神经上皮性肿瘤 笔记 请多指教 2011 05 0

神经上皮性肿瘤 笔记 请多指教 2011 05 0 神经上皮性肿瘤 笔记 请多指教 2011 05 0 神经上皮性肿瘤(笔记,请多指教) (2011-05-09 22:29:22) 2011年05月09日 目 录 1 星形细胞肿瘤总述:(Astrocyte tumors) 2 弥漫性星形细胞瘤(?级) 3 间变性星形细胞瘤(?级) 4 毛细胞型星形细胞瘤(?级) 5 胶质母细胞瘤(Glioblastoma) 6 少枝胶质细胞瘤及间变(恶性)少枝胶质细胞瘤 (Oligodendroglioma and anaplastic(malignant) oligodendroglioma) 7 髓母细胞瘤(Medulloblastoma) 8 室管膜瘤(Ependymal tumors) 9 脉络丛乳头状瘤(Chroid plexus papilloma) 10 松果体细胞瘤(Pineal cell tumors) 11 中枢神经细胞瘤:(Central neurocytoma) 12 神经元肿瘤和神经元与胶质混合性肿瘤 13 神经上皮肿瘤影像表现解释: 14神经上皮肿瘤的现代手术策略与相关技术 15 神经上皮肿瘤的放疗 16 神经上皮肿瘤的化疗 17 神经上皮肿瘤的综合治疗 18丘脑胶质瘤的临床分类及显微手术入路的选择 1 星形细胞肿瘤总述:(Astrocyte tumors) ?多发于31,40岁的青壮年，男多于女，可在中枢神经系统的任何部 位，成年人多在半球、丘脑、底节区;儿童多于幕下。 幕上多见于额叶及颞叶(儿童多发于此)，依次为顶叶、小脑、脑干;也可见于视神经、丘脑和三脑室旁;幕下多见于小脑半球、四脑室，也见于小脑蚓部和脑干(好发于脑桥)。 ?星形细胞肿瘤分为:病理可分为纤维型、原浆型和肥胖细胞型，以纤维型多见。 2 弥漫性星形细胞瘤(?级):在T1的低信号和CT上的低密度(可有散在钙化)，以及T2上的高信号，可能是脑白质内排列紧密的轴索被为数众多的星形细胞瘤分开而发生水肿所致，因BBB没有破坏，故不强化。但不强化的肿瘤并非一定是这种偏良性的星形细胞瘤，也可能是间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤，所以对不强化者，年龄大于44岁者要通过影像定性还要立体定向活检。如果肿瘤复查后从不强化到强化改变为恶性肿瘤的表现。本病即使是偏良性，但有向间变性和胶质母细胞瘤转变的倾向，其生长也是浸润性的，影像表现虽为边界清楚，仍不能判断其边界，术后复发者恶性程度多较原来高。在儿童，脑干星形细胞瘤是其最常见的胶质瘤。可以呈外生、内生和播散性生长。脑干的星形细胞瘤按其解剖特点而不同，中脑者多发于四叠体及导水管周围(白质分布区);脑桥一般呈弥漫浸润性生长，与周围组织分界不清，有时肿瘤沿CPA区生长浸入小脑或在基底动脉周围增生，使基底动脉和其分支深陷于肿瘤内，即所谓的沟凹现象。脊髓者多为髓内边界清楚的纺锤形瘤块，多见于胸、颈段，由于脊髓明显伸长被称之为“束状胶质瘤”。本病应与间变性星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤(呈团块状或散在钙化斑，与星形细胞瘤的散在钙化 不同)、急性和亚急性脑梗死(与血管分部区一致)、局限性脑炎、多发性硬化(多发于脑室周围的白质，无占位效应)相鉴别。 3 间变性星形细胞瘤(?级):与星形细胞瘤的不同在于瘤周水肿较重，边界常不清楚和占位效应更明显，多数因BBB的破坏出现不均匀强化为特征，与胶质母细胞瘤的边缘组织难以鉴别;但不同于胶质母细胞瘤之处在于间变性星形细胞瘤不是以出血和坏死为特征的，瘤周水肿也不及胶质母细胞瘤明显，占位效应也不及胶质母细胞瘤明显，没有明显的大片坏死，往往不能显示由坏死区较大所形成的环状或花圈状增强，如果出现了大片坏死区则难与胶质母细胞瘤鉴别。 4 毛细胞型星形细胞瘤(?级): ?好发于儿童和青少年，也叫青年型毛细胞型星形细胞瘤。好发于小脑半球和中线结构的脑白质部位(下丘脑、视觉通路和脑干)。