胸腔穿刺术 腹腔穿刺术

胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 一、胸膜腔穿刺术 穿刺点的解剖位置 1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间 胸膜反应 胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。 胸穿的适应症 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。 胸穿禁忌症 1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向(血友病)，血小板明显减少或使用抗凝治疗者。 操作方法 1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针(16号或18号)、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml(或更大)的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。 2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑;交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。 3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经;麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。 5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml(或更大)的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排入大气中)， 排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸 腔。抽液(气)用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试， 并应准确操作。 6、抽出液体应详细数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解。 8、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻(1,2min)，局部消毒 后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。 ?气胸:为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 ?出血:轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为:?立即停止穿刺;?向病侧卧。?观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。?以后仍可继续抽胸水。 ?咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。 ?心动过缓和低血压:胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。 ?肺水肿:抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。 腹膜腔穿刺 腹穿适应症 1(诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检查化验和影像学 检查仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查，以辅助诊断。 2(治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病 人的症状;重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，可作为重症胰腺炎的 辅助治疗;可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物 腹穿禁忌症 1(肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。 2(肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3(包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者 操作方法 1(体位 根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如 半卧位、平卧位，少量腹水可取患侧侧卧位。 2(选择适宜的穿刺点 ?脐与左髂前上棘连线的中、外1,3交点，此处不易损伤腹壁 动脉，为腹穿最常用穿刺点;?脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要脏器且易愈合;?侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交 处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺;?少量积液，尤其有包裹性分隔时， 须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。 3(自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定 4(用2,利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。 5(术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。如为诊断性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及适当针头进行;如为大量放液减压，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检;如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。 6(放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 7(整理用物。