上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用

上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 上腔静脉内支架置入+纵隔镜检查在上 腔静脉阻塞综合征诊断中的应用 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 作者,陈椿, 杨维竹, 林若柏, 林培裘, 康明强, 郑炜 【摘要】 目的 探讨上腔静脉腔内支架置入术，纵隔镜检查在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用价值。 方法 对8例严重的上腔静脉阻塞综合征患者先行上腔静脉内支架置入术,再行纵隔镜手术。 结果 8例手术均获成功。上腔静脉腔内支架置入成功后上腔静脉压下降,纵隔镜手术的并发症风险减少,且术者的精神压力减轻。 结论 上腔静脉腔内支架置入，纵隔镜检查是一种安全可靠的上腔静脉阻塞综合征诊断方法。 【关键词】 支架, 纵隔镜检查, 上腔静脉综合征, 血管成形术 上腔静脉阻塞综合征,superior vena cava obstruction syndrome, SVCOS,通常是晚期肿瘤的表现,是一种比较凶险的血管阻塞性疾病。由于发展迅速,症状严重,患者通常在短期内死亡,及时的诊断和治疗尤为必要。有时为获得确诊,纵隔镜检查十分必要。 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 2007年1月-2008年7月笔者科室在诊治严重的SVCOS时,在纵隔镜检查术前先行一种介入性治疗手段——上腔静脉支架置入术,使纵隔镜手术变得更为安全、可靠,效果满意,现如下。 1 对象与方法 1.1 对象 8例中,男性5例,女性3例,年龄,47?3,岁,36,72岁,,发病时间10 d,3月。临床表现除肿瘤本身固有症状外,均有头痛、头晕、恶心等症状,同时还有进行性加重的头面部及上肢水肿,皮肤发绀,胸壁、上肢及颈静脉怒张,眼结合膜充血水肿。平卧不能持久,均需半卧位。4例因咳嗽及排便导致昏厥。检测上腔静脉压力均高于下肢静脉压,为30,50 cmH2O,1 cmH2O,98 Pa,。胸部增强CT扫描及上腔静脉造影均显示纵隔内有阻塞性因素从而导致上腔静脉梗阻明显,管腔狭窄。均经其他检查方法未能获得病理诊断而需行纵隔镜手术确诊。严重梗阻病变累及无名静脉、颈内静脉和上腔静脉、无名静脉及颈内静脉内瘤/血栓形成的病例因支架原因或可能的肺梗塞风险未纳入本组。 1.2 手术方法 1.2.1 上腔静脉腔内支架置入术 在DSA动态监视下,经下肢股静脉穿刺插入导管,在导丝配合下,通过上腔静脉狭窄闭塞段,于其上方行上腔静脉造影。根据造影结果选择合适长度的金属支架,并在电视透视下准确定位、释放。若狭窄程度严重,可先行球囊导管扩张后再置入支架。支架置入后再次造影,证实支架位置并了解狭窄段扩张情况。此时患者主诉症状可立即减轻,测量上肢静脉压力明显降 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 低,能长时平卧。手术成功后予常规抗凝治疗,低分子肝素钠4 000 U皮下注射,每日2次,共5 d,随后改为肠溶阿斯匹林口服100 mg,治疗期间监测凝血功能变化。若发现有血栓形成宜在静脉内置管以尿激酶每天500 000,750 000 U溶栓。 1.2.2 纵隔镜检查 1.2.2.1 手术设备 电视纵隔镜为直视型纵隔镜配备镜头(HOPKINS)、光纤(Tricam 20221030 PAL)、冷光源(Endoskope coldlight fountain xenon nova 20131520)及影像系统(Endovision tricamSL model 20222020)均为德国KRLSTORZ公司产品,显示器(Trimitron color video monitor PVM20L4)为日本SONY公司产品。 1.2.2.2 方法 术前1 d暂停抗凝治疗并监测凝血功能。