[训练]浅谈脾脏肿大

[训练]浅谈脾脏肿大 浅谈脾脏肿大 现在，由于民众对健康体检的重视，许多人在体检时行B超检查，发现脾脏肿大，感到非常紧张，因而门诊有许多的病人前来进行咨询。那么什么是脾肿大呢,我想对这个问题进行简单地说一说。 一般认为，正常成人的脾脏大小为12-14cm×7-10cm×3-4cm，重约100-250g。在正常情况下，在体格检查腹部触诊时一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。在隔肌位置低或体瘦弱的人，特别是女性，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛，与病理性脾肿大不同。脾脏肿大边缘在3cm以内，为轻度脾肿大;大于3cm，但未超过脐水平线，为中度肿大;若已经超过脐水平线，则为重度肿大，又称为巨脾。 然而，在B超检查的时候，根据钱蕰秋主编的《超声诊断学》诊断脾脏，脾脏肿大分为四级:(1)轻度肿大:脾形态饱满，长径>12.0 cm，厚度>4.0 cm，脾门静脉内径>0.8 cm，右侧卧位左肋缘下长<4.0 cm，仰卧位时可探及脾脏下缘，实质回声颗粒增粗。(2)中度肿大:脾形态饱满且边界不规则，脾门切迹变浅，长>13.0 cm，厚>5.0 cm，脾静脉内径>1.0 cm，右侧卧位左肋缘下长>4.0 cm或平脐，实质回声明显增粗。(3)重度肿大:大小形态失常，长>15.0 cm，厚>5.0 cm，脾静脉>1.2 cm，右侧卧位脾下缘超过脐孔，实质回声颗粒明显增粗，脾门周围有低回声结节(副脾及肿大的淋巴结)。(4)巨大脾:脾脏大小形态明显失常，脾门切迹消失，右侧卧位脾下缘超过脐孔下甚至达盆腔，实质内有钙化斑及占位病变。钙化斑由于脾纤维化所致。 脾脏体积增大是脾脏疾病的主要现。 脾脏肿大的病因有六种: 1、免疫反应所致反应性肿脾大:常见的疾病有亚急性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、Felty综合征等; 2、红细胞破坏所致反应性肿脾大:常见的疾病有球形红细胞增多症、重型地中海贫血、丙酮酸激酶缺乏、血液透析性脾肿大等; 3、充血性脾肿大:常见的疾病有肝硬化门脉高压症、脾静脉血栓形成、各种原因引起的右心衰竭、缩窄性心包炎或心包大量积液等; 4、骨髓增生性脾肿大:常见的疾病有慢性髓性白血病、骨髓髓样化生、骨髓纤维化等; 5、浸润性脾肿大:常见的疾病有结节病(一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病)、淀粉样变(淀粉样蛋白沉积于组织或器官，引起所沉积的组织或器官损害的一种临床综合征)、高雪氏病(脂质代谢性疾病)等; 6、肿瘤性脾肿大与脾囊肿:常见的疾病有淋巴瘤、毛细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、转移癌等。脾脏囊肿罕见，分真性和假性囊肿。真性囊肿分为表皮囊肿、内皮囊肿(如淋巴管囊肿)和寄生虫性囊肿伯包虫病人假性囊肿分为出血性、血清性或炎症性等。 诊断: 由于脾脏肿大的原因很多，对脾脏肿大的原因的查找也不容易: 首先，要详细了解病史，对脾脏肿大的诊断有重要意义。病史中注意起病的缓急，病程的长短、既往史、流行病史、家族史、患者的年龄、性别和脾肿大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索。急性感染通常起病急、病程短，脾肿大程度轻,慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧。恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。既往史对疾病的诊断也有很大帮助，如:既往有病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史，现有脾脏肿大，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症;流行病及地方性疾病常有流行病史;某些疾病可有家族史，如:地中海性贫血、代谢性疾病等;某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如:组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿;急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年;恶性组织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性;多发性骨髓瘤，多发生于老年男性;白血病、恶性淋巴瘤～可发生在任何年龄;结缔组织病多发生于青年女性等等。脾脏肿大的伴随症状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如:脾肿大伴发热、可见于各种急慢性感染性疾病;脾肿大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾肿大;脾肿大伴贫血、黄染提示溶血性贫血;脾肿大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化;脾肿大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压症;心脏病或心包积液～起的淤血性脾肿大往往有呼吸困难、心悸气短等症状。