查体表（安监局）

查体表（安监局） 济南市特种作业人员健康查体表 姓名 性别 身份证号 申报特种作业类别及准操作项目 一寸近期 免冠彩照 工作单位 联系电话: 身高(cm) 体重(kg) 精神状态 医师检查意见: 听力 左耳 右耳 视力 左眼 右眼 (签字) 辩色力 左眼 右眼 年 月 日 医师检查意见: 血压 脉搏 神经及精神疾病/脑电图(可或缺) 肺呼吸道疾病 (签字) 心血管疾病/心电图(可或缺) 年 月 日 医师检查意见: 四肢 骨骼及关节 (签字) 脊柱 年 月 日 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、本人确认有无及签名: 既往史 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“?”) 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、家庭史 年 月 日 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“?”) 有无妨碍从事相应特种作业的:?器质性心脏病 ?癫痫病 ?美尼尔氏症 ? 眩晕症 ?癔病 ?震颤麻痹症 ?精神病 ?痴呆症 ?其他疾病和生理缺陷。 (确定项画“?”) 检结果意见: 查 结 果 主管医师签字 查体医院(公章) 年 月 日 检查结果是否有不符合项、医生签字和本人签字是否齐全 培训 机构 意见 (培训机构公章) 年 月 日 备 注 要求: 1、体检必须在社区或者县级以上医疗机构进行。 2、下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。影响相应特种作业的器质性心脏病(风湿性心脏病、未治愈的先天性心脏病、心肌病、心电图明显异常者)、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 3、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 4、血压高于160,90毫米汞柱(21.3,12.0千帕斯卡)或低于86,56毫米汞柱(11.5,7.5千帕斯卡) 5、肢体残疾，功能受限者。 6、反复发作的支气管哮喘。 7、低压电工不得有色弱，色盲;防爆电工不得有色盲。 8、熔化焊接与热切割作业人员矫视力在5.0以上。 9、尾矿作业人员、金属非金属矿山安全检查人员、提升机操作作业人员、支柱作业人员井下电气作业人排水作业人员、爆破作业人员不得有色盲，色弱。 10、司钻作业人员身体健康，身高不低于160厘米，无色盲、夜盲、听觉障碍、晕眩和突发性疾病，无妨碍本岗位工作的生理缺陷。 11、重氮化、过氧化、磺化、烷基化工艺作业人员不得有色弱、色盲。