呈局限性生长，向邻近浸润近数毫米，呈退行性方向变化者多。 组织 ?小脑毛细胞型星形细胞瘤:是小脑星形细胞肿瘤中最常见者，本病无瘤周水肿或轻微水肿，无瘤周水肿是本病特征之一，肿瘤大多为含一个大囊，囊壁上有瘤结节，一般强化(不同于血网)，囊内蛋白质含量高，静置易自凝，称Froin征阳性，密度高于脑脊液，影像上有时可看到液平面。囊壁强化者，提示囊壁为肿瘤组织，手术时应切除囊壁;囊壁不强化者提示囊壁为纤维组织及神经胶质，为“瘤在囊内”，只要切除肿瘤结节可达到根治肿瘤的目的。如果囊壁和瘤结节均不强化，则提示可能为其它肿瘤，如星形细胞瘤等不强化的低密度恶性胶质瘤，而很少见为毛细胞型星形细胞瘤。囊壁强化者与胶质母细胞瘤的不同在于无瘤周水肿。 ? 发生于视通路者(视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射均可发生)多数为实性，少数为囊实性。在视交叉者由于和下丘脑难区分区起源部位，故将此区的胶质瘤归为一类，其中60%为毛细胞型，40%为弥漫性星形细胞瘤，不同在于前者可增强，后者不增强。在解剖学上视神经不是真正的神经，而是脑白质向眶内的延续。故胶质瘤可以发生在视神经和视交叉部的胶质细胞。而起始于视神经的胶质瘤多发生于儿童，且为良性病变(?,?级或者是毛细胞型星形细胞瘤)。而起始于视交叉的胶质瘤恶性程度较高。所以在手术中如 果发现起源于视神经，应进行术中组织病理检查。如果是视神经胶质瘤，切除程度应适当把握。手术部分切除加术后放疗远期效果较好。发生于漏斗者最典型称为漏斗瘤，发生于视神经称为视神经胶质瘤。预后很好，首选手术全切， 对于没全切者可给予一定量的放疗，不主张化疗。 ?发生于脑干多数为实质性，多发于脑桥，呈弥漫生长。均匀或不均匀强化。发生于大脑半球和丘脑者可为囊性或囊实性，肿瘤的实质部分往往都增强，囊壁可增强也可不增强，无或轻瘤周水肿。 5 胶质母细胞瘤(Glioblastoma)(?级): ?主要见于成人，尤其30,50岁多见，男多于女，位于皮质下，多见于额叶，颞叶及顶叶此之，少数见于枕叶/丘脑和基底节等，位于后颅窝罕见，即使出现则以发生于小脑者多见，但也可是小脑和脑干同时受累，并且此处一般不出现较大的坏死和囊变(影像上出现环状或花圈状增强的机会少)。可以开始就是Glioblastoma，也可以从astrocytoma、Oligodendroglioma、Ependyma延变而来。纤维型和肥胖细胞型多见。 ?肿瘤位于半球白质内，质地硬，浸润性成长，不规则，边界不清，血供丰富。病理显示血管增生是本病的特征性病变，包括小动脉、小静脉及毛细血管的病理性增生，呈花丛样或肾小球样改变，易出血，本病以坏死、病理性血管增生和出血为主要特征。影像上显示由坏死区较大所形成的环状或花圈状增强。CT上可因肿瘤出血所致的局限性片状高密度，在T1上也可以显示因肿瘤出血所致的局限性片状高信号(肿瘤出血一般是亚急性后期以后，均表现为高信号)，在T2上一般表现为低信号(出血对T2的影响只有在细胞外高铁血红蛋白期为等或高信号，而此期只有一周时间，发生几乎相对少)，在CT排除钙化之后，几乎可以判断为肿瘤出血。但要注意，并非所有的坏死表现为T2的高信号，也可表现为低、等信号，特别是在放疗后出现低、等信号的机会较多(坏死区大量胶原组织混和陈旧性出血和坏死所致的凝固性坏死)。部分肿瘤可以因为生长迅速出现周围脑组织的受压出现软化和水肿，表现为“假包膜”现象，可被误认为境界清楚，其实肿瘤早已超出边界浸润生长。镜下观查，肿瘤供血丰富，往往有肿瘤细胞围绕血管形成“轮辐样”结构，血管本身的内皮细胞和外膜细胞在坏死灶的边缘呈“血管墙”排列。 ?胶质母细胞瘤浸润性生长迅速，可出现各种各样的联合生长，如额叶肿瘤沿胼胝体到对侧，在冠状面出现“蝴蝶状”构像;也可沿白质到大脑脚，或继续延续到中脑;也可沿灰质联合到对侧丘脑、丘脑下部甚至基底节区;瘤 也可侵及大脑皮质，乃致穿透皮质到脑膜，有时与硬脑膜粘连，因而手术组织 中易误认为是脑膜瘤，在取活检时要取深。有时在软脑膜下区广泛浸润，而在脑膜处重新置入皮质，形成一瘤结。同理，肿瘤也可浸入脑室形成瘤结。