如此等等各种疾病引起的脾肿大的同时，均有个自疾病的特点，在病史中均应逐一询问。 其次，要进行仔细的体格检查: 脾脏肿大主要依靠触诊检查。用触诊法未能确诊时可用叩诊法检查脾的浊音界有无扩大。(正常脾浊音界在左腋中线第9,11肋之间;宽 4,7cm，前方不超过腋前线人必要时可用超声、X线、CT等检查，以明确脾脏的大小和形态。触诊发现脾肿大时，要注意脾肿大的程度、质度，同时注意有无其他伴随体征。 脾脏肿大的程度与疾病有关: 1、轻度脾肿大 深吸气时牌下缘在肋缘下2,3cm为轻度脾肿大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病。幼年类风湿性关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癣等。 2、中等度脾肿大 下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、佝楼病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼一匹克病等。 3、极度脾肿大 下缘超出脐水平以下为极度脾肿大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、高雪病等。 脾脏的质度; 不同病因引起脾肿大其质度可有不同程度的变化。一般急性感染引起的牌大质度软;慢性感染、白血病细胞力瘤细腴润引起的脾肿大质地硬，表面不平;肝硬化的脾脏质度中等硬;淤血性脾肿大质度因淤血程度和淤血时间的长短而不同，时间短，淤 血轻，质度软，时间长或淤血重质度硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊性感表面不平。必须指出，脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不同而不同，还可因病程。治疗情况及个体反应性不同而有差异，在判断时要注意这些因素。 伴随体征 各种不同病因引起脾肿大外尚有不同的伴随体征。 1、贫血、出血点或瘀斑:见于血液病性脾肿大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癫等。 2、贫血、黄症:见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。 3、肝及淋巴结肿大:见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。 4、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣:见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。 5、各种类型的皮疹:多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。 6、水肿和腹水:见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。 7、心脏扩大:见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。 第三、必要的实验室化验检查 实验室检查对脾肿大的原因诊断有重要意义，包括血常规检查、血小板计数、网织红细胞计数、嗜酸性粒细胞计数仔细行血细胞牌检查有利于发现病理性血细胞和其他异常细胞。血红蛋白电泳、红细胞脆性实验、酸溶血，(Ham)、直接抗人球蛋白(Combs)血液的寄生虫、原虫检查、肝功能检查、骨髓检查或骨髓活检。血清学抗原抗体检查;淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规检查等。以上实验室检查可根据病史查体、初步做出诊断后，有针对性选择，对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。 第四、器械检查 必要的器械检查，对确定脾肿大的原因，有重要的辅助诊断价值。常用的检查方法有旧型超声检查、B超声。已动图检查、X线检查、CT检查、核磁共振检查、内镜检查、下腔静脉造影术。 对于脾肿大的诊断步骤，离不开以上几个方面，但在思维过程中要有主次。首先确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征。通常通过了解病史及体格检查来完成;通过了解病史，体格检查可以对脾脏肿大的原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查，最后对脾脏肿大的原因做出诊断。 治疗: 对于脾肿大的治疗，根据原发病的不同而有所不同，主要是以治疗原发病为主。对 于以下疾病则可以考虑行手术脾脏切除治疗: 一、用于控制疾病或分期: 遗传性球形红细胞增多症 自体免疫性贫血 霍奇金淋巴瘤 脾破裂 免疫性血小板减少活性紫癜 血栓性血小板减少活性紫癜 脾脏原发性囊肿或肿瘤 二、用于慢性及严重的脾功能亢进 毛细胞白血病 淋巴增性疾病(非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病) Felty综合征 病因不明的髓样化生 严重地中海贫血 高雪病 血液透析所致的脾肿大 脾静脉血栓形成 镰状红细胞病、血红蛋白S/C疾病 与滥用药物有关的血小板减少 肝硬化门脉高压症