非转流肝移植手术中血管外肺水、肺血管通透性及死腔／潮气容积比的变化

非转流肝移植手术中血管外肺水、肺血管通透性及死腔／潮气容积比的变化 非转流肝移植手术中血管外肺水、肺血管通 透性及死腔,潮气容积比的变化 实用医学杂志2007年第23卷第24期3847 非转流肝移植手术中血管外肺水,肺血管通透性及 死腔/潮气容积比的变化 郭锐施冲盛恒炜曾因明吴群林 摘要目的:探讨非体外静脉转流下原位肝移植手术中血管外肺水(EVLw),肺血管通透性和死腔/潮气容 积比(vr/v)的变化及原因方法:对15例晚期肝病行原位肝移植手术的患者行全身麻醉,术中全凭静脉靶控输注 麻醉药维持,气管插管后经右颈内静脉和右股动脉放置PiCCO导管,通过PiCCO监护仪测定EVLw和肺血管通透 性指数(PVPI),左桡动脉穿刺行动脉压监测和血气分析.分别手术开始30min(T),无肝期前15min(Tz),无 肝期15min(T),无肝期45min(T4),新肝期15min(T5),新肝期60min(T6),关腹()时的EVLw,PVPI和动脉血 气分析结果与呼气末二氧化碳浓度.结果:rr4的EVLw明显低于T,T,rr4的PVPJ明显高于rr5,和,T,rr4的 vr/v明显高于其他5个时刻.结论:非转流肝移植手术无肝期应当控制补液和EVLw,新肝期血管开放后可适 当应用降低EvLw的药物,避免新肝期血管开放后引起肺水肿,无肝期的肺增血管通透性明显增高,有隐性肺损 伤的可能,要注意采取适当的肺保护措施,无肝期的V『/V高于其他两期,应当适当地减少通气量,以保持肺通气 和血流的匹配. 关键词肝移植PiCCO血管外肺水肺血管通透性死腔/潮气容积化 Changesofextravascularlungwater,pulmonaryvascularpermeability,andthedeadspace/ti dalvolumeratio duringnon?bypassorthotopichvertransplantationGUORui,smChong,SHENGHeng— wei,ZENGYin— ming,f/Qun— lin.~al2gsitProvinceKeyLaboratoo"ofAnesthesiology,XuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002, China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatethechangesofextravascularlungwater(EVLw),pulmonaryvascular permeabilityandthedeadspace/tidalvolumeratio(Vr/VT)duringorthotopielivertransplantation(OLT)without anhepaticveno—venousbypass.MethodsFifteenpatientswithend— stageliverdiseaseunderwentgeneralanesthesiaand targetcontrolledinfusionofanestheticsforOLT.Aftertrachealintubation,EVLWandpulmonaryvascularpermeability index(PVPJ)weremonitoredusingthePiCCOsystemconnectingwiththecathetersinsertedviarightinternaljugularvein andfemoralartery,andarterialpressureandbloodgas(ABG)weredetected.EVLw,PVPI,ABG,andend—tidalcarbon dioxidewererecorded30minaftersurgery(T1),15minatthepreanhepaticphase(T2),15min(T3)and45min(T4)at theanhepaticphase,15min(T5)and60min(T6)attheneohepaticphase,andatlaparorrhaphy(T7).ResultsEVwL wasmarkedlyloweratT4thanatT5,whereasPVPJweredramaticallyhigheratT3andT4thanatT5,T6,andT7,Vr/VTwas significantlyhigheratT3andT4thanattheothertimepoints.ConclusionForpatientsundergo ingOLTwithoutveno— venousbypass.solutioninfusionandEVWLshouldbelimitedintheanhepaticphase.EVLW —loweringagentscanbe properlyusedtopreventpulmonaryedemaduetounelampingthebloodvesselsintheneohepa tiephase.Appropriate measuresshouldbetakentoprotectthelungsfrominjurysecondarytothemarkedlyincreased capillarypermeabilityinthe anhepatiephase.Theventilatoryvolumeshouldbereducedtomaintainthebalancebetweena lveolarventilationandblood flowbecausetheVIl/VTratiowashigherintheanhepaticphasethanintheothertwophases. 