可因瘤内出血等迅速引其病情恶化，瘤内出血或者突入脑室的瘤结出血可突破入蛛网膜下腔和脑室，引其脑膜刺激症状。因本病为快速发展的破坏性病灶，癫痫的发生率较星形细胞肿瘤和少枝胶质细胞瘤少见。 ?肿瘤经脑脊液转移是常见的途径。当肿瘤突破脑室膜进入脑室内或突破软脑膜进入蛛网膜下时，可发生弥散性播散，脑表面和脑室面可被胶冻样肿瘤渗出物覆盖，使脑干腹侧面和颅神经模糊。脊髓也可被很明显的不透明的渗出物覆盖，于脊髓的背侧更为明显，或见于蛛网膜下腔的分散性小结节，也是背侧更为明显，并浸润到神经根和马尾。播散的肿瘤组织沿脑室室管膜排列成一排或为孤立性生长结节，导致“胚瘤性室管膜炎”。转移到神经根的肿瘤可进一步扩撒到中枢神经系统外。 ?鉴别诊断一般考虑星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、少枝胶质瘤、室管膜瘤和间变性室管膜瘤、脑脓肿、淋巴瘤、转移瘤和恶性脑膜瘤等。(《神经影像学》P657) 6 少枝胶质细胞瘤(?级)及间变(恶性)少枝胶质细胞瘤(?级)(Oligodendroglioma and anaplastic(malignant) oligodendroglioma): ?主要见于中年人，尤其30,40岁多见，男多于女，多见于额叶，颞叶及顶叶此之。 ?肿瘤多位于白质内，呈浸润性生长。因生长相对缓慢，钙化常发生，呈团块状或散在钙化斑(星形细胞瘤为散在钙化)，钙化可发生在瘤内血管壁、瘤组织本身或其邻近的供血动脉。部分肿瘤可发生囊性变，但无出血(出血是急性发展的特点)。肿瘤与脑组织间界线较清楚，有时可有假包膜，部分肿瘤发生粘液样变，聚积成胶冻样。肿瘤多发与表浅部位，位于皮质或皮质下，部分肿瘤可压迫颅骨造成骨质的吸收和变薄，但无骨质增生。由于其位置靠近皮 质加上肿瘤组织内可见残留的神经元，这使癫痫成为本病的最常见症状，为神经上皮性肿瘤最常见者。 ?因肿瘤内血管外膜结蒂组织增生致血管壁增厚，血管内皮细胞增生有时可见(少)。因肿瘤细胞核呈规则球型，无或少异型性(良性的特征)，生长缓慢，肿瘤可强化，也可不强化，对比增强程度随恶性度的增加而增加(间变性少枝胶质细胞瘤的血管内皮细胞的增生明显，强化明显)。因其在正常脑组织内的作用是构成轴突的髓鞘，虽然恶性程度不高但也沿神经纤维束呈浸润性生长，可沿胼胝体到对侧，可侵犯皮质和软脑膜，与脑膜粘连，在软脑膜和蛛网膜下呈结节样生长，手术易误认为是脑膜瘤。(此表现基本同胶母，但原因不同，后者是恶性浸润前者是生理特性)。 ?无明显钙化的少枝胶质细胞瘤需要与间变型星形细胞瘤相鉴别;有钙化的与动静脉畸形鉴别。另外还有节细胞瘤、脑膜瘤和Sturge-Weber Syndrome 鉴别。(《神经影像学》P679) 7 髓母细胞瘤(?级)(Medulloblastoma): ?可在新生儿到70岁的任何年龄，但绝大多数在10岁之前，男多于女。可在中枢神经系统的任何部位，但绝大部分在四脑室顶之上的小脑蚓部(所以临床表现以小脑损害发生早，不同于四脑室的室管膜瘤)。 ?小脑是原始外胚层肿瘤(PNET)最好发的部位，髓母细胞瘤是来源于胚胎残余组织的肿瘤，应称为小脑PNET，但髓母细胞瘤已沿用致今，所以理解髓母细胞瘤时不要仅仅考虑到四脑室内应想到为所有小脑的好发肿瘤。一般境界较清楚。发生于小脑半球者，细胞间含有多量的网状纤维，比较坚韧，边界较清楚，称之“促纤维增生型髓母细胞瘤”，预后较通常的髓母细胞瘤稍好。 ?病理显示肿瘤为未分化的小瘤细胞组成，细胞密度高，细胞浆少,因恶性程度高，生长迅速，可有囊变、坏死和出血。以上原因使其在影像上显示CT为高或等密度(细胞密度高，细胞浆少);T1为低信号(原因不明，我认为可能是大量细胞核集聚，而核内含高蛋白质，后者T1极短，不能磁共振机不能测及所致)或混杂信号(囊变、坏死和出血);同理，在T2上为等或高信号，低于瘤周水肿信号。(T1、T2的蛋白质信号和CT的蛋白质密度)。因细胞紧 密，增生血管少，故为轻度不均匀增强，瘤周水肿也中等。根据肿瘤的起源部位可与室管膜瘤鉴别，另外后者含水量大，T1一般为等信号，T2为明显高信号，中度不均匀强化，与髓母不同。 ?