右径胸二切口超胸顶吻合在食管中上段癌手术中的应用

右径胸二切口超胸顶吻合在食管中上段癌手术中的应用 右径胸二切口超胸顶吻合在食管中上段癌 手术中的应用 重庆医学2006年9月第35卷第7期 ? 经验交流? 右径胸二切口超胸顶吻合在食管中上段癌手术中的应用 林则明,张建海,梁诚之,黄国长? (浙江省温州医学院附属第三医院胸心外科325000) 1603 摘要:目的分析右径胸腹二切口超胸顶食管胃吻合术治疗食管中上段癌的体会.方法对25例食管中上段癌施行 手术.均取"螺丝"体位,左侧卧位90.,上腹右侧抬高45.,食管癌切除和胃游离方法与常规三切口操作相同,于右胸顶游离部分颈 段食管.常规用管状吻合器做胃食管超胸顶吻合.结果全组无手术死亡,无吻合口狭窄及吻合口瘘等.仅1例术后吻合口出 血.经再次手术止血后痊愈.结论食管中上段癌取"螺丝"体位,右径胸二切口超胸顶吻合可达到右径胸S-Cw口的同样效果.手 术简便,省时,可靠,安全. 关键词:右径胸"螺丝"体位二切口;超胸顶吻合;食管中上段癌 中圈分类号:R735.1文献标识码:B文章编号:1671—8348(2006)17—1603—02 右径胸二切口超胸顶吻合可扩大食管的切除范围.近似颈 . 部吻合;并可提高食管癌的切除率,减少胸腹部并发症产生 我院1997年3月,2005年12月应用美国强生管状消化道吻 合器(下称吻合器).对25例食管中上段癌患者行右径胸二切 口食管胃超胸顶吻合.效果良好.现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料25例患者中男21例,女4例,年龄53,78 岁.平均61岁.术前常规行食管钡餐造影,纤维胃镜检查,均 证实为食管癌.其中食管上段癌7例,中段癌18例.肿瘤病变 5,10cm. 1.2手术方法采用"螺丝"体位,左侧卧位9O..上腹右侧抬 高45..取右后外侧切口第5肋间进胸,上腹部正中切口进腹. 首先进胸游离肿瘤及其上下食管,向上游离至胸顶上,包括部 分颈段食管;向下游离至膈肌下.清扫纵隔淋巴结.经腹游离 胃至贲门上.钝性扩大食管裂孔达四横指将胃提人右胸.在 近端食管距肿瘤3,5cm胸顶处用荷包钳夹住食管,将肿瘤及 远端食管切除,食管近端预置荷包缝线,插人吻合器抵钉座后 结扎荷包缝线,选择胃底后壁最高点旋转推出吻合器中心杆? 围绕中心杆用4号丝线全层缝合一直径2cm荷包,将荷包线 结扎至中心杆上,行食管胃超胸顶吻合,检查吻合口内外是否 完整.有无出血,检查抵钉座中心杆有无2个完整的食管环和 胃环.然后将胃浆肌层与胸顶胸膜缝合3,4针.余操作按常 规. 2结果 全组25例无手术死亡病例,术后无吻合口瘘及吻合口狭 窄.1例患者术后吻合口出血,经剖胸探查发现食管胃吻合口 及贲门切口均有渗血,予以缝合止血,痊愈出院.患者术后4 , 5d停胃肠减压,可饮水之后限量进流食3d,以后改为半流食 至正常饮食.其他并发症如肺部感染2例.下肢静脉炎1例, 经对症治疗治愈出院. 3讨论 右径胸二切口适用于食管中上段癌,因无主动脉弓遮挡病 变,食管全长及周围组织显露良好利于解剖游离,超胸顶吻合 手术根治性好.更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能 干扰较少;腹正中切口游离胃对胃的保护好.并可减少腹部并 发症.与左侧剖胸切口比较.从时间概念上相比并无差异;对 患者的全身条件没有太多限制;并能满足原发肿瘤的彻底根 治.手术安全及手术并发症少u]. 