质量，并定时进行考核。 6) 做好护士思想工作，协助解决和反映护士在工作、学习、生活中存在的问题或困难，发挥每个 人的积极性和主观能动性，共同参与病区护理工作。 7) 负责病区的药品、医疗器械、医疗文件等的申领、保管、检查、维修及报废工作。 8) 定期召开病人座谈会，征求意见，改进护理服务的满意率。 9) 参加双休日、节假日护士长日夜查房及护理部组织的各项护理质量检查。 10) 完成护士长规定翻班数，及时掌握各时段护理工作状况，提出工作改进建议。 11 (2)门诊护士长工作职责 1)在护理部主任、门诊部主任、科护士长的领导下，负责门诊护理质量及护理行政管理工作。 2)密切配合门诊医生组长，定期检查护士完成工作质量情况;并做好各方面的协调工作。 3)制订工作计划，负责护士人力资源调配，经常深入门诊检查护理服务质量及护士岗位职责执行 情况。 4)检查各诊室开诊前后的准备工作、卫生宣教及健康促进工作。 5)负责候诊病人病情变化的急救处理，发现病情较重的病人应安排提前诊治或负责送急诊室处理。 )认真落实消毒隔离工作，督促与检查保洁员对门诊环境保洁工作。 6 7)督促检查门诊诊治人数的统计工作(月报和日报)。 8)保管部门财产、物品，及时增添并管理好部门备用药品。 9)负责专科门诊区域内医生诊室安排。 10)做好电脑保养，及时报修，协助门诊电子信息管理。 11)经常听取病人意见，及时完善和修订就诊流程，以提高病人满意度。 3)急诊护士长工作职责 ( 1)在护理部主任、急诊科主任和科护士长的领导下进行护理质量和护理行政管理工作。 2)根据护理部及科护理工作计划制订部门具体工作计划并组织实施。 3)负责本部门的规章制度、各班职责的修订并考核落实情况。 4)根据工作任务的要求和护士具体情况，优化组合，合理安排和调配护士人力资源。 5)建立部门内突发事件应急处理预案，配合医师做好急诊抢救工作。 6)负责本部门抢救药品的申领和抢救物品的保管、保养、报修工作。 7)及时听取病人意见，完善和修订护理流程，提高病人满意度。 8)深入临床第一线，组织并参加危重病人的抢救工作;并随同科主任或主治医师查房，参加病例 讨论，及时了解各级医生对护理工作的要求及护理质量评价。 9)参加双休日、节假日护士长日夜查房和护理部组织的各项护理质量检查。 10)完成护士长规定翻班数，及时掌握各时段护理工作状况，提出工作改进建议。 12 (4)手术室护士长工作职责 A(业务护士长) 1)在护理部、科护士长的领导下，全面负责手术室的日常业务工作，确保医疗安全。根据护理部 及科护士长月工作计划制定手术室周工作计划，并组织落实。 2) 每日检查、巡回各手术室3-4次，了解各班护士履行岗位职责及护理质量情况。 3) 每日两次检查工勤人员的清洁卫生工作。 4) 督促所属人员严格执行消毒隔离及无菌操作，定期鉴定手术室空气及物品培养的消毒效果。 5) 做好每月的各项业务统计工作(如考勤、工作数量、质量及经济核算等)，准确填写和检查各项 表格。 6) 做好手术时各类物品、仪器及急救用品的管理工作，指定专人负责，保证供应并定期检查，做 好记录。 ) 负责手术室各类仪器、设备的维护检查，需修理、申请或报废的及时与各部门联系解决，每半7 年一次电器维修和保养。 8) 根据手术室的具体工作和各级护士的培养计划，合理调配护理人力资源，进行科学合理的分工。 9) 促进科室带教工作，包括新职工、助理护士、编外护士、进修人员、见习、实习同学的教学工 作。 10)根据工作进展，及时讨论修订手术室各项规章制度。 (5)手术室护士长工作职责B(门急诊手术室) 1)在科护士长的领导下，全面负责门诊、急诊手术室的行政管理和护理质量管理工作。 2)负责制定护理工作计划并组织实施，定期或不定期督促检查各项规章制度，各班职责以及各项 护理技术操作规范的执行落实情况，并及时总结讲评，不断提高护理质量。 3) 根据手术室的工作任务和护士具体情况，优化护理力量的组合，进行科学合理的分配，安排各 班次及手术程序，必要时进行指导并参加手术。 4) 每日检查、巡视各手术室，了解各班次护士履行岗位职责及护理质量情况，加强对工勤人员清 洁卫生、消毒工作的检查，定期对本科室人员进行考核，并做好奖惩考核工作。 5) 督促所属人员严格执行消毒隔离及无菌操作，按计划定期进行手术室空气、物品、工作人员手 的细菌培养，并鉴定消毒效果。 6) 加强对急诊所属诊室的管理，督促检查护士和工勤人员做好消毒隔离工作，防止院内感染，保 持诊室环境整洁、安静、舒适、有序。 7) 做好手术室及诊室各类物品、仪器及急救用品的管理工作，制定专人负责，保证供应并定期检 13 查、记录。 8) 协调本科室工作人员与医生、工勤人员及其他科室人员之间的关系，相互沟通、支持、配合。 9) 做好每月各项业务统计工作(如:考勤、工作量、工作质量、经济核算等)，准确填写和检查各 项报表。对工作中发生的重大问题，应及时分析，鉴定总结，提出有效的防范措施。 10)负责手术室各类物品的维护检查，需修理、申报或报废时应及时与有关部门取得联系。 (6)供应室护士长职责 1)在护理部及科护士长的领导下全面负责供应室的行政管理和护理业务工作。 )负责组织制定护理工作计划并组织实施，经常督促、检查各项规章制度、各班岗位职责以及各2 项操作规程的执行，及时总结经验。 3) 根据供应室的工作任务和护理人员的具体情况，合理安排人力资源，安排好各个班次，必要时 亲自参加指导。 4) 定期检查各节假日的工作情况，如遇紧急情况，负责组织应急措施。 5)做好供应室各类医疗物品的管理工作，保证供应临床医疗护理所需的灭菌物品。 6)做好供应室各类仪器的管理，指定专人负责，做好定期检查。 7) 每月进行空气、物品的细菌培养及各类灭菌器的生物监测。 8)协调本室工作人员与其他科室人员之间的工作关系，相互沟通，取得支持和配合。 9)有计划地组织好本科室人员的业务学习，定期考核，定期进行业务提问，做好带教工作。 10)做好每月的各项业务统计工作(如考勤、工作质量、数量及经济核算等)准确填写和检查各项 报表，对工作中发生的重大问题，应及时上报并分析、鉴定、总结，提出有效的防范措施。 11)做好医学生、护生和进修人员的带教工作并有计划地开展科研工作。 12)做好供应室物品进货和发放的电脑信息输入管理工作。 二、临床教学管理人员的职责 1(科教学干事职责 (1)在主管教学的护理部副主任的领导下负责科内教学工作。 (2)根据学校的教学任务和实习大纲，拟定本科室教学计划，并保证临床教学、实习的正常实施。 (3)组织科内教学干事集体备课和培养性上课。 (4)深入临床教学第一线，及时发现并解决教学中存在的问题，提出改进意见。 (5)定期组织评教活动，听取学生对教学工作的意见和要求。 (6)安排护生实习，组织好科室内的多项教学活动，如:出科理论、操作考试等。 14 (7)每轮实习结束后，审阅学生实习手册，将学生出科考试成绩存档并及时交学校老师。 (8)保存科内教学资料。 (病区教学干事职责 2 (1)在主管教学的护理部副主任和科教学干事的领导下，重点负责病区临床护理教学工作的管理和 实施。 (2)负责制定和实施本病区内各类学生的实习计划，并定期与护理部及学校联系。 (3)按照各级学生教学计划和大纲的要求，组织实施各类具体教学活动，如:小讲课、操作示教、 个案讨论、教学查房、学生的临床带教，考核评价等。 (4) 针对不同的实习学生，安排有资质的带教护士带教，并定期检查教学计划的落实情况，及时 给予评价和反馈。 5) 关心学生的学习和工作，了解学生的思想状况，帮助他们尽早适应临床环境。 ( (6) 负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士进行考核。 (7) 落实评教、评学活动，并及时分析存在的不足之处，及时完善计划和整改。 (8) 协助护士长落实好护理单元的部分管理工作。 3(临床带教职责 (1)在护士长和病区带教老师的领导下工作，承担本护理单元的临床带教工作。 (2)注重自身综合素质的不断提高，言传身教，在带教中坚持“放手不放眼”原则。 (3)按各级学生实习计划和大纲要求，落实各项教学任务。 (4)认真听取各类人员对教学工作的反馈意见，将教学过程中遇到的问题及时向教学干事和护士长 汇报，及时整改，保证教学工作的顺利进行。 (5)承担护生操作示教任务。 (6)每轮学生实习结束，配合教学干事对护生评价，并总结带教经验。 三、护理质量监控办人员职责 1. 负责全院各护理单元的护理质量检查(包括分级护理、病区管理、文件书写、急救物品管理、门 急诊护理质量及门急诊满意率的测定)，及全院质控成绩的汇总。 2. 落实压疮随访、登记及资料保管。 3. 对每月检查中发现的质控缺陷及不良安全事件进行跟踪。 4. 负责每月院内及院外满意率测评并汇总、登记、保存资料。 15 5. 参与护理部日、夜查房工作。 6. 深入临床第一线，及时发现临床护理工作的不足之处及闪光点，分别予指导或表扬。 四、护理专业技术人员的职责 1(主任(副主任)护师的职责 (1)在分管院长的领导下，参与全院护理队伍建设、业务技术管理和组织管理。 (2)在护理部主任和科主任的领导下，负责本专科护理业务技术、科研和教学工作。 (3)负责指导及制定本科室重症、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救工作。 4)指导本科室的护理查房及主管护师查房，不断提高专科护理业务水平。 ( (5)对院内发生的护理差错、事故提出技术鉴定意见和整改防范建议。 (6)参与本专科主管护师、护师、护士、进修护士的业务学习计划的制定，并负责指导实施、理论 授课和业务培训。 (7)参与临床实习教学安排工作，承担部分课程的讲授任务。 (8)了解国内外专科护理发展动态，并根据具体情况积极引进和开展新业务、新技术，以提高护理 质量及护理学科水平。 (9)负责组织本专科护理学术讲座和护理病案讨论。 2(主管护师的职责 (1)在科护士长、护士长领导下的领导下进行工作，并接受本科室主任(副主任)护师的指导。 (2)参与本科室护理工作的质量的监督，发现问题，及时解决，把好护理质量关。 (3)指导和协助重危病人护理计划的制订和实施，解决本科室护理业务上的疑难问题。 (4)负责指导本科室各病区的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。 (5)对本科室及病区发生的护理差错、事故进行分析，并提出整改防范措施。 (6)制定和落实本科室护师、护士的业务培训计划、理论授课;带领护师(士)参与新业务、新技 术的临床实践。 (7)负责带教护理专业学生的临床见习和实习，参与部分理论课课的授课任务。 (8)了解国内外本专科护理进展情况，制订本专科护理科研工作计划，并组织实施，指导全科护师、 护士开展科研工作，指导撰写护理论文。 (9)协助科护士长做好行政管理工作。 16 3(护师的职责 (1)护师在科护士长、病区护士长领导下和本科室主管护师指导下进行工作。 (2)认真执行和完成临床各班护理工作，并按要求达到质量标准。 (3)指导护士正确执行各项规章制度及技术操作规范，发现问题，及时予以协调、解决或报告。 (4)熟悉本专业的基础理论，具有一定的技术操作能力。 (5)承担病区危重、疑难、抢救病人的护理工作及难度较大的技术操作。 (6)参加本科室护士长或主管护师以上人员组织的查房、会诊及个案讨论，负责所管病人的护理查 房。 (7)协助护士长负责本病区护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，并承担部分教学任务，参 与对护士进行业务技术考核。 8)参与护理专业学生的临床带教工作并，小讲课和评定成绩等。 ( (9)参与本科室所发生差错、事故、并发症及院内感染的分析，积极寻找原因，提出整改防范措施 和建议。 4(护士的职责 (1)在护士长和科主任的领导下，及护师的指导下工作。 (2)认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项 护理工作，严格执行查对制度及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故发生。 (3)做好患者的基础护理和心理护理工作。 (4)认真做好危重患者的病情观察和抢救工作，落实各种抢救物品、药品的准备、保管制度。 (5)协助医师进行各种治疗，采集各种检验标本。 (6)经常巡视病人，密切观察并记录患者的病情变化，如发现异常情况及时报告并处理。 (7)参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，撰写论文，以提高护理水平。 (8)指导护生、助理护士、配膳员工作。 (9)定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取 改进措施，为病人做好健康教育。 (10)办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。 (11)认真做好病室物资、器材的使用、保管、保养，并注意坚持勤俭节约的原则。 17 5(助理护士的职责 (1)在病区护士长的领导和护师、护士的指导下工作。 (2)主要为病人提供部分基础护理，包括生活护理及非侵入性护理操作的护理，认真完成岗位职责， 达到质量标准要求。 (3)熟练掌握有关部分基础护理的基本理论、基础理论和基本技能。 (4)经常巡视病人，发现病区基础护理质量问题，及时向护士长或病区主管护士报告。 (5)及时了解病人的需求，及时予以协调和解决。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 18 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-03 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 第四节 病人隐私保护制度 为尊重病人，保障病人的合法权益，特建立本制度。 1. 