骨科临床路径表单汇总（doc）

骨科临床路径表单汇总（doc） 目 录 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.................................... 2 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.................................... 5 颈椎病(脊髓型)临床路径表单........................................ 8 胸椎管狭窄症临床路径表单........................................... 11 腰椎间盘突出症临床路径表单......................................... 14 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单..................................... 17 髋关节发育不良临床路径表单......................................... 20 髋关节骨关节炎临床路径表单......................................... 23 肱骨干骨折临床路径表单............................................. 26 肱骨髁骨折临床路径表单............................................. 29 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单........................................... 31 尺桡骨干骨折临床路径表单........................................... 33 股骨头坏死临床路径表单............................................. 35 股骨颈骨折临床路径表单............................................. 38 股骨干骨折临床路径表单............................................. 41 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单..................................... 45 股骨髁骨折临床路径表单............................................. 48 髌骨骨折临床路径表单............................................... 51 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单..................................... 54 膝关节骨关节炎临床路径表单......................................... 57 重度膝关节骨关节炎临床路径表单..................................... 60 胫骨平台骨折临床路径表单........................................... 62 胫腓骨干骨折临床路径表单........................................... 65 踝关节骨折临床路径表单............................................. 68 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 适用对象:第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10:M41.1) 行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.05/81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?20天 住院第3-5天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评 决定手术 ? 初步的诊断和治疗方案 估 ? 完成上级医师查房 主 ? 完成住院志、首次病程等病历书? 确定诊断和手术方案 ? 向患者及/或家属交待围手要 写 ? 完成上级医师查房记录 术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 ? 完善术前检查项目 知情同意书、输血同意书、疗 ? 收集检查检验结果并评估委托书、自费用品书 工 病情 ? 麻醉医师查房，向患者及/作 或家属交待麻醉注意事项? 请相关科室会诊 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻下行后路脊柱? 患者既往内科基础疾病用药 ? 患者既往内科基础疾病用侧凸矫形、内固定、植骨融临时医嘱: 药 合 ? 血常规、血型、尿常规、便常规 重 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 凝血功能、电解质、肝肾功能 点 ? 感染性疾病筛查 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试，手术医 ? 胸部X线检查、心电图、肺功能、查和化验 抗菌药物带药 嘱 超声心动图 ? 呼吸功能锻炼 ? 一次性导尿包术中用 ? 站立位全脊柱正侧位像、卧位左? 术区备皮 右弯曲相 ? 术前灌肠 ? 全脊柱CT+三维重建 ? 配血 ? 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲 ? 其他特殊医嘱 像、Ferguson像、Stagnara像、 脊髓造影、造影后CT、MRI ? 做好备皮等术前准备 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 主要 ? 提醒患者术前禁食水 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 护理 ? 术前心理护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 心理和生活护理 ? 术前指导术中唤醒及患者工作 ? 指导呼吸功能锻炼 相关配合事宜 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第2-6天 住院第7天 住院第8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 根据病情拔除引流管 诊 ? 完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 切口更换敷料 疗 ? 完成术后病程 应处理 ? 康复训练 工 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 作 ? 观察有无术后并发症并 做相应处理，观察下肢 运动、感觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素 医 ? 必要时术后激素 ? 必要时术后激素 临时医嘱: 嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 心电监护、吸氧(根据? 复查血常规 ? 换药，拔除引流管 病情需要) ? 补液(酌情) ? 拔尿管(根据病情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 必要时血常规 ? 补液(酌情) ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要时报告医师 量等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方 法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9天 住院第10-19天 住院第20天 时间 (术后第3日) (术后第4-13日) (术后第14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 录 ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 伤口换药(必要时) ? 指导患者功能锻炼 良情况，确定畸形矫正情要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导正确使用支具 况，明确是否出院 诊 ? 复查术后全脊柱X片 ? 完成出院志、病案首页、疗 (根据患者情况) 出院诊断证明书等病历 工 ? 定做术后支具(必要? 向患者交代出院后的康作 时) 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口重 ? 抗菌药物:如体温正? 抗菌药物:如体温正常，换药及必要时拆线时间) 常，伤口情况良好，无伤口情况良好，无明显? 3个月后门诊复查 点 明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药? 不适随诊 抗菌药物治疗 物治疗 ? 术后康复治疗 医 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化? 复查血尿常规、生化(必 (必要时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 主要 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 适用对象:第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形(ICD-10:M40.1) 行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和决? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术 定手术方案 ? 上级医师查房 前评估 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 主 ? 向患者及/或家属交待围手术? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成上级医师查房记要 期注意事项并签署手术知情同师查房等病历书写 录 诊 意书、输血同意书、委托书(患 ? 开检查检验单 ? 完善术前检查项目 者本人不能签字时)、自费用品疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 收集检查检验结果并协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/或评估病情 作 家属交待麻醉注意事项并签署? 请相关科室会诊 麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻下行脊柱后凸矫临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾形、内固定、植骨融合 ? 血常规、血型、尿常规 病用药 ? 术前禁食水 ? 凝血功能 重 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试，手术抗? 电解质、肝肾功能 点 ? ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 ? 根据会诊科室要求安菌药物带药 医 ? 感染性疾病筛查 排检查和化验 ? 一次性导尿包术中用 嘱 ? 胸部X线平片、心电图、肺功能、 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正? 呼吸功能锻炼 ? 术前灌肠 侧位片 ? 配血 ? 根据病情:全脊柱CT及三维重 ? 其他特殊医嘱 建、MRI、肌电图、血气、 ? 必要时术中带激素 超声心动图、双下肢血管彩色超 声 ? 做好备皮等术前准备 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 主要 ? 提醒患者术前禁食水 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 护理 ? 术前心理护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 心理和生活护理 ? 术前指导术中唤醒及患者相关工作 ? 