心导管检查与心血管造影操作规范

心导管检查与心血管造影操作规范 心导管检查与心血管造影操作规范 第一节 右心导管检查及造影 【原理】 利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。 【适应证】 1(各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。 2(瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。 3(进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。 4(缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。 5(肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。 6(腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。 7(心脏移植患者心、肺循环状况的评估。 8(右心及腔静脉肿瘤。 【禁忌证】 无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。 1(急性感染期间。 2(急性或亚急性细菌性心内膜炎。 3(严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。 4(未控制的严重心律失常、电解质紊乱。 5(严重肝、肾功能损害慎行右心造影。 6(未控制的严重心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。 【操作方法及程序】 1(所需物品及术前准备 (1)药品:消毒期碘伏，1%利多卡因，肝素盐水，造影翔及各种抢救药品。 (2)静脉穿刺针和血管鞘，右心导管和0.035inch 导引钢丝，无菌注射器。 (3)心脏监护仪、多导生理记录仪、除颤器、临时起搏器、气管插管、辅助通气设备、高基注射器。 (4)向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采取相应预防措施。 (5)向患者说明术中须与医生配合的事项，向患者及家属解释术中可能出现的并发症。 (6)签署知情同意书。 2(手术方法 (1)手术入路:多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。 (2)压力测定:Seldinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。 (3)m氧检测:分别抽取上、下腔静脉，右心房(上、中、下)，右心室流人道、中部、流出道，肺动脉(总干、左、右)股动脉血标本，测定血氧含量和氧饱和度。 (4)可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。 ?25? (5)须右心血管造影者，送入猪尾导管或Berming导管至相应部位进行造影。 (6)检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止盎，加压包扎。 3(术后处理 (1)穿刺部位肢体制动4,6 h，严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。 (2)使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排空。 4(并发症预防和处理 (1)导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常:应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。 (2)急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失:应终止检查并给予相应抢救措施。 (3)空气栓塞:应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。 (4)肺栓塞及其他器官栓塞:注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉皿栓者应避免使用相关静脉入路。 (5)导管打结及导管、导丝断裂:避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。 (6)心肌穿孔:应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察血压及心影变化。若破口较大、出血不止，应紧急外科手术修补。 (7)与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病:尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉明等)，肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。 (8)与血管穿刺有关的并发症:出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作(详见第9章)。 【结果判断与临床意义】 1(右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排鹿曼，有助于判定肺循环和心功能状况。 2(根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分流，并计算分流量。 3(右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。 第二节 心脏漂浮导管检查 【原理】 利用气囊血流导向导管即漂浮导管(Swan-Ganz导管)，在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。 【适应证】 1(急性心肌梗死并发症: (1)严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征; (2)右室梗死的诊断及指导治疗; (3)各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。 2(多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。 ?26? 3(急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。 4(鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)、急性肺栓塞。 5(鉴别引起严熏血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。 6(心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。 【禁忌证】 无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。 1(急性或亚急性感染性心内膜炎。 2(未控制的严重心律失常。 3(凝血异常及出血性疾患。 【操作方法及程序】 直流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(CCU)、危重监护室(ICU)、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线透视下完成。 1(所需的设备 (1)药品:消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水、无菌注射器及各种抢救药品。 (2)静脉穿刺针和血管鞘、Swan-Ganz导管、压力冲洗系统、压力换能器。 (3)生理监测记录仅、除颤器、临时起搏器、气管插管辅助通气设备。 2(术前准备 (1)应向患者及家属解释操作目的以及可能发生的并发症，以取得配合，并签署知情同意书。 (2)导管插入部位应备皮、消毒、铺无菌巾，提供尽可能大的无菌范围。 (3)导管置入过程中应严格无菌操作并尽可能要求无菌环境。 (手术方法 3 (1)将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约10,l5cm，距股静脉穿刺点40,45cm)，球囊充气1.0,1.5ml，然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入45,50cm，或从股静脉穿刺点导管进入65cm，则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。 (2)心排血量(CO)测定方法:将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连;在漂浮导管右房腔近端用三通连接l0ml注射器和注射液的输液管;启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备(ready)信号出现，用专用注射器吸入l0ml室温生理盐水，(心衰患者可用5%葡萄糖l0ml)，排空气体。按启动 ( start)键，5s内将l0ml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4%。 【并发症的预防及处理】 1(心律失常 常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如:急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。 ?27? 2(导管内血栓形成 见于高疑状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。 3(感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。 