【Keywords】 LivertransplantationPiCCOExtravascularlungwaterPulmonaryvascularpermeabilityDe ad space/tidalvolumeratio 我院自2006年6月至2007年2月.利用PiCCO 仪并结合传统的血气分析等项目,对15例非体外静 脉转流原位肝移植手术患者的肺功能有关指标进行 观察.现将具体研究结果报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料15例ASA分级?,?级肝病晚期病 人,术前心肺功能基本正常,其中肝癌8例,肝硬化7 作者单位:221002徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室(郭 锐,曾因明);510010广州军区广州总医院麻醉科(施冲,盛恒炜, 吴群林) 例,男9例,女6例,年龄41,62岁,平均51岁,所有 病人无肝期均未采用体外静脉一静脉转流术. 1.2麻醉处理所有的病人均于手术前30min肌注 阿托品0.5mg,苯巴比妥钠0.1g,入室后常规监测有 创和无创血压,心电图,脉搏血氧饱和度,呼气末二氧 化碳浓度(P0:)和脑电双频指数.静注芬氟合剂2 , 4mL,异丙酚2mg/kg,哌库溴铵(商品名阿端)0.1 mg/kg麻醉诱导,直接气管插管全麻.维持采用全凭 静脉靶控输注:异丙酚靶控血浆浓度3.0,4.5g/ mL,瑞芬太尼3.0,4.5ng/mL.术中按需间断追加哌 库溴铵0.04,0.06mg/kg.麻醉后行右颈内静脉和右 股动脉穿刺(放置PiCCO导管),调节呼吸参数,按潮 气量8,10mL/kg,呼吸频率10,16次/min.维持 PEICO2在30,35mmHg,气道压<20mmHg. 1.3指标测定利用PiCCO监护仪测定病人的血管 外肺水(EVLW),血管外肺水指数(EVWI)和肺血管 通透性指数(PVPI)等参数,用血气分析仪行动脉血气 分析.分别记录手术开始30rain(T),无肝期前15 min(T:),无肝期15min(T),无肝期45min(T4),新肝 期15min(T5),新肝期60min(T6),关腹(T)时的 EVLW,PVPI和动脉血气分析结果与P珂CO:.利用 Bohr公式rl计算死腔与潮气容积之比(VD/,)=(PaCO:. PO2)/PaCO2. 1.4统计学处理所有计量数据均用均数?差 (?s)示,应用SPSS13.0软件进行分析,各时间点 数据比较采用单因素方差分析和q检验,P<0.05为 差异有显性. 2结果 各指标在各时刻的数据具体见表1.EVLW:I"4明 显低于T,其他各时刻间无明显差别.PVPI:T,T4明显 高于T5,T6和,即无肝期明显高于新肝期,此外,, T4也高于T和T:,但无统计学差异.VD//V:T,T4明显 高于其他5个时刻,其他5个时刻间无明显差异. 表1患者术中EVWL,PVPI,VD/,VT的变化(n=15)? 注:与己比较,AP<O.05;与T4比较,?P<O.05 3讨论 肝病晚期临床治疗效果差,肝移植术是目前最有 效的方法].许多肝病晚期患者术前就并发不同程 度的肺脏疾病,如肝肺综合征[5-63,表现为由慢性肝病 引起的肺泡一动脉血氧分压差(PO:)增大或动脉血 氧分压降低,肺血管扩张三联症.肝移植术后的肺部 并发症较高,有研究报道可高达70%,而术中的肺损 通过观 伤及肺保护不当与之有密切关系[7-83.本研究察肝移植手术中肺功能有关指标的变化趋势,为防治 术中术后的肺部并发症提供参考. 在本研究中,发现无肝期的PVPI和VD//V明显 高于其他两期,新肝期15min的EVLW明显高于无 肝期45min.总体上认为无肝期和新肝期血管开放后 的一段时间内是术中机体肺较易受损伤的时期 PiCCO仪是德国PULSION公司推出的新一代容 量监护仪,近年来在欧美国家开始广泛应用于临床, 实用医学杂志2007年第23卷第24期 所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏 波型曲线下面积分析技术,实际上是单一温度稀释技 术与脉搏轮廓联合应用的脉搏指示剂连续心排出量 监测[9-1o],它能连续监测心排量,EVLW,胸腔内血容 量等指标,具有简便,连续,创伤小,准确和经济的优 点.目前临床上用PiCCO监护仪来监测EVLW是比 较成熟和准确的方法.