指导呼吸功能锻炼 配合事宜 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-4天 住院第5天 住院第6天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 理 ? 指导患者坐起(根据病情) 疗 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理，观察下肢运动、感 觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 术后激素预防脊髓水肿(必? 其他特殊医嘱 ? 术后激素预防脊髓水肿(必重 要时) ? 术后激素预防脊髓水肿(必要要时) 点 临时医嘱: 时) 临时医嘱: 医 ? 今日在全麻下行后凸矫形+临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 嘱 内固定+植骨融合术 ? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必? 心电监护、吸氧(根据病情 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 需要) 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 拔尿管(根据病情) ? 止吐、止痛等对症处理(必? 止痛等对症处理 要时) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7天 住院第8天 住院第9-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-12日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不良主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 情况，确定畸形矫正情况，要 ? 复查术后全脊柱X片(根? 指导正确使用支具 明确是否出院 诊 据患者情况) ? 出院前复查ESR、CRP 疗 ? 定做术后支具(必要时) ? 完成出院志、病案首页、工 出院诊断证明书等病历 作 ? 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如复诊 的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口重 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤换药及必要时拆线时间) 伤情况良好，无明显红肿情况良好，无明显红肿时可? 3个月后门诊复查 点 时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 疗 ? 其他特殊医嘱 ? 继续强直性脊柱炎治疗 医 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 颈椎病(脊髓型)临床路径表单 适用对象:第一诊断为颈椎病(ICD-10:M47.1?G99.2*) 行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术 (ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 根据病史、体检、平片、 ? 完成病历书写 ? 继续完成术前化验检查 CT、MRI等，行术前讨论，主 ? 开化验单及相关检查单 ? 完成必要的相关科室会诊 确定手术方案 要 ? 上级医师查房与术前评估 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 上级医师查房 ? 完成术前准备与术前评估 疗 ? 根据化验及相关检查结果? 完成术前小结、上级医师查工 对患者的手术风险进行评房记录等病历书写 作 估，必要者请相关科室会诊 ? 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 ? 向患者及家属交待病情及 围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 术前医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 常规准备明日在 ? 饮食 重 ? 饮食 ?全麻/局麻+强化下行 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ◎颈前路减压植骨内固定术 临时医嘱: 点 临时医嘱: ◎颈后路椎管成形术 ? 血常规、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检◎颈前路，颈后路手术 ? 凝血功能 ? 肝肾功能、电解质、血糖 医 查和化验单 ? 术前禁食水 ? 感染性疾病筛查 ? 抗生素皮试 ? 胸片、心电图 嘱 ? 配血 ? 颈椎平片、CT、MRI ? 一次性导尿包 ? 心肌酶、肺功能、超声心动 图(根据病情需要决定) ? 请相关科室会诊 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 ? 入院宣教 ? 心理和生活护理 ? 提醒患者明晨禁水 工作 ? 入院护理评估 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意病情? 上级医师查房 主 ? 术者完成手术记录 变化 ? 完成常规病历书写 要 ? 住院医师完成术后病程 ? 完成常规病历书写 ? 根据引流情况明确是否拔诊 ? 上级医师查房 ? 注意引流量 除引流管 疗 ? 注意神经功能变化 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 ? 向患者及家属交代手术过? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 程概况及术后注意事项 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 全麻/局麻+强化后护理常? 颈椎术后护理常规 ? 颈椎术后护理常规 规 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 颈椎术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 脱水(根据情况) ? 拔除尿管 点 ? 明日◎普食◎糖尿病饮食? 激素 ? 拔除引流(根据情况) ◎低盐低脂饮食 ? 神经营养药物 临时医嘱: 医 ? 伤口引流记量 ? 消炎止痛药物 ? 换药(根据情况) ? 留置尿管 ? 雾化吸入(根据情况) ? 补液(根据情况) 嘱 ? 抗生素 ? 抗凝治疗(根据情况) ? 激素 临时医嘱: ? 神经营养药物 ? 通便 临时医嘱: ? 镇痛 ? 心电血压监护、吸氧 ? 补液 ? 补液(根据病情) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-15天 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后5-11天，出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 完成常规病历书写 ? 完成常规病历书写 及伤口评估，确定有无手主 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 术并发症和切口愈合不良要 ? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 情况，明确是否出院 诊 ? 注意伤口情况 ? 注意伤口情况 ? 完成出院记录、病案首页、疗 ? 根据引流情况明确是否拔? 拍摄术后颈椎平片 出院证明书等，向患者交工 除引流管 代出院后的注意事项，如:作 返院复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等 ? 患者办理出院手续，出院 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: 重 ? 颈椎术后护理常规 ? 全麻后护理常规 ? 出院带药:神经营养药物、 ? 饮食 ? 颈椎术后护理常规 消炎止痛药、口服抗生素 点 ? 一级护理 ? 饮食 ? 预约拆线时间 ? 停抗生素 ? 二级护理 医 ? 拔除引流(根据情况) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 换药(根据情况) 嘱 ? 换药(根据情况) ? 补液(根据情况) 主要 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 胸椎管狭窄症临床路径表单 适用对象:第一诊断为胸椎管狭窄症(ICD-10:M48.02) 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定 融合术(ICD-9-CM-3: 81.05)。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?17天 住院日期: 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 行术前讨论，确定手术方案 ? 完成病历书写 ? 完善术前检查检验 ? 必要的相关科室会诊 主 ? 开化验单及相关检查? 根据化验及相关检查结果对? 术前准备与术前评估 要 单 患者的手术风险进行评估 ? 住院医师完成术前小结、上级诊 ? 上级医师查房与术前? 必要时请相关科室会诊 医师查房记录等病历书写 疗 评估 ? 签署手术知情同意书、自费用工 ? 向患者及家属交代手品协议书、输血同意书等 作 术可能达到的目的和? 向患者及家属交待手术风险 手术风险(胸椎手术风和围手术期注意事项 险较大) 长期医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 骨科?级护理常规 ? 请相关科室会诊 ? 术前医嘱 ? 饮食 常规准备，明日在全麻下行 ? 患者既往基础用药 ◎胸椎管后壁切除术 临时医嘱: ◎胸椎后壁减压内固定融合 重 ? 血常规、尿常规 ◎后路环形减压固定融合术 点 ? 凝血功能、肝肾功能、◎前路减压植骨固定术 医 血糖、电解质、感染性◎前后路联合手术 嘱 疾病筛查 ? 术前禁食水 ? 胸片、心电图 ? 抗菌药物 ? 胸腰椎平片 ? 配血 ? 全脊柱CT、胸椎MRI? 一次性导尿包 (酌情) ? 其他特殊医嘱 ? 介绍病房环境、设施和? 宣教 ? 宣教、备皮等术前准备 主要 设备 ? 提醒患者明晨禁水 护理 ? 入院护理评估 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第6天 住院第7天 住院第8天 日期 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意病情变? 上级医师查房 ? 术者完成手术记录 化 ? 住院医师完成常规病历主 ? 住院医师完成术后病程 ? 住院医师完成常规病历书书写 要 ? 上级医师查房 写 ? 根据引流情况明确是否诊 ? 注意神经功能变化 ? 注意引流量 拔除引流管 疗 ? 向患者及家属交代病情及? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 术后注意事项 ? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 全麻后护理常规 ? 脱水(根据情况) ? 停引流记量 ? 胸椎术后护理常规 ? 神经营养药物(酌情) ? 停激素 ? 明日饮食 ? 消炎止痛药物(酌情) 临时医嘱: ? 伤口引流记量 临时医嘱: ? 换药 重 ? 留置尿管 ? 通便(酌情) 点 ? 抗菌药物 ? 止痛(酌情) 医 ? 激素(酌情) 嘱 ? 神经营养药物(酌情) 临时医嘱: ? 心电监护、吸氧(根据病情 需要) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9-10天 住院第11-16天 住院第17天 日期 (术后第3天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及? 患者办理出院手续，出院 ? 住院医师完成常规病历书伤口评估，确定有无手术并 主 写 发症和切口愈合不良情况，要 ? 注意观察体温 明确是否出院 诊 ? 注意神经功能变化 ? 完成出院记录、病案首页、疗 ? 注意伤口情况 出院证明书等 工 ? 向患者交代出院后的注意 作 事项，如返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等 长期医嘱: 出院医嘱: ? 停抗菌药物:如体温正常，? 出院带药:神经营养药物、重 伤口情况良好，无明显红肿消炎止痛药、口服抗菌药物 点 时可以停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 医 ? 停尿管 嘱 临时医嘱: ? 