自身免疫溶贫输血指南

自身免疫溶贫输血指南 自身免疫性溶血性贫血的输血指南 自身免疫性溶血性贫血的患者常常因严重贫血而需要输血。然而，多数病例中的患者血清中的自身抗体与所有正常红细胞反应，以至于不可能找到相合的血液。此外，自身抗体可能掩盖可以引起溶血性输血反应的红细胞同种抗体。AIHA患者的最佳处理需要在输血服务实验室(血库)进行专门的配合性实验操作。同等重要的是临床医生必须了解相合性试验的原则。若进行适当的相合性试验，AIHA患者的输血与非AIHA的贫血患者的输血就没有明显的区别。在评价输血紧急性和相合性试验的方法(用于选择最佳血液输注)方面，临床医生和实验室人员的交流非常重要的。 AIHA患者的输血存在一系列潜在的问题。当患者存在广谱反应性自身抗体(这种情况比较常见)，血库很可能会发现所有红细胞均与患者不相合，因此增加了一个输血利/害比例的不确定因素。在这种情况下，为了作出适当的临床决策，临床医生和输血医学人员必须进行良好的沟通。临床医生有责任明白AIHA患者的相合性试验的操作原则和它们的重要性，输血服务人员有责任向临床医生提供有关相合性试验的范围和效力的信息。 AIHA患者的输血指证 在处理AIHA患者时最常见的错误是不愿输血，因存在红细胞自身抗体导致„不相合?而在红细胞安全性和有效性方面产生不确定因 素。当然，有临床意义的同种抗体导致的不相合输血将发生溶血性输血反应。但是，实践表明当不相合仅仅是由于红细胞自身抗体所引起时，输注的红细胞通常与患者自身红细胞具有同样的存活率，输血将对患者产生重要的短期效果。因此只要进行适当的检出和鉴定同种抗体的相合性试验，AIHA患者输血指证与非AIHA贫血患者患者没有很大差别。输血的决策不是依赖相合性试验的结果，而是根据患者输血需求的评价。 Conley等曾报道几例有明确的指证但拒绝输血的病例。作者报道了五例AIHA患者，网织细胞减少，已有生命危险，医生以没有相合的血液为由而没有给他们输血。这是真实的例子，虽然患者的红细胞压积只有8,10,但还不予输血～在转院到三级医疗中心后立即给患者输血，这种处理方式无疑是救命的。 相合性试验的原则――提供给临床医生的摘要内容 AIHA使配合性试验比常规更复杂，已有许多关于为AIHA患者筛选最相合红细胞的血清学方法详细操作程序的报道。对于没有进行过输血医学相关实验方面系统培训的临床医生，不易理解这些程序。了解专门的配合性试验操作的原则及其在最大化降低输血风险时的意义，将消除临床医生输血的顾虑。下面的摘要是提供给临床医生的有关AIHA患者的配合性试验原则的概要，可作为与输血服务机构人员相互交流的基础。 AIHA的配合性试验 配合性试验是为了检出并鉴定可能会引起溶血性输血反应的抗体。相合的红细胞不会与患者血清中的红细胞抗体产生反应。但是许多AIHA患者的自身抗体与所有红细胞都反应，因此不可能提供配合的血液。问题的复杂性在于自身抗体在配合性试验中可能掩盖同种抗体的存在。 血库所面临的最重要的技术问题是有广谱反应性自身抗体的AIHA患者的红细胞同种抗体的检测。这些同种抗体是以前输血或妊娠时产生的，可以引起溶血性输血反应。它们可针对许多血型系统抗原，如Rh、Kell、Kidd和Duffy。公开报道的数据显示在647份AIHA患者血清中，209份(32,)检出同种抗体，说明需要用某种方法检出同种抗体以预防其诱导的溶血性输血反应。确实，未被检出的同种抗体可能是导致输血后溶血加重的原因，这种情况可能被错误地认为是AIHA病情加重的结果。 通常使用患者血清与已知表型的一组谱细胞反应来检出和鉴定同种抗体。例如，抗-Jka抗体(Kidd血型系统的一种抗体，可引起严重的溶血性输血反应)的检出就是基于这样的结果:患者血清与JK(a+)细胞反应而与JK(a-)细胞不反应。然而，在温抗体AIHA患者，血清中的自身抗体与所有红细胞反应，将掩盖抗-Jka。 具有自身抗体患者的同种抗体检测的专门试验 温性自身抗体患者输注红细胞的筛选有多种方法(冷抗体自免溶贫患者的配合性试验在后面综述)。