医疗质量与医疗安全核心制度_0

医疗质量与医疗安全核心制度_0 医疗质量与医疗安全核心制度 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已 明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边 及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条 件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主 任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再 转到有关科室会诊及治疗。 急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士 护送并做好交接手续。 六、急诊病人由分诊护士通知就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善 有关检查并给予积极处理，若确属它科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科 室签署接收意见后方可转科。 七、凡不严格执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故者，按有关 规定处理，造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 八、医疗部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控。 1 三级医师查房制度 一、科主任、主任(副)医师查房制度 1、每周查房 1—2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护 士长和有关人员参加;节假日必须有主任(副)医师职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗，决定重大手术及特 殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提 高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问的 办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士 参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和 进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时 赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、 对新入院病人必须在 24 小时内完成首次查房，对诊断不明或治疗效果不 好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急 病例或特殊病例，应及时向科主任或上级医师汇报。 6、对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际， 系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及 时发现问题和处理问题，严密观察治疗效果等。 8、检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特 殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 2 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等方面 的意见与建议，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 1、对分管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和 晚查房一次， 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现 病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处 方和化验检查申请单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定 及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、 护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 四、各级医师查房记录要按照《山东省医疗护理文书书写规范》及医院相关 规定，记入病程记录。 3 疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例应进行讨论。讨论分为本科和全院讨论两种形式。全 院讨论由科室提出申请，医疗部组织并派人参加。视不同情况，讨论分 别由邀请科室科主任或主任(副)医师、医疗部主任、院长主持。 一、讨论程序 1、经 治 医师 汇 报 病 例 ; 2、责 任 主治 医 师 或 科 主 任 等 补 充 说 明 ; 3、 会诊医师查看病人; 4、 医 技 科 室 讲 解 报 告 ; 5、 临 床 医 师从 低 年 资 到 高年 资 讨 论 发 言 ; 6、 主 持 人 做归 纳 总 结 。 二 、 讨论 记 录 讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》上书 写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持 人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文 书 书 写 规 范 》 的 要 求 ， 单 独立 页 ， 书 写 在 病 历 附页 上 ， 归 入 病 历 。 4 会 诊 制 度 会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关 专业人员协助进 行 诊 治 的 医 疗 行 为。凡疑难病例，应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间 会诊、全院会诊、外请专家会诊及外派专家会诊。 申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X 光片„„等相关资料，填好会 诊申请单。 一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师 或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊 疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好 会诊记录。二、科间会诊、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊者，首诊医师完成初步问诊、体检，写好病历及 会诊目的，在病情允许的情况下，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊; 如病情不稳，按首诊医师负责制相关规定处理。 会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并签署全名;属本 科疾病由会诊医师处理， 不属本科诊疗范围的病人， 转回邀请科室或再请其他有 关科室会诊。、住院病人会诊院内科间会诊申请必须经本科主治(含主治)以上医师审批同意，通知医院 总值班室，由医院总值班室统一调度。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、 必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，填写会诊申请单，并由主 治医师签字。 担任会诊任务者，必须为本院主治(含主治)医师以上人员。科室不得指派 进修、研究生及未取得双证(医师资格证、医师执业证)的人员会诊。接到会诊 通知后，一般会诊在 24 小时内到达，急会诊应立即前往，10 分钟内到达。 会诊医师到达时，主管病人医师应全程陪同进行，以便介绍病情，听取会诊 意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人高 5 度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见 详细记录于病历会诊单上。 如遇疑难问题或病情复杂时， 应请上级医师协助会诊， 尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 三、 全院会诊主要是针对需要多科会诊的疑难病例。由科主任(或主任医师)提出会诊 目的和具体时间，并填写全院会诊申请单，报医疗部，由医疗部通知有关科室。 参加会诊人员应根据会诊目的做好充分准备。会诊时医疗部派人参加，申请科室 主任(或主任医师)主持，必要时由医疗部主任或分管院长主持，主治医师报告 病历，住院医师或有关人员做好会诊记录。会诊记录分别记入《会诊、病例讨论 记录本》 。事后应将会诊记录整理，按照《山东省医疗护理文书书写规范》要求， 单 独立页，载入病历归档。 四、外请专家会诊 外请专家会诊时， 由申请科室科主任提出， 经治科室负责向患者及家属说明 会诊目的、费用等情况，在征得病人或其法定代理人同意并签字后，填写《院外 会诊申请单》，报医疗部及分管院长，经批准同意后，方可邀请会诊。 其它事项同全院会诊。 五、外出会诊外院邀请我院医师会诊， 必须以书面形式向医疗部提出。 医疗部接到邀请后， 在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时通知相关专业科室，安排相应 医师外出会诊。 会诊医师接到会诊任务后，填写《专家外出会诊审批表》 ，由科主任填写科 室意见并签字，医疗部填写审核意见，带至邀请会诊单位，会诊结束后，邀请会 诊单位填写意见，由会诊医师带回。会诊医师为科主任的，还应填写《科主任离 院请假单》 ，由业务分管院长签字批准后方可外出会诊。 任何科室或个人不得擅自外出会诊、手术。凡未按规定办理者，医院还将按 相关奖惩规定予以严肃处理;发生的一切争议、赔偿全部由责任者承担。 6 危重患者抢救制度 一、危重患者的抢救工作，一般由科主任，正(副)主任医师负责组织并主 持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工 作， 并及时通知科主任或正 (副) 主任医师。 特殊患者或需多科协同抢救的患者， 应报告医疗部，组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力 以赴，分秒必争，做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及其它 专业病伤者，由主治科室负责邀请有关专业科室参加。 三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚 守岗位，无条件服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救患者有益的建议，须提请主 持抢救者认定后，方可用于抢救，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱， 并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过 及各种用药要详细交代， 所用药品的空安瓿经二人核对。 各种抢救药品， 器械等， 用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。 六、需多科抢救的危重患者，原则上由医疗部或医疗副院长领导抢救工作， 并指定主持抢救者。 参加多科抢救的各专业医师应在主持抢救者的指挥下，发挥 本专业特长，做好抢救工作。 七、 主持抢救工作的医师， 要及时、 认真向病员家属或单位讲明病情及预后， 以期取得家属或单位的配合， 并将告知情况记入病程记录， 必要时要求患方鉴字。 病危时立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属讲明病情。同时，填写《病危通 知单》，医患双方签字后，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背面，并要求 家属在病危通知单回执上签字。 八、因纠纷、殴斗、自杀、他杀、交通或生产事故等原因致伤的病员及形迹 可疑伤者，在积极进行抢救的同时，向医疗部、保卫科报告，必要时向公安部门 报告。 九、不参加抢救工作的医护人员，一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后 7 勤工作。 十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足 临床抢救工作的需要，给予充分的支持和保证，不得以任何借口拒绝或推迟。 十一、抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下，执行口头医嘱时应 复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 十二、 抢救过程应按照 《山东省医疗护理文书书写规范》 要求书写抢救纪录， 内容包括病情演变过程、抢救措施及时间、参加抢救医务人员的姓名、专业技 术职务等，记录抢救时间要具体到分。因时间紧迫，不能及时书写时，必须在 抢救结束后 6 小时内补记。 