医护人员应关心病人、尊重病人的权利，保护病人隐私。 2. 保护病人隐私是医护人员应尽的责任，隐私范围同侵权责任法中规范的民事权益。 3. 泄露病人隐私或未经病人同意公开其病历资料，造成病人损害者，将承担相应的侵权责任。 4. 保护病人隐私的具体措施包括: (1) 病人入院时，告知病人《入院告知书》的相关内容，使病人充分知晓。 (2) 进行护理操作、治疗时需保护病人的隐私，必要时用屏风与分隔帘遮挡。 (3) 医护人员不得同与病人治疗无关的任何人员(包括医务人员)，及与病人治疗、护理无关的任何 场合与地点，谈论病人的病情。 (4) 保护好病人的医疗就诊资料，除病人的主治医生外，不得让任何人随意翻阅病人病历资料。 (5) 医护人员不得向任何机构或个人提供病人的相关资料与信息。 19 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-04 编写日期:2010年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 第五节 病区管理制度 为规范病区的各项日常护理工作，确保各项工作的规范、有序的推进，保障护理安全，特制定本制度。 一、病人入院、出院、转科管理制度 1(病人入院护理规范 (1)迎接新病人，护送入病室 1)准备床单位:接到住院处通知后，根据病情合理安排床位，重危急诊病人安排观察室，准备好 一切所需物品并通知医师准备收治新病人。 2) 门诊病人入病室，安排病人在接待室就座，填写住院病历、入院登记，护送病人至病床。 3) 若为急诊重危病人，护士应立即通知医师，观察病人神志、面色、脉搏，四肢活动及皮肤完整 性等，检查病人带入的各种导管是否通畅并妥善固定，及做好记录。危急时可立即给予急救护 理，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、配血、止血、配合医师抢救等。 (2)接待护士自我介绍及介绍病区护士长、床位医生、床位护士及病室环境、病床备用物品与病室 各种规章制度。 (3)了解病人药物过敏史、既往史和家族史。 (4)安排病人当天饮食。 (5)整理医嘱，执行治疗，落实分级护理。 (6)书写护理病历及护理记录，详细交班。 2(病人出院护理规范 (1)根据医嘱，由护士长或当班护士发放出院通知单，通知家属或病人出院时间、结帐方法，并为 病人进行出院健康指导。 (2)药房护士将已为病人领用的私药退还给病区药房或交还病人;当班护士应检查电脑中备忘录内 容并予相应处理。 (3)出院当天由病人或家属赴结帐处办理相关手续，值班护士收到出院通知单后检查病床用物，无 损坏及遗失后，给病人出具出院证。 (4)必要时提供一切便民措施(如借推车、预约出租车、协调电梯等)。 20 (5)注销各种治疗单，停止病区内一切治疗，整理病历，资料归档，出院登记。 (6)病室通风、消毒，床单位清洁消毒。 (7)铺好备用床，准备迎接新病人。 3(病人转科制度 (1)病人转科应由转出及转入科的医师共同决定，并通知相关部门，如住院处、血库等。 (2)病人转科时由转出科室护士检查电脑中备忘录内容并处理，填写《瑞金医院住院病人转科护理 o记录单》，在体温单40,42C间盖“转科”图章。 (3)由护士携带病人的所有医疗文件，包括备用药物，将病人护送到另一科室，详细交接班(书面、 需要转科时，必须由转出口头、床边)，在转科护理记录单上由双方交接护士签字。有重危病人 科护士携带必要抢救用物，与医师共同护送病人至转入科室。 (4)其余工作参照医院病人出入院管理制度。 二、病人转送制度 1(手术病人转送制度 (1)手术病人从病房转送至手术室制度 1)当班护士认真核对病人的姓名、床号、术晨生命体征、皮肤准备落实情况。 2)当班护士嘱病人去除首饰、假牙、眼镜和发夹，并协助按规定更衣。 3)将病人安置于手术室接送病人专用车上。 4)当班护士认真记录手术病人护理记录(首页)。 5)当班护士将病人的病历和清点后的术中用药交手术室工勤人员后，护送病人至电梯口。 (2)手术病人从手术室转运至病房的制度 1)手术麻醉师携带病人的病历、麻醉单、术中剩余用药和血制品与工勤人员一起护送病人回病房。 2)病人回病室后由相关工作人员负责安全、稳妥地搬运病人。 3)病区当班护士评估各类导管通畅与否，并妥善连接和固定相应导管。 4)病区当班护士评估病人的神志、生命体征和皮肤完整性。 5)麻醉师与病区当班护士共同交接该病人术后需特殊观察的注意点。 6)当班护士认真记录对手术病人的评估情况。 2(急诊病人转送制度 (1)由急诊科及相应收治科室医生决定，家属办理入院手续。 (2)转送前护士仔细核对病人治疗措施落实情况，评估病人目前生命体征情况及皮肤情况，认真填 写《急诊转送病人记录单》，并通知相应科室做好迎接新病人准备。《急诊转送病人记录单》一 21 式两份，一份留于急诊科，一份送至收治病房。 (3)危重病人由急诊护士专人护送。危重患者必须在急诊科现场抢救处理，病情稳定后由医生决定 转送时间，必要时请抢救医师一同陪送，并根据病情需要备好转运中的急救物品及药品。 4)病人送至病房时，转送护士与病房护士详细交班(书面、口头、床边)，交班内容包括:患者的( 病情、目前治疗完成情况、皮肤情况、物品等，双方确认后在《急诊转送病人记录单》上签字。 3(病人外出检查转送制度 (1)工勤人员到病房接病人外出检查前，必须先到护士站告知负责病人外出检查的护士。 (2)护士核查病人各项外出检查前准备工作(禁食水、肠道准备、输液情况、运送设备等)，齐全后 。 发外出检查牌给工勤人员(牌子号码由小到大依次发放)，表示准予工勤人员携带病人外出检查(3)在未落实病人检查前准备工作前，护士不得将外出检查牌随意发给工勤人员，工勤人员也不能 擅自取用外出检查牌。 (4)工勤人员护送病人外出时，应将外出检查牌挂于推车或平车固定位置，检查结束回病房时，工 勤人员应通知病区护士，并将外出检查牌归还给护士。 (5)病人外出检查毕返回病房，护士必须到床边接查病人，发现异常及时通知相关医生。 (6)病区护士或护士长应注意外出检查病人的动态，发现病人长时间未归或外出检查牌数与病人外 出数不符时应及时查找原因。 (7)能步行的病人外出检查时，不需使用检查牌，但其余管理流程相同。 (8)危重病人外出检查时应有护士和医生护送，必要时携带抢救药品和物品。 4(病人转科时的转送: 详见《病员入院、出院、转科管理制度》中的《病人转科制度》。 三、探视、陪护管理制度 1. 家属探视病人时，需要按规定时间入院，每次仅限两人。医生查房时间内陪客应离开病区(7: 30,10:30)。重症监护病人、传染病病人的家属探视病人时，必须遵守相关规定。 2. 陪客需遵守本院各项陪客管理制度，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历及其它各种医疗文 件，不得擅自进入医务人员办公区域。积极配合医务人员进行各项医疗护理，陪客在院时不要谈 论有碍病员健康和治疗的事宜。 3. 陪客需保持病区整洁、安静;不准以任何形式宣传或搞迷信活动;不能订购病人的饭菜;不能在 病区内煮烧生食物;不能在院内洗澡及清洗衣服、被服;不得躺在病员床上;不准在病区内吸烟。 4. 持有病危通知单、陪客证的重危病人、手术病人的家属，在征得病区医护人员同意后方可探视。 5. 当病人因特殊原因需陪伴时，应由医师决定，护士长发放陪客证。陪客者需随身携带陪客证以备 22 检查，陪客证禁止转让他人使用。 6. 凡探视、陪客人员损坏、丢失医院物品，应负责全额赔偿。 四、病员饮食管理制度 1. 护士每日整理医嘱后，对需更改饮食类型的病员及时更换饮食标记，并通知配餐员及病员。 2. 护士每周二次将病员床头卡上饮食标记与医嘱进行总核对。 3. 病区配餐员应根据病员的饮食单正确发放各类饮食，每天到病员床前实行隔日点菜制度。同时在 符合饮食要求的情况下，满足部分病员选小锅菜的要求。 配合特殊检查，合理安排饮食，保证试验结果的准确性。 4. 5. 开饭时不得由病员或家属自行取拿饭菜。同时病区厨房严禁非工作人员入内，在加热病员饭菜、 牛奶等食品时配餐员不得离开厨房，需要离开时厨房必须上锁，加热后的食物必须亲自送还给病 员。配餐员发饭期间，护士应加强病区的巡视，观察病员的饮食种类是否正确及进食情况。 6. 就餐及食具消毒要求达到相关部门管理标准。 7. 儿科牛奶、各病区的饮用水桶必须加锁、钥匙由专人随身保管。 五、病员浴室管理制度 1. 病员浴室有标记，并注明开放时间。 2. 医院全天供应热水，各病区根据病人情况，制定浴室开放时间，并做好告知与告示工作。 3. 体质虚弱、危重病员禁止单独入浴室沐浴。如年老病员或患儿需要沐浴者必须由家属陪伴入浴室， 以免意外发生。 4. 浴室内冷、热水开关应贴有明显标识，并有防滑提示牌。 5. 病区工作人员及家属不得占用病员浴室。 六、卫生宣教管理制度 1. 入院时，护士应向病员或家属宣传卫生知识(如病员个人卫生、饮食卫生、公共卫生、季节性预 防疾病知识等)，并结合病员的需要，做好康复保健指导，使病员能积极主动配合治疗、护理工 作，尽快恢复健康。 2. 病区每月召开工休座谈会(由医生组长、护士长负责)，宣传防病治病知识，并结合本病区收治 疾病的特色作重点介绍。 3. 病区每月一次结合本专科情况刊出黑板报或宣传栏。 4. 根据本科室特点，印发或借阅健康促进及卫生宣教资料。 23 七、分级护理管理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的 护理，分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的 护理，保障患者安全，提高护理质量。 1. 分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。 由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。 2. 3. 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。 4. 护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。 (1) 特级护理 1)指征 ? 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; ? 重症监护患者; ? 各种复杂或者大手术后的患者; ? 严重创伤或大面积烧伤的患者; ? 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; ? 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; ?其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 2)护理要求 ? 严密观察患者病情变化，监测生命体征; ? 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ? 根据医嘱，准确测量出入量; ? 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理 等，实施安全措施; ? 保持患者的舒适和功能体位; ? 实施床旁交接班。 (2) ?级护理 1)指征 ? 病情趋向稳定的重症患者; 24 ? 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; ? 生活完全不能自理且病情不稳定的患者; ? 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2)护理要求 ? 每小时巡视患者，观察患者病情变化; ? 根据患者病情，测量生命体征; ? 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ? 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理 等，实施安全措施; ? 提供护理相关的健康指导。 (3)?级护理 1)指征 ? 病情稳定，仍需卧床的患者; ? 生活部分自理的患者。 2)护理要求 ? 每2小时巡视患者，观察患者病情变化; ? 根据患者病情，测量生命体征; ? 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ? 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; ? 提供护理相关的健康指导。 (4)?级护理 1)指征 ? 生活完全自理且病情稳定的患者; ? 生活完全自理且处于康复期的患者。 2)护理要求: ? 每3小时巡视患者，观察患者病情变化; ? 根据患者病情，测量生命体征; ? 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ? 提供护理相关的健康指导。 25 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 5 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-0 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第二次修订 第六节 护理质量管理(监控)制度 1. 护理部建立三级护理质量监控网络，对临床各护理单元的护理质量予以督促和检查，并给予指导 和帮助。 2. 定期组织护理质量安全委员会会议，实时修订护士护理质量标准，开展相关制度学习培训，提升 各项制度的执行力。 3. 护理部每季度组织对全院各部门护理质量(包括:分级护理、病区管理、消毒隔离、急救物品、 护理文件书写以及病人满意率等)进行全面检查，并进行汇总分析。 4. 护理部每季度组织对部分护理单元的综合测评，及时发现问题，予以解决。 