【doc】 慢性阻塞性肺疾病加重期细菌感染与痰颜色的关系

【doc】 慢性阻塞性肺疾病加重期细菌感染与痰颜色的关系 慢性阻塞性肺疾病加重期细菌感染与痰颜 色的关系 ModDiaIoaTreat现代诊断与治疗2005Sept16(5)?261? 慢性阻塞性肺疾病加重期细菌感染与痰颜色的关系 论着 钱建关,修清玉,王桂芳,颜泽敏(1.昆山市中医院内二科,江苏昆山 215300;2.上海长征医院呼吸科,上海 200003) RelationshipbetweenBacterialInfectionandSputumColorinPatientswith AcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease QIANJian.mei,XIUQing—yu,WANGGui-fang,YANZe-min(1.TheSeco ndDepartmentofInternal Medicine,KunshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Kunshan215300,China;2.DepartmentofRespira— toryMedicine,ShanghaiChangzhengHospital,Shanghai200003,China) Abstract:ObjectiveToinvestigatebacterialinfectionofoutpatientsinacuteexacerbationofchronicobstruc— tivepulmonarydisease(COPD)(AECB)inShanghai,andtocomparethecountsofinflammatorycellsand bacterialpositivityingroupswithpurulentsputumandmucoidsputuminorde rtocontributethediagnosisand treatment.MethodSamplesofsatisfactorysputumfrom159patientsinacuteexacerbationofCOPDwerecol— lectedandcultured.Thesputumcolorwasassessed.Theinflammatorycellswerecounted.Thedifferentialcell countswereexamined.Thedifferencesininflammatorycellamountandbacterialpositivitybetweenpurulent sputumgroupandmucoidsputumgroupwereevaluated.Results92strainsofpathogenswereisolated(52. 9%),includingHaemophilusinfluenzae,KlebsiellabacilliandPseuclomonasaeruginosa.Bacterialpositivity was82.7%inpurulentsputumgroupand27.8%inmucoidsputumgroup(87samplesVS72samples,P<0. 001).Totalamountofwhitecellsinpurulentsputumgroupwassignificantlyhigherthanthatinmucoidsputum group(P<0.001).ConclusionsBacterialpositivitysignificantlyincreasedinpurulentsputumofpatientsin acuteexacerbationofCOPD,implyingthatpurulentsputumwastheindicatorofantibiotictherapy.Bacterialin— fectionintheairwayleadstosignificantlyhigherneutrophil,darkersputumcolorandsevererairwayinflamma— tion. Keywords:Bacterialinfection;Sputumcolor;Chronicobstructivepulmonar ydisease 摘要:目的了解上海地区门,急诊慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期(AECB)患者气道的细菌感染情况,比较脓痰 组,白粘痰组的痰中炎性细胞数与细菌阳性率,为临床诊治提供一定帮助.方法收集门,急诊COPD急性加重期患者 159例痰液进行分离培养,并对痰颜色进行评分,炎症细胞计数与细胞分类检查,研究脓痰组,白粘痰组的痰中炎性细胞 数与细菌阳性率的差异.