肿瘤生长迅速，病程短。可因瘤内出血等迅速引其病情恶化，瘤内出血可突破入蛛网膜下腔，引其脑膜刺激症状。是儿童非外伤性蛛网膜下腔出血的主要来源之一。也可因脑脊液循环障碍，扁桃体下疝或肿瘤直接压迫脑干，造成意识障碍、呼吸深慢、血压升高，伴有双侧病理征阳性，甚至去大脑强直，可在短时间内呼吸迅速停止而死亡。称之为小脑危象。 ?肿瘤转移是本病的主要特征，尤其是术后。脊髓尤其是马尾神经是常见的受累部位，前颅窝底也是常见的种植转移部位。远隔转移的常见部位是肺和骨骼。 ?对于儿童，特别是4,10岁男孩，发生原因不明的头痛、呕吐及走路不稳，首选要想到本病，如果发现视乳头水肿、躯干性共济失调、眼震或强迫头位，则应高度怀疑本病。但要与四脑室室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤和小脑星形细胞瘤相鉴别。 ?术后可将患儿分高危组和低危组用不同的剂量进行全脑脊髓放疗。低危组指年龄大于3岁，肿瘤全切和无转移者;高危组指年龄小于3岁，残余肿瘤大于1.5cm或有转移播散者。 8 室管膜瘤(?级)(Ependymal tumors): ?主要见于儿童及青年人，男多于女，3/4位于幕下;1/4位于幕上，儿童幕下占绝大多数。 ?肿瘤为渐进性、膨胀性生长，少数为浸润性生长。肿瘤生长缓慢，界限尚清楚，可呈菜花样生长。可有囊性变(幕上多为囊性，幕下多为实性)一般无坏死和出血。肿瘤位于脑室内，少数肿瘤的主体位于脑组织内。脊髓内室管膜瘤多发于腰骶区，特别是从马尾及脊髓圆锥起源的则为粘液乳头状室管膜瘤。 ?位于四脑室者大多数起自脑室底延髓的部分(所以临床表现以损害四脑室底的神经核团为主，小脑损害症状出现晚且轻，不同于髓母)，也可起自四脑室的顶、侧壁凹陷处。晚期常呈强迫头位，多为前屈或前侧屈。由于体位的改变可以刺激四脑室底的神经核团，特别是迷走神经核团和前庭神经核团，引其严重的呕吐、眩晕、头痛、脉搏和呼吸的改变、意识突然丧失，以及由于外展神经核团的损伤所致的外展麻痹和复视，称之为Brun氏征。由于肿瘤能活动，在体位改变时可堵塞侧孔和正中孔导致发作性颅内压增高和小脑危象。由于其起源部位和边界清楚的特点，在影像上可见肿瘤与脑干关系紧密，而与四脑室顶有一蛛网膜腔间隙，即“残留脑脊液袋”，同髓母细胞瘤与四脑室底分开不同。由于肿瘤呈膨胀性生长，少浸润性，可使四脑室塑型，并出现特有的从侧隐窝、Luschka孔长入CPA区、小脑延髓池、甚至到达颈髓被面压迫延髓和上位颈髓的现象，称为“溶腊状”生长，又有可塑性室管膜瘤之称。 ?位于幕上者可起源于侧脑室各部，多起于孟氏孔附近，位于侧脑室的额角或体部(房部和颞角有脉络丛)。常向脑实质内浸润;发生于三脑室者少见，好发于偏后部。肿瘤可以完全在脑室内也可以部分在脑室内，部分在脑实质内。位于侧脑室者，由于肿瘤生长缓慢，在脑室内有一定的活动度，可随体位的改变产生发作性头痛，时轻时重，不易被觉察，病人常将头放于一位置(强迫头位)。 ?肿瘤也可能发生于大脑半球的任何地方而完全位于脑室外，这可能是肿瘤起源于室管膜细胞嵴，在神经管折叠时形成畸形的结果，也可能是肿瘤发生于室管膜向实质内生长，这样的肿瘤好发于额叶、颞叶、顶叶，发生于脑实质者以癫痫发作为首发症状。此处肿瘤与间变型星形细胞瘤和胶质母细胞瘤有时难以鉴别。特别是与前者，与后者的不同点在在于T2其肿瘤界限较胶质母明显。 ?肿瘤的密度通常高于正常脑组织，那些低密度或等密度的病变很少可能是室管膜瘤。囊性少见，可有钙化，呈弥散性或粗糙的结节状。由于肿瘤生长缓慢，可能有囊性、钙化、血管流空和出血，故强化不均匀。由于肿瘤为膨胀性生长，故瘤周水肿不明显;又因脑室内相对有空间，使之呈分叶状。 ?有时肿瘤长时间内处于静止状态，而短时间内突然生长迅速而出现进展性脑膜炎刺激症状;也可由于进展性脑水肿持续作用导致弥漫性脑变性而出现智力退变。 ?本病的术后复发率较高，最大的死亡原因为病灶的复发和进展，其次为脊髓种植。术后易发生椎管内播散种植，特别是幕下肿瘤。高级别的肿瘤较低级别的肿瘤更易发生种植。本病对放疗中度敏感的肿瘤之一。影响预后的因素有肿瘤部位、组织学特征、年龄等。 