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自愿放弃参加大学生医疗保险声明书 

Polly瑶
2017-09-25 1 侵权/举报
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自愿放弃参加大学生医疗保险声明书 

附件6:

自愿放弃参加大学生医疗保险声明书

学院(单位)存根

2012弃保字 号

兹有山东大学 学院 年级 班 (姓名),已了解大学生医疗保险(城镇居民医疗保险)政策,因 原因,自愿放弃参加2012年9月1日至2013年8月31日大学生医疗保险,特此声明~

本人签名: 年 月 日

自愿放弃参加大学生医疗保险声明书

(上报学校)

2012弃保字 号

兹有山东大学 学院 年级 班 (姓名),已了解大学生医疗保险(城镇居民医疗保险)政策,因 原因,自愿放弃参加2012年9月1日至2013年8月31日大学生医疗保险,特此声明~

本人签名: 学院负责人签字:

年 月 日



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