5. 护理部针对临床工作薄弱环节，分别采用组织行政查房、中夜班夜查房、节假日查房等形式，督 查临床护理工作，及时发现存在的不足之处，并及时整改。 6. 各科、各单元每月自查护理质量，并落实整改。 7. 严格执行差错事故防范措施，减少差错发生率，每月对已发生的差错事故进行分析，坚持“五不 放过”。 8. 各项护理质量考核落实奖惩，应用激励和制约管理，促进护理质量全面提高。 26 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-06 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 第七节 护理安全管理制度 为免于病人在医疗照护过程中的因意外而导致的不必要的伤害，降低护理风险，保障病人安全，特制定本制度。 1( 医院建立护理安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。 2( 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的影响护理安全的隐患制定整改计划， 并组织落实。 3( 建立护理人员岗位职责、护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。 4( 严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。 5( 加强对病人的评估，加强对特殊、疑难、危重病人病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事 件的发生。 6( 严格执行各项查对制定(身份确认核对、治疗护理操作查对、医嘱执行查对、饮食查对等)，确 保各项治疗的正确执行。 7( 各护理单元加强对各类设备、物资的管理，确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。 8( 护理部对全院护理质量进行定期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并落实各项跟踪 记录。 (1)不定期组织对全院护理安全工作的专项督查、考核结果与奖惩挂钩。 (2)每季度开展全院性护理质量讲评，持续提高护理质量。 (3)每月对护理安全不良事件或意外事件进行剖析，规避类似事件发生。 9( 在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员的防范不安全事件的意识。 10( 制定并认真实施公共突发事件的应急预案和护理不良事件的防范预案、上报制度。 27 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-07 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 第八节 住院病人身份识别制度 为加强医院管理，确保医疗安全，最大限度地保障患者权益，特制定本制度。 1. 住院病人办理入院、出院手续时以各类医保卡(“医保”病人)、就诊卡或医联卡(非“医保”病 人)作为身份识别的标志(图1)。 2. 住院病人接受各项治疗、护理时以“腕带”作为身份识别的标志(图1)。使用“腕带”时的注 意事项 (1) “腕带”记载信息包括:姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别等。 (2) 病人办理住院手续后，随即自动产生“腕带”条形码。每个病人的腕带条形码具有唯一性。 (3) 一旦“腕带”的条形码形成后，病人的条形码码号、姓名、性别不得随意修改，如若特殊情况 需要修改需医务处盖章同意。 (4) “腕带”所携带的条形码信息为住院病人在接受各项治疗、护理前识别身份的标志性信息之一。 5) 给病人佩戴腕带时，当班护士需认真核对病人相关信息，“腕带”一旦破损或污染，应及时更换;( 戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 3. 为住院病人进行标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，护理人员必须严格执行查对制度，并 至少同时使用2种患者身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别依据)，患者身份识别最主 要通过“腕带”的条形码或各类医保卡卡号/医联卡卡号/就诊卡卡号，此外还包括床尾(头)卡 核对、双向式核对(开放式询问核对)、病历牌(卡)核对、注射座位单核对等。 4. 院内转送、接收病人时，护理人员应严格按照相关流程通过不同识别途径和识别内容确认病人的 身份(表1，图2)。 5. 医院建立计算机监控系统，计算机系统自动判别病人“腕带”信息与病人身份的符合性，对二者 信息不相符的病例，计算机将自动保留原始记录供相应职能部门定期跟踪分析。 28 29 医保卡 自动匹配核采集标本 医保卡 病 核医保 住 整 对后，实施出生成检 办 产 核 对历入出 验条码 检查 腕理 生 对 佩 院院理 院各项操作:院 牌 带 入 条 病 带 如注射、输结登结 院 形 人 腕 血、发药等 医 记帐护 病 帐 核对放射卡 手 码 信 带 处 处 士 嘱 号后，行影续 息 人 影像学检查 站 像学检查 放射卡号 医保卡或非医保 就诊卡或就诊卡 或医联医联卡 卡 图1 住院病人身份确认环节及流程 30 表1 院内转送、接收病人时病人身份识别的方法 病人转运途径 识别途径 识别内容 成人 腕带，病历卡 姓名、年龄(性别) 门急诊 ? 病房、手 足标带(脚圈)、小吊牌、 术室、ICU 新生儿 母亲姓名、床号、新生儿性别 婴儿记录单 病房、ICU ? 手术室 腕带，病历牌(卡) 床号、姓名 成人 腕带，病历牌(卡) 姓名、床号或年龄(性别) 产房 ? 病房、ICU 足标带(脚圈)、小吊牌、母亲姓名、床号、 新生儿 婴儿记录单 新生儿性别 病房、ICU ? 产房 腕带，病历牌(卡) 床号、姓名 病房/ICU ?ICU/病房 腕带，病历牌(卡) 姓名、住院号 备注:转床、转科后，当班护士须及时更新“腕带”信息上标注的科室和床号，并做到二人核对，并落实相关记录与交接。 31 转床 腕带条形码 住院 及时更改信息 佩戴手标带 建立床尾(头)卡 患者 转科 转运、接收时 各类诊疗操作前 门急诊手术室病房、病房至少选择2种识患者至与病房、ICU与产(ICU)别途径【双向式病房、手ICU双向房双向患者至核对(开放式询术室、转运 转运 ICU(病问核对)、腕带核ICU 房) 对、床尾(头) 成人 新生儿 卡核对、病历牌 (卡)核对、注通过腕带通过腕带通过足表通过腕带射座位单核对】(双向式(双向式核带(脚圈)、(双向式核对患者姓名、核对)，病对)，病历牌小吊牌、婴核对)，病床号或年龄(性历卡核对(卡)或床儿记录单历牌(卡)别) 患者姓名、尾(头)卡核对母亲核对患者 年龄(性核对患者姓姓名，床号姓名、住院 号 别) 名，床号或和新生儿 年龄(性别) 性别 确认病人身份，并做好交接与记录 图2 病人身份识别程序 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-08 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 32 第九节 压疮预报登记管理制度 为有效预防压疮的发生，及降低压疮的发生率，特建立压疮预报等级管理制度。 1. 建立压疮评估、预防、登记、随访、监控管理流程(图1)。 2. 护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。 3. 对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质 量。 病区护士评估病人皮肤情况?需要申报 无压疮 带入压疮 填写《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》 填写《瑞金医院压疮报告及评估单》 护士长?科护士长确认(24h内完成，非工作日由代理者确认) 报告单留存病区 未发生 带入 首次报告:科护士长呼叫质控办分管老师 上报压疮会诊中心主管人员指导、随访 (接报告第一个工作日内完成随访并登记) (接报告第一个工作日内完成随访并登记) 未发生 院内发生 科护士长随访每周1~2次 病人压疮撤销或转科、死亡?病区通知质控办主管老师收回资料、汇总、归档 图1:压疮监控随访流程 备注: 1. 病人转科由原病区按终止报告，在相关的报告单、登记本上写明去向;接受转入病人的病区按新病人评估、预 报、登记、随访。 2. 会诊中心主管人员在指导、随访过程中，根据病人压疮及科室处理情况，可组织护理会诊。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-09 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 33 第十节 交接班管理制度 交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地 贯彻执行本制度。 1. 护理人员必须坚守岗位，履行职责，接班者因各种原因未准时到岗时，未交班者不得下班，以 保证各项治疗护理工作正确、及时进行。 2. 交接班包括书面、口头及床边交接班。交接班的顺序依次为先书面交接班，后床边交接班。 3. 交接班时交接班双方需查看病员基本信息，如:病情、治疗、护理、特殊情况等外，还应当面 清点有关药物、医疗护理器械等，发现疑问应当场提出。 4. 交接班时间应准时、内容应正确，在未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。 5. 交接班双方严格执行十个不交不接制度 (1) 衣帽不整齐不交不接。 (2) 本班工作未完成不交不接。 (3) 各种导管不通畅不交不接。 (4) 病员病情与交班描述不符不交不接。 (5) 病员目前治疗与交班内容不符不交不接。 (6) 危重病员护理不到位不交不接。 (7) 为下一班准备工作未做好不交不接。 (8) 医疗器械物品不齐不交不接。 (9) 抢救物品不齐不交不接。 (10) 治疗室办公室不整齐不交不接。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-10 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 34 第十一节 治疗护理查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，保证医疗护理工作安全进行。 一、 医嘱执行查对制度 1. 护士必须严格按“瑞金医院计算机信息管理系统岗位操作手册”中的操作规范进行医嘱处理。 2. 整理医嘱时所有当日开出的长期医嘱和临时医嘱均需录入电脑，并在整理栏内注明时间及签全 名，并根据医嘱内容分别打印出治疗单。医嘱录入时必须仔细核对姓名、床号、住院号，防止 医嘱输入错误。医嘱录入过程中出现提示框时，必须看清内容后才能实施下一步操作。 每天查房后应核对医嘱一遍，每周至少二次总核对医嘱，护士长每周应参加核对医嘱2,3次以3. 上。核对医嘱时须复诵，应由甲读医嘱单上的床号、姓名、药名、浓度、方法，乙读电脑医嘱 信息(或治疗单)上的剂量和时间。 4. 每日审核、集体执行医嘱后需在特殊操作菜单栏内查询未执行医嘱，并及时查找原因后处理， 以防遗漏医嘱内容。每月最后一天医嘱录入护士负责对治疗时间为Qod的医嘱逢单或双进行时 间调整。 5. 所有医嘱需经核对无误后方可执行，若核对时发现有错误之处，应立即更改后再进行两人核对， 只有当电脑医嘱信息、治疗单、医嘱单三者信息相同后方能执行医嘱。核对者必须在长期和临 时治疗单第一页上二人签名并注明共几页。对长期或临时治疗单中夜间特殊治疗时间(如:20: 00、24:00等)医嘱时，应在相应时间下方用红笔做好标记。 6. 每天总核对医嘱后，新增的医嘱在录入后需两人核对，打印后应两人签名，并将新治疗单粘贴 或装订在原有的治疗单上，将停止或作废医嘱用蓝笔单线划去并在蓝线末端2人签全名。如有 新增治疗单，必须在原来总页数旁写上+n页，同时核对者两人签全名，以保证医嘱的正确性和 完整性。 7. 在药物试验阴性的药名旁标注“(一)”;在青霉素类药名下还需用红笔划单线。 8. 临时医嘱单上执行者应注明执行时间及签全名。临时治疗、护理医嘱除电脑录入并抄写在医嘱 本、治疗单上外，执行前应二人先将医嘱本和治疗单与临时医嘱核对无误后方可执行，或也可 电脑录入临时医嘱后打印出治疗单，两人将治疗单与医嘱单核对后执行，执行后在治疗单上由 执行者签全名。 9. 重整医嘱后所有长期医嘱要二人核对，并在前一张医嘱单空白区域内划红线。 10. 临时医嘱单上整理医嘱者及执行者应分别注明时间及签全名。 11. 一般情况下护士不执行口头医嘱，对急危重患者采取紧急抢救等特殊情况时，医生可先下达口 35 头临时医嘱，护理人员执行时，必须复述一遍，医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空 瓶必须保留，抢救结束进行全部药物核对，核对无误后再弃去，并于抢救结束后6小时内据实 补记。 12. 护士长下班前必须检查当日临时医嘱治疗完成情况，并用红笔在相关治疗单或本上签名(护士 长不在时可由病区负责护士执行)。 二、 PIVA药物的接收和核对制度 1. 进入PIVA的所有静脉药物配置完成后，由专人负责送达病区。接受护理单元应指定专人当场清 点静脉输液数量(袋)，初步检查床号、姓名等信息，正确无误后在PIVA药品送达登记本上记 录接收时间并签全名。 2. 