游离背阔肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣在头颈缺损修复中的应用

游离背阔肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣在头颈缺损修复中的应用 游离背阔肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣在头 颈缺损修复中的应用 ? 316?现代口腔医学杂志2008年第22卷第3期 JModemStomatol,May2008,Vol22,No.3 ? 述评?讲座?综述? 游离背阔肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣在头颈缺损修复中的应用 毛驰俞光岩 中图分类号:R782.05文献标识码:A 背阔肌皮瓣是医学文献最早记载的肌皮瓣.Tansini早 在1896年就描述了利用该皮瓣修复根治性乳房切除术后的 胸壁缺损,D"Este于1912年利用该皮瓣做类似的修复, Hutchins于1939年利用该皮瓣治疗乳房切除术后的淋巴水 肿?].但是直到1970年代Ohvari将带蒂背阔肌皮瓣应用于 胸壁重建后,该皮瓣才再次引起人们的关注.1978年, Quillen首次报道带蒂背阔肌皮瓣应用于头颈部重建, Quillen和Barton后来的报告证明了该皮瓣应用于颅面 缺损修复的可靠性和灵活性,1978年Maxwell首次报告了游 离背阔肌皮瓣的应用. 一 ,外科解剖 背阔肌为全身最宽大的肌肉,呈扁平三角形,位于背部 下半部和侧胸部皮下,其起始部的腱膜附着于下位胸椎,全 部腰椎和骶椎的棘突,棘上韧带及髂嵴后部,止腱的前下方 包绕大圆肌腱及部分肌肉,向外附着于肱骨小结节嵴….根 据Mathes和Nahai的分类,背阔肌属于V型血供j,其血供 来自主要的血管蒂(胸背血管)和许多次要的节段性血管蒂 (来自腰血管和肋间血管).胸背动脉发自腋动脉的分支一 肩胛下动脉,该动脉自腋动脉起始处的直径为3,4mm,胸 背动脉起始处的直径为2,3mm.胸背神经和胸背动脉一 起进入背阔肌,其进入肌肉的部位距胸背动脉发自肩胛下动 脉处6,l1.5cm(平均8.5cm),距背阔肌外侧缘的距离为1.0 — 4.0cm(平均2.5cm).胸背神经和血管在肌肉内平行走 行,在94%的个体,胸背动脉发出一个内侧支和一个较大的 外侧支,外侧支供养肌肉的前份,内侧支供养肌肉的内侧和 中线部分,这一现象是临床上纵形劈开背阔肌的解剖学基 础.在剩舳%的个体,胸背神经和血管一起分成3支或4 支,相互之间平行地穿过肌肉. 上部背阔肌面的皮肤由来自胸背动脉较大的肌皮穿 支供养,这些穿支之间的距离为3,5cm,在肌肉的中1/3部, 其表面皮肤的血供来自胸背动脉较小的穿支,也来自肋间和 腰动脉分支的供血.这些分支大约在距中线8cm处进入肌 肉(正好位于胸背筋膜的外侧缘),并在肌肉内与胸背动脉 的分支相吻合.在中线附近,背阔肌的血供来自腰动脉皮支 的节段性供血,而在髂嵴上方的下1/3背阔肌的血供则完全 作者单位:100081北京大学13腔医学院?13腔医院 来自节段性穿支血管的供血,并且与胸背血管之间无明确的 吻合支,这意味着背阔肌下1/3表面皮肤的血供并不十分可 靠.因此,背阔肌表面的皮肤根据其血供的来源可以分为3 个不同的血管区域(angiosome). 肌肉的静脉回流平行于动脉供血,但静脉瓣的存在对于 皮瓣的设计有一定的影响.肌肉的内下份主要通过肋间和 腰静脉系统回流,这些静脉与胸背静脉之间仅有很少的连 接.这些静脉内的瓣膜决定了血流方向,动脉血的回流非常 容易,并且可以到达肌肉的远端,但是由于肌肉远端的静脉 与胸背静脉之间仅有很少的连接,这些部位的静脉回流有可 能出现问题.在设计单纯肌肉瓣移植时必须考虑到这一情 况,否则肌肉的远端会产生静脉回流障碍,而在肌皮瓣的情 形下则无需考虑这一情况,因为远端肌肉可以通过皮下静脉 网得以回流. 临床上,背阔肌皮瓣制备时可以同时携带一块由角支血 管供养的肩胛骨外侧缘.Coleman等的尸体解剖结果表 明,角支(angularbranch)支配肩胛骨外侧缘的血供,其恒定 地出现于100%的尸体,在58%的标本中,角支在前锯肌支 的近中发自胸背动脉,在其余42%的标本中,角支发自胸背 动脉至前锯肌支的交通支. 