糖皮质激素作用机制及临床应用概述

糖皮质激素作用机制及临床应用概述 糖皮质激素的临床使用 总 论 北京协和医院 曾正陪 沈悌 糖皮质激素的临床使用 总 论 肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 糖皮质激素应用的不良反应及处理对策 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺皮质激素来源 天然的肾上腺皮质激素adrenocortical hormones 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,,,甾体 属于类固醇激素(甾体激素) 作为药物人工合成的肾上腺皮质激素分为两类: 与天然结构类似的化合物 对天然产物进行改构的化合物天然肾上腺糖皮质激素结构 氢化可的松 肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺皮质激素分类按生理功能分类 肾上腺糖皮质激素glucocorticoids 正常人体内主要为皮质醇cortisol 考的索 又称氢化 可的松 hydrocortisone 健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素 adrenocorticotropic hormone ACTH调节 肾上腺盐皮质激素mineralocorticoids 主要为醛固酮aldosterone 去氧皮质酮deoxycortone和皮质酮 corticosterone 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用 肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类 人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松(皮质醇、可的索) 人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松cortisone acetate 可的松cortisone 考的松皮质素 醋酸泼尼松prednisone acetate强的松 泼尼松龙prednisolone 强的松龙 氢化泼尼松 甲基泼尼松龙methylprednisolone甲基强的松龙甲强龙 曲安西龙triamcinolone去炎松 曲安奈德triamcinolone acetonide 曲安缩松 地塞米松dexamethasone 氟美松 倍他米松betamethasone 帕拉米松paramethasone 氟西奈德fluocinolone acetonide 氟轻松 肤轻松等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点 与血浆皮质激素结合球蛋白CBG结合较少， 游离部分多; 在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久; 生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了 抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不 良反应。 肾上腺皮质激素分类 人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松fludrocortisone acetate 醋酸去氧皮质酮deoxycortone acetate 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用 抗炎作用为氢化可的松的15倍 水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍 肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类 短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时 长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用 肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺糖皮质激素的生理作用 生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命 影响糖、蛋白质、 脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能 糖代谢--机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制: 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌 糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病 缺乏则可发生低血糖反应 肾上腺糖皮质激素的生理作用 蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓， 影响儿童生长 脂肪代谢 促进脂肪分解-- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖 肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排 泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排 钾作用 肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和故可 与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠 潴留和钾丢失 肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强使钾从细胞内释出 肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用--药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成 糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径: 基因组信号传递 (细胞核内 ,,,调节) 非基因组激活 (胞奖浆内,,合成酶活化) 最终诱导产生抗炎蛋白引自N Engl J Med2005353:1711 肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展