骨间背侧神经损伤.doc

骨间背侧神经损伤.doc 骨间背侧神经损伤 前臂骨间背侧神经的损伤常见于各种原因引起的压迫，但直接外伤所致者并不少见(尹维田，王首夫，张君，等.骨间背侧神经损伤及显微外科治疗.中华显微外科杂志，1992，15(1):17)。由于外伤时常合并伸肌的断裂，故神经损伤常被忽视。1993,1998年我科共收治前臂骨间背侧神经陈旧性断裂伤12例，均在一期处理时漏诊。现分析报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男9例，女3例;年龄18,43岁;入院时间为伤后2,31周，平均14周。致伤原因:玻璃切割伤3例，刀砍伤7例，刺伤2例。损伤部位:前臂上1/3段7例，中1/3段4例，下1/3段1例。所有病例初诊时均未诊断出骨间背侧神经损伤，而以单纯皮肤裂伤或伸肌断裂行清创缝合，二期手术探查均证实有骨间背侧神经完全断裂伤。 1.2 临床现 由于损伤部位不同，出现不同的临床表现:?上1/3段损伤:表现为拇不能桡侧外展，食指不能单独背伸，伸腕力量减弱，腕关节出现桡偏。?中1/3段损伤:因支配浅层诸肌的肌支均已发出，故此段损伤时伸指表现正常，拇不能桡侧外展，食指不能单独伸直。?下1/3段损伤:此段损伤仅表现为食指不能单独背伸或食指背伸力量明显减弱。 2 讨论 2.1 骨间背侧神经的解剖特点 骨间背侧神经为纯运动神经，系桡神经深支穿出旋后肌下缘延续而形成。在前臂上1/3段下部，该神经发出支配前臂背侧浅层肌肉的肌支，进入前臂中1/3段后，神经行于拇长展肌及拇短伸肌表面，并陆续发出支配前臂深层各肌的肌支，在下1/3段该神经仅发出食指固有伸肌肌支，其余肌支在此段均已相继进入肌腹。 2.2 骨间背侧神经损伤漏诊原因 直接外伤引起的骨间背侧神经离断伤多因不了解解剖而早期漏诊，分析原因主要与以下因素有关:?由于此类病人大多合并有伸肌群不同程度的断裂伤，当伤后患手出现运动功能障碍时，只考虑伸肌的断裂所致，而忽略了深部神经的损伤。?术前检查不仔细，创口小而深时，未作深部探查及手功能检查，而简单缝合创口了事。?对骨间背侧神经纯属运动神经认识不足，认为手部感觉无障碍，而不考虑运动神经的损伤。 2.3 提高早期诊断率的体会 2.3.1 应加强对前臂背侧解剖关系的认识，提高对骨间背侧神经损伤的重视。从前臂背侧的解剖特点看，拇长伸肌、食指固有伸肌均起于尺骨中下段，故前臂中、上1/3段的肌肉断裂伤不会伤及食指固有伸肌和拇长伸肌，尤其是食指固有伸肌;中上段的损伤如出现垂拇、食指不能单独伸直，提示骨间背侧神经损伤。 2.3.2 对前臂背侧的锐性伤，特别是刺伤应保持高度的警惕，认真仔细的行手部运动功能检查，若伴有手的运动功能障碍，不论创口大小，均应在臂丛麻醉下清创，充分显露手术野，以明确有无骨间背侧神经损伤。 2.3.3 对陈旧性骨间背侧神经损伤，肌电图检查有助于确定损伤部位。 2.4 治疗体会 由于骨间背侧神经为纯运动神经，一般由2,3束组成，故采用束膜缝合法效果较好。我们一般采用10,0号尼龙无损伤针线，每束缝合2,3针，原则上必须保证缝合时无张力。急诊和亚急诊时可达到上述要求，而陈旧性损伤时因需切除神经瘤，故常有2 cm以上的缺损，必须行神经移植或桥接。本组有6例在伤后1个月内手术，采取了神经断端直接吻合的方法;受伤时间超过1个月的6例，采用头静脉桥接2例，游离腓肠神经移植2例，肌肉桥接2例。随访0.5,2年，所有早期神经直接吻合者伸拇、伸食指功能均达肌力3,4级，而作神经桥接者仅一例达3级。