8 手术分级制度 为加强手术管理、确保手术安全、提高手术质量，明确科室 开展手 术的范围及各级医师手术操作权限，防止医疗事故，根据《医疗机构管 理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、 《山东省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和现代化医院的 要求，参照有关资料，制定本制度。 —、手术分类 主要根据手术过程的复杂性及其技术要求，把手术分为: (一)甲类手术:手术操作过程复杂，技术难度大，风 险 高 的 各 类 手 术 。 (二 )乙 类 手 术 :手 术 过 程 较 复 杂 ，技术有一定难度，风 险 中 等 的 各 类 重大手术。 (三 )丙 类 手 术 :手 术 过 程 不 复 杂 ，技术难度一般，风 险 低 的 各 类 中 等 手术。 (四 )丁 类 手 术 :手 术 术 式 简 单 ，手 术 技 术 难 度 低 的 普 通 常 见 小 手 术 。 注:?各手术科室依据上述标准，制定本科室具体手术分类，经医 院 专 家 委 员 会 批 准 后 实 施 。 ? 微 创 (腔 内 )手 术 根 据 其 技 术 的 复 杂 性 分 别 列入各分类手术中。 二、手术医师分级 根据卫生技术任职资格及其相应受聘职务、从事相应技术岗位的年 限和临床工作，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执 业医师资格。 (一)住院医师 1、低 年 资 住 院 医 师 :从 事 住 院 医 师 工 作 3 年 以 内 ，或 硕 士 生 毕 业 ， 从事住院医师 2 年以内者; 2、 高 年 资 住 院 医 师 : 从 事 住 院 医 师 工 作 3 年 以 上 ， 或 硕 士 生 毕 业 取得执业医师资格， 并 从 事 住 院 医 师 2 年 以 上 者 ， 或 博 士 生 从 事 临 床工作一年以上者。 (二)主治医师 l、 低 年 资 主 治 医 师 : 担 任 主 治 医 师 3年 以 内 ,或 临 床 博 士 生 毕 业 2 9 年以内者。 2、 高 年 资 主 治 医 师 :担 任 主 治 医 师 3年 以 上 ， 或 临 床 博 士 生 毕 业 2 年以上者。 (三 )副 主 任 医 师 1、低 年 资 副 主 任 医 师 :担 任 副 主 任 医 师 3年 以 内 ，或 博 士 后 从 事 临 床 工 作 2年 以 上 者 。 2、 高 年 资 副 主 任 医 师 : 担 任 副 主 任 医 师 3年 以 上 者 。 ( 四 )主 任 医 师 三、各级医师手术范围 (一)低年资住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌 握丁类手术。 (二 )高 年 资 住 院 医 师 : 在 熟 练 掌 握 丁 类 手 术 的 基 础 上 ， 在 上 级 医 师 指导下逐步开展丙类手术。 (三 )低 年 资 主 治 医 师 : 熟 练 掌 握 丙 类 手 术 ， 并 在 上 级 医 师 指 导 下 逐 步开展乙类手术。 (四 )高 年 资 主 治 医 师 : 掌 握 乙 类 手 术 ，有 条 件 者 可 在 上 级 医 师 指 导 下适当开展一些甲类手术、 (五) 年资副主任医师: 练掌握乙类手术， 上级医师指导下， 低 熟 在 逐步开展甲类手术。 ( 六 )高 年 资 副 主 任 医 师 :在 主 任 医 师 指 导 下 ，开 展 甲 类 手 术 ，亦 可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手 术。 (七 )主 任 医 师 :熟 练 完 成 甲 类 手 术 ，特 别 是 完 成 新 开 展 手 术 、引 进 的新手术，或重大探索性科研项目手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关 键。 (一)正常手术 l、甲 类 手 术 :术 前 经 科 内 讨 论 ，由 科 主 任 审 批 并 签 发 手 术 通 知 单 ， 并 报 医 疗 部 备 案 。特 殊 病 例 手 术 须 填 写《 手 术 审 批 单 》，科 主 任 根 据 科 10 内讨论情况，签署意见后报医疗部，由医疗部及业务副院长审批。 2、乙 类 手 术 :术 前 经 科 内 讨 论 ，由 科 主 任 审 批 ，签 发 手 术 通 知 单 ， 科内备案。 3、 丙 类 手 术 : 由 科 主 任 审 批 ， 副 主 任 签 发 手 术 通 知 单 。 4、 丁 类 手 术 : 由 主 任 或 副 主 任 审 批 ， 并 签 发 手 术 通 知 单 。 5、 开 展 重 大 的 新 手 术 以 及 探 索 性 ( 科 研 性 ) 手 术 项 目 ， 须 报 告 卫 生局，并经医学伦理委员会评审后方可在医院实施。 (二)特殊手术 凡属下列情形之一的可视作特殊手术: 1、 被 手 术 者 系 外 宾 、 华 侨 、 港 、 澳 、 台 同 胞 的 。 2、 手 术 者 系 特 殊 保 健 对 象 如 副 县 级 及 以 上 领 导 干 部 、离 休 干 部 、 被 专家、学者、知名人土及民主党派负责人。 3、 各 种 原 因 导 致 毁 容 或 致 残 的 。 4、 可 能 引 起 医 疗 纠 纷 的 。 5、 同 一 病 人 24小 时 内 需 再 次 手 术 的 。 6、 高 年 龄 、 高 风 险 手 术 。 7、 外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 。 8、 大 器 官 移 植 。 以 上 手 术 须 科 内 讨 论 ，科 主 任 签 字 报 医 疗 部 审 核 ，由 业 务 院 长 或 院 长 审 批 ， 由 科 主任 签发手术通知单。 在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争 分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医疗部或总值班汇报，不得延误 抢救时机。 五、管理要求 1、 各 科 室 和 各 级 医 师 要 严 格 执 行 “ 手 术 范 围 ” ， 开 展 专 业 设 置 范 围外的手术，必须由所在科室写出申请，报医院审核批准后方可进行。 2、超 范 围 手 术 需 根 据 医 护 人 员 结 构 、技 术 水 平 、基 础 设 施 、设 备 条 件、现场操作等综合考评合格后，经医疗部同意方可进行。 3、 若 遇 紧 急 特 殊 情 况 ， 医 院 或 医 师 超 范 围 开 展 与 职 、 级 不 相 称 的 手术，需邀请上级医院会诊并报主管部门领导批准后进行。 11 4、 新 开 展 手 术 按 医 院 《 新 技 术 、 新 项 目 准 入 制 度 》 审 批 。 5、 各 科 室 未 按 本 制 度 执 行 的 ， 一 经 查 实 ， 将 追 究 科 室 负 责 人 的 责 任，对由此而造成医疗纠份或疗事故者，依法追究相应的责任。 12 术前讨论制度 术前讨论为手术前在科医师或主任(副)医师主持下，有关人员对 手术相关工作所作的讨论。患者手术之前，均要进行术前讨论。 一、讨论内容:包 括 术 前 诊 断 、手 术 指 征 、有 无 手 术 禁 忌 、术 前 患 者 状况、术前准备、拟实施手术方式、手术方案、麻醉方式、特殊用药和 医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外、并发症及预防应对措施、 术后观察要点、注意事项、确定手术时间、手术医师及助手等。并确定 是否为特殊手术，若为特殊手术向医疗部报告并审批。 二、参加人员:根据病情需要，可组织医师、护士、麻醉医师、医 技人员、临床药师、营养师等进行讨论，必要时医院领导和患方人员参 加。 三、讨论程序:由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资 讨论发言，相关科室人员发言，主持人归纳总结。 四、讨论记录:讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写 成术前讨论记 录。要如实、具体记录每一位医师的发言内容及主持人和 参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修 改后签名。 术 前 病 例 讨 论 记 录 的 内 容 格式 应 符 合《 山 东 省 医 疗 护 理 文 书 书 写 规 范 》 的 要 求， 归 入 病 历 。 五 、 术 前 病 例 讨 论 一 般 在 术 前 l, 3 天 内 完 成 (急 症 手 术 应 随 时 进 行 )。 讨 论 记 录 必 须 在 手 术 前 完 成 。 如 手 术 关 系 到 其 他 学 科 ， 必 须 通 过 医疗部请相关科室医师一起参加。对重大、疑难、新开展等特殊手术， 讨论后报医疗部批准、备案。 13 死亡病例讨论制度 一、死亡病例讨论由科主任或主任(副)医师主持，有关医务人员 参 加 。 必 要 时 ， 医 疗 部 派 人参 加 。 二、凡死亡病例，均应进行讨论，一般应在患者死亡后及时讨论， 不 得 超过 一 周 。 尸 检 病 例 ，可 待 病 理 报 告 后 进 行， 但 不 迟 于 二 周 。 三、经治医师汇报病史及诊疗经过，临床医师从低年资到高年 资依 次 发 言， 主 持 人 归 纳 总 结 。 四、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情演变，抢救过程 的 分 析， 重 点 分 析 死 亡 原 因和 影 响 因 素 。 五 、 讨论 必 须 明 确 以 下 问 题: (1) 死 亡 原因 。 (2) 诊 断 是否 正 确 。 (3) 治 疗 护理 是 否 恰 当 及 时。 (4) 从 中 汲取 哪 些 经 验 教 训。 (5) 今 后 的努 力 方 向 。 六、讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》 上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等， 主持人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护 理 文 书 书 写 规 范 》 的 要 求 ，单 独 立 页 ， 书 写 在 病历 附 页 上 ， 归 入 病 历。 14 分级护理制度 一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为 I、II、III 级护理及特别护理四种。护理人员要在病员床头牌内，按山东省卫生厅《医疗护 理文书规范》要求加放护理等级标记。 二、特别护理 (一)病情依据 1、病情危重、随时需要抢救或监护的病人。 2、病情复杂的大手术或新开展的大手术。 3、各种严重外伤，大面积烧伤。 (二)护理要求 1、设专人护理，严密观察病情及生命体征变化，备齐急救药品、器材，随 时准备抢救。 2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通 畅和各种管道通畅。 3、制定护理计划，严格执行诊疗及护理措施，详细记录危重病人护理记录 单。严密观察并记录病人的生命体征变化和 2 4 小时出入量。 4、认真细致地做好各项基础护理和生活护理，严防并发症，确保病员安全。 5、急救器械和用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 三、一级护理 (一)病情依据: 1、重病、病危、大手术后需要绝对卧床、生活不能自理者。 2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3、瘫痪、惊厥、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求 1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 2、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3、严密观察病情，每 15,30 分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、 血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。 15 5、加强营养，鼓励病员进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感 染。 四、二级护理 (一)病情依据: 1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引， 卧石膏床，仍需卧床休息，生活不能自理者。 2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3、一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求: 1、卧床休息，根据病员情况，可在室内做轻度活动。 2、注意观察病情变化，进行特殊治疗的用药后的反应及效果，每 1,2 小时 巡视一次。 3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 4、给予生活上必要的照顾。 五、三级护理 (一)病情依据: 1、病情较轻，一般慢性病，手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病员。 3、可以下床活动，生活可以自理者。 (三)护理要求: 1、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病员的生活、思想情况。 2、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食。每日巡视病房二次。 