[指南]胃切除后汲取不良综合征

[指南]胃切除后汲取不良综合征 一、胃切除后吸收不良综合征 大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，贫血、腹泻，出现胃切除后吸收不良综合征。术后5,10 年后，以骨质软化为多见。严重者可致骨质疏松。 疾病描述 大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，出现胃切除后吸收不良综合征(postgastrectomy malabsorptionsyndrome)。胃切除后脂肪吸收不良(粪便中脂肪排出量,6g/d)非常重要，甚至比蛋白质或糖类吸收不良更重要，究其原因: 1.发生率高，文献报告胃切除后脂肪吸收不良的发生率高达60%,70%。 2.脂肪下痢伴脂溶性维生素(维生素A，D，E，K)大量丢失，营养不良，体重下降等需要处理的严重临床问题。 3.一般胃切除本身对糖类、蛋白质吸收的影响比对脂肪的吸收的影响较小。 症状体征 1.营养不良 小胃综合征，进食后不适使病人长期处于半饥饿状态。倾倒综合征和胃肠道吸收不良使病人消瘦和营养不良。 2.贫血 由于术后胃酸减少，影响铁质的吸收，导致缺铁性贫血。由于胃切除后抗贫血内因子缺乏，造成维生素B12 吸收障碍，导致巨幼红细胞性贫血。 3.腹泻 多因毕?式吻合后胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致。另外食物和胆汁、胰液不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化脂肪作用，影响脂肪吸收，导致脂肪泻。 4.骨病 发生在术后5,10 年后，以骨质软化为多见。严重者可致骨质疏松。主要症状有骨骼疼痛，下肢无力，容易骨折等。毕?式术后食物不再经过十二指肠，钙吸收减少。脂肪吸收不良也影响脂溶性维生素D 的吸收。 疾病病因 胃切除后影响消化道吸收的病因: 1.胃技能受损与胃排空加快。 2.餐后胆胰分泌不同步。 3.胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。 病理生理 1.胃功能受损与胃排空加快 胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌减少、胃排空快，引起食物消化作用减弱，十二指肠旁路，食物直接进入小肠，胰胆分泌刺激缺乏或减弱，CCK 释放减少，在近端小肠内容物中胆盐、脂肪酶、胰蛋白酶浓度降低，食糜与胆盐、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，导致吸收不良。 2.餐后胰、胆分泌不同步 液体试验餐对胃手术后病人胆、胰分泌影响研究证明: (1)胃切除后胃排空加快:正常对照组在液体试验餐后胃排空需75.3min;Billroth?、?胃切除病人只要43.1min、44.3min。 (2)正常对照组在液体试验餐后20,30min 后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度从21U/ml 升高到50U/ml，并且2h 后胰蛋白酶浓度仍维持稳定在高水平;而Billroth?胃切除病人，在液体试验餐20,30min 后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度低于正常对照组，禁食空肠消化液中胰蛋白酶浓度，液体试验餐50min 后才开始缓慢升高，Billroth?胃切除病人超过正常对照组。为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给Billroth?、?手术后病人CCK 后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示Billroth?、?手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组 相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低。 (3)Billroth?、?手术后病人液体试验餐后近端空肠消化液中胆盐浓度也低于正常对照组。这种餐后胰胆分泌不协调构成了胰腺功能相对不足，胆酸盐浓度降低，导致脂肪、糖类、蛋白质吸收能力的降低。 