由此可见，提高骨间背侧神经损伤的早期诊断率是提高疗效的关键。? 摘要: 【摘要】 目的 分析前臂骨间背侧神经损伤误诊的原因，以减少骨间背侧神经损伤的误诊。 方法 对25例骨间背侧神经损伤的病例进行临床分析。 结果 25例中诊断为皮肤损伤18例，合并骨折2例，肌 腱损伤5例，误诊率为92%(23/25)。 结论 缺乏对骨间背侧神经损伤的认识是引起误诊的主要原因。... , 专题推荐: , 临床快报 , 药市动态 , 违法广告 , 医保动态 , 药品价格 , 流感疫情 , 保健常识 , 妇科课堂 , 医改动态 【摘要】 目的 分析臂骨间背侧神经损伤误诊的原因，以减少骨间背侧神经损伤的 误诊 方法 对25例骨间背侧神经损伤的病例进行临床分析。 结果 25例中诊断皮肤 损伤18例，合并骨折2例，肌腱损伤5例，误诊率为92%(23/25)。 结论 缺乏对骨间 背侧神经损伤的认识是引起误诊的主要原因。肌电图有助于确诊骨间背侧神经损伤。 关键词 骨间背侧神经 误诊 诊断 【Abstract】 Objective To reduce the misdiagnosis of posterior interosseous nerve injury.Methods 22cases of posterior interosseous nerve injurywere reviewed.Results 18of25were diagnosed as skin lesions.2were regarded as bone fracture.And5cases just received tendon repair.The rate of misdiagnosis was92%(23/25).Conclusio n The reason of misdiagnosis was deficiency in the knowledge of posterior interosseous nerve injury.Electromyographic examination is helpful in the diagnosis of posterior interosseous nerve injury. Key words posterior interosseous nerve misdiagonosis diagnosis 骨间背侧神经损伤临床上较常见，能做出正确及时诊断者少，常易误诊 ,1,3, 。我科1995年5月,1999年12月共收治骨间背侧神经损伤患者25例，仅2例在我科急诊时做出正确诊断，其余23例在急诊处理时未能诊断出神经损伤以致误诊，现将本组漏诊原因分析如下。 1 临床资料 1.1 般资料 本组25例，男20例，女5例，年龄13,38岁，平均28岁。前臂致伤原因:刀伤20例，竹片刺伤1例，玻璃割伤4例。损伤部位:前臂背侧上1/3段8例，中1/3处13例，下1/3处4例。 1.2 急诊处理 本组23例在急诊行创口处理时因没有考虑到有神经损伤，仅行皮肤清创缝合18例。合并骨折者行骨折复位内固定2例，伸肌腱损伤行伸肌腱修复3例。 1.3 神经损伤 急诊处理后3天,24周，平均3周。病人发现患侧腕关节、掌指关节主动背伸出现功能障碍，再次复诊考虑有骨间背侧神经损伤。本组18例行肌电图检查，提示骨间背侧神经损伤。术中探查发现指总伸肌断裂合并骨间背侧神经损伤15例，小指固有伸肌断裂合并骨间背侧神经损伤2例，尺侧腕伸肌合并骨间背侧神经损伤6例。 