原上海仁济医院胸心外科主任 因采用"螺丝"体位,上腹部45.,腹部手术时应注意:(1)转 动手术床,使体位向右侧倾斜;(2)保护脾脏.应自左向右,由浅 人深离断脾胃韧带,逐支离断胃短血管,使胃底与脾上极完全 分离;(3)经腹切口可充分游离胃,以减轻张力,且可防止幽门 成角梗阻. 超胸顶吻合就是吻合口在胸顶以上,而类似颈部吻合.与 颈部吻合相比,后者吻合口瘘发生率高,而且喉返神经损伤,吻 合口狭窄也较多见.而使用超胸顶吻合避免了颈部手术创伤, 缩短了手术时间,大大减少了并发症.与弓上吻合比较,超胸 顶吻合可以切除病变以上较多的食管,有利于达到根治的目 的. 在超胸顶处手工缝合时,暴露,操作较困难,而使用吻合器 代替繁琐的手工缝合,缩短了吻合时间,减少食管和胃残端的 暴露,使感染的概率减少.吻合器吻合后食管与胃黏膜对位光 滑整齐,组织反应轻,有利于吻合口的愈合.食管癌手术中,最 严重且较常见的并发症就是吻合口瘘,一般死亡率在5O左 右.据报道,手工缝合法吻合口瘘的发生率为3.00, 5.00,机械吻合口瘘的发生率仅为0.96].本组25例患 者应用吻合器均无吻合口瘘发生,说明吻合器吻合确实是减少 胸内吻合口瘘的有效方法之一. 本组25例患者均在胃底预定吻合口处作一直径2cm荷 包缝口,中心杆与其中心穿出后予以结扎的方法,克服了造成 吻合口狭窄的诸多不利因素,使吻合口直径大于吻合器直 径.25例患者均未发生吻合口狭窄,且均能进普食,为提 高生存率及生活质量提供了良好的条件. 由于病变位置过高或病变多灶性,可能会引起食管上切缘 癌残留的问题,作者认为若术中怀疑时,应行术中冰冻切片检 查,若为阳性则改为右侧颈部三切口行颈部吻合.本组病例均 未发现术后上切缘阳性.术后加用放疗对延长患者生存期是 重要的. 此外,胸顶处食管肌层薄弱,管腔狭小,术中游离颈段食管 时操作要细致,以防食管肌层撕裂,个别肌层撕裂而黏膜完整 者,可在吻合后将肌层缝合,我们如此处理2例,无吻合口瘘发 生. 总之.右径胸二切口食管胃超胸顶吻合增加切除率,减少 了胸腹部并发症,扩大了食管癌的切除范围,在提高患者生活 质量等诸多方面均符合外科治疗原则,可达到右径胸三切口的 同样效果.因此,我们认为食管中上段癌宜采用此术式. 1604 参考文献: [1]陈克能,师晓天.食管癌贲门癌的手术入路比较[J].中华 胸心血管外科杂志,l998.14:232 [2]黄国俊,吴英恺主编.食管癌和贲门癌[J].上海:上海科 学技术出版社,l990.228 [3]黄孝迈,徐启明.中华医学会胸心血管外科学会第3届全 国学术会议概要[J].中华胸心血管外科杂志,1992, ? 经验交流? [4] [5] [6] 期 重庆医学2006年9月第35卷第l7 8:l38 王德.应用GF_I型管壮吻合器防止吻合口狭窄的经验 [J].中华胸心血管外科杂志,199l,7:188 刘军,王黎恩.高龄食管贲门癌68例围手术期处理[J]. 重庆医学,2005,34(6):949 向明章,闵家新,张国强.等.颈段食管癌的外科治疗[J]. 重庆医学,2006,35(4):350 血液透析滤过对长期血透患者难治性高血压23例疗效分析 王晓红,刘林,文曦娜,沈莉 (四川省达州市中心医院635000) 摘要:目的探讨血液透析滤过(HDF)对长期血液透析(HD)患者难治性高血压的疗效.方法将23例长期血液透析患 者难治性高血压随机分为两组,A组应用标准HD治疗;B组在标准HD基础上,每月增加2次HDF,两组透析都在联合应用降 压药物基础上进行,均为每次4h,每周2次,治疗3个月,比较两组患者治疗前后平均动脉压,尿素氮,肌酐的变化.