4(气胸 见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体;少量气体可自行吸收，无须特殊处理。 5(肺栓塞 由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，重新定位，X线胸片检查导管位置;每次测定肺楔压时间应<15s。 6(气囊破裂 发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。 7(少见并发症有 (1)肺动脉破裂:由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置人过深;尽量减少气囊充盈次数和充盈时间;避免导管在肺动脉内打折。 (2)束支传导阻滞:由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良牲和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。 (3)导管打结:由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15 cm以上仍无压力改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。 (4)心脏损伤:由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。在回撤导管时应先放气。 【注意事项】 1(操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。 2(在测量压力前行量程的调定，一般6,8h校正1次。 3(对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压;正在机械通气的患者，压力测量仍以呼气末为准;对采用呼气末正压(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)的患者，可用实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWp)一测得PxvP-1/2所用PEEP或CPAP。 4(当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。 5(气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。 【主要指标和临床意义】 1(右房压(right atrial pressure，RAP) (1)有房压力正常值:正常平均右房压(RAP)为2,6mmHg。 (2)右房压升高:见予瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量负荷过重。 (3)右房压力降低:见于低血容量。 2(右心室压( right ventricular pressure，RVP) (1)右室压力正常值:正常右室收缩压20,30mmHg，舒张早期压力为0。舒张末期压力5mmHg，右室平均压力25mmHg)。 (2)右室收缩压升高:见于原发性或继发性肺动脉高压<如慢性阻塞性肺疾悲、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄);左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、室间隔缺损)。 ?28? (3)右室舒张压升高:与右房压升高的原因相同。 (4)右室舒张压降低见于:低血容量，三尖瓣狭窄。 (5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。 3(肺动脉压(pulmonary artery pressure，PAP) (1)肺动脉压力正常值:收缩压为20,30mmHg，舒张压为6,12mmHg，平均压为10,18mmHg。正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细血管楔压，鄢PWP,PADP-(2,4mmHg)。 (2)肺动脉压增高:见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞);增加肺静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)肺血流增加疾病(如房间隔或室间隔缺损导致左向右分流)。 (3)肺动脉压力降低:见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。 (4)肺动脉舒张压高于PWP:见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD、肺栓塞、成人呼吸窘追综合征(ARDS)等。 4(肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wodge pressure，PWP) (l)PWP正常值:一般记录PWP平均压。PWP平均压为:6,12lnmHg。 (2)PWP升高:见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰蝎;容量负荷过重。 (3)PWP降低:PWP平均压低于4,5mmHg提示低血容量;急性心肌梗死时PWP平均压低于6--12mmHg也提示低血容量。 (4)PWP图形中的a波消失;见于心房颤动、心房扑动、房性静止。 (5)PWP图形巾出现高v波或巨大v波提示左房充盈过多，如任何原因导致的急或慢性二尖瓣反流。当PWP波形中存在巨大v波时，应测量a波平均值才能准确反映左室充盈压。 5(心排出量(cardiac output，CO) 心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升,分( L/min)表示。为便于不同患者比较，经常用体表面积校正后的心脏指数(CI)表示。心排出量和心脏指数是评价心血管功能的重要指标。 (1)CO正常值:静息状态下CO为:4,8L/min;CI为:2.5,4.2 L/min( (2)CO或CI降低:见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾病。 (3)CO或CI增加见于:感染中毒性休克早期的高动力状态;贫血性心脏病代偿阶段。 第三节 左心导管检查及造影 【原理】 利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。 【适应证】 用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗(如手术适应证和治疗方式的选择)。 1(瓣膜性心脏疾病 2(心肌病(肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病)。 3(某些先天性心脏病。 4(冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。 5(心脏及某些脏器肿瘤。 ?29? 【相对禁忌证】 1(同右心导管检查及造影。 2.严重的外周动脉疾病。 3(未控制的严重高血压。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署知情同意书。 (2)药品:消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。 (3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左心导管、指芍|导丝、高压注射装置。 (4)心脏监护仪，多导生理记录仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。 2(手术方法 (1)血管人路:多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。 (2) Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素2 000-3000u，高凝状态或操作时间延长，可追如肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。 (3)在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影(选择性或非选择性)。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。 (4)根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。 (5)根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。 (6)检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15,2分钟，加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。 3(术后处理 (1)对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10,24 h，沙袋压迫6h。24 h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。 (2)鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。 4(并发症及处理 (1)心律失常:常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。 (2)急性肺水肿或心力衰竭加重:应终止检查并立即予以抢救治疗(如静脉注射吗啡、呋塞米等)。 (3)心脏穿孔:应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。 (4)栓塞:包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，结果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞及冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。 (5)与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉舞)，肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。 (6)与血管穿刺相关的并发症:见第九章。 (7)导管打结或断裂:应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。 ?30? 【结果判断与临床意义】 1(左心检查 (1)左心室和主动脉造影:可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。 (2)左心室和主动脉压力测量:测量左心室压力选线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部一左心室流出道一主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。 2(周围动脉检查 (1)周围动脉造影:确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。 (2)临床意义:诊断周围动脉疾病;评价动脉狭窄程度;寻找出血原因和部位;肿物定位及指导栓塞治疗。 【注意事项】 1(对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。 2(心功能衰竭应减少造影剂用量，注意和尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。 3(过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松5 –l0mg。对有严重碘过敏者(如发生过敏性休克，喉头水肿等)，不再行血管造影检查。 4(术前、术中及术后均应注意控制血压。 第四节 选择性冠状动脉造影术 【原理】 冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。 【适应证】 1(临床怀疑冠心病者，为明确诊断。 2(临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗)。 3(急性心肌梗死(须急诊介入治疗或外科手术治疗者。 4(血管重建术后疗效随访。 5(心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。 6(特殊职业者。 【禁忌证】 1(除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同 意书外，无绝对禁总证 2(相对禁忌证主要有以下几种。 (1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭; (2)未控制的严重心律失常; (3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒; (4)未控制的高血压; (5)急性脑卒中; (6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病; (7)急性心肌炎; ?31? (8)主动脉瓣心内膜炎; (9)活动性出血或严重出血倾向; (10)正在口服抗凝药(如华法林)者; (11)急性心肌梗死无上述适应证者; (12)严重碘造影剂过敏; (13)严重肾功能衰竭和(或)无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。 【操作方法及程序】 1(术前准备 (1)向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署手术同意书。 (2)药品:消毒用碘伏，1%利多卡因，肝素盐水，造影剂及抢救药品。 (3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导管，常用Judkins、Amplatz型导管及共用型导管等，指引导丝。 (4)三联三通板，压力套装，注射器。 (5)心电监护仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。 2(手术方法 (1)血管人路:可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。 (2) Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2 000,3 000U，高凝状态或操作时间延长(超过l小时)，可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。 (3)在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管裂位后取出导丝，排除空气，连接三联三通，观察压力曲线，确认压力曲线显示良好。 (4)通常先行左冠状动脉造影，一般取正位或左前斜位，将左冠造影导管沿主动脉壁向下滑行至左冠窦内，多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变化，再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适(避免过深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左冠脉，可轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后，转动C形臂，以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。 (5)右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状窦内，顺钟向旋转导管，观察压力及导管跳动，结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状动脉口。确认导管位置合适后，转动C形臂，以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。 (6)检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15,25 min，加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。 (7)经桡动脉行左冠状动脉造影可以选择Juakins左(JL)或Amplatz左型导管(AI)。A己比较容易操纵，可以在导丝的引导下进入左冠窦内，边遂钟离转动导管，边推送导管，使之接近左冠状动脉阴，然后顺时针扭动导管，一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深，可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。右冠状动脉造影可以选月多用途导管，Judkins右(AR)或AL导管。AL导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉，一根导管做两个冠状动脉，不用交换导管。近年来专门的左右冠状动脉共用型导管，也广泛应用，用一根导管完成左、右冠状动脉造影。 ?32? 3(术后处理 同左心导管检查。 4(并发症及处理 (1)心律失常:常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等，与冠状动脉内注射造影剂有关，多为一过性，可嘱患者咳嗽，以加快心律恢复。少数缓慢性心律失常患者须用阿托品，甚至起搏治疗。严重的心律失常包括室性心动过速、心室颤动，多与导管嵌顿冠状动脉有关。应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复律治疗除颤。 (2)急性肺水肿或心力衰竭加重:应终止检查并立即抢救。 (3)猝死:猝死通常与左主干急性闭塞有关，应尽量避免导管操作嵌入或损伤左主干。一旦发生，应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。 (4)心肌梗死:心肌梗死主要是因为血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠脉，阻塞较大的冠状动脉或分支所致。也可发生于冠状动脉严重狭窄的患者。根据阻塞的血管不同及临床表现，考虑保守或紧急皿管重建治疗。 (5)拴塞:色括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果有差异，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。为预防其发生，应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡全部排尽;操作应尽量轻柔，严格按照规范，对于高危患者应充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。 (6)冠状动脉夹层，较易发生在右冠状动脉。 (7)冠状动脉痉挛。 (8)与导管、造影剂和血管穿刺相关的并发症见右心导管检查。 【结果判断与临床意义】 1(结果判断 (1)通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄?50%将影响血流储备，为有临床意义的病变。LAD、LCX和RCA病变狭窄?70%、左主干病变狭窄?50%被归为严重病变。 (2)根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。 (3)根据病变的数量和分布确定CAD严重的程度。 2(临床意义?确定诊断;?指导治疗;?评价疗效。 【注意事项】 选择性冠状动脉造影风险相对较高，应严格掌握适应证，做好术前准备，规范操作过程，做好术后处理。