拍摄术后腰椎平片 主要 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0? G99.2* /M51.1? G55.1*/M51.2) 行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 根据病史、体检、平片、 ? 完成病历书写 ? 继续进行相关检查 CT/MRI等，行术前讨论，确主 ? 开化验单及相关检查单 ? 根据化验和相关检查结定手术方案 要 ? 上级医师查房与术前评估 果，对患者的手术风险进? 完成术前准备与术前评估 诊 行评估 ? 完成术前小结、上级医师查疗 ? 必要时请相关科室会诊 房记录等病历书写 工 ? 签署手术知情同意书、自费作 用品协议书、输血同意书 ? 向患者及家属交待病情及围 手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 术前医嘱:常规准备明日在 ? 二级护理 ? 二级护理 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ? 饮食 ? 饮食 ◎腰椎间盘切除术 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ◎腰椎人工间盘置换术 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前禁食水 重 ? 血常规、尿常规、大便常? 请相关科室会诊 ? 抗生素皮试 规 ? 配血 点 ? 凝血功能 ? 一次性导尿包 ? 感染性疾病筛查 ? 备皮 医 ? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 术前晚灌肠 ? 胸片、心电图 嘱 ? 腰椎平片、CT/MRI ? 肺功能、超声心动(根据 患者情况选择) 主要 ? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 提醒患者明晨禁水、禁食 工作 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第5-6天 住院第6-7天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意术后病? 上级医师查房 主 ? 术者完成手术记录 情变化 ? 完成常规病历书写 要 ? 完成术后病程 ? 完成病历书写 ? 根据引流情况，明确是否诊 ? 上级医师查房 ? 注意引流量 拔除引流管 疗 ? 注意神经功能变化 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 ? 向患者及家属交代病情及? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 术后注意事项 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 麻醉后护理常规 ? 麻醉后护理常规 ? 麻醉后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一/二级护理 ? 明日饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 伤口引流记量 ? 留置尿管 重 ? 伤口引流记量 ? 留置尿管 ? 抗生素 ? 留置尿管 ? 抗生素 ? 神经营养药物 点 ? 抗生素 ? 激素 ? 脱水(根据情况) ? 激素 ? 神经营养药物 ? 消炎止痛药物 医 ? 神经营养药物 ? 脱水(根据情况) ? 拔除引流，停引流记量 临时医嘱: ? 消炎止痛药物 (根据情况) 嘱 ? 心电血压、血氧监护 临时医嘱: ? 停激素 ? 吸氧 ? 通便 临时医嘱: ? 补液 ? 镇痛 ? 换药 ? 其他特殊医嘱 ? 补液(根据情况) 主要 ? 时观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-8天 住院第7-14天 住院第8-15天 时间 (术后第3天) (出院前日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及? 患者办理出院手续，出院 ? 完成常规病历书写 伤口评估，确定有无手术并 ? 注意观察体温 发症和切口愈合不良情况， 主 ? 注意神经功能变化 明确是否出院 要 ? 注意伤口情况 ? 完成出院记录、病案首页、诊 出院证明书等 疗 ? 向患者交代出院后的注意 工 事项，如:返院复诊的时间、 作 地点，发生紧急情况时的处 理等 长期医嘱: 出院医嘱: ? 麻醉后护理常规 ? 出院带药:神经营养药物、 ? 腰椎术后护理常规 消炎止痛药、口服抗生素 ? 一/二级护理 ? 嘱 日后拆线换药(根据出 重 ? 饮食 院时间决定) ? 神经营养药物 ? 一月后门诊复查 点 ? 脱水(根据情况) ? 如有不适，随时来诊 ? 消炎止痛药物 医 ? 停抗生素 ? 停尿管 嘱 临时医嘱: ? 拍摄术后腰椎平片 主要 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2 2. . 护士 签名 医师 签名 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 适用对象:第一诊断为退变性腰椎管狭窄症(ICD-10:M48.03) 行椎管减压或加用内固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与术前评 决定手术方案 ? 医师查房 估 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上级医师查? 完成上级医师查房记录 要 术期注意事项并签署手术知房等病历书写 ? 实施所有需要检查的项诊 情同意书、输血同意书、委 ? 开检查检验单 目 托书(患者本人不能签字疗 ? 收集检查检验结果并评 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/估病情 作 或家属交待麻醉注意事项并? 请相关科室会诊 签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻或椎管内麻醉下? 患者既往内科基础疾病用药 ? 患者既往内科基础疾病行腰椎管减压、内固定、植临时医嘱: 用药 骨融合 ? 血常规、血型、尿常规 重 ? 术前禁食水 ? 凝血功能 点 ? 电解质、肝肾功能 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 ? 根据会诊科室要求安排? 手术抗菌药物带药 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 检查检验 ? 一次性导尿包术中用 ? 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前? 神经营养治疗，对症治疗 ? 术区备皮 屈后伸动力像，腰椎CT检查 ? 药物灌肠 ? 根据病情:下肢血管超声、血气分析、 ? 配血 肌电图 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时行腰椎MRI、脊髓造影、造影 后腰椎CT、肺功能、超声心动图 ? 观察患者病情变化 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 防止皮肤压疮护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 心理和生活护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 术前心理护理 ? 指导呼吸功能锻炼 工作 ? 指导卧床下肢功能锻炼 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 护士 签名 医师 签名 住院第2-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 根据情况可拔除引流管，伤要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处口换药 诊 ? 完成术后病程 理 ? 指导患者功能锻炼 疗 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 ? 指导患者坐起(根据病情) 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理，观察下肢运动、感 觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素预防脊髓水? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素预防脊髓水重 肿 ? 必要时术后激素预防脊髓水肿 点 临时医嘱: 肿 ? 必要时神经营养药物 医 ? 今日在全麻下行腰椎管减? 必要时神经营养药物 临时医嘱: 嘱 压、内固定、植骨融合 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情 ? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必需要) ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(酌情) 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 止吐、止痛等对症处理(酌? 镇痛等对症处理(酌情) ? 拔尿管(根据病情) 情) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 急查血常规(必要时) ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第8天 住院第9天 住院第10-12天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-7日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，确定畸形矫正情要 ? 复查术后腰椎正侧位(根? 指导正确使用支具 况，明确是否出院 诊 据患者情况) ? 完成出院志、病案首页、 疗 ? 定做术后支具(必要时) 出院诊断证明书等病历 工 ? 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口换药及必要时拆线时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 3个月后门诊复查 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时神经营养药物 医 ? 必要时神经营养药物 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理(酌情) 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髋关节发育不良临床路径表单 适用对象:第一诊断为髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位(ICD-10:M16.2/M16.3) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 评估 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手要 师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 估病情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 收回实验室检查结果 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病下行人工全髋关节置换术 临时医嘱: 重 用药 ? 术前禁食水 ? 血常规、血型、尿常规 点 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 ? 肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排? 术前留置导尿管 嘱 ? 传染性疾病筛查 检查和化验 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 镇痛等对症处理 ? 术前灌肠 ? 手术部位X线检查 ? 配血 ? 根据病情:下肢血管超声、肺功? 其他特殊医嘱 能、超声心动图、血气分析等 ? 