9 脉络丛乳头状瘤(?级)(Chroid plexus papilloma)和脉络丛乳 ?可发病于在任何年龄，但主要见于10岁以内的儿童，男多于女。头状癌: 与室管膜瘤相反，在儿童多见于侧脑室，特别是三角部，成人好发于四脑室外侧隐窝、脑室内外或经侧孔到三角部。 ?同室管膜瘤一样，四脑室内肿瘤可通过侧孔到达CPA、鞍上池等， 脉络丛乳头状癌也可沿CSF播散。 ?病变可因脑脊液循环障碍致梗阻性脑积水;也可因脑脊液生成增多致交通性脑积水。重度脑积水可使皮层功能降低(弥漫性脑变性)而出现智力退变或肿瘤直接压迫致癫痫。脉络丛乳头状瘤血供丰富，可发生破裂致自发性蛛网膜下腔出血;也可因肿瘤运动后影响脑脊液循环致强迫头位。 ?同室管膜瘤一样，由于肿瘤为膨胀性生长，故瘤周水肿不明显;又因脑室内相对有空间，使之呈分叶状。瘤内可有钙化和囊变。发生CSF播散时，可见蛛网膜下腔的分散性小结节。由于肿瘤血供丰富，呈均匀强化。脑室壁可因间质性增生致低密度或长T1、T2现象。 ?本病为良性，术后生存期长，但手术后常可复发。预后与分化程度关系不大，分化好的良性肿瘤可能有恶性行为。由于脉络丛乳头状瘤血供丰富，手术时要考虑血供问题，三角部者采用颞顶入路可较好的处理血管(此处肿瘤供血主要来自脉络膜前动脉);三脑室者可采用穹隆间入路(直接处理位于丘脑中间块或松果体隐窝处的肿瘤蒂);四脑室者采用后颅窝正中入路;达到CPA者可用耳后钩形切口。 10 松果体细胞瘤(?级)(Pineal cell tumors)松果体母细胞瘤(?级): ?松果体细胞瘤是松果体的实质良性肿瘤，边界清楚的实质性肿块，常代替松果体。肿瘤细胞分化好，无明显侵蚀性。极少引起脑脊液种植。多见于成人，女性多于男性，主要是压迫症状;儿童多为松果体母细胞瘤(?级)，极为罕见，由未分化、不成熟松果体细胞构成，其内可见囊变、坏死和出血，可引起脑脊液种植转移，形成脊髓和脑膜的种植。除了压迫症状外还有内分泌症状。 ?Parinoud 综合征:松果体区肿瘤压迫四叠体上丘引起眼球向上下运动障碍，瞳孔散大或不等大，光反射的消失，而瞳孔的调节反射存在，因Parinoud于1883年提出首先提出此部位肿瘤容易致此征，故称Parinoud 综合征。(因肿瘤压迫了上丘致上视障碍;肿瘤压迫了后连合核致下视障碍;压迫了上丘臂致瞳孔对光反射障碍;可能损伤动眼神经副核致瞳孔不等大;因枕顶盖前束没受损故瞳孔的调节和辐凑反射正常)。因典型的症状很少存在，后来常以单纯的上视障碍为Parinoud 综合征。 ?除了Parinoud 综合征外松果体区肿瘤可向周围发展致其他症状，如颅内压升高、听力障碍(压迫下丘、内侧膝状体和下丘臂，致双侧耳聋和耳鸣)、小脑症状(压迫小脑上脚的脊髓小脑前束和齿状红核束受损致共济失调、压迫上蚓部也可致躯干性共济失调)、眼球震颤(损伤上丘到内侧纵束的纤维)、损伤下丘脑的相关症状。 ?儿童多为松果体母细胞瘤，除了压迫症状外，其内分泌症状主要是性征发育停滞或不发育。 ?影像学上松果体细胞瘤显示肿瘤边界清楚，瘤周无明显水肿，很少钙化，无囊变、坏死和出血。T1呈等信号、T2呈稍高信号。因松果体细胞无BBB，中度均匀强化。松果体母细胞瘤肿瘤边界不清楚，瘤周明显水肿，占位效应明显，内可见囊变、坏死和出血，有不均匀强化。 ?松果体细胞瘤以手术治疗为主，肿瘤对放疗不十分敏感。本病远期治疗效果不佳，5年率几乎为零。 11 中枢神经细胞瘤:(Central neurocytoma)(属于神经元肿瘤和神经元与胶质混合性肿瘤) ?主要见于20,40岁，男女发病均等。是一种分化较好的小神经元细胞所构成的肿瘤。 ?肿瘤主要部分位于侧脑室内，边界清楚，部分附着侧脑室壁，也可起源于透明膈和胼胝体，也可附着于额叶。难与脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、脑室内脑膜瘤、少枝胶质细胞瘤难鉴别。但影像学上显示该肿瘤 钙化。 发生部位在一侧或双侧透明膈，向脑室其它部位生长，瘤体点状或小片状 ?CT或MRI显示半数以上肿瘤有点状钙化，肿瘤可有不均匀强化，瘤周无水肿，常伴脑积水。