[论文]新生儿科护理记录单的书写规范

[论文]新生儿科护理记录单的书写规范 新生儿科护理记录单的书写规范 一( 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资 料，是病历的组成部分。 二( 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 三( 书写时应当使用中文和医学术语。 四( 书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正 确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 五( 护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。 六( 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时 应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。 七( 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及 时补记，并加以注明。 八( 根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症 监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。 九( 记录新生儿监护单时 ? 楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。 ? 病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正 确，做什么，记什么。 ? 出量记录于出量栏内，以克为单位。 ? 入量 ? 奶量记录于喂养方式栏内。 ? 液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记 录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿 刺，30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明;有抗生素 的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。 十( ?新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、 床号等。 ?护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。 ?病情观察和护理措施及效果要求:及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。 4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。 5.入量记录时，奶量用F(人工喂养)或B(母乳)表示，并记录每次哺喂的时间和量。 6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。液量，60ml时，要进行等分(注射泵每次最多只能注射60ml液量)，实事求是的记录等分后给液体的具体时间和药名。