病区需两人核对PIVA配置的静脉输液药液:甲读输液粘贴单上的床号、姓名、药名、浓度、方 法、组号;乙读治疗单上的剂量、时间;确认输液粘贴单上的剂量、品种与静脉药物是否相符; 检查静脉药液的质量及PIVA配置人员图章或签名是否具备(至少有3人签章);青霉素类药名 下需用红笔划线并在该药旁注明“(—)”，核对后两人在治疗单上签全名并注明批次。在核对过 程中发现疑问，应在一小时内与PIVA联系，超过时间发生药液质量方面等问题，由接收科室自 负责任。 三、 治疗护理操作查对制度(注射、输液、服药、输血等) 1. 注射、输液、服药等操作严格执行三查七对 (1)三查:操作前查，操作中查，操作后查。 (2)具体检查内容:?查药物有无沉淀、变质、浑浊，查安瓿药瓶有无裂痕，瓶口有无松动。?查 药物的有效期，配伍禁忌。?查针筒包装是否完好，是否在有效期内，针筒有无漏气;针头是 否锐利，完好。 (3)七对:对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。 2. 进行特殊治疗前，相关操作人员应严格执行核对制度，内容包括 (1) 核对病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等，及药物过敏史、既往 史等。 (2) 核对所使用的一次性耗材或植入物的型号、类型、生产日期、有效日期、批次、外包装完好 情况，并登记。 (3) 进行有创操作或特殊治疗前再次实施病情和风险评估，确保操作及治疗的安全。 3. 输血时严格执行 (1) 护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对(包括:姓名、性别、 年龄、病室、床号、血型、诊断)后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者 无误后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同时配血时，应做 36 到一次配血一人一单一管。 (2) 配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外 观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，接血者(护士)审核确定无误后在取血审核 栏中签全名。血液发出后不得退回。 (3) 护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对(姓名、床号、住院号)，核对正确无误后，将 病人血型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分 别在血型鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单。手术室护 士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。 (4) 护士执行输血医嘱(如输注全血、血浆、血球、血小板)时，先2人正确执行输血“三查十 一对”的核对制度，再2人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号 及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。 (5) 三查:查血液有效期;查输血装置是否符合标准、完整，是否在有效期之内;查血液质量。 (6) 十一对:对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、 血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。 (7) 输血中要注意观察患者的变化，并在护理记录中有所反应。 4。执行任何治疗时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 四、饮食查对制度 (1)护士每日整理医嘱后对需更改饮食类型的病人及时更换饮食标记，并通知配 餐员及病人。 (2)护士每周二次对病人床头卡上饮食标记与医嘱进行总核对。 (3)配餐员发饭期间，护士应加强病区的巡视，观察病人的饮食种类是否正确及进食情况。 五、“危急值”或重要检查结果口头报告核对制度查对制度 护理人员对接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整地、详细地记录接获的检验、检查结果内容、报告者姓名、电话、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可供临床使用，且在病程记录中及“危急值”登记本上作详细记录。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-11 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 37 第十二节 输液管理制度 输液工作是临床护理工作中的常规治疗之一，为正确执行医嘱，安全、正确执行输液治疗，保障治疗效果及病人的安全，特制定本制度。 1(严格执行治疗查对制度(详见《治疗护理查对制度》和无菌技术。 2(严格执行静脉输注溶液的检查规范 (1)备用溶液严格把好三关: 第一关:药房送到护理单元的供静脉输注溶液使用前进行检查。 第二关:护理单元拆箱、将静脉输注溶液放入专用橱内时进行检查。 第三关:护士从专用橱内取出静脉输注溶液，套网套配药前进行检查。 (2)按规范检查静脉输注溶液瓶的瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，液体有效期及有无霉菌、异物、 混浊、沉淀、变色等。 (3)使用前三次摇动(应将瓶倒置)检查: 第一次:开瓶盖前进行检查。 第二次:配药后再进行检查。 第三次:输液或换补液前再次进行检查。 3(在输液瓶上倒贴写有床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、特殊用药时间的标签，注意勿覆 盖输液瓶上原有药名及浓度标签。 4。严格遵医嘱配制药液，注意配伍禁忌，且现配现用。严禁在药液配制时因一副针筒反复多次使 用造成病人的药物过敏反应及配伍禁忌。 5。对接受静脉输液者建立输液记录卡，在输液卡上应详尽记录科室、床号、姓名、输液日期及开 始时间，输注液体、药物的名称，浓度，剂量，方法，滴速，实施输液操作者姓名等;一级护 理患者每小时观察后记录输液滴速，穿刺点情况，药物色、质，患者用药反应，?,?级护理 病员在更换补液时记录相关内容。 6。使用升压药者，输液架上应挂升压药标记，并遵医嘱严格控制滴速，不得随意改变滴速或停止 用药。 7(根据药物性质及病人情况控制输液滴速，特殊治疗及药物应遵医嘱随时调整滴速。 8(行深静脉穿刺实施输液的病人，应严格执行深静脉护理常规，输液不畅时严禁挤压、加压冲洗导 管，以防发生栓塞。 9。药物静脉推注时，针筒上应贴有注明床号、姓名、药名、浓度，剂量、方法的统一标签，粘贴标 签时注意勿将针筒的刻度完全包裹，以便观察针筒内药液的色、质、量。 38 10。使用输液(微量)泵输(推)注药液前，应先检查泵的性能是否完好(特别是报警系统)，再按操作流程正确连接导管，根据医嘱设置药液速度，应用过程中若仪器报警须查明原因及时处理。微泵针筒上应贴有输液标签，格式同静脉输液要求，并记录推注速度。如更改输(推)注速度应有医嘱并及时在输液卡上记录。 11( 输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即减慢或停止输液，通知值班医生， 配合医生对病情进行判断及处理，妥善保留及处理相关实物，并记录在案。 12( 静脉使用青霉素族药物时，应按青霉素族药物的使用规范进行操作。 13( 输液结束后，输液卡上注明结束时间，输液卡应保留至病人出院后一年。 14( 静脉输注化疗药物、青霉素类药物、升压药及使用微量泵时，须两人核对签名，更换上述补 液时亦需两人核对签名。 15( 当患者或家属疑似输液、输血、注射、药物等对患者引起不良后果时，应进行实物封存。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-12 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 39 第十三节 输血管理制度 1. 护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。 2. 护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的输血申请单和配血单的正、副联，将填写 正确、完整的输血配血单副联标签粘帖于配血管上。 3. 护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对(包括:姓名、性别、年 龄、病室、床号、血型、诊断)后采集血样。做到“配血单”、“配血管”、“受血者”三者无误 后方可抽血。抽血后2人分别在配血单上签全名。有2个以上病人需同时配血时，应做到一次 配血一人一单一管。 4. 抽取配血后由专门人员将受血者血样与输血申请单、配血单送交血库。 5. 配血合格后，由专职护士负责到血库领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等， 核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，领血护士在取血审核栏中签全名。 6. 血液一旦从血库发出后不得退回血库。 7. 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收: (1) 标签破损、字迹不清; (2) 血袋有破损、漏血; (3) 血液中有明显凝块; (4) 血浆呈乳糜状或灰暗色; (5) 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒; (6) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血; (7) 红细胞层呈紫红色; (8) 过期或其他须查证的情况。 8. 护士收到病人血型鉴定单时应2人认真核对(姓名、床号、住院号)，核对正确无误后将病人血 型通知病人或其家属，并将血型鉴定单单独粘贴于检查报告粘贴纸上，核对者2人分别在血型 鉴定单右上角签全名。中夜班护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单。手术室护士除常规核 对外，术前还必须与清醒病人核对血型。 9. 从血库领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避 免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 10. 护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2 人同时携病历牌、输血单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一 40 人一份。操作后操作者与核对者均在相应的输血单栏内签全名。 (1) 三查:查血液有效期;查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内;查血液质量。 (2) 十一对:对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、 血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。 11. 血制品如:全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。 12. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。 13. 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应， 如出现异常情况应及时处理: (1) 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 (2) 立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好 记录。 14. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及 时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查: (1) 核对用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录; (2) 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。 15. 输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交血库进一步 检验。 16. 积极配合医师或血库进行输血不良反应的各项。 17. 输血完毕后护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋放入黄色塑料袋，集中 存放在冰箱的冷藏室内，24小时内由工勤人员签收并送回血库，至少保存一天后集中处理。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-13 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 41 第十四节 计算机医嘱录入管理制度 为保障计算机录入医嘱的正确性，确保医嘱的正确、准时、安全地实施，特制定本制度。 