背阔肌的运动神经为胸背神经,其来自臂丛的后束.胸 背神经与胸背血管蒂伴行,进入肌肉后继续伴行血管进行分 支.背阔肌同时还接受了12,1,6肋间神经的节段性支配. 临床上,可以利用带胸背神经的背阔肌恢复运动功能,如用 于全舌缺损修复时胸背神经与舌下神经吻合,用于晚期面瘫 功能重建时胸背神经与对侧面神经颊支吻合.背阔肌皮瓣 用于颌面部缺损的修复后往往显得较为臃肿,但是背阔肌在 去神经支配后的12个月内发生萎缩,其体积可减少约 50%,使得修复后的外形得以改进. 背阔肌皮瓣发生血管变异的机率较低.在大多数情形 下,肩胛下动脉和静脉相邻较近,少数情况下,由于两者的起 始部位不同而使得两者之间有一定的距离.外科医师必须 熟悉这种解剖变异,以免在皮瓣制备时发生混淆而误伤血 管.胸背动脉有时单独从腋动脉发出,DeGaris等报道这种 变异仅为0.8%. 二,手术制备 术前必须确认拟手术侧是否存在有功能的背阔肌,可以 现代口腔医学杂志2008年第22卷第3期 JModemStomatol,May2008,Vol22,No.3?3l7? 嘱患者直立,双手置于髂嵴处并施力,如果背阔肌功能正常, 此时在腋后皱襞处可扪及肌肉的收缩.对于以前接受过乳 房切除术并行腋窝清扫的患者必须行特别仔细的检查,因为 腋窝淋巴结清扫有可能造成胸背血管蒂的损伤.由于背阔 肌皮瓣的血管变异很少,因此只要肌肉功能存在,一般术前 均无需做胸背血管的造影和多普勒定位. 在术区的背部标记腋窝中点,髂嵴和肩胛骨下缘,作腋 窝中点与髂后上棘的连线,此即为背阔肌前缘的表面标志, 组织瓣制备时从肌肉的前缘开始解剖最为简便易行.皮岛 沿着肌肉的长轴设计,如果欲包含前锯肌表面的随意型皮 肤,则至少整个皮岛的一半必须覆盖于背阔肌上.标记出髂 后上棘和肩胛骨尖有利于皮瓣的解剖.为了便于解剖,还可 以在距腋窝顶10cm处标出血管蒂进入肌肉的部位,这样使 得解剖更为快捷,并且在到达该区域前无损伤血管蒂之忧. 完成上述的标记后,将患者置侧卧位,常规消毒铺巾.消毒 的范围应包括上臂,半侧腰背部,半侧臀部及下颈部,前界应 超过乳头并包括腋窝,术前应剃净腋毛. 虽然目前背阔肌皮瓣的制备没有固定的模式,但如果从 肌肉的前缘开始解剖,则有可能很快找到血管蒂.如果拟制 备劈开的背阔肌瓣,则可以在术前标记点附近很快找到胸背 动脉的前支及其伴行的运动神经.如果仅利用前部的肌肉 或肌皮瓣,则血管蒂的长度只能取约7cm.过分地向近中解 剖会使得剩余的后部肌肉丧失神经支配和血液供应,从而使 得无法保留其功能.如果需要制备包含整块肌肉的皮瓣,可 翻起皮瓣后显露肌肉的起点,并从腰骶筋膜和髂筋膜上切断 肌肉附丽.对于背阔肌较大的次要供养血管应仔细分离后 切断并结扎,以免发生术后出血.确认胸背血管蒂后,切断 并结扎前锯肌支,将整个皮瓣朝腋窝方向向上翻起.如果欲 做功能性重建,为使得移植后的肌肉能在受区做精确的张力 调整,可在切断肌肉前沿肌肉的长轴方向每隔2cm作缝线标 记.组织瓣向上翻起至腋窝处时,可使上臂外展,这样有助 于血管蒂的进一步解剖.按术前设计的血管蒂长度做进一 步解剖,并切断上端的肌肉附丽,最终完成组织瓣的制备. 对于宽度不超过15cm的供区创面,可以通过充分游离 缺损两侧的创缘后,直接拉拢缝合.为了防止术后血肿和积 液形成,应在创口内置入两根负压引流管,其中一根应置于 腋窝内,引流管在术后5天拔除.对于因创面太大而无法直 接拉拢缝合的病例,可以采用中厚皮片移植的方法关闭创 口…. 三,临床应用 虽然背阔肌皮瓣可行带蒂移植,但目前该皮瓣主要以游 离移植的方式应用于头颈重建.游离背阔肌皮瓣的制备十 分快速和简便,同时由于胸背血管和肩胛下血管系统的解剖 恒定,皮瓣的血供十分可靠.该皮瓣的血管蒂长,血管口径 大,质地较薄且通常无毛,并且能提供较大面积的皮肤,因此 非常适合颅颌面和口腔内等各种大中型头颈部缺损的修复. 皮瓣供区可直接拉拢缝合而无需植皮,从而使得供区术后的 畸形和病损不明显.背阔肌皮瓣可以结合前锯肌瓣一并切 取,增加了修复的效能.