股骨全长正侧位(必要时) 主要 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 护理 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及护理 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规(必要时) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 行人工全髋关节置换术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛等对症处理 ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、止痛等对症处理(必 要时) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-15日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床下地功能良情况，明确是否出院 要 锻炼 锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，复诊作 的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况,预约拆线 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 点 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 治疗 ? 其他特殊医嘱 医 ? 抗凝 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 补液(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 换药(必要时) 要时) ? 镇痛等对症处理 ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 主要 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髋关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为髋关节骨关节炎(ICD-10:M16) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，决定手术 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书、自费用品协议书 疗 ? 必要时请相关科室会诊 ? 相关科室会诊(酌情) ? 麻醉医师查房并与患者及/工 或家属交待麻醉注意事项作 并签署麻醉知情同意书、麻 醉药品使用知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内/全麻下行全 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 髋关节置换术 重 ? 血常规、血型、尿常规 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 凝血功能、肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 感染性疾病筛查 查、检验和用药 ? 术前备导尿包及抗菌药物 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 双髋正位+患髋侧位 ? 术前灌肠 ? 根据患者病情选择:下肢血? 配血 管超声、肺功能、超声心动? 其他特殊医嘱 图、血气分析(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察步态和患肢活动情况 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-8天 住院第6-9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 指导/辅助患者床上功能锻要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处炼 诊 ? 完成术后病程 理 ? 拍摄双髋正位+患髋侧位X光疗 ? 上级医师查房 ? 指导/辅助患者床上康复片(平车转运) 工 ? 麻醉医师查房 锻炼 ? 指导/辅助患者坐床边(根据作 ? 观察有无术后并发症并做处? 交代术后患肢安全体位及禁康复进度) 理 忌动作(如禁止患髋屈曲,90?、? 交代术后生活注意事项(如 内收、内旋) 穿裤、袜、如厕、洗浴等) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 留置引流管并计引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 下肢静脉泵(酌情) 重 ? 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 医 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 复查血常规(必要时) 嘱 ? 今日在椎管内/全麻下行全? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 髋关节置换术 据病情需要) 要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药/拔除引流(或根据具体? 镇痛等对症处理 需要) 病情适当延长留置时间) ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-10天 住院第8-11天 住院第9-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者下地功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，?36 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口 预约拆线时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 肱骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性肱骨干骨折(ICD-10:S42.301) 行肱骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 明确诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全重 ? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行肱骨干骨折内固定 临时医嘱: 临时医嘱: 术 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 ? 电解质、肝肾功能 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 嘱 ? 根据病情:肌电图、肺功能、? 配血 超声心动图、血气分析、CT ? 其他特殊医嘱 ? 肱骨全长正侧位(包括邻近 关节) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: 临时医嘱: ? 输血及或补晶体、胶体液 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 (必要时) 医 麻下行肱骨干骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 止痛等对症处理(根据病嘱 需要) ? 换药 情需要) ? 补液 ? 镇痛等对症处理(根据病情需 ? 胃粘膜保护剂(酌情) 要) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10-16天 时间 住院第8天(术后第3日) 住院第9天(术后第4日) (术后第5-11日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 要 ? 摄患侧肱骨全长正侧位? 完成出院志、病案首页、出诊 片 院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康复工 锻炼及注意事项，如复诊的作 时间、地点，发生紧急情况 时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据伤 ? 饮食 ? 饮食 口愈合情况，预约拆线时 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，间) 重 伤口情况良好，无明显伤口情况良好，无明显红? 出院后骨科和/或康复科门 红肿时可以停止抗菌药肿时可以停止抗菌药物诊复查 要 物治疗 治疗 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 医 ? 术后功能锻炼 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 复查血尿常规、生化(必 要时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 肱骨髁骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 肱骨髁骨折(ICD-10:S42.401) 行肱骨髁骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 住院第3-4天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 重 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全 ? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行肱骨髁骨折内固定 点 临时医嘱: 临时医嘱: 术 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 ? 电解质、肝肾功能 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 传染性疾病筛查 嘱 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 配血 ? 根据病情:肌电图、肺功能、 ? 其他特殊医嘱 超声心动图、血气分析、CT ? 肱骨全长正侧位(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 医 麻下行肱骨髁骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) 要时) 嘱 需要) ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折(ICD-10:S52.001 ) 行尺骨鹰嘴骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.53/79.12/79.32) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢石膏(支具)制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行尺骨鹰嘴骨折内固重 临时医嘱: 临时医嘱: 定术 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 化验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:肺功能、超声心? 其他特殊医嘱 动图、血气分析 ? 肘关节CT或MRI(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛等对症处理 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂 ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 尺桡骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 闭合性尺桡骨干骨折(ICD-10:S52.401 ) 行尺桡骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.53/79.12/79.32) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 住院第3-6天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动或制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行尺桡骨干骨折内固临时医嘱: 重 临时医嘱: 定术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 和化验单 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:肺功能、超声心? 