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高血压性心脏病完整病历

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高血压性心脏病完整病历入  院  记  录 姓名:XXXXXX                  职业:农民 性别:男                        住址:XXXXXX 年龄:60岁                      病史供述者:本人 婚姻:未婚                      可靠程度:可靠 民族:汉族                      入院时间:2012年10月09日10时30分 籍贯:XXXXXXXX                  记录时间:2012年10月09日13时30分 主诉:头晕、头胀痛2...
高血压性心脏病完整病历
入  院  记  录 姓名:XXXXXX                  职业:农民 性别:男                        住址:XXXXXX 年龄:60岁                      病史供述者:本人 婚姻:未婚                      可靠程度:可靠 民族:汉族                      入院时间:2012年10月09日10时30分 籍贯:XXXXXXXX                  记录时间:2012年10月09日13时30分 主诉:头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天。 现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。  患病以来精神尚可,胃纳差,大小便正常。 既往史:“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。 个人史:生于重庆铜梁,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好,无吸毒史;未婚。 家族史:父母双亡,死因不详;否认家族、遗传、血液性疾病。 体  格  检  查 T 36.5℃          P60次/分        R 22次/分        BP  150/90mmHg。 发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。 辅助检查:窦性心律,正常心电图。                                                 入院诊断:                                                 1、原发性高血压                                                 2、高血压性心脏病(代偿期)                                                                                         医师签字: 医 患 沟 通 记 录 姓名:XXXXXX                       职业:务农 性别:男                            住址:XXXXXXXXXX 年龄:60岁                            籍贯:重庆铜梁 婚姻:未婚                          民族:汉 谈话在场人员:XXXXXX医师及患者家人 入院时间:2012年10月09日10时30分 记录时间:2012年10月09日11时00分 告知患者家人: 1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下:根据患者病史、体征及辅助检查,目前诊断为: 1)、原发性高血压 、2)、高血压性心脏病。 2、目前治疗:给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案。预后:老年男性,原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生,出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。 3、入院后应遵守医院的规章制度,不能擅自离院,若擅自离院,因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果,由患方自行负责,与主管医师和医院无关。另外,医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。 沟通记录患方签字:                                  医师签字: 病  程  记  录 2012年10月09日12时20分 XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分 一病例特点如下:     (一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。 (二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。  (三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。 (四)入院查体:T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP  150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。 (五) 辅助检查 :窦性心律,正常心电图。 二、拟诊讨论:根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下:   (一)诊断:1.原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状;明确的高血压病史;入院血压:150/90mmHg。 2、高血压心脏病(代偿期):明确的长期高血压病史。 (二)鉴别诊断:   1.TIA:脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,头部CT常见因反复出血形成的钙化,MRI常见流空效应,行头部DSA可明确诊断;凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。 2. 颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头性头晕,恶心、呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。 3、美尼尔氏综合征:患者常有上呼吸道感染史,头眩晕,恶心、呕吐。本病员不支持。 三、诊疗计划: 给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案 医师签字: 2012年10月10日09时20分 XXX主任查房记录 今日XXX主任详细询问患者病史及查体:患者老年男性,起病缓慢,病程长。反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天入院;患病以来无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,查体:T 36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP  150/110mmHg,发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常规:WBC5.41×109/L;LY#1.53×109/L;GR%64.9%;LM%28.3%;RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L;乙肝表面抗原(+),乙肝核心抗体(+),血糖:6.2mmol/L,,血沉:10mm/L,肝肾功能未见异常,余(-);胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。综上所述作出以下指示:原发性高血压诊断明确;高血压性心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状,当心功能代偿不全时,可出现左心衰竭的症状,轻者仅于劳累后出现呼吸困难,重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘,甚至发生急性肺水肿;久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭;该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。治疗上同意该治疗方案,并监测血压,注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年,应严密观察。                                                           医师签字: 2012年10月11日10时33分     患者述头晕、头胀痛较前缓解,无心悸,精神、夜眠佳,胃纳好,小便正常,未解大便,查体:T 36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP  168/88mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率68次/分,律齐,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音,治疗上给予麻仁丸润肠通便,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。                                                             医师签字: 2012年10月12日09时20分 患者述仍头晕,无头胀痛,双下肢放射性疼痛;精神、夜眠佳,胃纳好,大小便正常,查体:T 36.9℃、P70次/分、R20次/分、BP  138/86mmHg,双肺呼吸音清,各心瓣区未闻及病理性杂音,腰椎重叩击痛,故考虑老年性腰椎退行性改变,治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗,余治疗不变,患者年老,严密观察病情变化。                                                         医师签字: 2012年10月12日17时20分     患者15时突发高热, T 38.3℃,即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注,抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服,未缓解,于17时10分给予柴胡针4ml肌注,利巴韦林注射液0.6静脉滴注;患者年老,严密观察病情变化。                                                             医师签字: 2012年10月13日09时20分     患者述头痛、吞咽痛,精神、食欲差,大小便正常,查体:T 37.9℃、P68次/分、R21次/分、BP  130/90mmHg,扁桃腺充血,轻度肿胀,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,各心瓣区未闻及病理性杂音;考虑急性上呼吸道感染;治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。                                                               医师签字: 2012年10月14日08时40分     今晨3时许,患者述发热, T 38.8℃,即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解,今日查房仍述头痛,吞咽痛较前减轻,精神、食欲差,查体:37.2℃、P76次/分、R21次/分、BP  150/88mmHg,因患者反复发热,出汗较多,给予维生素C、氯化钾以维持水电解质平衡,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。                                                               医师签字: 2012年10月16日09时10分     患者述无头痛、吞咽痛,精神、胃纳佳,大小便正常,T 37.36.5℃、P80次/分、R20次/分,晨测BP  154/96mmHg,扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。                                                           医师签字: 出 院 记 录 入院日期2012年10月09日10时30分          出院日期2012年10月16日09时20    特殊检查号: X片:XY1210100036  B超:1101028        胃镜      其他 入院诊断:1、原发性高血压,2、高血压性心脏病。 出院诊断:1、原发性高血压,2、高血压性心脏病,3、急性上呼吸道感染。 住院经过:患者因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分入院,查体:T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP  150/90mmHg;口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查:血常规:WBC5.41×109/L;LY#1.53×109/L;GR%64.9%;LM%28.3%;RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L;乙肝表面抗原(+),乙肝核心抗体(+),血糖:6.2mmol/L,,血沉:10mm/L,肝肾功能未见异常,余(-);胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗,13日患者因发热、吞咽痛,扁桃腺充血,轻度肿胀,以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定,生命体征平稳,扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。 出院医嘱:1、出院带药:连花清瘟胶囊24Sx2盒,用法:4s tid,酒石酸美托洛尔片:25mgX1盒,用法:25mg Bid;           2、低脂、低盐饮食;           3、门诊随访。                                                                                                   医师签字:
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