结果B组患 者平均动脉压较A组明显下降,而血尿素氮和肌酐下降的程度两组无明显差别.结论血液透析滤过对长期透析患者难治性高 血压的治疗效果优于血液透析.且操作简单易学,易于基层医院开展. 关键词:血液透析;难治性高血压;治疗 中图分类号:R544.1文献标识码:B文章编号:l671—8348(2006)l7一l604—01 1临床资料 1.1一般资料病例选择均达到慢性肾功能衰竭的诊断标 准?,且已进入维持性血液透析的患者.男l4例.女9例,年 龄32,59岁,平均(36?2.4)岁. 1.2方法随机将23例患者分为两组.A组应用标准HD 治疗,用瑞典GambrAK100血透机,使用小剂量肝素抗凝,有 出血倾向者用无肝素透析或低分子肝素抗凝,透析器使用血仿 膜,面积1.2,1.5m,血流量150,200ml/min.全部使用碳 酸氢盐透析,透析时间为每次4h,每周2次.B组在标准HD 基础上每月加用2次HDF.HDF应用瑞典GambrAK200,血 滤器为德国FreseniusF60,聚风膜,膜面积1.3m,血流量150 ~ 200ml/min,使用小剂量肝素抗凝.前稀释法补入置换液, 每次置换液量14L,透析滤过时间每次4h.两组透析都在联 合应用降压药物基础上进行,治疗3个月后,观察两组患者治 疗前后平均动脉压,尿素氮和肌酐的变化. 1.3统计处理采用计量资料的t检验. 2结果 B组患者平均动脉压较A组明显下降,而尿素氮和肌酐 下降程度两组无明显差别,见表1. 表l两组患者治疗前,后平均动脉压,BUN,Cr变化 HD组治疗前与治疗后比较平均动脉压P<O.05,BUN,CrP<0.01;HDF组治疗 前与治疗后比较,平均动脉压P<0.01, BUNCrP<O.01;治疗后平均动脉压HD组与HDF组比较.P<0.01,差异有统计 学意义. 3讨论 高血压是慢性肾功能衰竭进行血液透析患者常见的并发 症.引起血压增高的因素多样,有部分患者经多种降压药物联 合应用,血压仍然控制不佳.血液透析(HD)主要是依靠半透 膜两侧溶质浓度差异产生的弥散作用进行溶质清除,其清除率 与分子量呈反比,对肌酐和尿素等小分子物质有较高的清除 率.而对中分子物质的清除力较差].血液滤过是模仿正常人 肾小球滤过及肾小管重吸收原理,以对流方式清除血液中大中 小分子毒素及水分.血液器的滤过膜截流分子量一般为 50kU,多种主要的炎性细胞因子可被血滤清楚,它们的分子质 量均小于50kU(如:TNF,IL-1,II一6,SIL-2R,IL一8,IL一2和II一 lO其分子质量分别为l7.5,26,17.5,35,45,8,15.4和 20kU).可改善终末期尿毒症患者的血压情况].本文B组患 者经HDF治疗后,平均动脉压下降较A组明显,对长期血液 透析患者血压控制不佳者,可间歇加用HDF治疗,且HDF操 作简单,易于基层医院开展. 参考文献: [1]王海燕主编.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社, l998.1385 [2]林善锬主编.当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出 版社,2001.864 [3]王质刚.高容量血液滤过的研究进展[J].肾脏病与透析 移植杂志,l999,2(8):167 [4]王小毅.血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J]. 重庆医学,2005,34(12):1823