1. 护士必须严格按“瑞金医院计算机信息管理系统岗位操作手册”中的操作规范进行医嘱处理。 2. 医嘱输入、执行查对必须正确(见《护理分册<第十一节治疗护理查对制度>》)。 3. 医嘱备忘录里的内容每天至少查看一次，并及时处理相关的项目。 4. 预住院的病员在未入病房前，病房不能进行住院确认。 5. 对于治疗和护理中所涉及的医用耗材(有收费代码的)，护理人员在执行治疗后应即刻录入，并 有效核对。 6. 若计算机医嘱系统运行出现故障，须启动《瑞金医院住院系统计算机故障应急预案》，以保障患 者的正常医疗活动不受影响。 附:瑞金医院住院系统计算机故障应急预案 一、 临床用药 1. 静脉用药 住院系统计算机信息故障发生15分钟后仍未能排除，应启动此应急预案。 (1) 进入静脉输液配制中心(PIVA)冲配药液的病区，长期医嘱不受影响。临时医嘱可采用先到 药房借药执行医嘱。未进入PIVA冲配药液的病区，长期医嘱、临时医嘱均采用到药房借药 执行医嘱。 (2) 借药前必须先填写借药申请单，注明病区、日期、时间、借药负责人及使用药物的病人姓名、 床号、药名、规格、数量等，然后到药房借药。 (3) 计算机系统恢复运行后，整理医嘱的护士应及时、正确地将医嘱补录入，已执行的临时医嘱 补录入时须注明治疗时间为St，确保不再进入PIVA. 2. 口服用药 住院系统计算机信息故障到11:00仍未排除，应启动此应急预案。 (1) 临时口服用药:先填写借药申请单，注明病区、日期、时间、借药负责人及使用药物病人的 姓名、床号、药名、规格、数量等，然后到药房借药。 (2) 长期口服用药:可根据前一天的口服药治疗单进行修改:停止的医嘱用红笔划掉，改动或增 加的医嘱在治疗单下放重新书写，治疗单上方必须写明日期，2人核对后双签名，再送病房 42 中心排药台排药。中心排药台发药时住院系统计算机信息故障仍未排除，应一并将治疗单送 还病区，病区发药后再将治疗单送还中心排药台核对药物。 (3) 计算机系统恢复运行后，整理医嘱的护士应及时、正确地将医嘱补录入，补录入的临时医嘱 注明治疗时间。 二、 临床化验 住院计算机信息系统故障发生15分钟后仍未排除，有紧急化验时需启动此应急预案。 (1) 化验项目均用手工开具的空白化验单。 (2) 留取后的检验标本需在“化验检查标本签收本”上登记。登记时应填写完整检查项目的全名、 时间，如:10:00 416 王小明 血Rt st 。 (3) 护士应督导标本收集工勤核对及签名(登记本的“签收栏”内)。 (4) 计算机系统恢复运行后，不需要再补录入医嘱。 三、 临床输血 1. 所有输血项目只需开手工单 2. 病区护士对于输血科的手工血型单、输血单认可条件(2项): (1) 护理单元事先接到血库的相关通知。 (2) 血库手工书写血型单、输血单须有瑞金医院输血科公章。 3. 计算机系统恢复运行后，需要补录入输血次数(费)。 附登记本标贴及栏目: 各类标本送检 登记签收本 **病区 日时床登记护工勤姓名 标本内容 备注 期 间 号 士签名 签收 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-14 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年5月第一次修订 43 第十五节 护理差错、事故(登记报告)管理制度 为严格贯彻落实国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》，有效防范护理差错、事故，与及时报告与处理已发生的护理差错，保障病人的安全，特制定本制度。 一、 护理差错、事故定性标准 1. 医疗事故定义及分级: (1) 定义:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 (2) 分级:根据国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》, 将医疗事故分为四级: (3) 一级医疗事故: 造成患者死亡、重度残疾; 4) 二级医疗事故: 造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; ( (5) 三级医疗事故: 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍; (6) 四级医疗事故: 造成患者明显人身损害的其他后果。 2. 护理差错定义及分类: (1) 严重差错:在护理工作中因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因而发 生的错误, 给病人造成一定痛苦, 但未造成患者明显人身损伤。 (2) 一般差错:在护理工作中, 因责任或技术原因发生错误, 但未给病人造成一定痛苦。 (3) 凡涉及瑞金医院“四不准”规定的相关差错均归为严重差错。 二、 护理差错、事故报告制度 1. 口头报告流程:护理不良事件一旦发生，发生或发现者立即(1小时内)报告护士长或当班主 管护士、相关医生;护士长或当班主管护士接报后立即(1小时内)报告科护士长、科主任， 并亲自或派遣病区护理骨干参与患者的救治工作;科护士长接报后立即(1小时内)将该事件 报告护理部分管副主任，并立即组织科内相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理 等各个环节，并指导当事病区制定改进或补救的措施。凡发生下列重大医疗过失行为时，部门 护士长及科护士长应即刻向科主任、护理部报告，并组织相关人员予以应急处理:?导致患者 死亡或可能为二级以上的医疗事故;?导致3人以上人身损害后果;?国务院卫生行政部门和 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 2. 书面报告流程:护理不良事件一旦发生，护理缺陷、差错及医疗事故的发生者及意外事件的发 现者8小时内认真、如实填写书面的《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》或《瑞金 医院意外事件报告单》(可在护理部内网上下载)，并交予护士长。护士长接单后，在调查、核 实的基础上填写《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》、《瑞金医院护理缺陷、差错、 事故报告处理单》或《瑞金医院意外事件报告单》的相关内容， 并在24小时内交予科护士长。 44 科护士长接单后，在调查、核实的基础上审阅、填写《瑞金医院护理缺陷、差错、事故报告、 处理单》或《瑞金医院意外事件报告单》，并在接单后的24小时内交予护理部。 三、 护理差错、事故调查制度 发生护理差错、事故的所在病区护士长接到《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》后负责24小时内完成事件调查核实, 并完善填写《瑞金医院护理缺陷、差错、事故报告处理单》后递交科护士长, 科护士长接到《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》和《瑞金医院护理缺陷、差错、事故报告处理单》后24小时内完成调查并完善填写，按护理差错性质所规定的报告时限上报护理部。 护理差错、事故登记制度 四、 (1) 各护理单元必须进行护理差错、事故登记。 (2) 护理部设立全院护理差错、事故登记本。 五、 护理差错、事故处理原则 1. 发生护理差错、事故后, 应立即执行报告制度、严密观察病人病情变化, 积极采取补救措施, 尽 可能避免或减少对患者的人身损害。 2. 与护理差错、事故及纠纷有关的输液、血制品、药品、化验标本、器械、护理记录等应按规定 妥善保管与处理，不得销毁、涂改、伪造。 3. 发生护理差错、事故后, 护士长亲自或派遣病区护理骨干参与患者的救治工作;科护士长在指 导当事病区救治工作基础上，组织科内相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等 各个环节，指导制定改进或补救的措施;护理部针对严重差错、事故，将派专人到现场指导、 协助事件调查，组织讨论，提出整改意见，并交院医疗事故鉴定委员会进行鉴定。 4. 根据护理差错、事故性质调查结果及本人认识程度，结合差错、事故处理“五不放过”原则及 院部、护理部差错处罚条例对当事人作出相应处理。 5. 发生护理差错、事故后当事人、发现人或知情人采取隐瞒不报、销毁相关实物及涂改、伪造病 史等行为，除根据事件性质及处理结果给予加倍处罚外，必要时，报院部进行行政处理直至转 岗、下岗及除名处理。 6. 发生护理差错、事故后，由护士长负责根据“五不放过”的原则及时记录所发生差错、事故的 内容。 7. 差错当事人及该病区护士长必须参加护理部组织的护理差错剖析会，护士长将科内讨论的事件 经过、原因分析、吸取教训、整改措施、处理意见等内容在剖析会上汇报，由质量委员会及院 质量评价员共同讨论，差错当事人可补充细节及对事件的认识。病区护士长填写《护理差错剖 析情况汇总单》，当事人、科护士长按规定签名，并于2个工作日内上交护理部。 8. 凡发生重大护理差错、事故或经常出现不安全因素者，护理部对当事人必须进行离岗培训，分 45 析差错原因，提出整改措施，强化护理安全教育，以使当事人吸取教训，杜绝隐患。 六、 护理差错、事故防范制度 总则:挽回损失，澄清事实，明确责任，适当结论，总结教训，落实整改，防范教育。 1. 护理人员在医疗护理活动中, 必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、院级、部门各项规 章制度、诊疗护理规范、常规和各级各类人员岗位责任制, 恪守医疗护理服务职业道德。 2. 建立各级护理差错、事故防范制度, 院、科护理质量监控部门负责每月对有关内容实施监控。 3. 护理人员必须认真学习由护理部、科室颁布的各项护理差错、事故防范措施，并在各项操作中 认真执行。 4. 各级护士长必须认真传达及组织本部门护理人员对各项护理差错、事故防范措施及有关规章制 度的学习，并对每位护理人员进行岗位考核, 护士长必须将考核结果记录在案并与奖惩挂钩。 5. 新上岗护士、轮转护士、进修护士、实习护生必须通过护理部或病区专科护理差错、事故防范 的各项制度及措施的培训, 经考核合格后方能上岗。 6. 差错事故防范具体要求: 二超: 超前教育, 超前监督 三预: 预想、预查、预防 四抓: 人、时间、环节、部门 五不放过: 原因不明不放过、事情经过不清不放过、没有处理结果不放过、没有整改措施不 放过、没有吸取经验教训不放过。 7. 凡部门内有特大抢救、重大疑难手术、特发事件时, 必须及时向护理部报告, 并由护士长、高 年资护士参加和指导低年资护士工作。 8. 有关“四不准”的几项规定。四不准内容: (1) 不准打错青霉素、胰岛素、输入霉菌; (2) 不准输错血, 血制品; (3) 不准抱错婴儿，车错尸体，危重病员坠床; (4) 不准摆错手术体位及开错手术部位。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-15 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 46 第十六节 瑞金医院护理安全不良事件报告制度 为最大程度为患者提供安全、有效的临床护理服务，及时发现或防范护理安全隐患，降低护理 不良事件发生后可能对患者带来的伤害，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》和《医疗安全 机构管理条例》，特制定本制度。 1. 护理安全不良事件的定义:护理安全不良事件指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2. 建立护理安全不良事件报告制度的目的: (1) 加强对护理风险的预测、预防和控制; (2) 对已经发生的护理不良事件，通过主动报告，职能部门尽早介入，指导并配合科室及时制定 补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态; (3) 通过职能部门对科室主动报告的不良事件的定期分析，让全院共享临床工作中可能存在的医 疗安全隐患信息，可有效避免类似的不良事件再次发生。 3. 护理安全不良事件的分类: (1) 医疗事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 (2) 护理差错:详见《护理差错、事故(登记报告)管理制度》 (3) 护理隐患/缺陷:在护理工作中可能引发医疗护理不安全的事件。 (4) 意外事件:非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸，可 以伴随/不伴随不良后果。 4. 护理安全不良事件报告的原则:主动性、真实性。鼓励科室、部门和个人积极参与护理安全不 良事件防范，主动上报个人或科室的护理安全不良事件，并确保信息的可靠性。 5. 护理安全不良事件主动报告方式及程序(图1)。护理安全不良事件的报告形式包括口头及书面 报告二种形式: (1) 口头报告流程:护理不良事件一旦发生，发生或发现者立即(1小时内)报告护士长或当班 主管护士、相关医生;护士长或当班主管护士接报后立即(1小时内)报告科护士长、科主 任，并亲自或派遣病区护理骨干参与患者的救治工作;科护士长接报后立即(1小时内)将 该事件报告护理部分管副主任，并立即组织科内相关人员调查分析事件发生的原因、影响因 素及管理等各个环节，并指导当事病区制定改进或补救的措施。 (2) 书面报告流程:护理不良事件一旦发生，护理缺陷、差错及医疗事故的发生者及意外事件的 47 发现者8小时内认真、如实填写书面的《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》或《瑞 金医院意外事件报告单》(可在护理部内网上下载)，并交予护士长。