信用卡授权书
信用卡授權書
性 出生男 ? 持 卡 人 西元 年 月 日 女 ? 姓 名 別 日期
填單
身份證字號 西元 年 月 日 日期
通訊地址 ???
電 話,,O, ,H, 傳 真, 連絡方式
行 動, E-Mail,
報 名 課 程
?推廣教育系列課程 ? 碩士 ?學士 學分班 課程::1: 代碼: 課程::1: 代碼: 名稱 :2: 代碼: 名稱 :2: 代碼:
:3: 代碼: :3: 代碼: 學員姓名: 與持卡人關係:?本人 ?其他 :請說明:
同 意 付 款 金 額
新台幣, 拾 萬 仟 佰 拾 元整
信 用 卡 資 訊
【持卡人需為報名學員本人或其法定代理人】
信用卡別 ?VISA ?MASTER ?JCB ?聯合信用卡
發卡銀行
信用卡號 , , ,
有效期限 月 年
信用卡確認碼 ? ? ? :信用卡背面後三碼: 持卡人簽名 ,須與信用卡簽名相同, 收據抬頭 ,如需開立個人收據請註明,如未填寫恕不受理, 授權號碼 ,持卡人免填, 商店代號 00081-2660-100562