其他特殊医嘱 动图、血气分析 ? 尺桡骨全长正侧位(包括邻 近关节) ? 入院介绍 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规(酌情) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 麻下行尺桡骨干骨折内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛、消肿等对症处理 需要) ? 镇痛、消肿等对症处理(酌情) ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛、消肿等对症处 理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要护告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 理工作 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨头坏死临床路径表单 适用对象:第一诊断为股骨头坏死(ICD-10:M87.-5) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:M81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，明确手术方 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 案，完成上级医师查房记录 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书、自费用品协议书 疗 ? 必要时请相关科室会诊 ? 相关科室会诊 ? 麻醉医师查房并与患者及/工 ? 功能量表评分 或家属交待麻醉注意事项作 并签署麻醉知情同意书、麻 醉药品使用知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内或全麻下行 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 人工全髋关节置换术 重 ? 血常规、尿常规 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 血型、凝血功能、肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 查、化验和用药 ? 术前备导尿包及抗菌药物 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 双髋正位+患髋侧位 ? 术前灌肠 ? 根据病情选择:下肢血管超? 配血 声、肺功能、超声心动图、? 其他特殊医嘱 血气分析(根据病情需要) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢情况及护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 指导/辅助患者床上功能锻炼 要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 拍摄双髋正位+患髋侧位X诊 ? 完成术后病程 理 线片(平车转运) 疗 ? 上级医师查房 ? 指导/辅助患者床上康复锻炼 ? 指导/辅助患者坐床边(根据工 ? 麻醉医师查房 ? 交代术后患肢安全体位及禁康复 进度) 作 ? 观察有无术后并发症并做处忌动作(如禁止患髋屈曲>90?? 交代术后生活注意事项(如 理 及内收内旋) 穿裤、袜、如厕、洗浴等) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 下肢静脉泵 ? 下肢静脉泵 ? 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 重 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 复查血常规(必要时) 医 ? 今日在椎管内或全麻下行全? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 髋关节置换术 据病情需要) 要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药，拔除引流(或根据具体? 镇痛等对症处理 需要) 病情适当延长留置时间) ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、镇痛等对症处理(视 情况) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-12日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床上-下地良情况，明确是否出院 要 锻炼 功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵 ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 股骨颈骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为股骨颈骨折(ICD-10:S72.00) 行髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51全髋;81.52半髋) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，术前评估 ? 上级医师查房 ? 继续完成术前化验检? 决定手术方案 ? 初步诊断和治疗方案 查 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 住院医师完成住院志、首? 完成必要的相关科室? 向患者及/或家属交待围手术期注意事要 次病程、上级医师查房等会诊 项并签署手术知情同意书、输血同意诊 病历书写 书、委托书(患者本人不能签字时)、疗 ? 完善术前检查 自费用品协议书 工 ? 患肢皮牵引 ? 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交作 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意 书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一/二级护理 ? 一/二级护理 ? 术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞麻醉 ? 饮食 ? 饮食 ◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节 ? 患肢皮牵引 ? 患肢皮牵引 置换术 ? 术前抗凝 ? 术前抗凝 ? 术前禁食水 重 ? 术前抗骨质疏松治疗 ? 术前抗骨质疏松治疗 ? 术前抗生素皮试 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾? 术前留置导尿管 点 ? 血、尿常规;凝血功能;病用药 ? 术区备皮 肝肾功能、电解质、血糖、临时医嘱: ? 术前灌肠 医 血脂;感染性疾病筛查;? 根据会诊科室要求安? 配血 胸片、心电图 排检查和化验单 ? 其他特殊医嘱 嘱 ? 髋关节正侧位X线片 ? 镇痛等对症处理 ? 根据病情:双下肢血管超 声、肺功能、超声心动图、 血气分析 ? 入院宣教 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要? 介绍病房环境、设施设备 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 防止皮肤压疮护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过程概? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 抗生素 重 ? 术后抗凝 ? 术后抗凝 ? 术后抗凝 ? 抗骨质疏松治疗 ? 抗骨质疏松治疗 ? 抗骨质疏松治疗 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 醉◎全麻下行人工髋关节置换术 ? 输血及/或补晶体、胶体液? 输血及或补晶体、胶体嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情需要) (根据病情需要) 液(必要时) ? 补液 ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 胃粘膜保护剂 ? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报告医生 ? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要? 术后心理与生活护理 量等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第8天 住院第9天 住院第10-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-13日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和伤口愈合不 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 主 ? 摄患侧髋关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、要 出院诊断证明书等所有诊 病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如:作 复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗生素 ? 抗生素(如体温正常，伤口情时间) ? 术后抗凝 况良好，无明显红肿时可以停? 一月后门诊复查 重 ? 其他特殊医嘱 止抗生素治疗) ? 如有不适，随时来诊 ? 术后功能锻炼 ? 术后抗凝 点 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 复查血尿常规、肝肾功? 术后功能锻炼 医 能、电解质(必要时) 临时医嘱: ? 补液(必要时) ? 复查血尿常规、肝肾功能、电 嘱 ? 伤口换药(必要时) 解质(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 补液(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 股骨干骨折(ICD10:S72.30 )行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:79.35) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 ? 询问病史与体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 完成所需检查 主 ? 完成首次病程记录 ? 确定诊断和手术方案 ? 对影响手术进行的异常检要 ? 完成大病历 ? 完成上级医师查房记录 查结果进行复查 诊 ? 开具常规检查、化验单 ? 实施所有需要检查的项目 ? 上级医师查房与术前评估 疗 ? 上级医师查房 ? 收回实验室检查结果 ? 有并发症时请相关科室会工 ? 确定诊断 ? 请相关科室会诊 诊 作 ? 行患肢牵引或制动 长期医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 骨科常规护理 ? 超声心动图 ? 对影响手术进行的异常检 ? I级护理 ? 肺功能测定(必要时) 查结果进行复查 ? 饮食医嘱(普食/流食/糖尿? 24小时动态心电图(必要时) 病饮食) ? 动态血压监测(必要时) ? 患肢牵引、制动 ? 双下肢血管彩色超声 重 临时医嘱: 点 ? 血常规、血型 医 ? 尿常规，镜检 嘱 ? 凝血功能 ? 电解质、肝肾功能 ? 感染性疾病筛查 ? 血气分析(必要时) ? 胸部X光检查 ? 心电图 ? 肢体拍片(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 主要 ? 入院护理评估 ? 心理与生活护理 ? 心理与生活护理 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及? 指导功能锻炼 ? 指导功能锻炼 工作 护理 ? 术前宣教 ? 术前宣教 ? 指导功能锻炼 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6日 住院第5-7日(手术日) 住院第6-8日(术后第1日) ? 向患者及其家属交待术前注? 实施手术 ? 查看患者 主 意事项 ? 完成术后病程记录 ? 上级医师查房 要 ? 