3.小肠因素 胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。这些因素包括: (1)小肠转运加快:近端小肠吸收时间丢失，葡萄糖吸收不良。 (2)小肠乳糖酶缺乏对乳糖耐量减低。 (3)小肠内细菌孳生: ?胃切除后小肠内细菌计数增加:Billroth?胃切除病人小肠内细菌孳生发生率据统计30%,50%。正常上端空肠内细菌计数104/ml，胃窦切除迷走神经干切断术和胃大部分切除后上端空肠内细菌计数108,109/ml。 ?胃切除后小肠内细菌种类增加:正常空肠只有2,3 个菌株，主要是G+球菌、兼性厌氧乳酸杆菌、非厌氧拟杆菌。胃切除后尤其在盲襻综合征病人中，在空肠消化液中伴有通常在结肠寄生的多种需氧和厌氧菌。这种小肠生态环境的改变与胃切除后胃酸分泌减少，肠道动力学改变，失去了小肠消化期间蠕动复合波的清道夫功能有关。 ?小肠内细菌孳生对吸收的影响:小肠内细菌孳生使肠腔内单糖、氨基酸向细胞内主动转运受损。Gianella 研究证明胃切除后小肠内细菌孳生，小肠绒毛缘对葡萄糖和亮氨酸转运功能损害、维生素B12 下降。用抗生素可以使这些改变部分得到纠正，证明小肠内细菌孳生对糖类、蛋白质吸收的负面影响。 ?小肠内细菌孳生对胆酸代谢的影响:脂肪及其脂溶性维生素必须与胆盐构成混合胆盐微胶粒(bile salt micelle)而吸收。当小肠内细菌过度孳生时，小肠内细菌可以将初级胆酸转化为次级胆酸(即胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，石胆酸)，次级胆酸不参与胆盐微胶粒构形，从而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及胆固醇、脂溶性维生素混合微胶粒(mixed micelle)被吸收，导致脂肪及脂溶性维生素吸收不良。 诊断检查 诊断:为了排除胰腺功能不足、输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合等特殊原因引起的吸收不良，除了常规血化验检测外，应作上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查。 小肠内细菌孳生的诊断: 1.十二指肠、上段空肠消化液细菌培养 优点是可以直接测定细菌数，缺点有创性、容易污染。 2.14C 甘氨胆酸盐呼气试验 给病人口服5UCi l4C 甘氨胆酸盐，经小肠内细菌分解14C 甘氨酸，14C 甘氨酸经细菌酶作用，在肠腔内代谢产生14CO2，经肠黏膜吸收入血，在口服14C 甘氨胆酸盐lh 后，14CO2 经肺呼出。呼出14CO2 可直接测定。呼出14CO2 增加表示不结合胆酸增加。不结合胆酸增加可能由于小肠细菌孳生过度产生。小肠细菌孳生综合征病人呼出14CO2 比正常人大10 倍。因此14C 甘氨胆酸盐呼气试验对胃切除后小肠腔内细菌孳生过度诊断有帮助。 3.14C 木糖呼气试验 木糖主要在近段空肠吸收，如果分解增加，说明小肠腔内细菌孳生过度。在小肠细菌孳生综合征病人中，试验开始60min 内呼出气中14CO2 增加。本试验被认为是诊断小肠细菌孳生综合征首选的试验，具有较好灵敏性和特异性。 实验室检查: 1.血常规 因贫血而使血中血红蛋白的总量降低。 2.小肠吸收功能试验 (1)粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量测定:显微镜高倍视野下，脂肪球高达100 个以上时(苏丹?染色)，可考虑脂肪吸收不良;粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良;粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良。 (2)右旋木糖试验:小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。 (3)放射性核素标记维生素B12 吸收试验(Schilling 试验):小肠吸收功能障碍者，尿内放射性核素含量显著低于正常。 其他辅助检查:应作上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查。 鉴别诊断 1.