3、进行卫生科学普及和健康宣教工作，提高病员自我保健水平。 16 查对制度 一、临床科室在工作中按下列要求查对: 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门 诊号) 。 2、录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号，处理完医嘱后经两人查对， 无误后方执行。 3、临时医嘱要打印治疗单，必须查对无误后方可执行。临时医嘱执行后， 及时填写执行时间并签全名。 4、对可疑医嘱必须查清后方可执行，遇有紧急抢救病人时，可接受口头医 嘱，护士需复述一遍，与医生查对，无误后方可执行，用过的空安瓿须保留，以 备核对后再弃去，并督促医师立即补记医嘱。一般情况下不执行口头医嘱。 5、执行医嘱时 要进行“三查七对” : 三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。 6、给药前，注意询问有无过敏史;使用医用毒、麻、精神性及放射性等药 品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种 药物时，要注意配伍禁忌。 7、输血前，需经注册护士两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察， 保证安全;输血完毕，瓶(袋)内余血保留,,小时后按规定处理。 8、各班医嘱必须有两人查对，每天核对、每周总核对，护士长每周参加核 对医嘱二次以上; 核对医嘱者必须认真、 仔细， 签全名， 并记录在医嘱查对本上。 二、手术室按下列要求查对: ,、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用 药。 ,、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 ,、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有纱布块、纱布 (棉花)棉球等敷料和器械数。 17 4、凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。 5、用药与输血时应按照临床科室的要求进行查对。 三、药剂科按下列要求查对: 调剂处方时，必须做到“四查十对” :查处方，对科别、姓名、年龄;查药 品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药 合理性，对临床诊断。 四、输血科按下列要求查对: ,、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要 重做一次。 ,、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。 五、检验科按下列要求查对: ,、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ,、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ,、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 ,、检验后，查对目的、结果。 ,、发报告时，查对科别、病房、检验员签名、登记与否。 六、病理科按下列要求查对: ,、收集标本时，查对单位、科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定 液。 ,、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ,、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ,、发报告时，查对单位、科室、病房、姓名、医师签名、复核医师签名、 登记如否。 七、放射科、介入放射科、核医学科按下列要 求查对: ,、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ,、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ,、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、医师签名、复核医师签名、 登记与否。 。 18 八、康复科及针灸室按下列要求查对: 1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。 ,、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 ,、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 ,、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查科室(超声科、心电图、脑电图、基础代谢等)按下列要求查 对: ,、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 ,、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ,、发报告时查对科别、姓名、病房。 十、供应室按下列要求查对: ,、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 ,、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 十一、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十二、所有查对制度应有查对人员签名记录。 十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗差错 事故者按医院相关规定处理。 19 交接班制度 一、各临床科室每日晨会集体交接班一次，由护士长主持，全体人员参加， 夜班护士报告晚、夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管 医生提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注 意力集中，交接班人未完成交班前，不得离开病房。 二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本， 并做好口头交班工作。 值班医师对危重病人应作好病程记录，新入院病人应完成 首次病程记录。 三、医师在下班前应做好交班准备，并按照交接班本所列内容，逐项填写， 重点包括住院病人总数、新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况。 四、接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。 五、对重点患者如新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服 务有争议的患者和其他特殊患者，除书面交接外，必须进行床前交接。 六、护士应有书面交接班本，详细记载病人流动情况、危、重、新及手术前 后病人情况和其它注意事项。 七、护士交接班时应共同巡视病人，进行床头交接班。同时按规定项目及数 字交清剧毒、麻醉、精神药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收 集等。 八、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况 未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 九、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不 得推诿。 十、白班护士交接班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 十一、其它医、护、技部门的交接班根据各部门实际工作情况情况制定相应 细则执行。 20 临床用血审核制度 一、 临床用血申请 1(严格掌握输血适应症 临床医师应依据卫生部《临床输血技术规范》 ，严格掌握输血适应症，区分 紧急输血和择期输血的具体情况，根据患者实际需要选择合适的血液品种输血， 确保输血的治疗作用。 2(履行知情同意程序 (1)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反 应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》 上签字后存入病历。 (2) 无家属在场、 患者无自主意识需紧急输血进行救治， 应由经治医生将 《输 血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。 3(用血申请 任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》 。由经治医师逐项填写，由 主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。 二、 临床用血量审批及权限 1(预计单次用血量在 800ml 以内，由主治医师或以上人员审签; 2(单次用血量在 800,2000ml 的，由副主任医师或以上人员审签; 3(非急诊单次用血或备血量超过 2000ml，须履行报批手续，经输血科医师 会诊后， 由科主任签名后报医疗部批准;急诊用血应在事后按照以上要求补办手 续。 4(急诊用血由值班医生审签。 5(申请单必须由输血科保存备案。 三、标本及血液取送 1( 配血标本及输血申请单必须由医护人员或专职人员提前一天送达输血科， 双方逐项核对并签字，急诊用血随用随送。 ,( 医护人员或专职人员领取血液进与输血科人员逐项核对并双方签字。取 血者注意“冷链”保护。 ,(不得由患者或家属送输血标本或领取血液。 21 四、血液发放与签收 1(配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必 须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期 及配血试验结果， 以及保存血的外观等， 准确无误时， 双方共同签字后方可发出。 2(凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出: (1)标签破损; (2)血袋有破损、漏血; (3)血液中有明显凝块; (4)血浆呈乳糜状或暗灰色; (5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒; (6)未摇动时血浆 层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血; (7)红细胞层呈紫红色; (8)过期或其他须查证的情况。 3(血液发出后不准退回。 五、输血前查对 1(两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 2(两名医护人员带病历共同到患者床旁核对:患者姓名、性别、年龄、病 案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核 对， 对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输 血器进行输血。 3(取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀， 避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐 水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 六、输血过程观察与记录 1(患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即 采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。 2(疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理 盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的 22 同时，做以下核对检查: (1) (2) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录; 核对受血者及供血者 A B O 血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的 受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 A B O 血型、Rh (D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验) ; (3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测 定血浆游离血红蛋白含量; (4) 立即抽取受血者血液，血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含 量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗 体，应作进一步鉴定; (5) (6) (7) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验; 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白; 必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量; 3(医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者“输血 不良反应回报单” ，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗部备案。 