医疗质量控制检查内容及质控指标

医疗质量控制检查内容及质控指标 备注:每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节 基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系:持续改进，院、科对检查发现的问分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3 第二节 医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷(不良事件,)等--------4.2.7.1 二、临床路径监测指标 平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1 三、医院对全部科室的质控指标:------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章) A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等; B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室); C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章; D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室); E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室) 四、手术科室质控指标:----4.6.8.2(具体计算方法见第七章) (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数; 2)手术后并发症例数; ( (3)手术后感染例数;(第七章院感:术后感染率,院感提供，我科督促整改) (4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药,药剂科提供，我科督促整改)。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。 五、三甲评审中监测指标:(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标) (一)住院患者医疗质量与安全监测指标 1、住院重点疾病: 总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 2、住院重点手术: 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、麻醉 4、手术并发症与患者安全指标 (二)单病种质控指标() (三)ICU监测指标 六、其他专科性指标: 1、急诊科-------4.8.6.2 2、精神科---------4.14.6.2 3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2 4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2 5、中医科---------4.11.4.1 第三节 质控相关专项检查与他科协作 一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。------------4.3 主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理 二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。 第四节 医疗质量控制职能部门 (医务处或质控处)资料(公共部分) 主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。 所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。 故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。 一、医疗质量管理与持续改进 1、医院质控体系:履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。------------4.1.1;4.1.2 2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1 3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2. 4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。 5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;4.2.4.2 6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1 、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1 7 二、医疗技术管理 1、医疗技术服务项目符合医院执业证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1 2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做,) 3、医疗技术管理制度:含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1 4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1 5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1 6、医疗技术管理档案资料完整: A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321 B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1 7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1 8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1 9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1 10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理 11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1 12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1 13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1 14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2 15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2 16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2 17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2 18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2 19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2 三、临床路径与单病种管理 1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1 、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1 2 3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1 4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1 