老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管

老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管 ?4?JournalofNursingScienceSep.2010Vo1.25No.17(GeneralMedicine) 和行为习惯,从而科学制定管理规则,改善服务, 防范护理差错.另一方面,护士的工作质量高低直接 决定着护士长管理绩效,为了避免影响护士长的考核 成绩,护士必然会主动约束自己的工作行为,因此调 动了护士的主观能动性. 3.5临床科室护士长绩效考核体系有利于护士的个 人成长,促进护士长与护士互利共存护理专业是终 身学习的职业,护士长年度考核体系中的护理科研与 教学部分主要体现护士继续教育情况,分值权重 护理科研等 20,将科室护士的论文发表,外出参会, 个人业务发展纳入护士长考核指标,将护士的职业生 涯成长与护理管理有机地捆绑在一起,也就是将护士 的个人成长好坏与护士长的管理绩效结合起来,有助 于护士长主动帮助护士未来,督促护士有目标的 成长. 3.6临床科室护士长绩效考核体系有利于调动护士 的质量管理意识和医疗安全意识每名护士在护理 质量和护理安全方面出现问题,不仅自己面临着通报 批评和扣奖金,科室护士长也将面临同样的处理,因 此,科室护士会自觉提高护理质量,加强科室护理安 全管理,减少护理差错与护理投诉的发生. 3.7临床科室护士长绩效考核体系有利于医院领导 和职能部门掌握科室护理管理水平科室护士长的 考核结果直观地,集中地反映该科室护理管理现状, 考核结果可以作为医院领导对科室发展的评价依据, 以针对性做好强化科室内涵管理工作. 参考文献: [1]任蔚虹,应立英,王惠琴,等.护士长绩效考核维度的建构 [J].护士进修杂志,2006,21(1O):893—896. [2]毛春,刘文卫,李晨,等.临床与医技科室主任考核体系的 探索和实践I-J].中国卫生质量管理,2008,15(2):28—30. [3]湖北省卫生厅.湖北省医院管理评审实施细则(暂行) Es].200604—01. E43湖北省卫生厅.湖北省医院护理质量检查Es].2008— 10—15. [5]李海,张德.构建完善的考核体系——KRIF四要素绩效 考核模式的理念,与应用案例EJ].企业管理,2005 (4):76—79. (本文编辑宋春燕) 老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管 赵玉琴,文安娟,彭丽芳 摘要:目的探讨安全,简便的适合老年患者床边螺旋形鼻肠管盲插的方法.方法将56例老年患者随机分为对照组和观察组各 28例.对照组采用传统方法插管,等待鼻肠管自动移行至十-=-4~肠或空肠上段;观察组置管前先滴注红霉素,15min后采用螺旋 推进法行鼻肠管置管,确认鼻肠管在胃内后,将空气按5,10ml/kg注入胃内,再螺旋推进置管50cm,每次进管2,4cm,旋转 45..结果观察组置管成功率显着高于对照组,置管深度显着长于对照组,自置管起至予肠内营养的等待时间显着短于对照组 (均P<O.01).结论螺旋推进置管法行床边盲插鼻肠管操作简单,置管成功率高,操作耗时短,安全. 关键词:老年患者;肠内营养;鼻肠管;床边盲插;螺旋推进法;被动等待法 中图分类号:R472.91文献标识码:A文章编号:1001—4152(2010)l7—0004—03DOI:10.3870/hlxzz.2O10.17.004 Bedsideblindplacementofnasojejunaltubesbyusingspiralplacementwithinsufflationairte chniqueinelderlypatientsfZhaoYuqin, WenAnjuan.PengLifang//(DepartmentofDigestiveDiseases,HenanProvincialPeopleSHospital,Zhengzhou450003, China) Abstract:ObjectiveToexploreasafeandsimplebedsideblindplacementofspiral— endednasojejunaltubesinelderlypatients. MethodsFifty-sixelderlypatientsrequiringnasojejunalfeedingwererandomlyassignedintotwogroupsof28.Thecontrolgroup