签署手术知情同意书 ? 24小时内完成手术记录 ? 完成术后病程记录 诊 ? 麻醉师术前访视并签署知情? 向患者及其家属交待手术后 ? 向患者及其家属交待手术疗 同意书 注意事项 后注意事项 工 ? 签署自费项目协议书 ? 检查有无手术并发症 ? 复查血常规 作 ? 签署输血知情同意书 ? 麻醉科医师随访，检查麻醉? 复查电解质(必要时) ? 完成手术前各项准备 并发症 ? 指导患肢功能锻炼 临时医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 下行股骨干骨折内固定术 ? I级护理 ? I级护理 重 ? 术晨禁食水 ? 普食或流食(术后6小时后) ? 普食或流食 点 ? 术区备皮 ? 切口引流 ? 切口引流 医 ? 抗菌素皮试 ? 心电监护或生命体征监测 ? 补液+抗菌药物应用 嘱 ? 配血(必要时) ? 补液+抗菌药物应用 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规及生化检查 ? 急查血常规(必要时) ? 输血(必要时) ? 输血(必要时) ? 术前患者准备(手术前沐浴 ? 术前给予麻醉前用药 ? 随时观察患者情况 更衣备皮) ? 随时观察患者情况 ? 手术后心理与生活护理 主要护? 手术前物品准备 ? 手术后心理与生活护理 ? 指导并监督患者活动 理工作 ? 手术前心理护理 ? 指导功能锻炼 ? 观察并记录引流情况(必要 ? 提醒患者术晨禁食水 ? 观察并记录引流情况 时) ? 肠道准备(必要时) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9日 住院第8-10日 时间 (术后第2日) (术后第3日) 主 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 要 ? 切口换药，拔除引流 ? 术后行X光检查 诊 ? 术后病程记录 ? 术后病程记录 疗 ? 必要的化验项目进行复查 ? 指导并检查患肢功能锻炼情况 工 ? 指导患肢功能锻炼 ? 根据病情决定停用静脉 作 抗菌药物 长期医嘱: 长期医嘱: 重 ? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 点 ? I级护理 ? ?级护理 医 ? 普食 ? 普食 嘱 ? 抗菌药物应用 ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 ? 手术后心理与生活护理 ? 手术后心理与生活护理 ? 指导并监督患者活动 ? 指导并监督患者活动 主 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 要 护 理 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9-11日 住院第10-16日 时间 (术后第4日) (术后第5-9日) 主 ? 上级医师查房 ? 向患者交待出院注意事项复 要 ? 切口换药 查日期和拆线日期 诊 ? 查看术后X线片 ? 开出院诊断书 疗 ? 确定患者是否可以出院 ? 完成出院记录 工 作 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科常规护理 ? 通知出院 ? ?级护理 ? 必要的出院带药 ? 普食 临时医嘱: 重 ? 通知出院 点 医 嘱 主 ? 手术后心理与生活护理 ? 协助患者办理出院手续 要 ? 指导并监督患者活动 ? 出院宣教 护 ? 夜间巡视 理 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 适用对象:第一诊断为股骨下端骨肉瘤(ICD-10:C40.2 M9180/3) 行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 准住院日?21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) , 询问病史及体格检查 , 上级医师查房与术前, 上级医师查房，术前评估和决定手 , 上级医师查房 评估 术方案 , 初步的诊断和治疗方案 , 继续完成术前化验检, 完成上级医师查房记录等 主 , 住院医师完成住院志、首查 , 向患者及/或家属交待围手术期注要 次病程、上级医师查房等, 完成必要的相关科室意事项并签署手术知情同意书、输诊 病历书写 会诊 血同意书、委托书(患者本人不能疗 , 完善术前检查及医嘱 签字时)、自费用品协议书 工 , 麻醉医师查房并与患者及/或家属作 交待麻醉注意事项并签署麻醉知 情同意书 , 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 , 骨科护理常规 , 骨科护理常规 临时医嘱: , 一级护理 , 一级护理 , 术前医嘱: , 饮食 , 饮食 , 准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻重 , 患者既往内科基础疾下行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节 临时医嘱: 病用药 置换术 点 , 血常规、尿常规、便常规 临时医嘱: , 术前禁食水 , 凝血功能、肝肾功能、碱, 根据会诊科室要求安, 术前用抗菌药物皮试 医 性磷酸酶、乳酸脱氢酶 排检查和化验单 , 术前留置导尿管 , 传染性疾病筛查 , 镇痛等对症处理 , 术区备皮 嘱 , 胸片、心电图 , 术前灌肠(全麻) , 股骨下段正侧位片 , 配血 , 根据患者病情选择:, 其他特殊医嘱 CT/MRI/ECT 主要, 介绍病房环境、设施设备 , 观察患者病情变化 , 做好备皮等术前准备 护理 , 入院护理评估 , 防止皮肤压疮护理 , 提醒患者术前禁食水 工作 , 防止皮肤压疮护理 , 心理和生活护理 , 术前心理护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-8天 住院第6-9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) , 手术 , 上级医师查房 , 上级医师查房 主 , 向患者及/或家属交代手术过程概, 完成常规病程记录 , 完成病程记录 要 况及术后注意事项 , 观察伤口、引流量、体温、, 伤口换药 诊 , 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相, 指导患者功能锻炼 疗 , 完成术后病程 应处理。 工 , 上级医师查房 作 , 麻醉医师查房 , 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 一级护理 , 一级护理 , 一级护理 , 饮食 , 饮食 , 饮食 , 患肢抬高 , 患肢抬高 , 患肢抬高 , 留置引流管并记引流量 , 留置引流管并记引流量 , 留置引流管并记引流量 重 , 抗菌药物 , 抗菌药物 , 抗菌药物 , 术后抗凝 , 术后抗凝 , 术后抗凝 点 , 其他特殊医嘱 , 其他特殊医嘱 , 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 , 今日在◎椎管内麻醉◎全麻麻醉下, 复查血常规 , 复查血常规(必要时) 行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置, 输血及/或补晶体、胶体液, 输血及或补晶体、胶体嘱 换术 (根据病情需要) 液(必要时) , 心电监护、吸氧(根据病情需要) , 换药 , 换药 , 补液 , 镇痛等对症处理 , 止痛等对症处理 , 胃粘膜保护剂(酌情) , 止吐、止痛等对症处理 , 急查血常规 , 输血(根据病情需要) , 观察患者病情变化并及时报告医师 , 观察患者病情并做好引流, 观察患者病情变化 主要, 术后心理与生活护理 量等相关记录 , 术后心理与生活护理 护理 , 指导术后患者功能锻炼 , 术后心理与生活护理 , 指导术后患者功能锻炼 工作 , 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-10天 住院第8-11天 住院第9-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) , 上级医师查房 , 上级医师查房 , 上级医师查房，进行手术 , 住院医师完成病程记录 , 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 , 拔除引流管，伤口换药, 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不 (必要时) , 指导患者功能锻炼 良情况，如体温正常，伤主 , 指导患者功能锻炼 , 摄患侧股骨中下段和胫骨中口情况良好。明确是否出要 上段正侧位片 院 诊 , 完成出院志、病案首页、疗 出院诊断证明书等病历。 工 , 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如继 续术后化疗、复诊的时 间、地点，发生紧急情况 时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 出院带药 , 二级护理 , 二级护理 , 日后拆线换药(根据 , 饮食 , 饮食 伤口愈合情况 预约拆线重 , 抗菌药物 , 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) , 术后抗凝 情况良好，无明显红肿时可以, 一月后门诊或康复科复点 , 其他特殊医嘱 停止抗菌药物治疗 查 , 术后功能锻炼 , 术后抗凝 , 不适随诊 医 临时医嘱: , 其他特殊医嘱 , 复查血尿常规、生化(必, 术后功能锻炼 嘱 要时) 临时医嘱: , 补液(必要时) , 复查血尿常规、生化(必要时) , 换药(必要时) , 补液(必要时) , 止痛等对症处理 , 换药(必要时) , 止痛等对症处理 主要 , 观察患者病情变化 , 观察患者病情变化 , 指导患者办理出院手续 护理 , 术后心理与生活护理 , 指导患者功能锻炼 , 出院宣教 工作 , 指导患者功能锻炼 , 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨髁骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性股骨髁骨折(ICD-10:S72.401 ) 行股骨髁骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.55/79.15/79.35) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 下行股骨髁骨折内固定术 临时医嘱: 重 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 和化验单 ? 术前留置导尿管 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 配血 ? 根据病情:CT、下肢血管超? 其他特殊医嘱 声、肺功能、超声心动图、 血气分析 ? 股骨全长正侧位(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相应 处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 重 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 今日在椎管内麻醉和/或全麻? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 嘱 下行股骨髁骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 ? 心电监护、吸氧(根据病情需据病情需要) 要时) 要) ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 镇痛等对症处理(酌情) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报告? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 术及伤口评估，确定有 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 无手术并发症和切口愈主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 合不良情况，明确是否要 ? 摄患侧股骨全长正侧位片 出院 诊 ? 完成出院志、病案首页、疗 出院诊断证明书等病历 工 ? 