通常选择经颈电视纵隔镜或胸骨旁纵隔镜检查术。经颈检查时,由于静脉压降低,可予平卧、颈部过伸体位,常规于颈部胸骨切迹上1横指皮肤切口,逐层分离至气管前间隙,以手指沿该间隙钝性分离气管前和气管旁纵隔组织并做一隧道,探查了解上肢静脉旁淋巴结、肿物情况,并扩大该隧道至有足够空间,置入纵隔镜,直视或在监视器下用钝头吸引器或小纱球边探查边分离。明确活检部位后,先用细针穿刺排除血管后活检,送术中冰冻病理切片同时标本备份送常规病理检查。因为前纵隔的病变是经颈纵隔镜的盲区,该区域病变可采用胸骨旁纵隔镜手术。也宜采用此术式要对右侧纵隔型肺癌进行病理分期时。手术于第2或第3肋间胸骨旁,左或右,2 cm作长约4,5 cm的切口, DOC格式论文,方便您的复制修改删减 用手指向下钝性分离纵隔胸膜,经胸膜外进入前纵隔,置入纵隔镜探查。若胸膜破裂或同时需行肺活检术,术毕应置胸腔闭式引流管。术后1 d无出血等特殊情况,恢复抗凝治疗。 2 结果 2.1 纵隔镜术前上腔静脉腔内支架置入术均获成功。4例选择SMART支架(美国Cordis公司),4例为ZStent(美国Cook公司)。支架直径2.5,3.0 cm,长度7,15 cm。1例因狭窄严重支架未能充分展开,但静脉腔扩大,血液亦获得良好回流。1例支架长度不足,未超过整个狭窄段,导致入口处被轻度掩闭。此2例均存留轻度的SVCOS临床症状,上腔静脉压虽有所下降,但仍有25 cmH2O左右。余6例临床症状明显减轻,上肢静脉压立即降低。 2.2 纵隔镜手术均获成功并获得病理诊断,8例中,非小细胞肺癌3例,小细胞肺癌2例,纵隔大细胞癌1例,淋巴瘤2例。围手术期无出血、无死亡,无上肢静脉压急剧增高。临床症状均无复发。 3 讨论 SVCOS是由于各种不同病因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞、导致血液回流受阻的一种综合征。原因通常是纵隔肿瘤、肺门区肿瘤、肺癌的纵隔淋巴结转移或血液性疾病如淋巴瘤等。患者常因病情突变而猝死,因此尽快获得组织学诊断,然后给予针对性治疗,是抢救患者生命的一个重要环节。纵隔镜检查被认为是上纵隔肿物和肿大淋巴结诊断和鉴别诊断最可靠的方法之一[1],也是诊治SVCOS DOC格式论文,方便您的复制修改删减 的重要手段之一,但由于手术安全性问题,其在SVCOS诊断中的应用价值一直有争议。SVCOS一度被认为是纵隔镜的相对禁忌证[2]。多年以来,人们一直在寻求一种更安全、更可靠的诊断SVCOS方法。以往在行纵隔镜术时的策略是,头高脚低位,以减少静脉血液回流,避免加重症状,采用下肢静脉输液,以免加重上腔静脉压力导致症状加重,操作轻柔,避开曲张的血管,以免出血而止血困难,出血时尽量以压迫止血,避免盲目电凝止血。虽然如此,仍有一些问题无法解决,部分严重的患者不能平卧而失去纵隔镜检查机会,存在发生严重并发症的危险性,如出血以及颅高压导致的脑水肿,在纵隔镜检查时术者担心出现并发症,精神压力较大。 本组病例在纵隔镜检查时先行上腔静脉腔内支架置入,撑开受阻狭窄的上腔静脉的管腔,使上腔静脉梗阻得以全部或部分解除,静脉压明显下降,使不能平卧的严重患者得以平卧而获得检查机会,同时降低了围手术期严重并发症的风险,术者的精神压力亦大大降低。因此笔者认为应用上腔静脉腔内支架置入+纵隔镜检查不失为一种安全可靠的诊断方法。支架置入后因不能取出而成为血管内异物,需长期抗凝治疗,否则易导致血栓形成、脱落致栓塞[3]。 【参考文献】 [1] 王 俊. 纵隔镜手术学[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2007:100107. DOC格式论文,方便您的复制修改删减 [2] 李剑锋,王 俊,赵 辉,等. 纵隔镜在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2005,21(4):236237. [3] 郑曲彬,杨维竹,江 娜,等. 经皮血管球囊导管扩张配以内支架成形术治疗腔静脉狭窄[J]. 福建医科大学学报, 2001,35(2):195197.