1.4 神经损伤处理 神经直接缝合，本组23例中有7例再次手术时直接缝合。神经移植术10例，术中神经缺损2,5cm用自体腓肠神经移植。肌腱转位术，本组有6例行神经探查后直接采用肌腱转位，重建伸腕、伸指功能。 2 讨论 桡神经沿肱骨后面桡神经沟下行，穿外侧肌间膈至臂部的前侧，行于肱桡肌、肱肌和桡侧腕长伸肌围成的肘前外侧沟中，发出细小肌支，一般1支入肱肌，1,2支到肱桡肌，1,2支到桡侧伸腕长肌，主干再分为深、浅2支。浅支起始后在肱桡肌深面下行最终分布于桡侧手背，指背的皮肤其深支(骨间背侧神经)经旋后肌浅头的纤维弓(Frohse弓)进入旋后肌。在深浅头之间行走至旋后肌下缘，骨间背侧神经分成两个主要分支，尺侧的主干 支配浅层伸肌群。 先行于指总伸肌、小指固有伸肌之间，桡侧主干支配深层伸肌群，初行于拇长展肌、拇短伸肌表面，渐进入拇长伸肌，该主干依序发出拇长展、拇短、拇长伸肌肌支、示指固有伸肌肌支。 2.1 临床表现 不同部位的骨间背侧神经损伤其临床表现也不相同，高伟阳 ,4, 将前臂划分三个区，上1/3段损伤，突出体征为拇不能外展，食指不能单独背伸，腕背伸力量弱，腕关节出现桡偏;中1/3段损伤，仅表现拇不能外展，食指不能单独伸直;下1/3段损伤则只有食指不能单独背伸或背伸力减弱。 2.2 骨间背侧神经损伤漏诊原因 (1)接诊医师缺乏前臂骨间背侧神经解剖及生理功能等方面知识，对前臂锐器伤单纯考虑伸肌腱损伤，未考虑到骨间背侧神经损伤，也可致伸腕、伸指障碍，本组病例部属于此类情况。如其中2例前臂近端刺伤，术前均有典型垂指、垂拇征。术中发现有指总伸肌尺侧腕伸肌断裂，而未能考虑神经损伤的可能。(2)骨间背侧神经为运动神经，各节段损伤临床表现不一，接诊医师错把感觉的丧失，视为骨间背侧神经损伤的诊断依据。(3)术中麻醉效果差，患者不配合，术者忙于止血，手术视野模糊，导致漏诊。骨间背侧神经在前臂中下1/3与骨间背侧动脉伴行，有时盲目钳夹，可加重神经损伤。本组5例患者，前臂背侧刀砍伤，在本科再次手术探查，发现骨间背侧神经与动脉近端已被丝线结扎。(4)患者术后出现伸指、伸腕功能障碍，但医师一直认为感觉正常，无神经损伤，活动障碍多考虑术后肌腱粘连所致，以致术后长时间功能不能恢复，延误治疗时机。 2.3 减少误诊的方法 对前臂背侧损伤要认识到有神经损伤的可能，并认真、反复多次的对腕、拇、食指等进行运动功能检查比较。特别是拇指不能伸展，食指不能单独伸直，要考虑骨间背侧神经损伤，不应单纯认为肌腱操作，术中应在气囊止血带下手术，以便手术视野清晰，易于暴露，防止出现漏诊。肌电图对鉴别骨间背侧神经损伤和肌腱损伤有帮助。骨间背侧神经损伤时可出现伸肌纤颤电位，神经传导速度减慢。 总之，对前臂损伤，不论创口大小、深浅，术前检查发现腕关节及手掌指关节主动背伸功能障碍，特别是拇、食指不能伸展、掌指关节不能单独背伸，应怀疑有骨间背侧神经损伤， 可行肌电图检查或神经探查，以明确有无神经损伤，严防漏诊。 参考文献 1 张振伟，张咸中，梁启普.骨间背侧神经损伤的显微外科治疗.中华手外科杂志，1995，11(1):63. 2 尹维田，王首夫，张君，等.骨间背侧神经损伤及显微外科治疗. 中华显微外科杂志，1992，15(1):17-18. 3 李小军，王琰，刘效民，等.前臂骨间背侧神经断裂的显微外科治疗.中国修复重建外科杂志，1992，6(2):86-87. 4 高伟阳.前臂骨间背侧神经损伤漏诊原因分析.中华手外科杂志，1995，11(1):9-10. (编辑周 雷) 作者单位:448000湖北省荆门石化医院