不少研究表明.单热指示剂稀 释法测得的EVLW和传统的"称重法"和经肺温度一 染料双试剂稀释法高度相关,相关系数均在0.90以 上[u-m].EVLW实际上是反映心肺功能的一个双重指 标,它能直观地反映肺水肿的严重程度,是目前监测 肺水肿最具有特异性的量化指标.其含量的多少与危 重患者的预后密切相关.正常值为3.07.0mL/kg, 大于7.0mlMkg提示有肺水肿.新肝期血管开放后, 下半身(约占全身血容量一半)的血液突然进入体循 环,导致回心血量剧增,不少研究发现,新肝期血管开 放后,肺动脉压明显增高,很容易引起肺水肿,本研究 发现新肝期15rain的EVLW明显高于无肝期45 rain,亦证实了上述观点 人体肺最易遭受炎症细胞介质,致敏介质等因素 的损害,炎症细胞因子在循环中的蓄积,一方面激活 血液中的中性粒细胞,使其处于临界活化状态,同时 也使肺毛细血管内皮细胞受损,导致肺血管通透性增 加ll3].无肝期由于门静脉的完全阻断,造成血流动力 学的剧烈波动,全身氧供下降后诱发脏器缺血,从而 激发全身炎症反应:另一方面,门静脉的阻断会导致 内脏尤其是肠道系统的低灌注,促使内脏缺血性内毒 素迁移,引起全身炎症反应而使肺血管通透性增加. 本研究中,发现无肝期的肺血管通透性明显增高,表 明无肝期全身炎症反应比较明显,应当采取一定的措 施来减轻炎症反应来保护肺功能. VD//V实际上是反映机体排出二氧化碳的效率, 正常人在通气/血流匹配时,其值在0.25,0.30之间. 在本研究中,无肝期的vD//V均在0.35以上,我们认 为主要是由于门静脉的阻断,回心血量锐减,同时肺 血流也减少,而没有相应地减少通气量,而导致通气/ 血流失调,从而导致vD//v增大. 因此,要预防新肝期回心血量的突然增加可能引 起的肺水肿,一方面,无肝期不能单独依靠补充容量 来维持循环稳定,应当控制输液和一定的EvLw,可 以适当地给予血管活性药物,.如多巴胺,去甲肾上腺 素等药物;另一方面,肝血管开放后,可以适当给予降 低EVLw的药物,如硝酸甘油,前列腺素E等["],也 可以采用呼气来正压通气(PEEP)通气方式[5]. 无肝期全身炎症反应比较剧烈.肺血管内皮易受 损伤,肺血管通透性明显增加.因此此期应加强对机 体炎症反应和过敏反应的治疗.对于过敏反应,可以应 用肾上腺皮质激素如地塞米松和组织胺一2受体拮抗 实用医学杂志2007年第23卷第24期 剂如苯海拉明等药物;对于全身炎症反应.可以预防性 给予抗炎症反应药物如乌司他丁l和抑肽酶等[18-19]药 物.无肝期由于心输出量明显减少,肺血流也明显减 少,应当适当地减少通气量,从而保持肺通气/血流的 匹配. 总之,非转流原位肝移植无肝期和新肝早期是术 中机体肺易损期,无肝期应当控制补液和EVLw,新 肝血管开放后可酌情应用降低EVLW的药物:此外, 无肝期全身炎症反应相对比较剧烈,应加强抗炎和过 敏反应的治疗,而且也应适当减少分钟通气量,以保 证肺通气和血流的匹配. 4参考文献 MackinnonJC,HoustonPL,McguireGP,eta1.Validationofthe deltatracmetaboliccartformeasurementofdead-?space--tidal-?volume ratio[J].RespirCare,1997,42(8):761—764. 简志祥.原发性肝癌治疗的进展及展望『J].实用医学杂志, 2007,23(6):774. 陆敏强,张彤.对肝癌肝移植适应证的再认识[J].实用医学杂 志,2007,23(6):782—783. 王金林,莫新发,蔡立华.等.地市级医院开展肝移植治疗终末 期肝病1O例[J].实用医学杂志,2004,20(5):548—550. 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(收稿:2007—06—09修回:2007—08—31) 《实用医学杂志))2008年征订启事 《实用医学杂志》是由广东省卫生厅主管,广东省医学情报研究所主办并出版的 综合性临床医学学术期刊(中国科技论文统计 源期刊,中国科技核心期刊),旨在传播医学新理论,交流医学新技术,面向临床,重在 实用.辟有述评,专家论坛,专题笔谈,临床新 进展,基础研究,实验研究,临床研究,临床总结,药物与临床,检验与临床,调查研究, 误诊分析,中医中药,临床护理,综述,医院管 理,经验交流,短篇报道,病例报告,临床病例讨论,医声等栏目.其中"医声"栏目为2008年新设置栏目,欢迎广大医务工作者将Et 常工作中的所见,所闻,所感,所思,所悟以及当代医务工作者在新形势下的处境撰写成篇幅在500,2000字以内的文章并赐稿(详 见本刊网站) 本刊为半月刊,大16开,每期定价10元,全年定价240元,邮发代号46—44,欢迎广大医务工作者到各地邮局订阅.也可直接 向编辑部订阅.本刊编辑部地址:广州市越秀区惠福西路进步里2号之4《实用医学杂志》编辑部(邮编:510180),电话:(020) 81866302,传真:(020)81866302. 本刊编辑部 …l寸 rLrLrLrLrLrLrLrLrLrL …