护士长接单后，在调查、 核实的基础上填写《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自报单》、《瑞金医院护理缺陷、差 错、事故报告处理单》或《瑞金医院意外事件报告单》的相关内容， 并在24小时内交予科 护士长。科护士长接单后，在调查、核实的基础上审阅、填写《瑞金医院护理缺陷、差错、 事故报告、处理单》或《瑞金医院意外事件报告单》，并在接单后的24小时内交予护理部。 6. 护理安全不良事件奖惩制度: 为鼓励科室、部门或个人主动报告护理安全不良事件，凡能主动报告，视情节轻重给予减轻或减免经济处罚;如不及时报告，视情节轻重给予加重经济处罚力度。 (1) 自愿及时上报护理缺点、一般差错但未造成不良后果，不予扣奖。 (2) 自愿及时上报护理严重差错，个人减轻50%,100%经济处罚。 (3) 护理人员从系统角度提出护理安全改善措施，并被护理部采用，则予以加奖。 (4) 未及时上报及隐瞒不报护理工作中缺点、差错者，将视事件后果个人加重50%,100%的经济 处罚。 (5) 同学发生差错，带教老师承担相应责任，并及时上报。 48 护理不良事件发生者或发现者 口头报告 书面报告 立即(1小时内) 8 小 时内 护士长或当班主管护士、相关医生 填写《瑞金医院护理缺陷、差错、医疗事故自 报单》或《瑞金医院意外事件报告单》)，并交 立即(1小时内) 予护士长 护士长接到报告报告科护士长、科主任 单 24小时内 立即(1小时内) 调查、核实事件后，按要求完善填写相关报告 单，并递交给交科护士长 护理部分管副主任 科护士长接到报 告单 24小时内 调查、核实事件后，按要求完善填写相关报告 单，并递交给护理部 护理部分管副主任 图1 瑞金医院护理不良事件报告流程 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-16 编写日期:2009年6月 修订日期:2010年10月第一次修订 49 第十七节 危重病人护理管理制度 为提高重危患者的抢救成功率，确保患者生命安全，特制定本制度。 1. 患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据病人病情开启病危或病重通知单及护理级别， 护理人员及时配合医生实施患者的抢救工作。 2. 参加危重患者抢救的护理人员应无条件服从和配合主持抢救医师的医嘱，但对抢救患者有益的 治疗建议，可提请主持抢救的医师认定后用于被抢救者，但未经医师许可的建议，不得直接执 行。 3. 原则上，护士不执行口头医嘱，但因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救结束经核对后，医师应当即刻据实补记医嘱。 4. 护理人员在抢救过程中应加强对病人病情动态变化的观察，随时将医嘱执行情况和病情变化报 告主持抢救医师，并认真记录重病护理记录单。 5. 对躁动、不合作、小儿、昏迷病人应做好《防坠床、滑倒、摔倒的护理防范措施》，及告知家属 陪护。 6. 为保证抢救工作的井然有序，原则上不参加抢救工作的医护人员及患者家属不得进入抢救现场， 但应积极配合做好抢救工作。 为保证抢救工作的及时有效，病区的各种抢救药品，器械、耗材应随时处于备用状态，使用后7. 应及时清理，消毒，补充，物归原主，以备再用。 8. 危重病人外出检查时应有护士和医生护送，必要时携带抢救药品和物品。 9. 进行护理操作、治疗时需保护病人的隐私，必要时用屏风与分隔帘遮挡。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-17 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 50 第十八节 抢救工作管理制度 抢救工作为临床挽救病人生命的重要环节之一，为确保各护理单元在抢救过程中认真配合抢救医师的抢救工作，及保证的人、财、物呈备用状况，以提高抢救成功率特制定本制度。 1。组织形式及人员安排 护理人员必须配合特大重危事件抢救，如有成批抢救病人应逐级上报，并立即启动瑞金医院突发公共事件应急预案，以确保人力、物力充足，抢救工作顺利完成。 2。保证抢救药品及器材与设备的供应 (1)抢救器械与设备完好、齐全呈备用状态，并且定点放置。 (2)抢救车五定制度:定人负责管理(护士长每周检查并签名);定时清点药物数量、质量，并记录;定点存放;定量供应;定期消毒。 3)抢救药物及消毒物品标签规范、清晰，分类放置，定量供应。 ( (4)抢救药品、物品原则上不外借及不得长时间占用，以保证应急使用。 (5)贵重、精密仪器由当班护士负责保管(呼吸机、心电监护仪等)。 3(抢救工作制度 (1) 参加抢救人员必须全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位和严格执行各项制度。若医生 未到抢救现场前，护理人员应根据病人病情进行应急处理。危急重病人应就地抢救，待病情 稳定后方可移动。如有成批急救病人，应紧急启动相关应急预案。 (2) 参加抢救护士必须熟练掌握护理抢救技能及抢救器械、仪器的性能和使用方法。 (3) 抢救中准确及时实施各项治疗，认真落实查对制度。对于抢救过程中医生下达的口头临时医 嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空瓶必须保留， 抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后6小时内据实补记。 (4) 严密观察病情，及时详细记录(抢救记录应在抢救结束后6小时内补记齐全)。 (5) 及时与病人家属联系沟通。如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应 当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名护士取下、清点并记录，交 于护士长或代理组长保管。 (6) 严格执行交接班及转运制度。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-18 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 51 第十九节 急救物品管理制度 为确保各护理单元中的急救物品呈备用状态、提高护士应能力的培养，特制定本制度。 一、急救车管理 1. 每个病区需备有急救车，做到五定:定人保管、定时核对(查数量、质量并签名)、定点放置、 定量供应、定期消毒。 2. 抢救车应配备示意图，车内物品按示意图放置，不得随意移位放置。 3. 急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。 4. 急救车内备有规定抢救物品，并可按专科要求配备其它抢救用物，经科主任批准，并在抢救车 配备示意图上注明。 5. 急救车内物品应有限定基数，由专人负责定期清点并签名(药物及抢救用物清点本)。抢救车内 物品在抢救用后应及时补充药物及用物。 6. 心脏按压板置于抢救车背面的凹槽内，随车放置，便于急救时取用。 二、其它急救物品均应处于良好备用状态。 1. 氧气吸入装置上配布袋，内备有棉签，一次性双通吸氧鼻导管。 2. 氧气袋按规定定位放置，充氧饱满。 3. 吸引装置使用后按规范消毒备用，玻璃接管有保护套，如有电动吸引器，应保持良好功能状态， 无积灰。 4. 插灯照明性能良好，呈备用状态。 5. 若备有心电监护仪、除颤机、洗胃机等均应处于配件完整、功能良好状态。 三、护士能熟练掌握常用急救仪器使用、消毒和保养方法。 1. 输液泵、监护仪、呼吸机、除颤机等具体保管、保养要求详见使用说明卡。 2. 急救仪器、设备须配有使用或操作说明卡。 3. 急救仪器、设备须建立保管、保养登记本、定期实施保养及登记。 4. 急救仪器设备须定点放置，并呈备用状态。 5. 护士须熟练掌握急救仪器、设备的使用要求或按操作说明卡实施操作，以免损坏仪器。 6. 急救仪器、设备使用过程中，护士须严密监测其功能状态，发现异常须及时检测排除，并及时 报告护士长。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-19 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 52 第二十节 病区药品管理制度 为强化病区药品的管理，保障医疗安全，维护患者的权益，特制定本制度。 1. 药柜保持清洁整齐，标签清晰，定位放置。 2. 病区内公药.按照有效期由近至远分类排序放置，及时补充，保证供应。 3. 病人私药要注明床号、姓名，并根据药物存放规定妥善保管。需冷藏药物应置于冰箱内。 4. 贵重药物班班清点并登记在册，帐物相符。原则上专柜上锁。 5. 抢救药物固定置于急救车内，按规定排列，定位定量，定期检查清点，防止药物过期，确保急 救用药。 6. “毒、麻、精、放”等特殊药物应做到: (1) 麻醉药品、第一类精神药品 1) 专人负责，专柜上锁，专用处方，专用账册、专册登记，班班清点。 2) 凭空药瓶及专用处方领取。 3) 专用处方应由有相应资质的医师开启;专用处方应专柜上锁，使用时登记编号，作废处方不 可随意丢弃，应及时退还药剂科。 4) 药品及处方上锁后的钥匙应由专人随身保管。 (2) 高危药品(如高浓度电解质、肌松剂及细胞毒性药物等)应由明显标识、分类放置、并做好 登记。 (3) 毒性、放射药品 1) 专人负责，专柜上锁、注明公药或床号姓名，专用账册、专册登记，班班清点。 2) 一旦遗失或损坏，应即逐级汇报，并通知保卫科和药剂科。 7. 护士长每周1,2次监督检查药房工作质量。 8. 护理部定期组织检查药物管理情况。 9. 中夜班或护士单独上班时，各病区内的输液车、抢救车必须放置在治疗室。 10. 减少病区内大输液库存，严禁将大输液堆放于病区走廊、楼梯口、阳台或污染的区域。 11. 待发的口服药，需放入药橱内并上锁，钥匙必须有专人随身保管;发药时应嘱病人当即服下， 病人外出时不得将药物留于病人处，必须将药收回药盘内带回治疗室，在小交班上记录;护士 发药时不得中途将药车留于病人处、走廊内离开，需要离开处理紧急事件时，必须有人接替看 管或将药车推回治疗室。 12. 非医院发放或瑞金医院药房购置的药物，护士有权拒绝配制使用，有特殊情况必须征得科主任 或医务处同意并在病史上签名确认后方可使用。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-20 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 53 第二十一节 护理文件书写管理制度 护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。 护理文件书写的原则: 1. 护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。 2. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字 时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3. 护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写 符合规范，时间应当具体到分。 4. 护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。 5. 因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。 6. 护理文件书写应客观详实。记录中只记录护士亲自观察或经护理体检后测得的量化数据及病人 实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。 7. 护理文件严禁涂改、伪造。 8. 使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-21 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 54 第二十二节 护理电子病历管理条例 一、护理电子病历使用安全 1. 护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2. 护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 3. 护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。 4. 电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。 5. 护理电子病历增设不同人员(护士长、主管护士/师)的修改权限。 二、护理电子病历中各类记录单使用规范 1. 入院评估单:以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改， 体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。 2. 体温单:以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面由单 人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42?以上，体温不升 图章显示在35?以下，其他图章均显示在40—42?之间。其他一栏可以根据各病区情况填写相 关内容。 3. 手术护理记录单及续页:反映手术前后的相关记录。填写时配有备用选项供选择，同时可以修 改。其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。 