receivedconventionalinsertiontechniquethatnasojejuna1tubeswereplacedintostomachatthebedsideinastandardfashionwith— outguidanceandwereallowedtOmigrateintoduodenumorjejunumautomatically.Patientsintheobservationgroupweresubjee— tedtoaspiralplacementwithinsufflationairtechnique,includingsuchproceduresasgivingintravenouserythromycinpriortoin— sertion,placingtubesatthebedsidewithoutguidance15minlater,insufflating5-10ml/kgairintostomachafterconfirmationof primaryend— pointinstomach.andadvancingtubesspirallyfor50cmwiththelengthbeing2-4cmpertimeandrotating45..Re suitsComparedwiththecontrolgroup,thesuccessrateofplacementoftheobservationgroupwassignificantlyhigher,theinser— tionlengthwassignificantlylonger,andthelengthfromsuccessfulplacementofthetubetocommencementofenteralnutritionsig— nificantlyshortened(P<O.01foral1).ConclusionBedsideblindplacementofnasojejunaltubesbyspiralplacementwithinsufflation airtechniqueissafeandeasy.ItcanincreaseSuccessrateandreducepositioningtime. Keywords:elderlypatients;enteralnutrition;nasojejunaltube;bedsideblindplacement;spiralplacement;selffadvancing placement 作者单位:河南省人民医院消化科(河南郑州,450003) 赵玉琴(1964),女,本科,副主任护师,护士长 收稿:2010—05—10;修回:2010—06—2O 老年住院患者营养不良在临床上较为常见,国外 文献报道占20~//oo~60%….临床营养支持是老年患者 综合治疗的重要组成部分.由于多数老年患者存在不 护理学杂志20104f-9门第2j卷第17期(综合版) 同程度的胃动力紊乱,采用经鼻胃管管饲容易发生胃 食管反流和吸人性肺炎.经鼻肠管管饲是非常重要的 营养支持手段,目前,临床较常用置入鼻肠管的方法 有:术中置管,X线透视下置管,胃镜置管及床边置管. 与床边盲插鼻肠管相比,x线透视下或用胃镜置管成 功率高,但需要一定的设备和费用,也往往需要运送患 者,且部分老年患者不能耐受胃镜操作.床边盲插鼻 肠管是侵袭性小,经济且安全的置管方法.但盲插置 管中,被动等待管端由胃腔自动通过幽门移行至十二 指肠或空肠上段的置管方法,24h成功率为33, 7Ol2],难以提供早期肠内营养支持.胃腔内注气置 管法是近十年来较为成功的床边盲插置管法,置管成 功率达96].Zaloga等报道的螺旋推进置管法成 功率达95.1.该方法是由手法操作直接将喂养管管 端通过幽门插至十二指肠或空肠上段的主动置管法, 在国外已经应用很普遍,但国内文献报道不多,其是否 适合我国老年患者盲插置管值得探讨.因此,笔者对 被动等待法和螺旋推进法2种床边鼻肠管盲插法进行 对比研究,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料选择我科2007年6月至2009年6 月收治的需接受鼻肠管营养支持的老年患者.纳入 标准:年龄?6O岁;无近期或过往食管和/或胃手术 史;无红霉素过敏史.符合条件者56例,男33例,女 23例,平均年龄(72.0?5.0)岁.消化道肿瘤29例, 糖尿病性胃轻瘫8例,严重营养不良(无明确引起营 养不良的基础病)12例,急性重症胰腺炎2例,肝硬 化5例.将患者随机分为对照组和观察组各28例, 两组性别,年龄,病种比较,差异无统计学意义(均 P>0.05).两组均选用荷兰钮迪希亚(Nutricia)公 司生产的CH10型复尔凯螺旋形鼻肠管,管腔总长度 145cm,涂有Hydromer涂层,为完全不透射线的聚 氨酯制成.管道前端约23cm段形成直径大约3 Ci"I1的圆环,环绕2.5圈. 1.2方法 1.2.1鼻肠管置管方法 1.2.1.1置管前准备全部患者置管前禁食6h以 上.疑有胃潴留者,插入18F胃管,用0.90A氯化钠 溶液洗胃后拔出鼻胃管;已有留置胃管者,胃抽空后 拔出鼻胃管.患者取45.半卧位,测量插管的深度,从 鼻尖至耳垂至剑突,一般45,55cm(第一标记),再 加50em,做好记号(第二标记,对照组勿需做第二标 记).