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内分泌科大病例

2019-09-20 19页 doc 41KB 41阅读

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内分泌科大病例皮山县友好医院 姓名:科别:床号:住院号: 入院记录 姓名:胡鸣凤工作单位职别:上海橡胶公司工人 性别:女住址:上海市蒙古路202号 年龄:32岁入院日期:1991-4-30 婚否:已病史采取日期:1991-4-30 籍贯:江苏盐城县病史记录日期:1991-4-30 民族:汉病情陈述者:本人 主诉:怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。 现病史:患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖...
内分泌科大病例
皮山县友好医院 姓名:科别:床号:住院号: 入院 姓名:胡鸣凤工作单位职别:上海橡胶公司工人 性别:女住址:上海市蒙古路202号 年龄:32岁入院日期:1991-4-30 婚否:已病史采取日期:1991-4-30 籍贯:江苏盐城县病史记录日期:1991-4-30 民族:汉病情陈述者:本人 主诉:怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。 现病史:患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验: T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl), T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。 过去史:平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 系统回顾: 五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。 呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史:生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。 月经史:13 2~3 ,无痛经。 婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。 家族史:丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。 体格检查 一般情况:休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。 皮肤:色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。 淋巴结:浅淋巴结均未触及。 头部: 头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。 耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。 颈部:对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。 胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。 肺脏: 视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏: 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。 触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间左(cm) 2 Ⅱ3 2 Ⅲ3 3 Ⅳ7 Ⅴ8 听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。 腹部: 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。 触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。 叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。 听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血 管杂音。 外阴及肛门:未见异常。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。 神经系:四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查: 血像:红细胞计数 4.5×1012/L,血红蛋白120g/L;白细胞计数,7.6×109/L,中性76%,淋巴24% 尿、粪常规;阴性。 心电图检查;示心房纤颤。 病史小结 患者女性,30岁,自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。入院体检;休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节,两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。 最后诊断:(1991-5-1)初步诊断: 1.甲状腺功能亢进1.甲状腺功能亢进, 毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 2.心房纤颤,持续性2.心房纤颤,持续性 3.龋病3.龋病 4.足癣,双4.足癣,双 医师签名:医师签名: 首次病程记录 胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。 病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥,每餐200~250g,每日进4~5餐。同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验:T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%;诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg, 2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率: 3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。 平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。 生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫 疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,13 2~3 ,无痛经。22岁结婚,怀孕3胎,流产1胎,足月顺产2胎。现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。 父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。 体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐,有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃,未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 最后诊断:(1991-5-1) 1.甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿 2.心房颤动,持续性 3.足癣,双侧 诊断讨论及诊疗计划: (一)诊断讨论本病例具有下列特点: 1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少,经期延长2年。 2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多 3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。 4.检查T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率显著增高;心电图示心房纤颤。根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。 需要与下列疾病鉴别: 1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。 2.单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。 3.继发性甲状腺功能亢进,病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。 4.异位TSH分泌综合征,缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。 5.心房纤颤,须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。 (二)诊疗计划 1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH 兴奋试验,TRH兴奋试验; 2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体; 3.血、尿、粪常规检验; 4.蝶鞍侧位片或点片; 5.二级护理,忌碘普食; 6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。 医师签名:高见勤/任正红 病程记录 1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊如下: 1.病史特点①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动; ⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。 2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。 3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。 药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。 注意事项①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~ 8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。 4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。 医师签名:高见勤/任正红1991-6-30 交班记录 胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L, T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。 入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。 诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。 下一步计划继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。 医师签名:高见勤/任正红1991-7-1 接班记录 胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。 病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。 病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。 入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。 今日体检:休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。 医师签名:郭大军1991-7-8 转科记录(转出记录) 胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。 病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。 病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。 入院体检:休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。 入院检查:①T4283.lnmol/L(22μg/dl),T34.62nmol/L(3μg/ml);②摄131I 率3h93.7%,24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。 入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。 转科诊断:甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。 医师签名:郭大军1991-7-8 转入记录(普通外科) 胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。 病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I 率3h98%,24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。 体检17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。 外科情况:颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节,未触及震颤,血管杂音轻微。 术前诊断甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。 拟定手术:甲状腺次全切除术。 医师签名:陈正力/卫红1991-7-18 术前小结 胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。 病情摘要:患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,4月30日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。 术前诊断:甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。 诊断依据:①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;②T4及131i 摄取率增高; ③他巴唑治疗有部分疗效;④持续性房颤。 拟行手术:甲状腺次全切除术。 拟行麻醉:颈丛神经阻滞加局麻。 术前准备:①术前有关检验:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数7.0×109/L,中性74%,淋巴26%,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%;②心电图:心房纤颤;③具体术前准备:心得安40mg q8h,复方碘溶液5gtt tid,一周。 手术讨论:1.仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2.切口:胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。 手术记录 手术日期:1991-7-19开始8:00 结束10:30 术前诊断:甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤 术后诊断:同上 手术名称:甲状腺次全切除术 手术者:孙琪陈正力卫红护士时云云 麻醉:颈丛神经阻滞加局麻麻醉者朱云 手术经过 一、仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。 二、在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。 三、缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。 四、用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。 五、切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。 手术经过顺利,麻醉满意。术中输血400ml,手术历时2小时半,10:40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。 医师签名:孙琪/陈正力 术后病程记录 1991-7-19 10:40 今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。 估计术中出血300ml。输血400ml,输液500ml,于10:40安返病房。 术后处理:斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。 医师签名:陈正力/卫红1991-7-2018:30 术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min,BP16/10.7kPa,心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后24h 尿量达200ml,比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。 陈正力/卫红 1991-7-22 18:00 术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好,无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常,腹平软。切除的甲状腺组织病理检查已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。 医师签名:陈正力/卫红1991-7-24 18:00 术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。今日拆线,切口愈合良好,无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。 医师签名:陈正力/卫红 皮山县友好医院 姓名:科别:床号:住院号: 出院记录 1991-8-6 患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80-90/min,心律绝对不齐。体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于7月8日转普外科,7月19日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于7月26日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。 出院诊断 1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。 2. 龋病 3.足癣,双 出院时嘱咐 1.龋病去口腔科门诊矫治。 2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。 3.门诊随访。 医师签名: 2012-5-26
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