4. 一般护理记录单:每项记录均按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打 印模式，可以进行续打。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用模块。其 中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。 但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。护士长签名处若未填写，则默认为“/”。 5. 外科出入水量记录单:针对外科系统病人的出入量、引流管过多等实际情况，提供外科出入水 量记录单，便于护士录入相关内容同时方便医生进行查询。此张记录单将配合电子体温单共同 使用。 6. 各类记录单(除体温单外)中未填写的地方应及时消空。 7. 护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。 8. 病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班 职责中。 三、转床、转科、手术时记录单使用规范 1. 遇转床、转科时，一般护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。 2. 遇转床、转科时，体温单、手术护理记录和续页、外科出入水量记录单的信息栏上显示原来的 科室、床号和转后的科室、床号，如“34床?12床”。 3. 遇手术病人，所有不能续打的记录单均打印后带入手术室，待回病区后再将记录单填写完整后 55 打印存档。 4. 遇手术后转入另一病区，手术护理记录的术前部分由原病区完成后打印，并在电子签名处盖章 或签名，术后部分由转入的病区填写完整，打印后盖章或签名。 四、修改护理电子病历规范 1. 患者出院后修改电子病历的期限为10天。 2. 护士长按规定的频次手工或电脑修改护理电子病历。 1) 手工修改:修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后在护士长签名处签名或敲图章确( 认，并存档。手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。 (2) 电脑修改:在电脑直接修改护理电子病历，修改后在护士长签名处签名并保存，护理电子病 历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。 3. 具有修改权限的护士由科护士长和护士长指定认可。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-22 编写日期:2009年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 56 第二十三节 病案保管制度 病案为记录病人病情、诊疗过程相关资料的文件，具有法律的效力。为合理、规范保管病案，特制定本制度。 1. 病历须按病案室规定顺序排列。 2. 出院病案收集、整理应有专人负责。 3. 病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁等。 4. 住院病历因诊疗、护理或复印需要带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。 5. 可以给申请人复印或复制的病区资料包括:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检 验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 6. 病历用毕应及时放入病历车内，17:00,次日7:30病历必须上锁，钥匙专人负责保管。 7. 在规定时间内将完整病例交由病案室。 8. 未归档的化验报告应按规定及时由工作人员送交病案室归档。 9. 使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-23 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 57 第二十四节 物资管理制度 物资是确保各护理单元正常运行的物质基础，为保障治疗和护理工作的顺利实施，各部门应合理、规范地保管各类物资，故制定本制度。 1. 护士长或专职护士应遵照医院物品领用流程，全面负责对本部门物资(物品、器械、被服)的 领取、保管和报损。 2. 凡病室内立册建帐的各种器械、被服、物品，由护士长或指定专人分类保管，按照设备科及库 房要求定时清点。 3. 贵重仪器由专人保管，外借时必须征得科室负责人同意，并留借条;任何人不得私自将仪器带 出医院。 4. 各类医疗器械应保持功能完好，因使用不当或责任心不强所致医疗器械损坏，责任人应按照医 院相关赔偿制度实施赔偿。 5. 护士长负责病区内各种物资的供应情况及出入数量的核查和监控(按卫生部门相关要求对仪器 进行检测)。 6. 病室内用于存放物资的小库房应保持清洁、干燥;物品分类放置，建立一次性物品清单，定期 检查有效期。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-24 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 58 第二十五节 护理会议制度 为规范护理部的各项管理工作，加强内部沟通，及时向全院各级护理人员传达上级领导的指示及布置具体工作，，提高管理的效率和执行力，特制定本制度。 1. 护理部主任、科护士长必须参加院部召开的定期例会，认真记录和及时传达会议内容和精神， 并认真贯彻执行。 2. 护理部每1,2周召开一次办公会议。 3. 护理部每月至少召开科护士长、护士长会议各一次，讨论及传达院、护理部相关工作，布置当 月(下月)工作计划，及汇总分析讲评上月护理质量检查情况。 4. 护理部每年召开全院护士大会1,2次，总结当年护理工作情况，通报下一年主要工作任务。 科护士长每月至少召开科内护士长会议一次，传达上级工作精神，讨论、布置和总结科内工作。 5. 6. 护士长应准时参加各类会议，因故缺席者需会前向护理部提出请假并征得护理部同意。 7. 各类会议召集者会前须认真准备会议内容，并将会议内容认真记录和整理归档。 8. 参加各类会议者，应认真记录、传达和落实会议精神。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-25 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 59 第二十六节 各级护理人员培养和考核制度 为促进临床护理人员终身学习，为医院培养高素质的护理人员，特制定本制度。 1( 通过多种形式、如业务讲座、护理沙龙、会诊中心学术会议及学术交流、专项培训等，开展全 院护士业务培训，体现对广大护理人员的终身教育制度。 2( 加强对各级人员“三基”培训和考核，不断提高临床护士各项技能。 3( 做好护理新知识、新技术、新业务的培训和准入工作。 4( 做好分层次规范培训和考核工作 (1)培训 1) 新毕业护士:进行上岗培训(包括护理规章制度和医疗安全、护士职业防护、护理质量概念与 标准、医疗护理活动相关法律、院内感染基本知识、循证护理与护理程序等)和基础护理基本 技能培训。 2) 对护士进行基本护理能力培训(包括化疗护理、休克护理、心理学基础知识、心电图知识讲座 等)。 3) 对护师进行基础护理能力及专科护理能力培训(包括心电图读片、肾脏疾病护理、糖尿病护理 等)。 ) 对主管护士进行重症监护能力培训(包括重症监护技术、呼吸机运用及护理、多脏器功能衰竭4 及护理等)。 5) 对主管护师、护士长、教学干事进行护理教学、护理科研和护理管理能力培训(包括教学查房、 护理科研设计要求、如何撰写论文、统计学基础知识等)。 6) 对正、副主任护师进行护理管理等能力培训(包括组织参加各类相关学习班等)。 (2)考核:各类规范培训课程结束后，进行书面考核，考核合格颁发学分。 5( 重点加强急诊护士和重症监护护士培训，通过自学、专题讲座、专项培训相结合的制度化培养 和办班培训做好理论和技能培训。急诊和重症监护护士经专项培训后，考核合格颁发学分或《瑞 金医院重症监护护士上岗证书》。 6( 定期遴选护理骨干人才，制定相应培训计划和落实各项培养工作，并按计划定期组织考核或评 价。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-26 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 60 第二十七节 护理人员“三基”训练和考核制度 为规范临床护士基本操作流程;强化临床护士基本操作技能;提高临床护士基本理论和基础知识，特制定本制度。 1(训练方法 (1) 全院护士自学各项基础护理操作标准及流程。 (2) 护理部定期举办各类规范培训课程，对全院护理人员分层次实施理论和技能培训。 (3) 科室每年组织6次业务培训，包括小讲课、教学查房、专题讲座等。 (4) 病区每月组织2次业务培训，包括小讲课、教学查房、个案讨论和操作示范等。 (5) 实施护理人员“三基”考核三级负责制，各专科根据专业特点，每年制定1,2项专科考核 项目。 2(考核方法 (1) 护理部每年按计划完成新进护理人员规范化培训考核项目。 (2) 护理部每年组织1次全院性基础理论考核。 (3) 护理部每年以20%抽考比例对全院护士的基本操作技能进行考核。 (4) 科室每年组织专科理论考核1次。 (5) 科室每年组织专科护理技能操作考核1次。 3(“三基”考核结果与《瑞金医院护士奖惩条例》和各级护理人员晋升、进级挂钩。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-27 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 61 第二十八节 护理科研管理制度 在护理部主任以及护理学术委员会的直接领导下，通过对在职护士科研能力的培养和护理科研的管理，旨在培养和提高在职护士科研能力和护理学术水平。 1. 每年组织一次全院优秀论文的交流会，不断提高护士撰写科研论文与报告能力。 2. 每年开展两次全院护理科研课题申报活动，发掘临床护士科研潜力。 3. 成立院科研小组，科研小组成员定期参与护理部的护理查房、英语沙龙、病例讨论，使护理科 研工作紧密结合临床实际，并促进临床实践工作的发展。 4. 组织申报和承办各类国家级和市级继续教育学习班。 定期组织参加各级护理科研课题申报活动。 5. 6. 对成功立项的各类护理科研课题，组织好课题中期汇报和结题工作，并按各项目相关经费使用 和管理规则，督促课题负责人合理使用科研经费。 7. 护理部、科护士长、护士长对临床护士所撰写的论文，按论文类型向各类学术会议推荐或投送 各类杂志。 8. 每年对本年度发表在统计源期刊上的论著(第一作者)、立项课题(项目负责人)、继续教育申 报者(项目负责人)、著书(主编)，进行一次性奖励。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-28 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 62 第二十九节 护理革新项目、新技术、新业务管理办法 为规范临床新技术、新业务的开展，保障病人的安全，特制定本制度。 一、 申报 1. 科室开展护理革新项目、新技术、新业务时，应由护士长填写《护理革新项目、新技术、业务 临床应用申报表》。 2. 护士长组织科室骨干共同制定该项目或技术的风险应急预案、标准操作流程(SOP)、人员准入 、知情同意书等，并交护理部备案。 3. 护士长组织科室相关人员进行培训、考核。 二、 审批 护理部接到申请报告后，从项目性质、风险、效益、护士资质等方面审核该科室开展此项新技术、新业务的可行性，并出具初步审批意见，同时递交医院临床医学技术委员会审批。 三、 应用管理和追踪 1. 科室获批此项目、技术、业务后，应严格遵照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，确 保此项技术临床应用质量与安全。 2. 在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该技术临床应用，并向护理部(医务处) 报告: 1) 该项技术被卫生部、上海市卫生局等上级行政部门废除或禁止使用; 2) 从事该技术的主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，导致不能正 常临床应用; 3) 发生与该项技术直接相关的严重不良后果; 4) 该技术存在医疗质量与医疗安全隐患; 5) 该技术存在伦理缺陷; 6) 该技术临床应用效果不确切; 7) 医院医务管理部门规定的其他情况。 3. 出现以下情形之一的，应当报请护理部(医务处)决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能 力技术审核: 1) 与该项医疗技术有关的专业技术人员、设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技 术临床应用带来不确定后果的; 2) 该项技术非关键环节发生改变的; 3) 获批准入后1年内未在临床应用的; 4) 该技术中止1年以上拟重新开展的。 63 4. 科室获批准入后应由护士长认真登记该项目、技术、业务的开展情况，每年1月15日前向护理 部递交《护理部革新项目、新技术、新业务项目应用情况跟踪评估表》，汇总上一年度开展情况。 