医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
住院诊疗管理与持续改进督导检查表
检查科室, 检查日期, 考核月份, 检查部门,
项 目
与要求
一、病情评估 1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围,?是?否。2、病情变化时评估,?是?否。3、出院时评估,?是?否。4、病历中有病情
评估记录,?有?无。5、根据评估情况制定诊疗
,?是?否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录,?有?无。
1、诊疗指南/规范,?有?无、药物临床应用指南,?有?无。2、遵循临床各种检查适应症,?是?否。3、临床治疗规范,?是?否。4、有创检查前履二、合理检查、行书面告知,?是?否。5、对重要检查结果有分析记录,?是?否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记
录,?有?无。 诊断、治疗、
使用药物
三、抗菌药物1、抗菌药物相关制度,?有?无。2、抗菌药物权限授权,?有?无。3、符合使用指征,?是?否。2、执行分级管理,?是?否。3、抗菌药物选择合理,应用 ?是?否。4、抗菌药物使用疗程规范,?是?否。5、联合用药指征明确,?是?否。6、标本送检,?是?否。
四、激素类药1、有激素类药物临床应用指导原则,?有?无。2、适应症及给药方案是否合理,?是?否。3、有用药评价记录,?是?否。4、有无激素类药物滥用,物使用规范 ?是?否。
五、临床输血1、有血液制品临床应用指导原则,?有?无。2、登记本有登记,?有?无。3、输血适应症明确,?是?否。4、输血单填写完整规范,?是?否。5、输及血液制剂使血病程记录规范,?是?否。6、输血效果评价,?有?无。7、大量输血严格按审批制度执行,?是?否。8、交接、查对工作规范,?是?否。 用规范
六、住院诊疗1、成立诊疗小组,?是?否。2、诊疗
或方案有上级医师评价与审核签字,?有?无。3、诊疗计划或方案与患者沟通,?是?否。4、各级医师熟
质量管理 悉岗位职责与技能要求,?是?否。5、科室质控小组对诊疗质量监管, ?每月有检查记录,?有?无 ?定期分析总结,每季度,,?有?无 ?改进
措施,?有?无
七、会诊制度 1、院内会诊相关制度与流程得到落实,?是?否。2、会诊时限符合,?是?否。3、会诊单填写符合规范,?是?否。4、会诊登记本有无登记,?有?
无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录,?是?否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行,?是?否。
八、出院指导1、有出院患者指导和随访制度,?是?否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记,?是?否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时,?是?与随访 否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责,?是?否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项,
?是?否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案,?是?否。
九、医患沟通 1、人员熟悉医患沟通制度,?是?否。2、履行告知义务,包括入院、住院期间、出院是告知,?是?否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范,
?是?否4、有患者#授权委托书#,?是?否。
十、出院小结 1、出院小结记录主要内容完整,?是?否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知,?是?否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一
致,?是?否。5、出院小结?95%符合规范,?是?否。
十一、平均住1、科室有缩短平均住院日的具体措施,?有?无。2、有相关的措施培训,?有?无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,?是?否。院日 4、应用“临床路径”控制患者平均住院日,?是?否。5、平均住院日达到设定控制目标,?是?否。
十一、住院时1、熟悉住院时间超30天患者的相关管理规定,?是?否。,2、住院时间超30天患者作为大查房重点,有评价分析记录,?是?否。3、及时填报上间超30天 报表,?是?否。4、科内登记本登记齐全,?是?否。
十二、病历书1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%,?是?否。2、有科室病历质控人员,?有?无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录,?有?无。4、
写 甲级病历率?90%,?是?否。5、无丙级病历。?是?否。6、科室病历书写规范培训,?有?无。
十三、质量与1、科室质量与
组织健全,科主任为科室质量与安全管理的第一责任人,?是?否。2、有质量与安全管理小组工作职责、
和工作记安全管理小组 录,?是?否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录,?有?无4、各质控组定期进行质控自查并有记录,?是?否。 十四、科室质1.科室有明确的质量与安全指标并有登记,包括,,1,住院重点疾病的总例数,?有?无,2,死亡例数,?有?无,3,两周再住院,?有?无,4,一量与安全指标个月内再住院,?有?无,5,非预期手术例数,?有?无,6,患者安全类指标,?有?无,7,单病种质量监测指标,?有?无,8,合理用药监测指标,与分析 ?有?无2、各科室对本科室的质量与安全有,?指标,?有?无?分析,?有?无?改进措施,?有?无
十五、质量与1、科室质量与安全管理组织健全,科主任为科室质量与安全管理的第一责任人,?是?否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记安全管理小组 录,?是?否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录,?有?无4、各质控组定期进行质控自查并有记录,?是?否。
主要
存在问题,
医务科 年 月 日
科室
整改措施,
科主任, 年 月 日
效果评价,
医务科 年 月 日