4.输血完毕后 6 小时，由护士(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写 医院“临床输血过程记录”单，存于病历中。 23 新技术、新项目准入制度 为进一步提高医疗服务质量，切实保障医疗安全,充分发挥我院人才、技术、 设备优势，根据《医疗机构管理条例》等国家法律法规及省、市卫生行政主管部 门的有关规定，结合我院的实际情况，特制定新技术、新项目准入制度如下: 一(本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预 防、诊断和治疗技术或项目(以下简称新技术) 。 二(新技术分为以下三类: 第一类: 探索使用技术， 指拟在我院引进或自主开发的在国内尚未使用的新 技术。 第二类:限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条 件方可使用，其技术难度大、技术要求高，国家、省级卫生行政部门公布的技术 项目。 第三类: 一般诊疗技术， 指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用 诊疗项目。 三(医院鼓励研究、开发、引进和应用国内外先进医疗技术;禁止使用已明 显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及 法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 四(医院成立医院新技术管理委员会(办公室设医疗部)及科室医疗新技术 管理小组，全面负责新技术的理论和技术论证，提出政策建议，制订相关的技术 规范和准入标准，评估实施效果和社会影响，批准、监督或终止新技术的实施。 五(各医疗、医技科室在开展新技术前，首先由所在科室进行可行性研究， 在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的 科学态度，在具备相应的技术条件、人员结构和设施的基础上，经科室集体讨论 和科主任同意后， 填写 “新技术、 新项目申请表” 交医院新技术管理委员会审批。 六(申请科室须提交以下有关材料: 1(科室基本情况，包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等; 2(拟开展新技术相关的技术条件、设备条件、项目负责医师及其他技术人 员情况; 24 3(拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程; 4(拟开展新技术的可行性报告; 5(卫生行政部门规定应提交的其他材料。 七(医疗部在申请材料完备后，组织医院新技术管理委员会专家评审，并出 具技术评估报告。 八(医疗部按《医疗机构管理条例》《医疗机构执业许可证》等法规要求， 、 审核新技术项目是否属我院执业范围，凡在我院执业范围内者，报院长办公会议 批准后组织实施;超出我院执业范围者，经院长办公会议同意后，由医疗部负责 向上级有关部门申报，取得批准并进行执业登记后组织实施。 九( 新技术实施后， 医疗部负责新技术的日常监督管理， 对新技术进行跟踪， 了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难 等。 十( 科室医疗新技术管理小组组织并督 促新技术按计划实施, 向医疗部报告 相关情况， 确保新技术顺利开展。新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到 随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总 结和提高。 十一.在实施新技术前,必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备 案。 十二.医院对实施新技术的科室及个人进行相应的奖励。 十三.未经批准擅自开展的各种技术， 按医院奖惩规定给予相应的处罚,违犯 国家法律的,应本人承担相应的法律责任。 十四.本制度如出现与国家行政管理部门有关医疗技术准入制度相冲突的情 况， 按国家行政管理部门有关医疗技术准入制度执行。国家行政管理部门另有规 定的医疗技术准入项目或实验项目，按国家有关规定执行。 十五.本制度解释权归医院新技术管理委员会。 25 病历书写基本规范与 —、临床科室: l、 严 格 按 照 《 山 东 省 医 疗 护 理 文 书 书 写 规 范 》 规 定 的 格 式 和 内 容 书 写 门 (急 )诊 病 历 和 住 院 病 历 。 2、负 责 本 科 室 病 历 质 量 (包 括 基 础 、环 节 和 终 末 质 量 )的 检 查 把 关 。 3、 上 级 医 ( 护 ) 师 应 指 导 及 检 查 下 级 医 ( 护 ) 师 ( 士 ) 病 历 的 书 写，及时进行修改、补充、签名。 4、 结 合 本 专 业 的 特 点 ， 为 新 进 科 进 修 医 ( 护 ) 师 ( 士 ) 、 实 习 医 (护)师(士)等讲授病历书写课程。 5、 参 加 医 院 统 一 组 织 的 病 历 质 量 检 查 、 评 审 活 动 。 二、病案室、统计室: l、 参 加 医 院 统 一 组 织 的 病 历 质 量 检 查 活 动 。 协 助 临 床 科 室 病 历 自 查。 2、 负 责 病 历 首 页 医 疗 信 息 的 计 算 机 录 入 、 并 保 证 其 录 入 的 准 确 性 、 完整性。 三、医疗部、门诊部、护理部 1、 负 责 有 关 病 历 书 写 、 管 理 ， 检 查 等 制 度 的 制 定 和 修 改 。 2、负责对住院病历进行基 础 、 环 节 和 终 末 质 量 的全程监控。 3、 负 责 对 各 类 医 护 人 员 进 行 有 关 病 历 书 写 和 管 理 的 培 训 、 指 导 。 4、 病 案 质 量 检 查 人 员 负 责 抽 查 出 院 病 历 质 量 并 进 行 评 分 ， 及 时 通 知病房医师检查病历。 5、 监 督 指 导 病 案 室 、 统 计 室 工 作 。 定 期 对 住 院 病 历 进 行 质 量 检 查 ， 及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。 6、 负 责 优 秀 病 历 的 评 选 工 作 。 四 、医 院 病 案 质 量 管 理 委 员 会 :负 责 全 院 病 历 质 量 管 理 中 重 大 问 题 研究，督促医疗部、临床科室病历质量管理工作。 附 : 1、 病历书写规范 2、 护 理 文 书 书 写 基 本 要 求 及 格 式 3、 住 院 病 历 质 量 评 价 标 准 4、 住 院 病 历 排 序 26 附件 1 五、病历书写规范 (试行) (全国病案质量监控委员会 2003 年 1 月) 第一章 病历书写的意义 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师 根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分 析、整理书写而成的医疗档案资料。 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水 平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供 不可缺少的医疗信息; 在涉及医疗纠纷时， 病历是帮助判定法律责任的重要依据; 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 书写完整而规范的病历， 是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高 临床医师业务水平的重要途径。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能 力的客观检验标准之一。 每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求 是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说: “写大病历的阶段至为重 要， 要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运 用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦 落课，就无法再补，切勿等闲视之。 ” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉 之，愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、 奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、 科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。 第二章 病历的组成及书写注意事项 一、病历的组成 (一)病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊 病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1.门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记 录。 2.住院病历: 是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书 写的各种医疗记录。 (二)门诊病历由以下内容组成: 1.门诊病历首页; 2.门(急)诊病历记录; 3.在门诊进行的化验、特殊检查、影像学报告单等。 (三)住院病历由以下内容组成(以出院病历装订排序) : 27 1.住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2.入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历) 。 3.病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记 录、日常查房记录、会诊记录 、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、 术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等) 。 4.出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5.化验及其他辅助检查报告单。 6.体温单。 7.医嘱单。 8.护理记录。 9.手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等 的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一) 住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨 水笔书写(打印病历可用黑体字) 。血型、过敏药物、化验异常者用红墨水笔或 红圆珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)病历书写文字要求通顺简练，字迹清晰，无错别字、自造字及非国际 通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不 允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标示，不能再加其他内容。 (三)病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科 学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)入院记录或住院病历应在病人入院后 24 小时内完成。对多次住本院 病人可写第 X 次入院记录;对入院不到 24 小时出院的病人，可写入出院记录， 格式同出院记录。 首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参 加手术的住院医师立即完成。 (五)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡 记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格) ;手术记录原 则上应由第一手术者书写， 如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一 手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和 出院记录， 须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨 论必须有住院医师、主治医师双签名。 (六)血尿便三大常规:内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统 要求至少查血、尿常规，至少大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊 近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验 粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有 检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常 者用红色墨水笔或圆珠笔标记， 标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距 离。 (七) 出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设 法找来补全。 (八)对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对 已化验过的乙 肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未送回的要追回，疑为肝炎或可诊断某 28 型肝炎者需及时报传染病卡片。 如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治 疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。 (九)死亡讨论:由主管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡 病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有 争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨 论的记录要求归入病历内保存，科内要有存底备查。 (十) 对各种有创伤性治疗的检查和治疗、 手术、 输血以及自费药等的使用， 都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行。 (十一) 进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的 统一表格格式。 (十二)中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要 求内容书写。 第三章 住院病历 一、住院病历首面填写说明(转载部卫医发[2001]286 号文) (一)凡栏目中有“?”者，需要在“?”内填写适当数字。栏目中没有可 填内容者，填写“-”。如联系人没有电话，在电话处填写“,” 。 (二)医疗付款方式分为:1 社会基本医疗保险 2 公费医疗 3 大病统筹 4 商 业保险 5 自费医疗 6 其他。应在“?”内填写相应阿拉伯数字。 (三)职业:须填写具体的工作类别，如:公务员、职员、医师、教师、记 者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等(不可把农民 及小商贩者填为无职业者归入“其他”。 ) (四) 身份证号: 除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者 外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由 主管的住院医师负责填写。 (五)工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位， 填写“-” 。 (六)户口地址:按户口所在地填写。 (七)转科科别:如果超过一次以上的转科，用“?”连接表示。 (八)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2001 年 6 月 12 日入院，2001 年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。 (九)门(急)诊诊断:指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证 上填写的门(急)诊诊断。 (十)入院时情况 1.危:指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。 2.急:指急性发病、慢性病急言发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人 和伤者明确诊断和治疗的病人。 3.一般:指除危、急情况以外的其他情况。 (十一)入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 (十二)入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。 (十三)出院诊断:指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 29 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长的疾病诊断， 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌 梗塞，次要诊断为冠心病及其他系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。 (十四)医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染; 但不包括入院前已开始或入院时 已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同 时在院内 感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部 关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》 (卫医发[2001]2 号)执行。 (十五)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 (十六) 损伤、 中毒的外部原因: 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如:意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车 祸、外伤等。 (十七)治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症 状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如:肝癌切除术，胃毕 I 型切除 术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如:胃(息 肉)病损切除术。 (十八)好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 (十九)未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 (二十)死亡:指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入 院的死亡者。 (二十一)其他:包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他 原因而离院的病人。 (二十二)ICD-10:指国际疾病分类第十版。 (二十三)药物过敏:须填写具体的药物名称，不得空项或填错。 (二十四)HBs Ag:乙型肝炎表面抗原。 (二十五)HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗体。 (二十六)HIV-Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (二十七)输血反应:指输血后一切不适的临床表现。 (二十八)诊断符合情况 1.符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处) 。 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3.不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查 发现代替诊断，因而无法做出判别 的。 4.临床与病理:病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下: (1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 (2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均 视为符合。 (3)病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。 (4)病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 (二十九)抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一 30 次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过) ，无记录者 不按抢救计算。 抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次 抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 (三十)医师签名 1. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在部分实行主治医师负责制 的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治 医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。 2.进修医师:对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。 3.编码员:指负责病历编目的分类人员。 (三十一)手术、操作编码:指 ICD-9-CM3 的编码。 (三十二)手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操 作)名称。 (三十三)麻醉方式:如:全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 (三十四)切口愈合等级:如下: 切口等级/愈合类别 解释 ?/甲 无菌切口/切口愈合良好 ?级切口 ?/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 ?/丙 无菌切口/切口化脓 ?/甲 沾染切口/切口愈合良好 ?级切口 ?/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 沾染切口/切口化脓 ?/甲 感染切口/切口愈合良好 ?级切口 ?/乙 感染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 感染切口/切口化脓 (三十五) 随诊: 指需要随诊的病历， 由医师根据情况指定并指出随诊时间。 (三十六)示教病例:指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查 找使用。 (三十七)病历质量:按医院评审标准填写。 (三十八)首页上的签名制度:病人出院后，24 小时内(最长不超过三天) 主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病人出院后一个月，专业组主任 要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病历已完成并 归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。 切口分级 31 二、住院病历书写内容及格式 (一)入院记录书写内容及格式 由住院医师书 写，要求于病人住院后 24 小时内完成。 格式: 入院记录 入院日期: 记录日期: 职业: 病 姓名: 性别: 历陈述者: 婚姻: 民族: 单位或住址: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 年龄: 出生地: 体格检查 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP) ，根据专科需要酌情要求有身高及 体重等的记录。 一般情况: 皮肤、黏膜: 淋巴结: 头部及其器官: 颈部: 胸部: 肺脏: 心脏: 血管: 腹部: 生殖器: 直肠肛门: 脊柱: 四肢: 神经系统: 专 科 检 查 辅 助 检 查 入院(初步)诊断 住院医师签名 (二)住院病历(俗称大病历)的书写内容及格式 由于实习医师(新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时)书写，要 求于病人住院后 24 小时内完成。 32 住 院 病 历 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 职业: 单位或住址: 籍贯: 民族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 1. 既往健康状况; 2. 急性传染病、地方病、职业史病、预防接种史; 3. 手术、外伤、中毒及输血史; 4. 过敏史; 5. 系统回顾 (1)呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、 盗汗、结核病史等。 (2)循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高 血压史及心脏病史。 (3)消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹 痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸皮肤瘙痒史。 (4)泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳 糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 (5)血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无 鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 (6)内分泌及代谢:有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征 变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、 多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着，毛发分布异常等。 (7)运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形， 有无脊柱畸形、运动障碍等。 (8)神经系统:有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛， 肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 (9)免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、 黏膜多发溃疡等。 个人史: 出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有 无毒物接触史，烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况) 。婚姻家庭关系 是否和睦。 月经及婚育史: 初潮年龄 行经期(天数 ) 绝经期年龄。 结婚年龄、 配偶健康状况， 有无子女， 间隔(天数) 现婚姻状况等(对妇产科病人，应按其专科要求记述之) 。 33 家族史: 家族中有无同类病人;直系亲属健康状况;已故直系亲属的死亡原因;有无 遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 体 格 检 查 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)身高及体重(根据专科需要酌情 要求) 一般情况:发育(正常、异常) ，营养(良好、中等、不良) ，体型(肥胖或 消瘦，如体型异常者应测身高及体重) ，体位和姿势(自动、被动、强迫) ，表情 (焦虑、欣快、痛苦) ，面色(红润、晦暗等) ，神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷) ，步态(正常、慌张、醉汉或拖曳) ，语言情况(清晰否、流利 否或吟诗样、失语) ，精神状态;对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性 病容或恶病质。皮肤、黏膜:色泽(正常、潮红、发绀、黄染) ，是否有脱水、 多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、 血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发 及必要时查皮肤划痕反应。 淋巴结: 全身及局部表浅淋巴结有无肿大， 如有肿大应注明部位 (颈部颌下、 耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等) ，数量、大小、硬度、活动度及有 无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。 头部及其器官:有无畸形、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布) ，有无 疖、癣、疤痕。 眼:眉毛(有无脱落) 、睫毛(倒睫) 、眼睑(水肿、下垂) 、眼球(活动情 况，震颤、斜视) 、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 、巩膜黄染，角膜(混 浊、瘢痕、反射) ，瞳孔(大小、两侧是否等大，等圆) ，对光反应如何及视野有 无缺损。鼻泪管是否通畅。 耳:耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻:有无畸形、中隔偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通 气不顺畅、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。 口腔:呼气气味，口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡) ，牙齿(龋齿、缺齿、 义齿、残根，并注明其位置) 。齿龈:色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、 萎缩。舌:形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜。 口腔黏膜:有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体:大小及有无充血 和分泌物、假膜。咽:充血及反射，有 无腺样体增生等，软腭运动情况，悬壅垂 是否居中，吞咽有无呛咳。喉:发音情况。 颈部:是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无 异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺(大小，如有肿 大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音) 。 胸部:是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸(深度及是否受 限) 。乳房(大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等) 。胸壁有无 水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏: 望诊:呼吸类型、胸式或胸腹式活动度(两侧对比是否对称) 、呼吸速度和 34 特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷) 。 触诊:语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊:叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位) 。肺肝浊音 界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊:呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音) 、强度(减低、 增强、消失) ，有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏: 望诊:心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点(范围、强度) 。 触诊:心尖搏动的性质及位置(最强点) ，有无震颤或摩擦感(部位、时间 和强度) 。 叩诊:心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距 离(厘米)表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示: 右 肋间 ? ? ? ? 锁骨中线距正中线_________厘米 听诊:心率、心律、心音(增强、减弱、分裂、P2 与 A2 的比较、额外心音、 奔马律) 。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦 音、心律不齐时应比较心率和脉率。 血管:桡动脉:脉率、节律(规则、不规则、脉搏短绌) ，奇脉、左右桡动 脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征:毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez 氏征(杜罗氏征) 。 血压:左、右上肢收缩压、舒张压，必要时与下肢对比(如是高血压患者有 的要测下肢血压与之对比) 。 腹部: 望诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体 毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块 时) 。 触诊:腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛(压痛部位及程度) ，拒按或喜 按，有无移动性浊音，包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度) 。 肝脏:大小(右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下 缘之距离，以厘米 cm 表示之) 、质地(柔软、中等、硬、坚硬) 、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否， 有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。 胆囊:可否触及、大小、形态、压痛。 左 35 脾脏:可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐， 如明显增大，应以图示，并记录以下三条线:第一线是 AB 线，是左锁 骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离; 第二线是 AC 线， 是自锁 骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远的边缘)之距离;第三线是 DE 线，是脾的最右缘至脐(或正中线)之水平距离，脾右缘过脐者记为 正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。 如图示: 距离测量一律用厘米(cm)计，误差不得大于 0.5cm。 肾脏:双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。 膀胱:膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。 叩诊:鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计) ，有无移动性浊 音、肾区叩击痛。 听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失) ;有无气过水声、血管杂音，并 记录其部位及性质等。 生殖器:男性:阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、 变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。 女性:阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况(在检查女性生殖 器的任何部分时， 必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应症时 由妇产科医师进行，未婚女子有适应症时作直肠检查) 。 直肠肛门:有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠 指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛) ，或肛门镜检查。 脊柱:有无畸形，如侧突、前突、后突，有无强直、叩压痛，运动度是否受 限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢:有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压 痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活 动度如何，有无畸形(强直) ，下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿 等。 神经系统: 1.浅感觉:痛觉、温度觉、触觉。深感觉:音叉振动觉及关节位置觉。 2.运动: 肌肉有无紧张及萎缩， 有无瘫痪 (部位和程度， 系弛缓性或痉挛性) ， 有无不正常的动作，共济运动及步态如何。 3.反射:试验种类很多，常规检查如下: (1)浅反射:腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。 (2)深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。 4.病理反射:在一般情况下检查弹指反射(Hoffmonn 氏征) ，跖 伸拇反射 (Babinski 氏征， 具有同样意义而检查法不同者有 Gordon 氏征、 Chaddock 氏征) ， 脑膜刺激征(Kernig 氏征) ，坐骨神经痛时的直腿抬高试验(Lasaque 氏征) 。 