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如: 复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口线时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物治停止抗菌药物治疗 门诊复查 要 疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髌骨骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为髌骨骨折(ICD-10:S82.001 ) 行髌骨骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.56/79.1901/79.3901/) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉和/或全 ? 患肢石膏(支具)固定 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行髌骨骨折内固定术 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 检验 ? 术前留置导尿管 ? 电解质、肝肾功能 嘱 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 传染性疾病筛查 ? 其他特殊医嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 根据病情:下肢血管超声、 肺功能、超声心动图、血气 分析 ? 膝关节CT或核磁(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 重 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 医 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 行髌骨骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛等对症处理(酌情) ? 补液 ? 镇痛等对症处理(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理(酌 情) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 ? 摄患侧膝关节正侧位X片 ? 完成出院志、病案首页、诊 出院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 门诊复查 要 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 适用对象:第一诊断为膝内翻畸形(ICD-10:M21.103/Q74.104/E64.302) 行胫骨高位截骨矫形术(ICD-9-CM-3:77.2701) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上级? 实施所有需要检查的项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 病情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用下行胫骨上端楔形截骨内临时医嘱: 重 药 固定或外固定术 ? 血常规、血型、尿常规 点 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 感染性疾病筛查 查和检验 ? 术前留置导尿管 ? 手术部位X线检查 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术前灌肠 ? 股骨全长正侧位(必要时) ? 配血 ? 根据病情:下肢血管超声、肺 ? 其他特殊医嘱 功能、超声心动图、血气分析 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及护? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规(必要时) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 行胫骨上端楔形截骨内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 或外固定术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛等对症处理 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床上至下地良情况，明确是否出院 要 锻炼 功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根 ? 饮食 ? 饮食 据伤口愈合情况，预约拆 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口线时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1月后门诊或康复科复查 重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为膝关节骨关节炎(ICD-10:M17) 行关节镜下清理术(ICD-9-CM-3:80.8603) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第0-2天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级或二级护理 ? 一级或二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在区域阻滞麻醉或椎 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 管内麻醉或全麻下行关节重 ? 血常规、血型、尿常规 临时医嘱: 镜下膝关节清理术 点 ? 凝血功能 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 医 ? 肝肾功能 和化验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(必要时) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 膝关节正侧位+轴位片 ? 术前灌肠(必要时) ? 根据病情:下肢血管超声、? 配血(必要时) 肺功能、超声心动图、血气? 其他特殊医嘱 分析等 ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 心理和生活护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 术前心理护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-3天 住院第2-4天 住院第3-5天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量(必? 留置引流管并记引流量(必要? 抗菌药物 要时) 时) ? 其他特殊医嘱 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 临时医嘱: 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 复查血常规(必要时) 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 ? 今日在区域阻滞麻醉或椎管? 复查血常规(必要时) 要时) 内麻醉或全麻下行关节镜下? 输血及/或补晶体、胶体液(必? 换药，拔引流管(必要时) 膝关节清理术 要时) ? 止痛等对症处理 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 止痛等对症处理 ? 输血(必要时) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5-7天 时间 住院第4-6天(术后第3日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及伤口评 ? 住院医师完成病程记录 估，确定有无手术并发症和切口愈合 ? 伤口换药(必要时) 不良情况，明确是否出院 主 ? 指导患者功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、出院诊断证要 ? 摄患膝正侧位片(必要时) 明书等病历 诊 ? 向患者交代出院后的康复锻炼及注疗 意事项，如复诊的时间、地点，发生工 紧急情况时的处理等 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据伤口愈合 ? 饮食 情况，预约拆线时间) 重 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口情况? 1个月后门诊或康复科复查 良好，无明显红肿时可以停止抗菌? 不适随诊 点 药物治疗 ? 其他特殊医嘱 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 重度膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为重度膝关节骨关节炎(ICD-10:M17) 行全膝关节置换术(ICD-9-CM-3:81.54) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日14,20天 时间 住院第1天 住院第2天(术前日) 住院第3-5天(手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 手术 ? 完成住院志、首次病程、上? 完成必要的相关科室会诊 ? 术者完成手术记录 主 级医师查房等病历书写 ? 完成术前准备与术前评估 ? 向患者及家属交代手术要 ? 完善术前检查 ? 根据症状、体检、膝关节X过程概况及术后注意事诊 ? 上级医师查房与术前评估 线片及术前各项化验，行术前项 疗 ? 初步确定手术方式和日期 讨论，确定手术方案 ? 完成术后病程 工 ? 完成术前小结、上级医师查房? 上级医师查房 作 记录等病历书写 ? 向患者及家属交待病情和围 手术期注意事项，签署手术知 情同意书、自费用品协议书、 输血同意书等 长期医嘱: 长期医嘱:(增加) 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 患者既往内科疾病基础用药 ? 骨科术后护理常规 ? 二级护理 临时医嘱: ? 明日普食 ? 饮食 重 ? 术前医嘱:常规准备明日在◎? 引流管记引流量 ? 脚癣患者每日碘酊涂患处 神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉? 尿管记尿量 临时医嘱: 点 ◎全麻下行人工全膝关节置临时医嘱: ? 血常规、尿常规 换术 ? 今日在◎神经阻滞麻◎? 凝血功能 ? 感染性疾病筛查、肝肾功医 ? 术前禁食水 椎管内麻醉◎全麻下进 能、电解质、血糖、血脂 ? 抗生素(视病情) 行人工全膝关节置换术 ? 血沉、CRP 嘱 ? 术前留置导尿管 ? 心电监护、吸氧 ? 胸片、心电图 ? 术前备皮 ? 补液(视病情) ? 双膝负重正侧位片及髌骨? 术前灌肠 ? 胃粘膜保护剂 轴位片 ? 其他特殊医嘱 ? 抗生素 ? 肺功能、超声心动(视患者 ? 术后抗凝 情况而定) ? 必要时行腰椎或颈椎MRI 主要? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教、备皮等术前准备 ? 观察患者病情变化 护理 设施和设备 ? 提醒患者明晨禁水 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 入院护理评估 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第6-8天 住院第8-20天 时间 (术后第1-2日) (术后第3-4日) 术后第5-14天(出院日) ? 上级医师查房，注意病情变? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 化 ? 完成常规病程记录 及伤口评估，确定有无手主 ? 完成常规病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔术并发症和伤口愈合不要 ? 注意引流量 除引流管 良情况，明确是否出院 诊 ? 注意观察体温、血压等 ? 观察伤口情况，是否存在渗? 完成出院记录、病案首疗 出、红肿等情况 页、出院诊断证明书等 工 ? 复查血常规、凝血功能，如? 向患者交代出院后的注作 贫血严重及时输血 意事项，如:复诊的时间、 ? 开始CPM等功能康复练习 地点，发生紧急情况时处 理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 一/二级护理 ? 普食 ? 嘱 日后拆线换药(根据重 ? 普食 ? 