将导引钢丝完全插人鼻肠管,使其末端连接柄 与鼻肠管连接头固定,并用注射器向鼻肠管内注入 0.9氯化钠溶液2om1,激活Hydromer涂层,以利 于导引钢丝的插入与拔出;再用0.9氯化钠溶液湿 润管道头部以激活其表面包裹的Hydromer涂层. 1.2.1.2对照组鼻肠管置管方法对照组采用被动 等待法行鼻肠管床边盲插.选择最佳的鼻孔,将鼻肠 ? 5? 管从一侧鼻腔缓慢插入.当管道进入喉部时,将患者 的头部轻轻向前弯曲,同时轻轻推进管道,清醒患者 嘱其做吞咽动作,每吞咽1次迅速插管5,10cm,一 般插入45,55cm即到达胃内.在此过程中,当患者 出现咳嗽,气短,口唇发绀,提示误入气管,或有抵触 感,提示鼻肠管抵住咽后壁或梨状隐窝,则立即拔除 鼻肠管,待患者稳定后,重新再插.经鼻肠管快速注 入空气20,30ml,并于上腹部听诊闻及气过水声,表 明管端位于胃腔后,将鼻肠管轻轻推进20cm.外鼻 肠管悬空约10cm固定于近耳垂部,结束置管.12, 48h等待鼻肠管管端进入十二指肠或空肠上段,观察 置管深度(鼻肠管移行情况),并遵医嘱予肠内营养. 1.2.1.3观察组鼻肠管置管方法观察组采用螺旋 推进置管法.在置管准备阶段,所有患者给予乳糖酸 红霉素200mg静脉快速滴注(先用注射用水溶解再用 0.9氯化钠注射液100ml稀释,20min滴完),以促进 第一阶段与对 胃动力,静脉滴注后15min开始置管. 照组完全相同.确认鼻肠管远端位于胃腔后,即可开 始第二阶段的缓慢插管.在鼻肠管近端接上50m1注 射器并将空气按5,10ml/kg注入胃腔(总量不超过 500m1).患者取右侧卧位,距鼻孔8,10cm处握住鼻 肠管并保持轻柔的推进力,以不使着力点至鼻孔一段 管体明显弯曲为度.随着患者每次呼吸运动,边缓慢 旋转注射器及鼻肠管边分次进管(每次进管2,4cm, 旋转45.),直至插至第二标记处.正常进管过程中应 感觉到轻度的阻力,如遇阻力明显增加,不应盲目用力 进管;如果阻力突然消失,提示管端在胃腔发生折返, 应退管至第一标记处重新进管.经鼻肠管快速注入空 气20~30ml,通过气过水声的位置来判断是否插至十 二指肠,也叮通过回抽液pH值判断:pH值<5提示管 端在胃内,pH值>7提示管端在十二指肠.经上述方 法判断插至十二指肠后,行X线腹部摄片,确认管端位 于十二指肠或空肠上段,再用注射器向管内注入0.9 氯化钠注射液20m1,重新激活Hydromer涂层,顺着管 道方向,缓慢将导丝拔出即可,并遵医嘱予肠内营养. 1.2.2评价方法比较两组置管成功率,置管深度 和自置管起至行肠内营养的时问(下称肠内营养等待 时问);观察两组置管过程中患者的反应及置管后并 发症.X线腹部摄片,确认管端位于十二指肠或空肠 上段为置管成功,管端位于胃腔内为置管失败. 1.2.3统计学方法采用Y检验,t检验和秩和检 验,检验水准a一0.05. 2结果 两组患者均未发生胃肠道穿孔或误人气管等严 重并发症,无严重呕吐等胃肠道刺激症状,无1例患 者不能耐受而放弃置管.两组置管成功率,置管深度 和肠内营养等待时问比较,见表1. 3讨论 老年患者咀嚼功能差,存在不同程度的胃肠动力 ?6?JournalofNursingScienceSep.2010Vo1.25No.17(GeneralMedicine) 紊乱,消化吸收功能减退及进食少等,容易出现不同 程度的营养不良.而营养支持能提高其营养状况和 免疫功能,促进患者恢复,改善预后.营养支持是老 年患者治疗措施的重要组成部分,有证据显示,肠内 营养能减轻应激代谢反应,维持肠道屏障和免疫功 能,减少细菌移位和肠源性感染].与肠外营养相 比,肠内营养具有符合生理状态,有利于肠道结构和 功能的恢复,操作简便及较为经济等优点,还能预防 长期禁食所致的并发症(如淤胆与肝功能损害,肠道 黏膜萎缩),促进危重症患者营养状态的改善__7].早 期肠内营养可降低术后感染率并缩短住院天数,改善 患者预后,减少需静脉营养患者7O,9O_8].因 此,老年患者的营养支持方式愈来愈向肠道营养支持 方式转化. 表1两组置管成功率,置管深度和肠内营养等待时间比较 表1显示,观察组置管成功率显着高于对照组,置 管深度显着长于对照组,肠内营养等待时间显着短于 对照组(均P<0.01).原因为:?消化间期的胃排空是 间断进行的,鼻肠管管端能否由胃腔通过幽门主要取 决于周期性发生的移行复合运动(MigratingMotor Complexes,MMC).MMC每隔90,120min重复1 次,始于胃或十二指肠并缓慢向小肠尾端移行.MMC 分为3个时相:I相为静止期,?相为不规则收缩期,? 相为强烈收缩期.消化间期胃排空主要发生在MMC ?相.胃动素被认为是一种消化问期激素,其血浆浓度 峰值与MMCIll相活动关系密切.Itoh等【g发现,小剂 量红霉素静脉滴注可诱发空腹狗始于胃的提前MMC ?相活动,随后在人体亦得到证实.离体实验显示,红 霉素是胃动素受体激动药.红霉素对胃肠道的促动力 作用与剂量有关,静脉滴注抗菌治疗量红霉素(200, 500mg),无论在空腹或餐后均可诱发胃窦强烈的节律 性收缩,其频率,幅度及持续时间均大于MMCIII*I活 动.