5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1 6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷， 7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施 8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1 10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2 四、住院诊疗管理与持续改进 1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1 、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3 2 五、手术治疗管理与持续改进 1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1 2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2 3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6 下面红色为工作计划模板，不需要的下载后可以编辑删除～谢谢 工作计划 一、近期 今年是在新的工作岗位工作的年，是熟悉工作，履职，方法，积累经验的一年，年中“转变，”，即转变工作角色，工作职责。 转变工作角色:参加工作近十年了，从事的工作一直都单一，以至于对行业的工作所知甚少，以至陌生，县办公室全县的核心机构，工作涉及到全县各行各业，对此，在思考问题，事情时，跳出以前在的思维，摆正的位置，全局意识，转变工作角色。 工作职责:办公室对工作安排，尽快熟悉的工作和职责，熟悉县办公室的规章制度，工作要求;熟悉县办公室总体工作及年初工作，工作任务;三虚心办公室同志的，善于学习、勤于思考，在干中学、学中干，工作的运行和问题的程序;四要与科室同志总结前期工作，工作努力方向。 二、中期 在工作职责、工作任务，熟悉工作方的前提下，明年，自身锤炼，政治素质、能力、工作绩效“三个提升”。 提升政治素质:要善于从政治角度看问题。面临的情况多么，要从政治角度分析判断问题，清醒头脑。二要政治敏锐性。密切关注时事、时事，网络、报刊、电视等，敏锐把握方针政策动向，工作的性。要高尚的政治品格。眼界宽广、胸襟广阔、淡泊名利、甘于奉献、原则。 提升能力:提升写作能力。理论学习，注重平时公文写作中的锻炼，注意办公室同志撰写材料的学习，能交办的新文件拟稿任务。提升语言表达能力。说话训练，汇报工作、简洁、清楚。提升办事能力。领会工作内容，勤于思考，能工作职责或交办要求，的任务。 提升工作绩效:虚心、同志、等对工作的意见和建议，总结经验教训，工作，优质的工作。调研、信息报送等工作，能超额办公室下达的工作。 三、远期 学习，的先进和作风上的优良;锻炼，服务意识和的。服从组织、安排，善于思考、创新，能独立且出色工作。 四、工作措施 1、学习。学习是历史使命，选择学习选择进步，学习进步，放弃学习放弃进步，学习终身任务和长期实践的，要学习“身强体健”。一要、、和“”思想的学习，运用马克思主义的立场、观点和方法来改造主观世界，端正的世界观、人生观、价值观，在学习的、深度和深化上下功夫，思想的自觉性和坚定性。另一要办公室知识的学习，守纪律、知程序、明内容、讲方法，学于用、知与行、说与做的。 2、踏实工作。踏实工作，才能业绩，艰苦奋斗，工作才会一句空话。“两个务必”是党员的作风，在任何时候都要艰苦奋斗，都要谦虚、谨慎、不骄、不躁。时候都应以饱满的热情，充沛的干劲，投入工作中，切实履好职，认真服好务。 3、善于调研。调研是头脑清醒，认识超前，工作进步的途径。在繁忙的事务工作中，应安排，抽出对所从事的工作调查，从不同的途径的工作情况，工作中的薄弱环节，改进工作方法。要善于调研，乐于调研，调研的知识结构，对全县社会经济发展和方面工作的熟悉，工作的能力。 4、勇于创新。创新，是民族进步的灵魂、事业发展的动力;创新，使人充满活力与朝气。一名党员、一名办公室工作人员，在方针政策、规章法纪、制度程序范围内，为工作、工作质量，更应在工作方法等新的，在的工作岗位上性地工作。 新的工作、新的挑战，新的起点、新的机遇。我相信，在的下，在办公室同志的帮助下，的不懈努力，会面对挑战，把握机遇，使进步，一名新下合格的办公室工作人员。 大学团支部工作计划 经过两年大学生活的锻炼，我们步入了大三。我班团支部在这两年中稳步发展，开展了形式多且富有意义的活动，取得了诸多样成绩。当然，这些都离不开全班广大团员对我支部工作的支持和配合。 我们携手面对风雨，走过光辉，共同见证07小教本一团支部的成长。紧张而繁忙的大三已经开始，我们在学好专业课程的同时更需要把握好正确的思想方向，提高政治觉悟。为使各项活动有条不紊地展开，把团支部建设提高到更成熟的层面，特制定了本学期的工作计划，以此鞭策。 一、 指导思想: 高举十七大精神伟大旗帜，深入贯彻落实科学发展观，以促进团支部和谐发展为主线，引导全班争先创优，开创支部特色。 深入贯彻《中共中央国务院关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》以及胡锦涛在“全国加强和改进大学生思想政治教育工作会议”上的讲话和两会工作报告，以理想信念为核心，以爱国主义为重点，以本道德规范为基础，以全面发展为目标牢固构筑青年一代的强大精神支柱。 贯彻落实学校以及学院关于青年和共青团工作的部署，不断加强团的能力建设，求真务实、开拓进取。 二、工作宗旨: 本学期将在上一学年的基础上继续以思想建设为重点，在理论学习、活动和日常生活学习中时刻注意提高同学们的思想政治觉悟。以思想建设带动“学风”建设;以“学风”建设促进思想建设。并且不断鼓励同学们积极向党组织靠拢。 三、工作重点: 1.组织支部成员认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论;关心时事，正确认识党的路线、方针、政策;积极参加校、院、班组织的活动，遵守政治纪律，培养浓厚的学习氛围。 2. 明确团支部工作制度，定期召开各类会议。根据校及院团委要求和社团团建工作委员会工作任务及思路，结合本学班特色定期召开团支部会议，加强团支部成员之间的思想沟通，广泛征求班级成员意见和建议，确定下一阶段团支部的活动。 3. 集体意识是工作的灵魂，团支部成员要团结一起，培养支部成员强烈的责任心和集体荣誉感;要树立以集体注意为核心的价值观。密切联系同学，起模范带头作用，要有对工作忠诚的责任感、对广大同学高度负责的热情和用语克服困难的精神，能够以自尊、自爱、自信、自立、自强的热情，真正成为班级“自我教育，自我管理，自我服务、自我约束”的核心。 4.抓住建国60周年、“12?9” 运动，冬季招聘会等契机，依据团委工作的指导思想深入开展团员意识教育活动，积极参与、配合学校开展各项工作，努力培养学生各方面能力，活跃校园文化。充分发挥每个团员的特长，开展生动、活泼、健康的科技、文化、体育、娱乐等第二课堂活动，做到“寓教于学，寓教于乐”，达到既锻炼学生能力有提高素质的目的。 5.做好入党积极分子及预备党员的考察和发展工作，积极向党组织靠拢。 四、具体计划: (一 )9月份，新学伊始团日活动目前暂定主要涉及三项内容，一总结过去，展望新学期。鼓励全体同学对自己的学习及事业发展方向进行规划;二是倡导积极锻炼，健康饮食，铸造良好的体魄以更好地回馈社会;三是开展秋冬护肤保养讲座，加强我们班广大女生的护肤保养意识。缤纷女生，多彩生活。 (二 )10月份，以中华人民共和国成立60周年，特别是改革开放30年的辉煌成就为活动契机，开展爱我中华系列团日活动。增强班级广大团员青年为祖国强盛而奋斗的决心。通过举办此次系列活动充分展现07小教本一全体同学热爱校园、朝气蓬勃、健康向上的精神风貌。形式可丰富多样，内容视情况具体安排。 (三 )11月份，利用节假日组织团员青年到北雁荡(暂定)游历，欣赏自然风景，开展野炊野餐、对诗联句等精彩活动，增强班级凝聚力，并让全体同学在活动过程中得到思想上的升华。 (四)12月份，拟以冬季招聘会为契机，组织同学服务工作现场，感受就业压力。鼓励同学积极复习迎考，加强考试诚信教育。并且作好本学期总结以及团支部的总结工作。 五、结语: 一个班级的思想建设无疑会影响到这个班的整体面貌，这给我们团支部提出了更高的要求。新任团支部如一股新鲜“血液”，有其优势，也有其不足。这以后的工作中，我们将积极听取大家对我们学会团支部的意见，服务大局。在老师、同学们的大力支持和鼓励下，我们有信心把我班团支部建设成为“文化素质好，思想觉悟高，各方面综合素质优秀”的优秀团支部。我们也正朝着这个目标而不断地努力着～