结果共鉴定出致病菌92株(57.9%),主要为流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单胞 菌.脓痰87份,细菌阳性率为82.7%;白粘痰72份,细菌阳性率27.8%,两组相比有显着差异(P<0.001).脓痰白细 胞总数显着高于白粘痰(P<0.001).结论AECB患者脓痰中细菌阳性率较白粘痰显着增高,可以作为抗菌药物治疗 指征,气道细菌感染导致中性粒细胞明显增高,痰颜色加深,气道炎症加重. 关键词:细菌感染;痰颜色;慢性阻塞性肺疾病 中图分类号:R562;R563文献标识码:A文章编号:1001—8174(2o05)05-0261-03 慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonary disease,COPD)是最常见的慢性呼吸道疾病,每年数百 万患者死于该病,预计到2020年其死亡率将上升到死 亡病因的第三位,给社会和个人带来沉重的经济负担, 然而在病因,发病机制,治疗方面存在诸多问题,尤其 细菌感染在COPD中的作用和抗菌药物治疗在急性加 重期(Acuteexacerbation,AECB)的疗效和作用,几十 年来一直有争论.本研究旨在对痰颜色,痰中细胞计 ModDiagnTreat现代诊断与治疗2005Sept16(5) 数与细菌阳性率关系作一探讨,为临床诊治尤其抗菌 药物的应用提供依据. 1对象与方法 1.1病例选择共收集上海长征医院2002年10月 至2004年2月门,急诊COPD急性加重期患者159 例,均符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的 COPD诊治规范…,具有COPD诊断根据,无哮 喘,支气管扩张,肺癌及肺炎史,未用免疫抑制剂或无 其他威胁生命的疾病,取样前已用抗菌药物超过48小 时者除外.男112例,女47例,年龄48,87(平均74. 7?6.7)岁,平均病程18.3?12.2年,吸烟124例,不 吸烟35例,用抗生素51例,未用抗生素108例. 1.2AECB标准呼吸困难加重,痰量增加,痰化脓 三项中至少两项或至少一个主要症状+至少一个次要 症状(感冒,喷嚏,咽痛,咳嗽,发热,血白细胞计数或 中性粒细胞比例升高)J. 1.3痰收集及处理 1.3.1痰收集标本取自上海长征医院呼吸科门,急 诊COPD急性加重期患者的新鲜痰液,收集于无菌痰 杯中.每一患者连续两次送细菌培养. 1.3.2痰处理尽量去除唾液,记录痰重量,肉眼 观察痰颜色并评分,评分标准为水样透明痰为1分,粘 白色痰为2分,淡黄色,黄色痰为3分,黄绿色痰为4 分.用含0.1%Dithiothreitol(D1Tr)(Sputolysin,Ox. old)化痰剂等量稀释,置37~C15分钟,间隙振荡,至痰 混匀,行痰涂片,结晶紫染色,镜检选择鳞状上皮细胞 <10爪/LP或白细胞>25/i”/LP的痰标本,接种培养 于血琼脂,麦康凯,改良的哥伦比亚巧克力琼脂,置 5%CO:,37~C,孵育18—24小时.余下痰经滤膜过 滤,去掉黏膜和残渣,2000rpm,离心10分钟,用PBS 悬浮沉淀物,细胞计数.再离心,再用PBS稀释最终 痰细胞(0.1,10)×10./ml,细胞涂片,瑞氏染色,细胞 分类. 1.4细菌行药敏(KB法)试验将待测菌在生理盐 水中调整成0.5McFarland管浓度,均匀涂布于MH琼 脂培养板上,流感嗜血杆菌(Hi),副流感嗜血杆菌 (HP)涂布于HTM培养板上,贴药敏纸片,置5%CO:, 37oC,孵育18—24小时,观察结果,精确测量抑菌圈直 径.药敏纸片购自北京药物生物制品研究所,有以下 几种:丁胺卡那霉素(301.Lg),头孢地尼(5g),氧哌嗪 青霉素(1001xg),氨苄青霉素(1OIxg),头孢噻肟(30 g),头孢曲松(301.~g),头孢呋新(301.~g),环丙沙星 (5g,g),左氧氟沙星(5g,g),复方新诺明(25g),氨苄 青霉素/青霉素烷砜(1O1.~g). 1.5统计学处理应用SPSS10.1软件行秩和检验, 卡方检验,P<0.05为统计学有显着性差异. 2结果 2.1痰标本分类及菌株鉴定结果共收集到痰标本 159份,白粘痰(评分1,2分)72份,脓痰(评分3,4 分)87份:3分66份,4分21份.共鉴定出致病菌92 株(57.9%),其中Hi21株(22.8%),肺炎克雷伯杆 菌26株(28.3%),铜绿假单胞菌17株(18.5%),不 动杆菌5株(5.4%),嗜麦芽假单胞菌,肺炎链球菌, 液化沙雷氏菌,粪链球菌各4株(4.7%),其它菌7株 (7.6%).159份痰中共鉴定出HP57株. 2.2脓痰,白粘痰中菌株鉴定结果脓痰共鉴定出 72株(82.7%)致病菌,其中包括Hi17株,肺炎克雷 伯杆菌18株,绿脓杆菌17株,其它菌20株.另HP22 株.