亚甲炎

亚甲炎 浙江省金华市中心医院住院病历 病区 内分泌代谢科 床号23 住院号 061965 入院记录 姓名: 出生地: 金华 性别: 女 性 职业: 退休 出生日期: 1966年8月8日 地址: 金华市人民法院 婚姻: 已 婚 入院日期: 2009-12-24 民族: 汉 族 病史陈述者: 患者本人 记录日期: 2009-12-24 主诉:颈部疼痛一周，发热5天。 现病史:患者一周前于受凉后出现颈部疼痛，较剧难忍， 并放射至耳后及枕部，吞 咽时疼痛加重。伴全身酸痛不适，食欲减退，心悸多汗，大便次数增多。无恶心 呕吐及腹痛，无明显咳嗽咳痰。无呼吸困难及胸痛咯血。自服非甾体类止痛药， 疼痛稍改善。5天前出现发热，最高体温达39.5?，有畏寒，遂到当地卫生院就 诊予以青霉素类抗感染、安乃近退热治疗，症状未改善。今来我院门诊就诊查血 常规:白细胞正常。血沉72mm/hr，甲状腺功能:TSH0.02uIU/ml T3 3.49ng/ml T415.01ug/dl。故为进一步诊治，门诊拟“亚急性甲状腺炎”收住入院 患者病来神清，精神软，胃纳减退，小便无殊，大便无殊，睡眠安，体重 近期无增减。 既往史:否认既往糖尿病、高血压、冠心病、脑中风病史，否认肝炎、结核等病史，， 否认重大手术和外伤史。否认药物和食物过敏史。否认输血史，预防接种 史具体不详。 个人史:出生于金华，大学文化，在职干部。否认疫水疫地久居史，否认毒物、放 射物长期接触史，无烟、酒等其它不良嗜好，性格随和，否认不洁性生活史。 月经史:14岁初潮， 7/28-30，末次月经2009-12-1，否认痛经史，否认绝经后异常阴道 第 页 1 浙江省金华市中心医院住院病历 病区 内分泌代谢科 床号23 住院号 061965 异常出血史。 婚育史:23岁结婚，育有1子，子及配偶均体健，家庭关系和睦。 家族史:父母已故(死因不详)，有1兄身体可。有糖尿病家族史，否认两系三代近亲 婚配史及重要传染病史。 体格检查: 详见体检表(一)、(二)。 辅助检查:本院门诊2009.09.24血沉72mm/hr,TSH0.02uIU/ml T33.49ng/ml T415.01ug/dl 初步诊断:亚急性甲状腺炎 签名:王徐乐 2009年12月24日 第 页 2 浙江省金华市中心医院住院病历 病区 内分泌代谢科 床号23 住院号 061965 体 格 检 查 (一) 一般情况: 意识 清 脉搏96分 呼吸 18次/分 血压120/80mmHg 体温36.2? 体位 主动 病容 不明显 体重 82kg身高 165m 合作 合作 可 皮肤、粘膜 色泽 无紫绀 水肿 无浮肿 皮疹 无 出血 无 浅表淋巴结:未及浅表淋巴结明显肿大 头部及其器官:外形 无畸形 听力粗测 正常 结膜 无充血 巩膜 无黄染 瞳孔 等大，对光反射灵敏 鼻通气 畅 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 无溃疡 扁桃体 无肿大 颈部:软硬 软 气管位置 居中 甲状腺 ?度肿大 ，有触痛 颈静脉 无怒张 其他 正常 胸部:外形 正常 肋间隙 对称 乳房 正常成人女性乳房 肺脏:呼吸运动 对称 叩诊音 清音 呼吸音 两肺呼吸音清 啰音 未闻及 胸膜摩擦音 未闻及 心脏:心率 84次/分 心律 尚齐 心音 中等 杂音 未闻及病理性杂音 血管:周围血管征 无 血管杂音 无 腹部:外形 平坦 蠕动波 未见 腹壁紧张度 软 压痛 无 反跳痛 无 包块 无 肝脏 肋下未及 脾脏 肋下未及 胆囊 Murphy’s征阴性 肾区叩痛 无 肠鸣音 4,5次/分 移动性浊音 阴性 外生殖器:未检 直肠、肛门:未检 四肢、脊柱:无畸形 神经系统:肌张力 适中 四肢肌力?级 膝反射，， 对称 Babinski氏征 阴性 其他 未见异常 第 页 3 浙江省金华市中心医院住院病历 病区 内分泌代谢科 床号23 住院号 061965 体 格 检 查 (二) 补 充 及 专 科 情 况 T 36.5? P 84次/分 R 18次/分 BP120/70mmHg，神志清，甲状腺?度肿大有触痛。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律尚齐，无病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区叩痛不明显，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双手细颤阳性。 王徐乐 2009.12.24 第 页 4 浙江省金华市中心医院住院病历 病区 内分泌代谢科 床号23 住院号 061965 第 页 5