中青年人，颅内压高起病，侧脑室内有点状钙化的肿 瘤应考虑本病。 ?对放疗极为敏感，手术的目的是解除脑积水，结合术后放疗可获得长期生存。手术加放疗是目前治疗本病的最佳方案。 12 神经元肿瘤和神经元与胶质混合性肿瘤: ?神经节胶质瘤(Ganglioglioma):多在颞叶，其次为额叶。起源于胚胎未分化细胞，最终分化为神经元和神经胶质，生长极为缓慢，发病率很低。临床以头痛和癫痫发作为一般症状，可有囊性变，肿瘤如在囊壁上(瘤在囊内)，本病生长缓慢，一般不伴瘤周水肿，而间变性神经节胶质瘤可伴水肿，且后者生长快而易沿蛛网膜下腔种植。肿瘤实性可强化也可不强化，分界可清或不清。手术切除瘤结节就可治愈。无囊变者可循周围胶质增生带切除。本病为良性病变。5年率可到90%以上。 ?小脑发育不良性神经节细胞瘤(Dysplastic ganglioglioma of cerebellum):为小脑神经节细胞过度增生取代颗粒细胞与浦肯野细胞的错构瘤样病变，病理为颗粒细胞层增宽，分子层多度髓鞘化，浦肯野细胞减少，脑白质萎缩。也叫小脑错构瘤(Cerebellum hamartoma)、浦肯野瘤(Pukinjeoma)或小脑良性肥大(Benign hypertrophy of cerebellum)。以中青年多，29,34岁，主要表现为颅内压增高、后组颅神经症状和小脑损害征。 T1为与沿脑沟排列的低信号和等信号的分层结构，T2为高信号和等信号的交错，形成“虎纹征”，无强化。本病可单发或伴Cowden综合征在中枢神经系统的表现。本病为良性病变，有占位效应，应手术，手术可放疗防止复发。 ?胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(Dysembryoplastic neuroepithelial tumor DNT):WHO定为?级。多发于青年人，特别是20岁前，多在颞叶，其次为额叶。由星形细胞、少枝胶质细胞和神经元组成。肿瘤与脑组织交界带常常可见脑皮质发育不良的表现。为囊性或类囊性病灶，囊液成分较复杂，因蛋白质含量较高且和常有小钙化，使T1出现信号不均匀或稍低信号，且不增强;但T2因是囊性呈高信号，混杂有钙化引起的低信号。所有肿瘤均位于皮层内，常累及脑表面并向外彭出，CT常显示颅骨受压而变薄(特征性改变)。因为脑灰质和灰质下弓状纤维含水量多且细胞间隙小，不易发生水肿，且为良性肿瘤，BBB破坏不明显，故一般没有瘤周水肿和占位效应。临床多为20岁以下发病，表现为癫痫发作，为部分性或复杂部分性发作。 13 神经上皮肿瘤影像表现解释: ?毛细胞型星形细胞瘤，肿瘤组织内血管增生，管壁纤维化，玻璃样变，所以显示强化，因肿瘤生长很慢，且呈局限性、膨胀性生长，对周围脑组影响小，或瘤周的胶原增生限制了水肿液扩撒，故无或少瘤周水肿。 织 ?弥漫性星形细胞瘤因呈浸润性生长，无新生血管且偏良性，病理显示肿瘤细胞同正常的星形细胞基本一致，毛细血管稍多，但无内皮细胞的破坏，无正常脑组织的BBB破坏，故不强化。 ?间变型则因新生血管大量出现和血管结构的破坏而表现出不均匀强化，瘤周水肿也较弥漫性星形细胞瘤明显。 ?胶质母则是大量病理血管出现，伴坏死和出血，浸润性生长，瘤周水肿明显。 ?少枝胶质细胞瘤内有新生血管(少)，可强化或不强化;因肿瘤细胞无或少异型性，致生长缓慢，出现钙化;并使肿瘤虽呈浸润性生长但无或少瘤周水肿。 ?室管膜瘤同毛细胞型星形细胞瘤相似，为膨胀性生长，但恶性度较后者高，可伴坏死、出血和囊变等，故为不均匀强化。瘤周水肿也是轻或无。 14神经上皮肿瘤的现代手术策略与相关技术 ?术前影像学评估和手术效果预测:包括fMRI、MEG-MRI、MRS、PWI ?神经导航和术中MRI的应用 ?术中唤醒麻醉和神经功能监护对功能区的保护 ?术中超声波探测术帮助肿瘤定位术 ?肿瘤荧光定位切除术对胶质瘤的“蟹爪”样浸润生长作出精确的判断，帮助术者对切除范围作出评估。 ?神经内镜辅助显微神经外科手术扩大了手术视角 ?光动力学治疗与立体定向激光手术:光动力学治疗指将光敏剂静脉注射，利用光敏剂在肿瘤中的异常分布，48,72小时后用激光照射病灶，使肿瘤产生细胞毒作用;立体定向激光手术指结合CT定向下二氧化碳激光手术，术中活检取采后以激光汽化切除肿瘤。 