慢性肝胆疾病 如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等，可因胆盐的缺乏，使脂肪不能乳化及转运，故可导致脂肪泻。 2.小肠疾病 小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时，称为短肠综合征)，胃、结肠瘘或胃、回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少，或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠，最终均可导致腹泻。 治疗方案 1.药物治疗 (1)抗生素应用: ?阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)每片含阿莫西林250mg 及克拉维酸125mg，使用1,2 片，3 次/d，能有效地控制需氧和厌氧菌群，并能纠正吸收不良。 ?头孢拉啶:口服250mg，4 次/d。 ?甲硝唑(灭滴灵):250mg，3 次/d。 (2)维生素补充:补充维生素Bl2、A、D、E、K。 (3)钙、铁剂的补充。 (4)胰酶制剂补充纠正胰腺功能相对不足。 2.手术治疗 手术指征:包括:输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。术式选择: (1)Billroth?改为Billroth?，业已证明:Billroth?改为 Billroth?后病人粪便脂肪丢失、维生素Bl2 吸收不良和小肠腔内细菌孳生得到纠正。 (2)胃十二指肠之间顺蠕动、或逆蠕动间置一空肠段恢复胃十二指肠通道。实验证明间置空肠术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合;与常规胃切除后Billroth?;Billrotn?病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人体重增加。 预防预后 预后:经上述内科治疗后，大部分病人情况有较好的改善。如果有输入襻综合征、胃空肠结肠瘘等，可考虑再次手术，将Billroth?改为Billroth?。 预防:选择合适的胃切除术，对预防胃切除后吸收不良综合征，尤其重要。 并发症状 胃切除术后吸收不良，往往出现营养不良、体重下降、消瘦、骨质疏松等并发症。 流行病学 1.营养障碍的另一表现是贫血，缺铁性贫血(低色指数小细胞性贫血)较常见，也可发生大细胞性贫血。胃大部分切除后约30%患者有缺铁性贫血，以女性患者较为多见。 2.文献报告胃切除后脂肪吸收不良的发生率高达60%,70%。 二、、胃癌术后饮食上应注意什么问题, 胃在人体发挥纳食和消化等重要作用，无论是次全切除还是全胃切除，均严重影响患者胃功能。因此，胃癌术后的患者，在饮食上应特别注意，防止各种术后并发症的发生。常用的指导如下: (1)、术后住院期间饮食护理指导: 对于胃次全切除术后的患者，在停胃肠减压后当日可少量饮水，第二日进半量流食第三日进全量流食，缓慢摄入，每日6—8次。以高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物为佳，同时应避免易胀气的食物，如奶制品、豆类、玉米、土豆、碳酸饮料等。若术后恢复正常，第四天可进稀饭，10~14天后可进干饭。 对于全胃切除术后的患者，在停胃肠减压后第2天开始进食糖水或米汤，并逐渐加量，从第5天始进半量流食，若患者无特殊不适，可在第6天进全量流食，并从第10天改半流食。 总之，患者住院期间若在进食时出现腹胀、腹痛，应停止进食，并通知医生，判断有无肠梗阻或吻合口瘘等可能。 (2)、出院后饮食护理指导: 胃癌术后患者的饮食，总原则是少量多餐，循序渐进。饮食以清淡为宜，并富含高维生素、高蛋白，且易消化。患者可吃些蛋类、乳制品、瘦肉类以及豆腐、豆浆、鲜嫩的蔬菜和成熟的水果等。同时，患者进食时要细嚼慢咽，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔代替胃里的部分消化功能，这在胃癌术后初期的饮食恢复中是相当重要的。此外，患者术后应忌进食过冷过热、生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。注:(多吃蒸、煮、炖、烩食品，少吃煎、炸、腌、熏食品。预防亚硝酸盐、苯丙砜等有害致癌物质的摄入)。 