这种胃窦强烈收缩不向小肠传播,紧接其后的不 是静止而是持续时间较长的胃窦强蠕动.因此,置管 前滴注红霉素,诱发胃窦的节律性收缩,从而促进鼻肠 管的移动l1"].?本研究采用向胃腔注入空气提高鼻 肠管置管成功率,国内外已有文献报道l】.鼻肠管 通过幽门时给予胃腔内注入空气,可促进胃的蠕动,刺 激幽门;而且,注入空气还可阻止鼻肠管的弯曲,有利 于鼻肠管顺利通过幽门,提高置管成功率.正常成人 胃容量为1500~2000ml,因此,置管过程中给予不超 过500ml的空气是安全的. 护理注意事项:?行鼻肠管置管前,使胃腔排空, 减少鼻肠管在胃内卷曲;?置管过程中保持轻柔推进 力,随着患者的吞咽动作慢慢"送"管而不是主动用力 "插管";?鼻肠管通过幽门时,给予胃内注入空气,刺 激胃蠕动,同时减少鼻肠管的卷曲,有利于鼻肠管顺 利通过幽门;?一旦鼻肠管插到位置拔出导丝时,一 定顺着管道的方向,缓慢将导丝拔出,不要将管道一 起带出来. 综上所述,采用螺旋推进置管法行床边盲插鼻肠 管,操作方法简单易行,置管成功率高(96.43%),操 作时间短(中位时间15min),对设备要求低,对患者 刺激小(未出现呕吐,鼻腔出血,误入呼吸道或消化道 穿孔等并发症),大大减轻了患者的痛苦和经济负担. 参考文献: EliMizockBA,TrogliaS.Nutritionalsupportofthehos— pitalizedpatient[J].DisMon,1997,43(6):349—426. [2]PowersJ,ChanceR,BortenschlagerL,eta1.Bedside placementofsmall—bowelfeedingtubesintheintensive careunit[J].CritCareNurse,2003,23(1):16-24. [3]MeyerR,HarrisonS,CooperM,eta1.Successfulblind placementofnasojejunaltubesinpaediatricintensive care:impactoftrainingandaudit[J].JAdvNurs,2007, 60(4):402—408. E4]ZalogaGP,RobertsPR.Bedsideplacementofenteral feedingtubesintheintensivecareunit[J].CritCare Med,1998,26(6):987—988. r5]CerraFB,BenitezMR,BlackburnGI,eta1.Applied nutritioninICUpatients.Aconsensusstatementofthe AmericanCollegeofChestPhysicians[J].Chest,1997, 111(3):769-778. [6]王庆华,栾淑荣,陈强谱,等.早期肠内营养对老年结肠 癌患者术后营养状况及免疫功能的影响[J].护理学杂 志,2009,24(10):74—76. [7]吴向东,万献尧.危重病人营养与代谢支持的新策略 [J].医师进修杂志,2003,26(10):7-9. [8]0KeefeSJ.Aguidetoenteralaccessproceduresand enteralnutrition[J].NatRevGastroenterolHepatol, 2009,6(4):207—215. [9]ItohZ,NakayaM,SuzukiT,eta1.Erythromycinmimics exogenousmotiliningastrointestina1contractileactivity inthedogEJ].AmJPhysiol,1984,247(6Pt1):G688一 G694. [1O]华开罗,杨水生,张雅芳,等.红霉素联合雷尼替丁治疗 胃食管反流病33例[J].医药导报,2007,26(1):32—33. [11]王文.小剂量红霉素的临床应用[J].医药导报,2002,21 (2):103. rt2]SlagtC,InnesR,BihariD,eta1.Anovelmethodfor insertionofpost—pyloricfeedingtubesatthebedside withoutendoscopicorfluoroscopicassistance:aprospec— tirestudy[J].IntensiveCareMed,2004,30(1):103—107. [13]DaSilvaPS,PauloCS,deOliveiraIglesiasSB,eta1. Bedsidetranspylorictubeplacementinthepediatricin— tensivecareunit:amodifiedinsufflationairtechnique [J].IntensiveCareMed,2002,28(7):943,946. (本文编辑宋春燕)