15 神经上皮肿瘤的放疗: ?根据肿瘤分为静止期、增殖期、无增殖能力细胞、破碎的细胞，进行放疗。 ?神经上皮肿瘤的放疗敏感度依次:髓母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、胶质母细胞瘤 ?放疗方式、适应症和禁忌症: ?普通放疗:残瘤较大，大于4.0cm ?适当分次放射治疗:正在成为胶质瘤放疗的主流技术，可减少脑部反射性损伤，治疗范围多小于4.0cm的恶性肿瘤。 ?立体定向放射外科治疗(x刀和伽玛刀):适于病灶小于3.0cm，生长部位较深或功能区的肿瘤。伽玛刀对体积较小，边界相对较轻的低级别胶质瘤的治疗是有效的，对高级别的胶质瘤在短期内可以有效地杀死靶区内的肿瘤细胞并延缓肿瘤的生长，结合手术、外放疗和化疗可提高生存率，但不能有效地控制周边肿瘤细胞的生长和复发，只能作为辅助治疗手段。 ?目前多采用普放或分次放射治疗加立体定向放射外科治疗，可以减少脑部放疗并发症。 ?放疗的合并症: ?急性期:正常脑组织对放疗线的反应，主要表现为血管扩张、充血、脑水肿及脑实质的急性炎症反应，故能加重颅内压增高的症状，大面积大剂量的照射反应可在24小时内出现，少数到7天方显症状。所以在放疗期间要用脱水药预防脑水肿。对颅内压很高又不能切除的肿瘤放疗前最好先行减压或分流。 ?放射性脑坏死:多在放疗后6个月到2年内发生，往往在放射剂量到60Gy后发生，但有个体差异。表现为局部占位病变及周围水肿严重，有时与肿瘤复发难鉴别，此时可用PET鉴别(肿瘤为高代谢;坏死为低代谢)。但从处理来看，无论坏死还是复发均需要手术减压。 ?白质性脑病:即放疗后6个月到1.5年出现病情恶化、语言障碍、肢体活动不灵活、思维缓慢，个别有精神症状。CT可见放射冠低密度影像;MRI在T2像可见半球的白质区大片高信号，似棉絮状，这种情况几乎为不可逆性，激素治疗可暂时缓解症状，但其后继续进展，预后极差。 16 神经上皮肿瘤的化疗: ?化疗药物按分子水平的作用可分为: ?抑制核酸合成:氨甲碟呤、5,FU ?直接破坏DNA的结构或与DNA结合来影响其功能:氮芥、环磷酰胺(MTX)等烷化剂;卡氮芥等亚硝酸类药物;丝裂霉素等抗生素类;顺铂等金属化合物;氯乙基亚硝脲类药物是胶质瘤的首选化疗药(机理是分解释放出活性 的氯乙基偶氮离子，造成DNA链间的交联，影响DNA的复制，从而杀伤肿瘤细胞)。 ?蛋白质合成酶抑制剂 ?有丝分裂的抑制剂 ?化疗药物按细胞增殖周期的关系可分为: ?细胞周期非特异性药物:直接破坏DNA或影响其复制与功能，杀死处于增殖周期各期的细胞，甚至包括G0期的细胞。其作用强度随药物的剂量成正比，故以一次静脉给药为宜。包括烷化剂和大部分抗癌抗生素类药物。(氨甲碟呤、5,FU、长春新碱、羟基脲、表鬼臼毒噻吩糖甙) ?细胞周期特异性药物:对细胞增殖周期的某些阶段敏感，对G0期的细胞不敏感。例如作用于M期的植物类抗癌药和作用于S期的抗代谢药。这些药物仅对细胞某一周期有作用，药物剂量过分增大不能成比例地增加对细胞的杀伤力，故一次大剂量给药并不会收到好的临床效果，若能达到有效药物浓度维持一定时间，疗效更好。 ?临床上用“寡集作用”和“同步化作用”联合用药。化疗作用取决于药物进入肿瘤的能力和肿瘤的性质。抗癌药物是否进入肿瘤取决于脂溶性、离解状态(不带电荷者容易通过BBB)、分子量大小、蛋白结合能力以及特异性定向转移等;肿瘤的性质包括肿瘤的血管分布、肿瘤间质间隙的大小和毛细血管的通透性。 ?化疗原则上用于恶性肿瘤术后，与放疗协同进行，复发颅内恶性肿瘤亦为化疗指征。而对髓母细胞的种植转移可作为首选治疗方法。一般化疗主要针对部分切除后的残余肿瘤，而对全切术后的病人帮助不大。目前公认有效的化疗药为BCNU(氯乙基亚硝脲类，如:环己亚硝脲)，作为胶质瘤的首选药。 ?目前对化疗研究的新动向有: ?肿瘤间质内化疗:包括术中放置导管或化疗泵(ommya泵)直接灌注、或者术中放置包裹缓释化疗药物的多分子聚合物。