【doc】小儿膀胱输尿管返流的临床研究

【doc】小儿膀胱输尿管返流的临床研究 小儿膀胱输尿管返流的临床研究 f一1 第2卷第3期 加o0年6月 中丽古代儿科盎喜 ChinJCc~tempPodiatr V0l2No3 Jtm2000 d,JL膀胱输 , 临床研 【摘要]目的探讨小儿膀胱输屎昔返流的临床特征,治疗和预后.方法对58例小儿膀胱输尿管返流 的临床资料进行回顾性研究.结果原发性膀胱输尿管返流31侧(53%),继笈性返流27侧(47%);大多数在婴 幼儿期发病(55%),无特异性临床现;返流越严重.肾舷痕形成率越高,蛋白屎及高血压与肾功能损害有差:持续 小剂量抗茸药物预肪性治疗对返流治疗有效率达71%.结论早期诊断,及时治疗对小儿膀胱输尿管返流预后十 分重要. 【美罐词]擘些塑星壁垂速;t茎;瞧生;五堕;J里一 【中圈分类号】R694【文献标识码】A【文章编号]1008—8830(2000)02—03—0145—03 VesicouretericRefluxinChildren J1Ze-Quan,LIUwENJian I删ofPediatrics,SecondAffiliatedHospital,G龇嚼口"Med&~lCollege,Guang~hou510260 【Abs咖]Ohj~ctlveToinvestigatetheclinicalfeatures,订ea廿T】印 tandpm,gaeslsofvesieot~etericreflux(VL) inchildrenMetl~dsFifty-eltcaseS.fchildrenwithVURweeamt[edintNsretr,ozi~ctivestud yRes,alts PrimaryVURacoom3t.dh53%andsemnda~yVURacoountfor47%vURwaslikelytooccur rinchildrenunder threeyears.madtheclinicalsymptomsofVURw~ortspecificinmostpatientsTher~tor~seri ousthereflux,therflLJFe likelythescarringThe~everityofproteinuriaandhyper【enonwasdirectly越?c咀 tedwiththereductionofrul funotionPers~tentm~alldoses.fantibioticseus.daspreventivetherapylthiswa5SUCC~Sfu 】in71%ofthecasOf VUR0,Ild邺iO帕Earlydiagnosisandimmediatetreatmentarenec蹦科 toimprovetheprc~nesisofV [Keywords]Vesicouretericreflux;IDi~osis;TreatqTtlentiPm~esis;Child 持续的膀胱输尿管返流(?m)可引起泌尿道 感染(uTI)反复迁延,严重者致返流性肾病(RN), 是慢性肾功能衰蝎常见病因之一.近二十年来,欧 美及日本学者对该病诊疗及预后十分重视,但由于 临床上缺乏特异性表现,易导致漏诊,延误泊疗.我 们从1985年起在国内较早对本病进行临床观察及 机制探讨【lI,经确诊膀胱输尿管返流58例,部分进 行随访,现分析报告如下. 1对象和方法 11一般资料 膀胱辖尿管返流58铡,年龄4个月,14岁,, 1岁13倒(22.41%),,3岁19铡(3276%),,7 岁15例(2586%),,14岁11蜊(1H97%),男女 之比1:1,4. 1,2方法 12.1诊断标准按国际返流研究委员会 (1981)制定的膀胱输尿管返流五级分类法分级,通 过排尿期膀胱尿路造影(Mcu)确诊并分级,I,? 级为轻度返流,?,V级为重度返流. 122其他检查除尿常规,清洁中段尿培养,24 h尿蛋白测定,血压监测,肾功能(BLJN,Scr,血一 M,尿&一M)等实验室检查外,行静脉肾盂造影 (IvP)及B超.其中37例行膀胱镜检查;23例行同 位素99nTc—ITI'PA间接法膀胱造影(I-~{C) 1,2.3统计学分析对临床病因,特点,治疗及预 后进行分析,统计学方法用T检验. 【作者筒舟]纪泽泉,男,1966年出生,磺士,讲师. ,作者单位]510260广懈医学院第二附属医院(琵{晕泉);广州暨南大学医学院(柳 文鉴) ? 