石家庄市区医疗保险意外伤害登记表

　石家庄市区医疗保险意外伤害登记 石家庄市区医疗保险意外伤害登记表 医疗机构名称: 编号: 姓 名 性别年龄 卡 号 科 别 病区 床号 住院号 工作单位 家庭住址 受伤基本情况: 时间: 年 月 日 时 分 现思维能力: 详地点: 致伤物: 细诱因及经过: 情 况 ) 医 师现有症状及阳性体征: 填 写 ) 初步诊断: 经治医师: 科 陪护人 伤主 残任 签 字 与伤残人关系 意人 见 电话 年 月 日 定点医 疗机构 医保科 (盖章) 意 见 负责人签字: 年 月 日 说明:1(此表须由经治医师填写，并在职工住院24小时内向所在医疗机构的医保办公室备案。 2.医保办须在48小时内核实并上报人寿公司。3(陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人。