最有效的试验是吸收试验――除去患者血清中的自身抗体并检测吸收后血清中的同种抗体。另一种具有相同效果的方法是鉴定患者和献血员大量的红细胞表型，但这种方法在血库没有被广泛地采用。 另一些安全性不高的简单试验包括:将患者血清与一组谱细胞反应和配合性试验前稀释患者血清。 患者血清或稀释血清与谱细胞反应 如果存在弱反应自身抗体和强反应同种抗体，患者血清与多个谱细胞反应强度显示不同。为了使稀释血清与自身抗体在体外不反应，可以选择血清与献血员细胞反应为1+的稀释度，再将此稀释的血清与谱细胞进行反应。然而，并不能确定患者同种抗体反应比自身抗体更强。这些技术简单快捷但不可靠，除了在非常紧急的情况下，应该选用更有效的操作。 吸收试验 温吸收技术 存在广谱反应性自身抗体时检测同种抗体的最佳吸收试验是温吸收试验。在这个试验中，用ZZAP试剂(0.1mol/l DTT 加0.1%半胱氨酸,激活的木瓜酶或0.1,无花果酶) 将自身抗体从患 者红细胞上释放掉，然后将这些自身细胞与患者血清在37?水浴吸收自身抗体。吸收后血清用于检测同种抗体，因为同种抗体不会被吸收到患者自身红细胞上。 血库所面临的问题是患者因严重贫血而不能得到足够的红细胞用于自身吸收。医生应在合理的范围内尽量提供更多的红细胞，因为对于有温自身抗体患者的同种抗体的检出，自身吸收是最有效的方法。温自身吸收试验不适用于近期(包括最近3个月)输过血的患者，因为在体外吸收试验中，即使少量的输注红细胞(非自身细胞‎‎)，也可以吸收同种抗体，导致结果无效。 异源吸收 当患者因红细胞量不足或近期输过血不能进行自身吸收试验时，异源吸收是最佳方法。在这个过程中，用几份多种表型的异源红细胞吸收患者血清的自身抗体。例如，用JK(a-)细胞吸收同时含温自身抗体和抗-Jka同种抗体的血清，将除去自身抗体但不吸收抗-Jka。通过选用两或三份多种表型红细胞进行异源吸收，有临床意义的导致严重溶血性输血反应的同种抗体将被检出。 输注表型匹配的红细胞 当扩大患者红细胞的定型范围时，就有可能确定患者因输血或妊娠时可能会产生的同种抗体。如患者是JK(a+)，就不可能产生抗-Jka同种抗体。基于患者扩大定型范围而选用的红细胞输注，对于输血安全而言具有显着意义。但必须强调某些告诫和防范。 为了提供足够的安全性，必须进行许多红细胞抗原的定型(D、C、E、c、e、K、Jka、JKb、Fya、Fyb、S、s)。然而，当患者直接抗球蛋白试验(Coombs„)阳性时大范围定型存在技术性困难。对于许多有温抗体AIHA的患者，甚至最有经验的技术专家也无法定型。部分定型如Rh、K和Jka抗原，仅能避免少部分可以引起溶血性输血反应的同种抗体，因此输血前吸收试验还是必要的。 尽管这种方法是廉价可行的，但许多医院和血液中心没有应用。如果目的是强调提供表型配合的血液，必须确定血液中心能够容易地提供此类血液，同时，当患者红细胞不能定型时，应该进行吸收试验。 冷抗体AIHA的配合性试验 冷抗体AIHA配合性试验的工作量少于温抗体AIHA。冷凝集素综合症的自身抗体37?时通常不反应，而有临床意义的同种抗体会反应。因此配合性试验可以在严格保持37?的条件下进行。如果血库在试验时不能严格保持37?，可进行1到2次冷自身抗体吸收。吸收不能完全除去高效价的冷凝集素，但可能可以消除自身抗体在37?的反应。虽然冷凝集素的特异性常常是抗-I，但提供I抗原阴性的红细胞是不现实的，因为这种血液很罕见，而且使用这种血液可能也无济于事。 同样，阵发性血红蛋白尿(PCH)的自身抗体在37?也不反应。对于这种疾病，其自身抗体与普通AIHA不一样，常常是针对红细胞 抗原的特异性抗体，如P抗原。在常规交叉配型试验中可能与P阳性红细胞相合，因为抗体只在冷的状态(通常<15?)下反应。有人认为对于此类患者，输注缺乏P抗原的p或pK细胞将使输注的细胞存活时间更长。可是这些红细胞为稀有血型血液，只有在稀有献血员档案中寻找，患者可能在找到献血员前就需要输血。