145- ?I_I? 的6流 返 管 尿 中田当儿科杂喜第2卷 2结果 21病园分析 58例膀胱输尿管返流均伴有尿路感染,初次感 染有l7例.再发性尿路感染有41例,病史最长达 5.5年.其中尿路畸形27例(47%),资料如下:后尿 道瓣膜u例(41%),双肾,双输尿管畸形6例 (22%),膀胱憩室5例(18%),输尿管口异位3例 (11%),神经源性膀胱2倒(7%). 22返流程度分析 58例膀胱输尿管返流按五级分类法分级:I级 4例(7%),II级19例(33%),?级21例(36%),? 级l2例(21%),V级2例(3%),其中双侧返流35 例,单侧返流23例.重度返流(?,V级)共l4例 (24%),尿路畸形27例有9例为重度返流(33%), 无尿路畸形3l例仅有5例为重度返流(16%),两组 具有显着性差异(Y=624,P<005). 23发病年龄分析 从资料分析,<3岁婴幼儿发病率最高,为32 例(55%).继发性返流27例,<3岁发病有21例 (78%),而原发性返流31例,<3岁发病仅有ll例 (35%),两者比较,具有显着性差异(2=4.78,P <O.05). 24临床表现 膀胱输尿管返流以反复发作性尿路感染为主要 表现,在感染急性期,不同年龄临床表现见附表. 表1婴幼儿与年长儿VUR伴UTI急性期表现 Tablelainicalmanifestaticr~0fVURd】 UT1childrenbetowc)Tabovethreeyearsatacutestage 此外,蛋白尿阳性(15/58),13倒24h尿蛋白检 测均<15g,血尿阳性(11/58),管型尿(5/58),高 血压(4/58),BUN升高(9/52),Set升高(11/52),血 &一M升高(14/48),尿&一M升高(18/48).其中 蛋白尿阳性组15例中,高血压4例,BUN升高6 例,Scr升高7例,蛋白尿阴性组43例中(其中6例 未测BUN,Scr),无高血压,BUN升高3例,Set升 高4例. 2.5肾脏瘢痕 58例膀胱输尿管返流发生肾脏瘢痕改变有l5 例(包含肾萎缩l例),N26%,其中有3例发生两侧 瘢痕.瘢痕位于肾上极12例(12/15).15例瘢痕 改变分别为?级返流3例(3/19),Ill级返流6例(6/ 21),lV级返流4例(4/12),V级返流2例(2/2).其 中l5例瘢痕形成患儿蛋白尿阳性8例(53%),无瘢 痕形成43例中尿蛋白阳性7例(16%),两者有显着 性差异(:7.24,P<0.01). 26治疗及预后 膀胱输尿管返流伴尿路感染急性期首先用敏感 抗生素抗感染.尿常规及细菌培养阴转后改服小剂 量复方新诺明(15mg/kg),每晚睡前顿服,或与呋 喃咀啶(2mg/kg)交替服用,疗程3,6个月,若症 状及返流仍未消除,疗程可延长l,2年. 58例中35例完成1,3年随访,返流消除13 例(37%),减级l2例(34%),加重3例(9%),无变 化7例(2O%),总有效率达71%.27倒尿路畸形中 有8例行抗返流手术,术后均未见返流发生. 3讨论 JJ'JL膀胱输尿管返流与尿路感染有着密切关 系,已越来越受到人们的重视持续严重返流和尿 路感染反复发作可致肾脏瘢痕,肾萎缩,返流性肾 病,最终发展至肾功能衰竭. 正常情况下,输尿管进入膀胱连接处瓦耶氏 (Waldeyer)鞘起单向瓣膜作用,使尿液不能向输尿 管返流,原发性或继发性瓣膜功能障碍均可导致膀 胱输尿管返流3一.本资料58例均伴有尿路感染,国 外报道小儿尿路感染合并返流者达35%,51%【, 国内尚未见统计资料.尿路感染时输尿管膀胱壁段 因炎症肿胀变形,有认为常见致病菌伞状大肠杆菌 易与尿道上皮细胞结合,而减弱输尿管蠕动功能,导 致尿液暂时性返流J.尿路畸形,梗阻,外伤或神 经原性膀胱也可导致继发性返流,国外报道膀胱输 尿管返流约有30%--60%合并尿路畸形,本资料结 果显示原发性返流占52%(31/58),继发性返流占 47%(27/58),其中以后尿道瓣膜最多见(11/27). 伴尿路畸形者,起病早,返流重,大多在婴幼儿发病. 文献报道?级以上返流以3岁以下小儿多见,年龄 越小,肾脏对损伤因素越敏感. 膀胱输尿管返流缺乏特异临床表现,在尿路感 146? 第3期纪释泉.