药具随访表

药具随访 附表10 贵州省育龄群众避孕药具发放及随访登记表(单位盖章) 县 乡 村 组 门牌号 现有子女数 药具失败原因(用药具时发生妊娠) 药具失败后的处理 使用者姓名 年龄 结婚时间 男 女 失败次数 失败时间 失效 漏服 未坚持 其它 (“人流”、“引产”或“生育”) 女方: 岁 1 年 月 日 男方: 岁 2 上次使用药具情况 品名 使用时间 年 月 日 更换原因 目前使用药具情况 品名 开始使用 年 月 日 停用原因 生产企业 同时采用何种 名称 落实措施时间 年 月 日 药具发放记录 药具随访记录 日 期 用药对象签名 随访人签名 单位 批 号 数量 效果 同时用药情况 副反应代码 处理情况 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明:1、首次服用不同的避孕药具前3个月，每月随访1次，以后按季度随访。2、使用皮下埋植剂和注射剂者，原则上由乡(镇、办事处)服务站负责随访。 3、副反应代码对照表:若有其它症状请用文字填写在表内。 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 代码 副反应 01 痛经 03 经期延长 05 月经量增多 07 恶心 09 下腹痛 11 妊娠 13 过敏反应 15 闭经 02 少量出血/点滴出血 04 月经周期改变 06 月经量减少 08 呕吐 10 腰背酸痛 12 贫血 14 局部轻度刺激症状 23 24