另外，患者术后因胃酸减少而影响铁的吸收，适当补充一些铁剂可避免缺铁性贫血。对于全胃切除术后的病人每年最好静脉补充一次叶酸、维生素B12、脂溶性维生素、钙、铁等微量元素。 某些胃癌患者术后早期会在进食半小时后出现头晕、面色苍白、眩晕、 心悸、出汗、恶心、呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等症状。这种情况可能就 是临床上所称的倾倒综合征。它的发病机制是:由于手术切除了幽门括约 肌，食物能很快进入小肠。倘若食物含糖量较高，或渗透压较高，在进入 小肠后可短时间内将大量细胞外液吸入肠腔，使血容量减少。同时，因为 食物很快进入小肠，引起肠腔被迫突然膨胀，肠蠕动加剧，刺激腹腔神经 丛。在上述因素的叠加作用下，患者会在进食半小时后出现头晕、面色苍 白、眩晕、心悸、出汗、恶心、呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等症状。此时 应立即使病人卧床以缓解暂时性低血糖症状，有条件者可静脉补充等渗溶 液以维血容量。 对于倾倒综合征，目前多采用预防为主的治疗。即嘱咐患者少量 多餐，进食时尽量少喝水。这是因为液体能将食品很快溶解并形成高渗溶 液排至小肠，诱发或加重倾倒综合征。此外，患者进食后根据自己具体情 况，可平卧20~30分钟可控制或减轻症状。 三、胆囊切除后对人体的影响 1、胆汁排泄功能紊乱 正常情况下，胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调节胆道内压力的功能，以适应人进餐的生活习惯。正常人肝细胞不断分泌胆汁，经胆囊管储存在胆囊内并浓缩约10倍，进餐后胆囊收缩，大量胆汁排入胆道，以利脂肪的消化与吸收。病理性胆囊的上述功能明显减弱，医学实验表明病理胆囊浓缩胆汁及排泄胆汁的功能 只占正常胆囊的20%~30%。临床实践中经常遇到胆囊内无胆汁或很少胆汁，部分病人胆囊内为“白胆汁”，另外病理胆囊中的炎性胆汁或细小结石不断排入胆总管，容易诱发急性胰腺炎，临床上称之为胆源性胰腺炎，约占急性胰腺炎总发生率的70%。这是胆囊炎及胆结石病人的严重并发症。 2、对消化系统的影响 胆囊切除后,机体中病变的胆囊已去除,对预防急性胰腺炎的发生有好处,少数病人可能因胆汁排入肠道返流进胃而导致胃粘膜炎性改变,也有部分病人由于肠腔内胆酸浓度增加导致胆汁性腹泻,但这二种情况的发生几率并不大。总的来说，胆囊切除后并不会给人体的消化和吸收功能带来太大的妨碍。 胆囊切除后确实对身体有一些不利，术后的恢复十分重要。除了注意休息外，控制饮食也很有必要，主要原因在于胆汁排泄功能较之术前发生改变。胆囊切除后近期，病人应忌吃高脂肪食物，饮食宜清淡，以少油、高蛋白(不吃蛋黄)、高热量为原则，可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等，3至6个月后可以逐渐少量多次添加脂肪饮食，以不出现腹部不舒服和腹泻等消化不良为标准。经过一时间适应后，对脂肪食物也不会有任何反应了。此外，正常健康体检，随时掌握自己的健康状况是完全必要的。 虽然胆囊切除后对人体有上面介绍的诸多影响，但若有了胆囊切除的手术指征，我们主张患者还是毫不犹豫地选择手术。术后，在医生的指导下正确的自我护理，相信可以很快恢复健康，从而最大限度减少手术带来的负面影响. 综上所述;笔者认为术后除化疗外，采用中西医结合，标本兼治的方法，是治疗该病较为行之有效的方法之一。其常用药物有: 1、 根据中医理论观点在胃切除后应属虚寒之症，依据热者寒之、寒者热之、 虚者补之、实者泄之，的中医理论原则。针对贫血检验报告单的结果，在临 床上尚可采用中医大补元气的固元膏加西药铁剂联合应用相辅相成为好。(固 元膏+力蜚能)，即扶正固本又充分补充了铁剂，达到双管齐下的效果。 2、 配合中药西制药物:国家级成熟抗癌药物:国药准字经典药物(华蟾素)。 以杀灭抑制剩余癌细胞。 3、 因胃切除后交感神经回路阻断而形成腹泻，如果腹泻较重可采用(思密达) 蒙脱石，国药准字号中药西制经典药物加以调节过度为好。 4、 针对胃切除后，胃酸、胃蛋白酶等生物活性物质减少、可长期饮用(藏灵 菇)译名开菲尔的增加乳酸杆菌、双歧杆菌等生物活性物质，进行调节过度 为妥。 5、 患者在身体状况容许的情况下，应该尽快加强体能锻炼。并时刻注意饮食 结构以预防不良致癌物质摄入体内。其次患者一定要有良好的精神状态和战 胜疾病的决心尤为重要。。。