另外,背阔肌皮瓣还可以和肩胛下 动脉系统的其它组织瓣(如肩胛皮瓣和肩胛骨瓣)一起组成 嵌合皮瓣(chimeraflap),形成所谓"单蒂多瓣"的组合瓣,因 此在头颈缺损的修复中具有很大的灵活性. Baker-9首次报道利用游离背阔肌皮瓣修复大型眶一上 颌骨缺损,该皮瓣可用于腭部黏膜和面中份皮肤缺损的修 复.Shestak-l叫通过去除皮瓣中间的一条皮肤形成双皮岛背 阔肌皮瓣,用于面中份缺损的修复,两个皮岛相互形成90度 角,分别用来修复黏膜和皮肤的缺损.Mackinno…最早将 游离背阔肌瓣用于晚期面瘫的动力性修复,但需要二次手术 才能完成,第一期手术先行腓肠神经跨面移植,待术后出现 Tinel征后再行二期的游离背阔肌移植术,术后患者面部运 动功能的恢复及肌电图检查均证实了移植肌肉的收缩功能. Wang-1和Harii-l对此项技术进行了改进,制备了超长神 经血管蒂的游离背阔肌瓣,组织瓣的胸背神经可以直接由患 侧面部跨越中线后到达对侧面神经颊支而无需行腓肠神经 跨面移植,从而使得可以一次完成手术.Haughey介绍了 利用吻合神经的背阔肌皮瓣修复全舌缺损,肌皮瓣的肌纤维 与口腔长轴成垂直方向,并缝合于残留的翼肌,咽缩肌或嚼 肌上,胸背神经与舌下神经的残断吻合,术后可观察到肌皮 瓣向上的运动,从而有利于口腔功能的恢复.背阔肌皮瓣还 可用于头皮缺损的修复,但当其用于较大面积头皮缺损的修 复时,最好采用游离肌瓣+游离植皮的方法,这样不仅外观 效果好,而且由于供区没有皮肤缺损可以直接拉拢缝合. 背阔肌皮瓣的主要缺点是当其用于头颈重建时无法行 双组手术,即皮瓣制备和头颈部肿瘤切除无法同时进行,术 中需变换体位,因此有可能延长手术时间.近年来,随着腹 直肌皮瓣和大腿前外侧皮瓣在头颈缺损修复应用的推广和 普及,背阔肌皮瓣在头颈缺损修复中的地位有所下降. 四,胸背动脉穿支皮瓣 穿支皮瓣(perforatorflap)是近年来出现的一类新型皮 瓣,其为传统肌皮瓣的改进,升级和革新.传统肌皮瓣其 表面皮肤的血供来自血管蒂发出的肌皮穿支 (musculocutaneousperforator)血管,这些穿支自血管蒂发出 后穿过肌肉,途中发出分支供应肌肉,最后穿出肌膜供应其 表面的皮肤.由于肌皮瓣所包含的肌肉仅起到保护肌皮穿 支血管的作用,而且切取肌肉还有可能造成功能影响,为此 有学者尝试将肌皮瓣的穿支血管自肌肉中解剖出来,制备不 携带肌肉的新型皮瓣,此即为穿支皮瓣.穿支皮瓣不同于传 统肌皮瓣的最大优点是组织瓣制备过程中无需携带肌肉,从 而最大限度地保留了肌肉功能,减少了供区病损 (morbidity).1989年,Koshima首次报告了不携带腹直肌 的腹直肌穿支皮瓣,并将其应用于头颈缺损的修复,Alien【】 于1994年将该皮瓣命名为腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferiorepigastricarteryperforatorflap,DIEAPF),并首次将其 应用于乳房重建,该皮瓣不同于此前乳房重建常用的游离横 ? 318?现代口腔医学杂志2008年第22卷第3期 JModemStomatol,May2008,Vol22,No.3 行腹直肌皮瓣,几乎不携带任何的腹直肌前鞘和腹直肌组 织,因而术后腹部的供区并发症大大降低,患者术后的疼痛 和不适减少,住院时间缩短,因而自DIEAPF被介绍以来,该 皮瓣迅速取代了传统的腹直肌皮瓣,成为目前乳房重建最为 常用的游离瓣. 1995年ts],Angrigiani首次介绍了胸背动脉穿支皮瓣 (thoracodorsalarteryperforatorflap,TDAPF),与传统的背阔 肌皮瓣不同,该皮瓣由胸背动脉穿过背阔肌的至少一个肌皮 穿支供血,但是并不包含背阔肌成分,因此该皮瓣最初被称 为不携带肌肉的背阔肌皮瓣,Kim和Koshima19]将该皮瓣称 为薄型背阔肌穿支皮瓣,直到2003年,Heitmann才首次将该 皮瓣命名为胸背动脉穿支皮瓣. 虽然胸背动脉的内侧支和外侧支均发出穿支供养其表 面的皮肤,但是最大的穿支均来自外侧支,故目前均选用胸 背动脉外侧支的肌皮穿支制备TDAPF.解剖学研究表明, 胸背动脉的外侧支至少发出一个穿支供养其表面的皮肤,通 常为三个穿支,而且第一个穿支最为粗大,其发出点距离胸 背动脉的分叉处约为2cm,6cm,该穿支通常被作为TDAPF 的供养血管.-2t].TDAPF的制备基本同DIEAPF和大腿前 外侧皮瓣等传统穿支皮瓣的制备方法,术前按常规背阔肌皮 瓣的设计进行定点和标记,随后利用超声多普勒血流仪探测 胸背动脉外侧支的穿支血管,以回声最强的穿支(多为最近 中的第一个穿支)为中心设计皮瓣.