病区提出申请 不予受理 补充资料 申请材料审查(护理部) 受理、登记、编号 确定护理审核专家名单 组织专家审核 汇总护理专家审核意见 完成审核结论 报送医院临床技术委员会 送达病区 制定护理常规 人员培训 应用追踪 附:瑞金医院护理新技术、新业务(革新项目)准入及管理流程 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-29 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 64 第三十节 责任制护理工作制度 1. 责任制护理模式是一种“以患者为中心”，要对患者全身心健康给予全面、系统、整体的“全程” 护理和管理的工作模式。 2. 责任护士8小时在班，24小时负责制。责任护士轮休时，应与接班护士做好交接，上班后及时 了解患者病情的动态变化。 3. 责任护士应深入病房、加强病情观察、评估病人需求，实施各项治疗护理，对所管辖的患者从 入院到住院直至出院全过程均做到提供全面、全程、无缝隙的整体护理，在保障患者安全和满 足患者需求的同时，在诊疗过程中贯穿个体化健康教育指导，以体现融治疗、康复以及健康指 导为一体的全面、协调和个体化的护理。 4. 实施与能级对应的分层管理，各能级的护士应对照各级责任护士工作职责完成工作。 5. 护理部合理配备护理人力资源，床护比达1:0.4-0.6，并有紧急人员调配方案。病区护士长应 根据当日护理单元危重病人数、治疗数、手术数等合理排班，必要时由科护士长、护理部统一 调配和支援护士。 6. 建立和健全绩效考核制度，责任护士的薪酬分配、晋升和评优等考评以其工作量、质量和患者 满意度等为依据。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-30 编写日期:2011年3月 65 第三十一节 各级责任护士工作职责 一、初级责任护士工作职责 1. 能级为N0的护士为初级责任护士。 2. 初级责任护士分管三级护理和病情较稳定的二级护理病人，平均主管3-4位病人。 3. 按整体护理要求，初级责任护士对分管患者应做到“七掌握”(姓名、性别、床号、诊断、治疗、 饮食、护理和心理需要)。 4. 对新入院患者做好安排及介绍，通过与患者交谈、查体，根据病情和诊疗计划，掌握患者所需 要解决的护理问题，制定计划，执行计划，密切观察病情，随时评价护理措施并修订计划。 5. 正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，负责患者服药、各种注射、治疗及临床护理。 6. 负责患者的被服更换，病室定时通风，做好患者的消毒隔离工作。 7. 协助患者进食及了解患者情况。 8. 负责标本收集，记录出入量及特别护理记录，监测生命体征。 9. 工作中应贯穿康复指导，帮助患者了解自己病情清况和恢复健康所采取的各项措施，鼓励患者 发挥主观能动性，战胜疾病。 10. 定期参加查房，了解所负责患者的病情及特殊治疗目的。 11. 负责出院、转科、死亡患者的床单位处理，隔离患者床单位消毒。 12. 做好患者的健康教育和出院指导工作。 二、中级责任护士工作职责 1. 能级为N1和N2的护士为中级责任护士。 2. 中级责任护士分管二级护理和病情较稳定的一级护理病人，平均主管8-10位病人。 3. 按整体护理要求，中级责任护士对分管患者应做到“七掌握”(姓名、性别、床号、诊断、治疗、 饮食、护理和心理需要)。 对新入院患者做好安排及介绍，通过与患者交谈、查体，根据病情和诊疗计划，掌握患者所需4. 要解决的护理问题，从而制定计划，执行计划，密切观察病情，随时评价护理措施并修订计划。 5. 正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，负责患者服药、各种注射、治疗及临床护理。 6. 负责患者的被服更换，病室定时通风，做好患者的消毒隔离工作。 7. 协助患者进食及了解患者情况。 8. 负责标本收集，记录出入量及特别护理记录，监测生命体征。 9. 工作中应贯穿康复指导，帮助患者了解自己病情清况和恢复健康所采取的各项措施，鼓励患者 66 发挥主观能动性，战胜疾病。 10. 定期参加查房，了解所负责患者的病情及特殊治疗目的。 11. 负责出院、转科、死亡患者的床单位处理，隔离患者床单位消毒。 12. 做好患者的健康教育和出院指导工作。 13. 完成临床各班护理工作，并达到质量标准要求，执行并指导护士正确执行各项规章制度及技术 操作规范，发现护士工作质量问题，及时解决或报告。 14. 熟悉本专业的基础理论，具有一定的技术操作能力。 15. 负责实习学生的临床带教工作。 16. 承担病区危重、疑难、抢救病人的护理工作及难度较大的技术操作，带领护士完成新业务、新 技术的临床实践。 17. 对本科室发生的差错、事故、并发症及院内感染进行分析，提出整改防范措施和建议。 三、高级责任护士工作职责 1. 能级为N3和N4的护士为高级责任护士。 2. 高级责任护士分管病情较危重的一级护理病人，平均主管4-6位病人。 3. 按整体护理要求，中级责任护士对分管患者应做到“七掌握”(姓名、性别、床号、诊断、治疗、 饮食、护理和心理需要)。 4. 对新入院患者做好安排及介绍，通过与患者交谈、查体，根据病情和诊疗计划，掌握患者所需 要解决的护理问题，从而制定计划，执行计划，密切观察病情，随时评价护理措施并修订计划。 5. 正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，负责患者服药、各种注射、治疗及临床护理。 6. 负责患者的被服更换，病室定时通风，做好患者的消毒隔离工作。 7. 协助患者进食及了解患者情况。 8. 负责标本收集，记录出入量及特别护理记录，监测生命体征。 9. 工作中应贯穿康复指导，帮助患者了解自己病情清况和恢复健康所采取的各项措施，鼓励患者 发挥主观能动性，战胜疾病。 定期参加查房，了解所负责患者的病情及特殊治疗目的。 10. 11. 负责出院、转科、死亡患者的床单位处理，隔离患者床单位消毒。 12. 做好患者的健康教育和出院指导工作。 13. 参与全院护理队伍建设、业务技术管理和组织管理。 14. 负责指导及制定本科室重症、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救工作。 15. 对院内发生的护理差错、事故提出技术鉴定意见和整改防范建议。 16. 了解国内外专科护理发展动态，并根据具体情况积极引进和开展新业务、新技术，以提高护理 67 质量及护理学科水平了解国内外本专科护理进展情况，制订或参与本专科初级责任护士、中级 责任护士培养计划的制定，并组织实施。 17. 参与临床实习教学安排工作，承担部分课程的讲授任务。 18. 负责组织本专科护理学术讲座和护理病例讨论。 19. 指导本科室的护理查房及主管护师查房，不断提高专科护理业务水平。 20. 负责带教护理专业学生的临床见习和实习，参与部分理论课的授课任务。 21. 组织或参与护理科研课题的申报及实施，并独立完成论文的撰写。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-31 编写日期:2011年3月 68 第三十二节 助理护士管理制度 为加强对助理护士的管理，规范助理护士的录用、转正及临床工作范畴，特制定本条例。 1. 凡具备正规护校毕业证书和经护理部理论及操作考核合格者，才能被录用为瑞金医院助理护士。 2. 助理护士经统一上岗培训，考核合格后上岗。 3. 护理部根据各病区工作性质和工作量，安排及调配各病区助理护士配备数，并制定《助理护士 奖惩条例》及《助理护士住宿管理条例》。 4. 助理护士主要为病人提供非侵入性基础护理工作。 5. 病区护士长每月组织对助理护士工作的考核，并记录在案;考核结果与本人奖惩、晋升挂钩(具 体考核要求参见基础护理、消毒隔离制度等)。 6. 对病区考核优秀的助理护士每年，经病区护士长和科护士长推荐，护理部将定期组织统一的理 论和操作转正考核，对考核优秀者能转正为瑞金医院护士。 文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院管理制度护理分册 文件编号:RJ-GLZDHLFC-2010-32 编写日期:2006年1月 修订日期:2010年10月第一次修订 69 附:医疗事故处理条例 (2002年4月4日国务院第351号令公布， 自2002年9月1日起施行) 第一章 总 则 第一条 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序， 保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管 理法 律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态 度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级: 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的; 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。 第二章 医疗事故的预防与处置 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 第六条 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、 常规的培训和医疗服务职业道德教育。 第七条 医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配合专 (兼)职人员，具体负责监督本医疗 机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉， 向其提供咨询服务。 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 70 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告)、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以 及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料 的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复 印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体 收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如 实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。 第十二条 医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故 的损害。 第十三条 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或 者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负着人应当及时向本医疗机 构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告;负责医疗服务质量监控的部门或 者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的 负责人报告，并向患者通报、解释。 第十四条 发生医疗事故，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。 发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在l2小时内向所在地卫生行政部门报告: (一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故; (二)导致3人以上人身损害后果; (三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 第十五条 发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者 减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会 诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复 印件，由医疗机构保管。 第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封 存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依 法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血 液的采供血机构派员到场。 第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48 71 小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。 医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超讨规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。 第十九条 患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。 72