二级护理 出院时间决定) ? 引流管记引流量 ? 停引流记量 ? 门诊复查 点 ? 尿管记尿量 ? 拔除尿管 ? 如有不适，随时来诊 ? 抗生素 ? 术后抗凝 医 ? 术后抗凝 临时医嘱: 临时医嘱: ? 伤口换药 嘱 ? 止吐 ? 抗生素(预防性使用1-3天) ? 镇痛 ? 功能锻炼 ? 伤口换药(必要时 ? 复查血尿常规、肝肾功能、 电解质(必要时) 主要 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 胫骨平台骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为胫骨平台骨折(ICD-10:S82.10) 行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-28天 住院第0-13天 时间 住院第0-1天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 完成上级医师查房记录等病历书写 主 ? 初步诊断和治疗方案 ? 向患者及/或家属交待围术期注意事项并要 ? 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病签署手术知情同意书、自费用品协议书、诊 历书写 输血同意书、委托书(患者本人不能签字疗 ? 开检查、化验单 时) 工 ? 临时患肢石膏/牵引固定 ? 麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻作 ? 完成必要的相关科室会诊 醉注意事项并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 患肢石膏/牵引固定 ? 二级护理 临时医嘱: 重 ? 饮食 ? 术前医嘱:拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎 ? 患肢石膏/牵引固定 管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植点 ? 患者既往基础内科疾病用药 骨术 临时医嘱: ? 术前禁食水 医 ? 血、尿常规;凝血功能;感染性疾病筛查;? 术前抗生素皮试 肝肾功能、电解质、血糖 ? 术前留置导尿管 嘱 ? 胸片、心电图 ? 术区备皮 ? 膝关节正侧位X线片 ? 术前灌肠 ? 患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、? 配血 超声心动(视患者情况而定) ? 其他特殊医嘱 ? 镇痛等对症处理 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 做好备皮等术前准备 主要? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 防止皮肤压疮护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患者病情变化 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第0-14天 住院第1-15天 住院第2-16天 日期 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相应? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 点 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎? 伤口换药 ? 换药，拔引流管 嘱 管内麻醉◎全麻下行切开复? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 位内固定术 ? 心电监护、吸氧6小时 ? 补液 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 伤口换药(必要时) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医生 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3-17天 住院第4-18天 术后第5-28日 日期 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并主 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 诊 ? 摄患侧膝关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、出疗 院诊断证明书等所有病历工 资料 作 ? 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如:复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 出院带药 ? 一/二级护理 ? 一/二级护理 ? 嘱 日后拆线换药(根据重 ? 饮食 ? 饮食 出院时间决定) ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 一月后门诊复查 点 ? 抗生素 ? 如体温正常，伤口情况良好，? 如有不适，随时来诊 ? 下肢功能锻炼 无明显红肿时可以停止抗生 医 临时医嘱: 素治疗 ? 伤口换药(必要时) ? 下肢功能锻炼 嘱 ? 镇痛等对症处理 临时医嘱: ? 复查血尿常规、肝肾功能、电 解质(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 胫腓骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为胫腓骨干骨折(ICD-10:S82.211) 行胫腓骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.57/79.16/79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 下行胫腓骨干骨折内固定临时医嘱: 重 临时医嘱: 术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:下肢血管超声、? 其他特殊医嘱 肺功能、超声心动图、血气 分析 ? 胫腓骨全长正侧位 ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第2-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉和/或全麻? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 下行胫腓骨干骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛、消肿等对症处理(酌 ? 补液 ? 镇痛、消肿等对症处理(酌情) 情) ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛、消肿等对症处 理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 ? 摄患侧胫腓骨全长正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、诊 出院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 门诊复查 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛、消肿等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛、消肿等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 踝关节骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为踝关节骨折(ICD-10:S82.80) 行踝关节切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日8-21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第0-7天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，观察患肢皮肤软组 ? 上级医师查房 ? 继续完成术前化验检织情况，术前评估和决定手术方 主 ? 初步的诊断和治疗方案 查 案，完成各项术前准备 要 ? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成必要的相关科室? 完成上级医师查房记录等 诊 师查房等病历书写 会诊 ? 向患者及/或家属交待围手术期注疗 ? 完善术前检查 意事项并签署手术知情同意书、委 工 ? 患肢临时石膏/牵引固定 托书(患者本人不能签字时)等 作 ? 麻醉医师查房，与患者及/或家属 交待麻醉注意事项并签署麻醉知 情同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞 ? 饮食 ? 饮食 麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝 重 ? 患肢石膏/牵引固定 ? 患肢石膏/牵引固定 关节切开复位内固定术 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 术前禁食水 点 ? 消肿治疗(必要时) ? 消肿治疗(必要时) ? 术前抗生素皮试 临时医嘱: ? 既往内科基础疾病用? 术前留置导尿管 医 ? 血、尿常规检查;凝血功能;感药 ? 术区备皮 染性疾病筛查;肝肾功能+电解质临时医嘱: ? 术前灌肠 嘱 +血糖;胸片、心电图 ? 根据会诊科室要求开? 其他特殊医嘱 ? 踝关节正侧位X线片 检查和化验单 ? 踝关节三维CT检查、踝关节MRI? 镇痛等对症处理 (视患者情况而定) ? 根据病情:双下肢血管超声、肺 功能、超声心动图、血气分析 主要? 入院宣教:介绍病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 护理 和设备等 ? 心理和生活护理 ? 提醒患者术前禁食水 工作 ? 入院护理评估 ? 术前心理护理 ? 观察患肢末梢血运感觉 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-8天 住院第2-9天 住院第3-10天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 住院医师完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做 相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 点 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎? 伤口换药 ? 换药，拔引流管 嘱 椎管内麻醉◎全麻下行踝? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 关节切开复位内固定术 ? 心电监护、吸氧 6小时 ? 补液(必要时) ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 伤口换药(必要时) ? 观察患者病情变化并及时? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要报告医生 量等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-11天 住院第5-12天 住院第6-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并 主 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 诊 ? 摄患侧踝关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、出疗 院诊断证明书等所有病历。 工 ? 向患者交代出院后的康复作 锻炼及注意事项，如:复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 重 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 时间) 要 ? 抗生素 ? 停用抗生素(如体温正常，? 一月后门诊复查 ? 其他特殊医嘱 伤口情况良好，无明显红? 如有不适，随时来诊 医 临时医嘱: 肿时停用) ? 伤口换药(必要时) ? 其他特殊医嘱 嘱 ? 镇痛等对症处理 临时医嘱: ? 复查血尿常规、肝肾功能、 电解质(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名