手术时首先切开皮瓣的 前缘,在前锯肌表面由前往后翻起皮瓣,到达背阔肌前缘,随 后在背阔肌表面继续向后翻起皮瓣,距背阔肌前缘约2cm处 可遇到l,3个穿支血管,仔细判断穿支的位置和大小,选择 其中的l,2个作为皮瓣的供养血管,并重新调整皮瓣的设 计.一旦确认并选择好穿支血管后,采用逆行法在肌肉内解 剖穿支血管至其自胸背动脉外侧支发出处,沿途细心结扎或 双极电凝切断穿支至周围肌肉的细小分支.如果需要更粗 更长的血管蒂,可以继续逆行解剖血管蒂至胸背动脉主干 处,必要时还可以结扎旋肩胛动脉后到达肩胛下动脉的主 干.由于胸背动脉的穿支非常细小,术中很容易误伤,因此 对穿支的解剖必须十分耐心和细致,最好在手术放大镜或手 术显微镜下进行j. 参考文献 1UrkenML,SullivanMJ.Latissimusdorsi.In:Atlasofregionaland freeflapsforheadandneckreconstruction.UrkenML,etal(Ed), RavenPress,NewYork,pp237,1995. 2OlivariN.Thelatissimusflap.BrJHastSurg,1976,29:126. 3QuillenC,ShearinJ,Georg]【adeN.Useoflatissimusdorsi myocutaneousislandflapforreconstructionintheheadandneck area.PlastRecons~Surg,1978,62:113. 4QuillenC.Latissimusdo商myocutaneousflapsinheadandneck reconstruction.HastReconstrSurg,1979,63:664. 5BartonF,SpicerT,B)刊H.Headandneckreconstructionwiththe latissimusdorsimyocutaneousflap:anatomicobservationsandreport of60cases.PlastReconstrSurg,1983,71:199. 6MaxwellG,MansonP,HoopesJ.Experienceswiththirteen latissimusdorsimyocutaneousfreeflaps.PlastReconstrSurg, 1979,64:1. 7MathesS,NahaiF.Clinicalapplicationsformuscleand museuloeutaneousflaps.Toronto:CVMosby,1982. 8ColemanJ,SultanM.Thebipedicledosteocutaneousscapulaflap: anewsubscapularsystemfreeflap.PlastReconstrSurg,1991,87: 682. 9BakerS.Closureoflargeorbitalmaxillarydefectswithfree latissimusdorsimyocutaneousflaps.HeadNeck,1984,6:828. 10ShestakK,SchustermanM,JonesN,eta1.Immediate microvaseularreconstructionofcombinedpalatalandmidfacial defectsusingsofttissueonly.Microsurgery,1988,9:128. 11MackinnonS,DellonL.Technicalconsiderationsofthelatissimus dorsimuscleflap:asegmentallyinnervatedmuscletrans~rforfacial reanimation.Microsurgery,1988,9:36—45. 12WangW,QiZuoliang,LinXiaoxi,eta1.Freesplitandsegmental latissimusdorsimuscletrarts~rinonestageforfacialreanimation. 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(本文编辑王植三)(收稿日期2007—02—28)