等儿睹胱输尿管返流的临床研究 染急性期,<3岁患儿可表现发热,食欲不振,排尿 哭闹,尿后淋漓不尽等,年长儿可有膀胱刺激症状, 遗尿,腰背痛等.确诊需靠影像学检查,排尿期膀胱 尿路造影为主要确诊方法,对可疑病例可行B超筛 选,若见输尿管迂曲扩张,肾盂扩张,可作IVP和同 位素]rc—DTPA检查,能显示肾形态及功能,并 且有助于肾瘢痕及肾萎缩的诊断. 膀胱输尿管返流引起肾实质及肾功能损害,导 致返流性肾病,临床可出现蛋白尿,高血压伴程度 不同肾功能损害肾实质可见瘢痕形成J.返流性 肾病出现蛋白尿,高血压,提示进行性肾损害,预后 较差.目前认为肾脏瘢痕导致肾内血管狭窄,残存 肾单位高灌注,高滤过,导致肾损害加重6.本组 资料显示蛋白尿阳性患儿肾功能损害更明显返流 对肾损害首先影响肾小管,故尿岛一M,N一乙酰一 B—D氨基葡萄糖苷酶和尿渗透压检测可作为肾损 害早期指标.本资料测定尿&一M48例中有18例 升高,较BUN,Scr等敏感. 文献报道,肾瘢痕形成大多在胎儿期,新生儿期 以及婴幼儿期发生,5岁后很少有新瘢痕出现,瘢 痕多位于肾上极,是由于该处复合性肾乳头呈扁平 或凹陷状,易发生肾内返流所致.本组资料显示瘢 痕形成患儿更易出现蛋白尿,而且返流越严重越易 出现瘢痕改变. 近十多年来观察,膀胱输尿管返流随年龄增长, 部分可逐渐减轻或消失,所以国内外学者多主张轻 中度返流严格控制感染,防治肾损害发生发展.等待 膀胱输尿管返流消失或减轻J.本资料对伴有感 染或畸形膀胱输尿管返流长程小剂量复方新诺明 (15m_g/k~)或呋喃咀啶(2mg/kg)每晚顿服.小儿 常能耐受,在尿中可保持较高药物浓度而不致菌群 失调,从而防止感染反复发作.本资料部分病例随 访显示小剂量抗菌药物预防性治疗对消除,减轻膀 胱输尿管返流具有良好的远期疗效,总有效率达 71%,返流轻,病程短,疗效更好.8例手术患儿均 为重度返流伴尿路畸形,肾功能严重损害,或已形成 瘢痕者,保守治疗无效行抗返流手术,术后随访1, 3年未见复发.因此强调尿路感染合并膀胱输尿管 返流患儿早期确诊,及时治疗对防止肾损害有重要 意义. [参考文献] [1]纪泽泉,柳文鉴返流性肾病患儿T淋巴细胞亚群及其话化 表选[J].中华肾脏病杂志,1999,15(5):323324 [2]JohnstonJH_Matuagementv?u?creflux[MVoll0 gondoll:Williams,1984.103—104 [3]柳文鉴.膀胱辅屎管返流与返流性肾病[Jj中华儿科杂志. 1988,26(4):245—246 [4BelmanABThedinleadsignificanceofvecoureterr~luxJ PedJatramNorthAm,1986.23ll0)707710 f5JRobertsJA.Mark[sadB【_fiverD.etaln'alphsI4) Gal一6ctlpadhesionofEscheric~amliPfimbnae…d edforpyeIonephritisto?…thenormalurir~rvtraciL』J ProcNatlAcadSe;USA,1994.91(25):1188911893 L6]R,daertsJA,kd黜drdaa辨chronicpyeIonephri tis(reflt~nephmpathy)[JCun""lopPathol,1995.88(4j: 265—287 7]Shah可Renalscarfingandvesi~ureter{cnux_lrArchDs Child.1988,53(3J:208210 [8JClumtlerC.Urinaryf2t.~.ctinfectionforchildreninHongKg [J]JPediatr,1995.2(supp1)一235237 (收稿日期:2000—02叭惨回日期20000326) (本文编辑:古耕中j 欢迎邮购《全国新世纪儿科学术会论文集》 m(m国当代儿科杂志)社,中华医学会湖南分会联合举办的全国新世纪儿科学术会议已胜利闭幕,大会 编有一册论文集,内有12位全国儿科界知名教授的专题讲座,共收录了35篇论着及241篇论文摘要.本书 为大16开,264页,欢迎邮购.本书定价50元(含邮寄包装费),款到寄书. 邮购地址:湖南长沙市湘雅路141~-(oo国当代儿科杂志)社编辑部 联系人:邓芳明邮编:410008联系电话:0731—4327402 l47?