其优点是能对肿瘤残腔 内的瘤细胞和亚临床区的肿瘤细胞进行持续的间质化疗，延长化疗药物的作用时间;最大限度的利于了抗癌药物在组织内半衰期短，脂溶性强，减少血管内给药时药物和血液有形成分的结合导致的药物有效活性比下降;局部缓释化疗能够避开BBB、直接增加药物浓度，减少化疗对全身的毒副作用;化疗囊组织相容性好，无抗原性，在体内可长期放置，重复给药。 ?动脉灌注化疗:目前尚无明确证据表明此方法比静脉化疗有效。 ?开放BBB:实验表明，甘露醇开放BBB的功效对肿瘤组织不及对正常组织，故对正常脑组织的毒副作用更大。目前多用颈内动脉内灌注小剂量缓激肽和它的类似物能选择性的开放肿瘤组织的BBB，增加化疗药物在肿瘤组织内的浓度。 17 神经上皮肿瘤的综合治疗: ?手术治疗:包括肿瘤切除术、内减压术、外减压术和捷径手术(脑脊液分流术)。后者包括侧脑室,枕大池引流术(三脑室后部肿瘤)、终板造瘘及三脑室底部造瘘术、侧脑室,心耳或腹腔分流术。 ?放疗:上述 ?化疗:选择脂溶性高、分子量小、非离子化、对正常组织毒性小的药物;对于不能通过BBB的药物，应选择适用于瘤腔内放置或鞘内给药，还可以经动脉用高渗性药物或婴粟碱开放BBB，随后用动脉内注射化疗药物;先用对增殖期和非增殖期细胞均有作用的细胞非特异性药物，行大剂量短期突击治疗，然后在改用细胞周期特异性药物，交替使用。(注意:长春新碱可以动脉给药也可以静脉给药，但禁止鞘内注射)。 ?免疫治疗:包括体液免疫的抗体和细胞免疫的过继性免疫、细胞因子疗法、肿瘤疫苗以及肿瘤的细胞因子基因治疗。 ?体液免疫的抗体治疗:指利于单克隆抗体与肿瘤细胞的特异性结合的特性，将之做为特异性载体，以化疗药物、生物毒素和放射性同位素为“生物弹头”的治疗，也称为胶质瘤的导向治疗。因为单克隆抗体不易通过BBB，且机体能诱发免疫排斥反应，目前用基因工程的方法对抗体分子进行加工，再 导入受体细胞，使之产生新型抗体，但临床上用基因工程获得的抗体活性低，临床效果差。 ?细胞免疫的过继性免疫:指利于细胞毒T细胞(CTL)治疗胶质瘤的方法。关健是需要在体外获得足量的、杀伤性强的免疫活性细胞。目前主要是用IL-2和LAK治疗，但因效应细胞数量不足、杀伤活性低、特异性不强，而且大剂量IL-2可导致脑水肿，限制了其应用。 ?肿瘤疫苗:目前对树突状细胞的研究逐渐增多。树突状细胞是功能强大的抗原提呈细胞，能提呈各种肿瘤抗原多肽，表达各种共刺激信号，分泌可诱导T细胞前体活化的细胞因子IL-2，诱导特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的生成。以此为基础的疫苗在治疗胶质瘤获得很好的疗效。 ?胶质瘤的基因治疗:包括导入自杀基因、增强肿瘤的免疫原性、增 强免疫细胞的抗瘤活性、阻止免疫抑制因子的产生、阻断有害基因的表达、导入抑癌基因、阻断肿瘤细胞产生或表达生长因子，减少肿瘤血管的生成、阻断肿瘤细胞过渡表达细胞粘附因子和组织蛋白溶解酶，减少肿瘤的侵袭性和迁移性、阻断肿瘤细胞间生长增殖的各种信号传导。 ?反义核酸治疗技术:指用能与目的基因或其mRNA互补的核酸链，使之与目的基因结合，从复制、转录、剪切和翻译水平抑制基因的表达。 ?诱导分化治疗胶质瘤:因肿瘤细胞区别于正常细胞的特点是分化障碍，其不仅在胶质瘤的形成中起重要作用，而且也是胶质瘤由低度恶性转化为高度恶性的主要原因。诱导分化治疗强调逆转肿瘤细胞恶性表型，使其趋于成熟分化，而一般不引其肿瘤的杀伤。 ?硼中子俘获治疗:指将同位素10硼注入人体后迅速在肿瘤细胞内集聚，然后用热中子照射瘤体，使10硼发生衰变，放出粒子，释放能量，杀伤肿瘤细胞。 ?微波治疗:主要是用微波对组织的照射使之发生高速震荡，产生热能，从而使组织凝固坏死。因肿瘤组织的PH值较正常组织为低，因此微波加热效果对肿瘤组织明显增强。 18 丘脑胶质瘤的临床分类及显微手术入路的选择 ?内侧型采用经胼胝体,穹隆间入路 ?外侧型采用经侧脑室入路 ?弥漫型采用经侧脑室入路近全切除肿瘤 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料属于网络意见，与本账号立场无关 3:如有侵权，请告知，立即删除。