白粘痰共鉴定出20株(27.8%)致病菌,其中包 括Hi4株,肺炎克雷伯杆菌8株,其它菌8株.另HP 35株. 2.3痰颜色与细菌阳性率的关系在AECB中,脓痰 细菌阳性率显着增高,与白粘痰相比有显着差异(P< 0.001).见附. 附表白粘痰与脓痰细菌阳性率,白细胞计数的比较 n检出未检出细菌阳性率(%)白细胞计数(×10/g) 脓痰87721582.71002.2?1249.4 自粘痰722O5227.8203.3?166.5 注:与脓痰比较,}:P<0.1301 2.4痰颜色与细胞计数的关系159份痰中白细胞 总数(682.18?1044.85)×10/g,中性粒细胞(86.04 ?10.5)%,其中脓痰白细胞总数(1002.2?1249.4) ×10/g,中性粒细胞(87.1?11.8)%;白粘痰白细胞 总数(203.3?166.5)×10/g,中性粒细胞(85.3?10. 8)%,经秩和检验两组白细胞总数差异显着(P<0. 001).见附表. 2.5药物敏感测定2l株Hi对氧哌嗪青霉素,氨苄 青霉素,头孢噻肟,头孢曲松,环丙沙星,左氧氟沙星敏 感,仅1例对复方新诺明,丁胺卡那霉素,头孢地尼耐 药.对35株HP行药敏试验发现对环丙沙星,左氧氟 沙星,氨苄青霉素,复方新诺明耐药率分别为31.4%, 20%,14.3%,37.1%,其它无1例耐药.肺炎克雷伯 杆菌耐药率低,而铜绿假单胞菌对各药有不同程度耐 药. 3讨论 数十年来,细菌感染在COPD中的作用一直有争 议.国外部分学者认为COPD加重期患者气道分泌物 ModDiagnTreat现代诊断与治疗2005Sept16(5) 中细菌阳性率和细菌量均较缓解期高,这导致痰中中 性粒细胞髓过氧化物酶,弹性蛋白酶,IL.8,LTB4均增 高,引起气道炎症发生J,即使在缓解期,气道慢性 细菌定植影响气道炎症,调节加重期发作次数与发作 特征.国内有关气道炎症与COPD加重期细菌感染 研究甚少.本组采用AECB合格痰进行培养,结果主 要为HP,肺炎克雷伯杆菌,Hi,铜绿假单胞菌,而国外 主要是流感嗜血杆菌,卡他摩拉菌,肺炎链球菌,我们 所分离肺炎链球菌仅4株,但本组结果与我院1996年 至1998年分离AECB患者痰中细菌类似J,这可能部 分反映我院所在的上海部分地区门,急诊AECB患者 细菌感染情况. 研究发现在AECB的病原菌中,Hi占22.58%,较 方正报道的19.5%略高J,且大多出现在脓痰中,提 示AECB中Hi仍有较高的感染率,应引起足够的重 视.另外值得注意的是,本组研究显示无论在白粘痰 还是脓痰中HP阳性率较高,白粘痰中阳性率高于脓 痰.虽然HP是咽部正常菌群的常见菌之一.常在缓 解期和加重期COPD患者痰中常分离到,但痰中HP 是来自于咽部污染或下呼吸道尚不清楚],在COPD 中作为气道病原体其作用也不清楚.Mitchell等研 究3例慢性支气管炎HP定植患者免疫反应,发现这 些患者血清和痰中对HP抗体滴度高于健康对照者, 认为HP可能在COPD中有致病作用;Sethi等报道 HP感染AECB患者仅痰中的中性粒细胞弹性蛋白酶 活性显着高于无细菌感染AECB.故HP在COPD老 年患者机体抵抗力低的状态下,是否侵袭下呼吸道引 起感染,HP的致病性以及本研究显示HP有对喹诺酮 类,氨苄青霉素等较高耐药率均应引起高度重视. 我们发现脓痰与细菌阳性率呈显着正相关,这与 Stockley?研究结果相似,即脓痰中细菌阳性率(尤其 Hi)显着升高,Gompertz等亦认为脓痰与显着支气 管炎症有关,痰中LTB4和中性粒细胞显着升高,脓痰 细菌阳性率达90%.本研究发现脓痰中自细胞总数, 中性粒细胞总数较白粘痰明显增高,表明气道细菌感 染激发宿主防御系统,包括大量中性粒细胞聚集于气 道,中性粒细胞量与白粘痰到脓痰改变有关,因为痰颜 色变为脓性表明痰中含中性粒细胞髓过氧化物酶,该 酶是来自于中性粒细胞嗜天青颗粒内的绿色酶. 目前xCf-j急诊所有AECB患者都给予抗菌药物治 疗显然是不够合理的,由于经济等方面的原因,对每位 AECB患者作痰培养亦不可能,尤其现阶段不可能广 泛开展Hi培养,故对痰颜色肉眼观察,对于判断是否 存在细菌感染是方便有效的方法.脓痰可以作为用抗 菌药物治疗的指征,根据痰颜色是否转白,痰量是否减 少,可部分反映细菌感染是否得到控制.根据当地药 物敏感选择适当的抗菌药物行经验性治疗,当然在条 件许可下,对于脓痰引起足够重视,及时行病原学检 查,根据检查结果,选择敏感的抗菌药物,以减少盲目 性,使病情得到有效控制. 参考文献: [1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾 病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460. 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