通常PCH患者常常因严重溶血而输注普通P表型红细胞，因为等待p或pK细胞可能会延误输血。PCH患者成功输血有许多报道，当然几乎都是输注P阳性血液。 “最少不相合”的细胞 术语“最少不相合”血液在输血服务机构非常常用(至少在美国)，虽然它在医学文献中没有明确定义，而且不同的输血医学专业人员对它的使用也不同。可能数十年前在应用检出同种抗体(存在自身抗‎‎体时)的技术前就已存在这个术语。正如上文所综述，吸收试验直到上世纪60年代才报道，稍后才得以广泛应用。在此之前，当AIHA患者血清存在自身抗体，在交叉试验中与所有细胞都反应时，输血服务机构只是选择许多ABO相合的血液与患者血清试验，选择反应强度最弱的血液进行输注。 这种选择“最少不相合”血液的方法应该不能作为一种为AIHA患者选择血液的技术。对于AIHA患者，将这种方法作为唯一方法来选择 用于输注的红细胞将不可能可靠地检出同种抗体，在现代输血医学中是不能被接受的。这是一种危险的惯例，除非在极度紧急没有时间进行合适的血清学试验的情况下，应该予以废弃。 从吸收试验或扩大表型定型范围选择的血液中进行选择反应最弱的血液进行输注没有确切的不利之处。虽然这种方法不如如上所述的进行同种抗体鉴定的方法可靠，但是也为防止同种抗体的漏检提供了额外的保障。有人可能会辩论，患者的自身抗体与一些未确定的红细胞抗原可能产生更强的反应。但是，由于血清学反应精度的限制，在进行多个单位血液的交叉配血试验时，一些自身抗体引起的反应性的变化可以被预测。如果自身抗体没有可确定的特异性，反应性略有不同似乎并不重要。事实上，即使自身抗体被确定具有某些特异性，研究数据显示对于AIHA患者输血后红细胞的存活，这并不总是一个具有重要意义的因素。 因此，虽然从基于吸收试验选择的血液中挑选“最少不相合”血液看起来有一些好处，但事实上并不可能。此外，使用术语与临床医生讨论只会导致混乱和对于输血服务机构为AIHA患者选择的血液的安全缺乏信心，。这样反而可能导致在需要输血时不输血。应该废弃使用“最少不相合”术语。 紧急输血时 AIHA患者同种抗体的检测需要4-6个小时，如果在参比实验室试验甚至需要更多时间。临床医生要权衡检测同种抗体耽误输血的风险和检出抗体增加输血的安全性。在这种情况时，仔细考虑下列情况非常重要。 应该紧记未输过血或未妊娠的个体存在同种抗体的可能性是非常低的。事实上，在所有就医的患者中仅有少数有红细胞同种抗体，因此输血极度紧急时，输血的风险比等待配合性试验的完成更低。甚至在非常紧急时，几乎没有时间进行起码的AIHA患者的配合性试验。最快但最不可靠的检出同种抗体的技术是稀释法和部分红细胞定型。 如果时间稍有许可，应进行温自身吸收试验，因为它对于检出和鉴定同种抗体是非常有效的，而且仅仅需要1到3次患者细胞(ZZAP处理)对患者血清进行吸收。 最费时的试验是异源吸收试验，约需4小时，如患者近期输过血或患者红细胞不够做自身吸收试验，要考虑做该试验。为了加快试验，输血服务机构应预先计划并备有几毫升各型压积红细胞。例如，某一患者可能需用三个异源红细胞:rr、R1R1和R2R2;一样本应该为JK(a-)，另一样本应该为JK(b-)。红细胞可冰冻保存，经常需要使用的红细胞，可用抗凝剂保存，可以使用6个月。 临床医生和输血服务机构之间的交流 临床医生的 一旦AIHA患者需要考虑输血，主治医师和输血服务机构就需要进行交流。临床医生应该指出输血的紧急性，并和输血机构人员讨论比常规血清学更详细的试验所需的时间。临床医生也需应用以上罗列的配合性试验的纲要，讨论所采用的配合性试验，以寻求确保进行适当的试验。 输血服务机构的责任 在某些情况下，主动与临床医生交流是输血服务机构的责任，因为AIHA的诊断可能发生于输血的配合性试验过程中。在任何情况下，输血服务机构都有责任向临床医生提供配合性试验的信息。经过适当的试验，临床医生应该确信输注的血液不可能引起急性溶血性输血反应，虽然由于患者存在的自身抗体，输注的红细胞不能正常地存活。然后，主治医师根据临床需要，对是否输血进一步作出决定。