专科检查 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检 查的书写内容， 应按各专业学科规定的(学会组织讨论拟订后报经卫生行政部门 领导批准备案)的内容要求书写。 36 辅助检查 1. 血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。 2. 各专科专病及各种术前常规检查项目等。 病历摘要 入院 诊断 住院医师签名/实习医师签名 拟诊讨论 1. 2. 3. 4. 病历特点: 诊断根据: 鉴别诊断: 诊疗计划: 住院医师签名/实习医师签名 (三)住院病历书写的重点要求 1. 主诉的书写 主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的 简单扼要的概括。写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字 要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后 次序列出，如:反复上腹痛 10 年，间断便血 1 年，呕血 4 小时。 2. 现病史的书写 现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详 细记述，其主要内容包括下列几方面: (1)起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、 发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。 (2)主要症状和特点及演变情况:要按其发生的先后次序有层次地描述主 要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找 出症状出现和缓解的诱因。 (3)伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾 病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。 (4)发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗 结果均要详细记述， 如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料 均需加引号( ) “”，便于与本院资料加以区别。 (5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、睡眠、 食欲、大小便及体重等，均需记述。 (6)如患者属于被杀或其他意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录 病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。 (7)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。 (8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。 (9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙 述。 37 3.既往史的书写要求 既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况， 一般是与本 病无关 或有所关联的独立的疾病。内容包括:健康状况、传染病史、预防接种史、手术 外伤史、过敏史(食物及药物) 、重要药物应用史、系统回顾(呼吸系统、循环 系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动 骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等) 。按要求的固定 顺序书写。 4.体格检查所要求的基本内容 要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏(详见入院记录书写及住院病历书 写内容) 。 5. 病历摘要的书写要求 是住院病历(大病历)的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求将主 诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果、入院诊断或出院诊断 及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述。 6. 拟诊讨论的书写要求 是住院病历(大病历)的一部份，根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴 别诊断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据，用分析及推 理的方法，讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患有二 种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病，后讨论次要的，依次再是并发症及伴发 病。 对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一列举，后再根据可能性大 小进行一一排除，留下可能性较大的诊断。在拟诊和排除诊断时，需提出所应作 的关键性的实验室化验及特殊检查， 实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊 治计划(是科班训练的需要) 。 (四)再入院病历的书写及格式 1.“第×次入院病历” (以住入本院总次数计算) ，第一次住院病历前有各次 住院的一览表目录。 2.主诉:应为本次入院的主诉。 3.现病史:有两种描述方法: (1)过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后 对历次有关入院经过 (含次数及日期)和整个病程发展过程作一个十分精炼的综 合小结，内容包括:各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗主要 用药及效果，以及新出现的情况(包括并发症等) ，住院期间未解决的问题，有 阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断(包括病理诊断) ，出院时病 情及出院医嘱。 (2)也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题; 如果过去入院的病历和本次疾患无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而 把历次入院次数、 日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗 过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。 4.再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住 院医师书写“第×次 入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。 5.不管是第几次入院， 在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习 医师(或相当于实习医师的人员)写该科的住院病历(俗称大病历)并由住院医 师写该次的入院记录。 现病史第二种描述方法的格式: 38 第×次入院记录 姓名 性别 年龄(其他普通项目同前) 主诉: (写本次住院的主诉) 现病史:第一次住院(××年×月×日??××年×月×日)情况 第二次住院(××年×月×日??××年×月×日)情况 第 X 次住院(××年×月×日??××年×月×日)情况 如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。 本次住院(××年×月×日??) 既往史: 以下同入院记录内容。 入院诊断 住院医师签名 (五)入出院记录的书写要求 住院时间不超过 24 小时的写“入出院记录” ，书写内容要求如下: (一)一般项目:如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等同出 院记录。 (二)具体内容: 1.主诉。 2(入院时情况:重点写为何入院。 3.入院诊断: 4(诊治经过:入院后做了哪些检查和治疗，如人工流产、诊断性刮宫、化 疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。 5.出院时情况: 如非预料中事由而出院的， 如发热感冒、 化疗病人白血球低、 月经提前至或家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原因即可。 如已写了入 院记录者，可在入院记录后记述当天的病程及出院原因后接简单的出院记录。 6.出院时诊断: 7.出院医嘱，含带药内容及注意事项。 住院医师签名 三、病程记录的书写要求 (一)首次病程记录书写要求 一般应由入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成(8 小时内完 成) 。内容包括:病历特点;诊断依据;鉴别诊断及诊疗计划。要求抓住要点， 有分析、有见解，充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计 划的内容，要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写” “请示上级医师„„”等 字样。 (二)日常病程记录书写要求 可由住院医师及实习医师书写， 实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签 字。 书写病程记录时， 要另起一行， 须标明记录日期， 危重病人要记录具体时间。 记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。病程记录内容应包括: 1.应及时记录病情变化:记录病人的症状、体征，尤其记录新出现的症状与 体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小 便等， 同时对发生的病情变化， 以及并发症等及可能发生的原因， 加以分析讨论。 39 须记录所施行的治疗措 施的理由， 所得的效果及出现的不良反应， 以及结合病情， 学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。 更改医嘱时要说明停止治 疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。 2.重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断， 分析其在诊断及治疗 上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。 3.须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作(诊断及治 疗)术前要有病人的知情同意书上的签名，术后要详细记录，如各种插管造影、 介入治疗、大的穿刺及活检等，包括施术前的准备工作、与家属谈话并签字、施 术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术 中是否采集了标本、 是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓 名。 (三)三级查房记录书写要求 病程记录需及时准确地反映”三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级 医师查房时对病情的分析意见， 重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根 据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容，不能写成多个发言人的综合 意见。 1. 对住院医师查房记录的要求 住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记录病程记录 中。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录;病重者，每天或隔日记录 一次;病情稳定的病例则可每周记录 2 次，最长不超过 5 天。对特殊慢性病，病 情稳定，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、硅肺等病程记录可延长到一周记 一次。 2. 对主治医师查房记录的要求 根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如 下: (1)首次查房: ?病危者入院后当天要有上级医师(包括主治医师)查房记录。 ?病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。 ?一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过 48 小时，入院后主治医师 的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过 3 天。 ?以上查房要求节假日及双休日不例外， 可由住院总医师或二线值班医师代 查房，此时只要求解决医疗上的问题。 ?首次查房内容: 要求核实下级医师书写之病史有无补充， 体征有无新发现。 讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 (2)常规查房记录: ? 对医嘱上属病危者:要求每天要有上级查房(包括主治医师) ，至少每天 一次。 ? 对医嘱上属病重者: 查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过 3 天。 ?对一般病人:查房根据病情一般每周 2 次，最长不超过 5 天。慢性病人的 查房最长不超过 7 天(疗养性质 的医院另订) 。对病情变化快如心脏疾病、儿科 疾病等需严密观察时，要求每周查房至少 2,3 次。 (3) 对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。 (4)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查访。 3.对主任医师及副主任医师查房记录的要求 40 对诊断不清、 治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师 以上医师来协助解决有关问题， 住院医师作好详细记录。根据病情必要时要有专 业组查房。 对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学 查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。 (四)阶段小结书写要求 如系长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结。 对原诊断的修改及新诊断 的提出，均应说明理由。格式同出院记录，将出院医嘱换成诊疗计划。交接班记 录、 转科记录均可代替阶段小节。 写阶段小结原则上是按日期接病程记录后面写， 必要时也可以另起一页书写，但所留空白处，划斜线标示，不能再加其他文字内 容。 (五)交接班记录书写要求 交接班记录系临床医师在临床工作调班之际， 对经管病人的病情所作的简要 小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。格式与出院记录类似，最后应加交班 注意事项(或接班诊疗计划) 。交接班的日期应相同，以保证对病人的诊治的连 续性。书写交、接班记录，原则上是按日期紧接病程记录书写，必要时也可以另 起一页书写， 但要求对所留之空白处， 划一斜线标示， 以避免再加其他文字内容。 (六)转科(转入、转出)记录书写要求 转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。 由转出科室住院医师书写转出记录，由转入科室住院医师书写转入记录。 格式与出院记录类似， 转出记录最后应加转科目的及注意事项，转入科室应 有转入诊疗计划。要求转科记录 24 小时内完成，转出转入日期应一致。 (七)申请会诊记录书写要求 申请会诊记录是病人住院期间出现他科情况需申请其他科室协助处理的请 求会诊的记录。申请会诊应由主治医师提出，应由住院医师书写。接到会诊单的 科室，一般应于二日内完成会诊，急会诊应立即进行。如指明请×××医师或专 家会诊，邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有: 1. 请××科会诊。 2. 简要介绍本科病情及诊疗经过。 3. 所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。 4. 请求××科会诊的目的。 会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。 (八)抢救记录书 写要求 病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联， 一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人 家属的回执签字;或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家 属签述意见并签字。 抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括: 1.要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药 物治疗(药名、药物剂量) 、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使 用等。对发生发现的情况、所采取的抢救措施均要记录具体时间。 2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称， 也要记录在现场的 患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3.如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、 有科研价值的病种更需积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名 41 (主管值班医师或主治医师) ，也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检 的态度及意见。为争取时间，应当即时填写对尸检的同意书，请直系亲属签名， 如单位领导在场，也请其签名。 四、出院记录的书写要求 (一)出院记录的书写 由住院医师书写 (在教学单位可由实习医师写，但必须有上级医生的审核及 签名) ，出院记录可由实习医师书写，在病人出院后 24 小时内完成，医生要认真 书写以供病人复印、复诊或随访时使用。要求用单页书写，以便复印，但对末次 病程记录后面的空白，要求划斜线标示，不能再加其他内容。 1. 一般项目:姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。 2. 内容包括全部病历主要内容的摘要。 (1)主诉: (2)入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查) : (3)入院诊断: (4)诊疗经过:住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项 目要详细具体， 甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治 疗效果;如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂 量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名 称及病理检查结果;诊治还存在什么问题均需说明。目前情况:需详细介绍疾病 或术后恢复情况， 出院时必须记录出院前一天病人的生命体征， 是否还遗有症状、 阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管， 石膏及拆线否等情况。 (5)出院诊断:字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写 在中文诊 断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。 (6)出院时需记录向病人交待的出院后注意事项(要求具体) ，如定期复查 血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期、复查内容等。 (7)出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚(复写第二页字迹 力求看清为准) ，出院不要带与本病无关的药品，总量不超过一个月，出院带药 的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。 (8)出院记录要求在患者出院 24 小时内完成。 (二)死亡记录的书写要求 要求由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后 24 小 时内完成。内容包括: 1.一般项目:姓名、性别、年龄、职业、籍贯，病历的右上角写入院日期、 手术日期及死亡日期(含具体时间) ; 2.主诉; 3.入院时情况:包括症状、体征、各项检查结果; 4.入院诊断; 5.住院诊治经过:住院后病情演变和治疗经过;病情突然恶化的具体时间， 病情恶化后抢救经过， 上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的 意见， 患者临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在 场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间(年、月、 42 日、时、分) 。 6.死亡原因:尽可能写具体。 7.死亡诊断:应以主管的主治医师审核决定为准。 8.对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。 (三)死亡讨论的书写要求 对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。 1.一般由主治医师主持，主管的住院医师作记录; 2.记录讨论日期、参加人员的姓名及职称;记好每个人的具体发言内容。 3.如有必要时应由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士来参加讨论。 由主任指定记录人。 4.要有记录归入病历保存， 科室要有存底备查，要求记录人及主持人的双签 名。 五、与手术相关病历的书写要求 (一)术前讨论 中等以上的手术(由外科专业各学科自己界定)要求有术前讨论。术前讨论 由科主任或副主任医师以上者主持。 需详细记录手术前手术科室的各级医师的讨 论意见，讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、手术方式、麻醉方式、应 注意事项进行讨论，要记录参加者的姓名及职称，记录每个人的具体发言内容。 不能只记综合意见。 格式: 术前讨论记录的内容 姓名: 性别: 年龄: 讨论内容: 参加者姓名及职称: 讨论内容: (术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、 麻醉方式、应注意事项，记录要记个人的具体发言内容) (二)术前小结 术前小结是手术前经 管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查， 手术 指征以及术前准备工作的落实情况进行小结。 格式: 术前小结的内容 日期: 年 月 日 姓名: 性别: 年龄: 术前诊断: 诊断依据: 手术指征: 手术方式: 麻醉方式: 注意事项: (术前、术中、术后) 43 术前准备: 1.常规化验检查和特殊检查结果; 2.备皮及某些专科的手术区局部准备之要求; 3.血型、Rh 及备血数量; 4.皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等的过敏试验) ; 5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; 6.要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录 (如对术中困难的估计及防 范措施) ，拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患 者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。 住院医师签名 (三)对术前签名的要求 1.患者及家属方的签名问题 (1)有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家 属交待患者病情、 手术指征、 术中可能发生的意外等， 必须有患者及直系家属 (或 被委托签字人、关系人)在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行 手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医 疗行政领导签署意见。 (2)使用自费药前要征求病人及直系家属(或关系人)的意见，同意签字 后才能使用。 (3)输血或使用血制品，必须有病人及直系家属(或关系人)在同意书上 签名。 2.《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后由患者 或被委托签字人或关系人的签名。 (四)手术记录 手术记录由手术者书写，另立专页，并于手术后 24 小时内完成。 1.一般项目(病人姓名、性别、病房、床号、住院号) ; 2.术前诊断; 3.术后诊断; 4.手术名称; 5.术者及助手(姓名) ; 6.麻醉方法、麻醉师(姓名) ; 7.手术经过: (1)体位 (2)消毒方法 (3)切口及组织分层解剖 (4)手术步骤:探查所见，病灶情况(部位、大小、形态、以及与周围组 织关系等，必要时绘图表示) ，切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补 片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方 式等;术中有予以特殊处理如气管切开、呼机的使用、或体外循环、除颤器的使 用等均应作扼要说明。 (5)如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。 (6)要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情 况，脓液(或渗液、血液)量，以及手术标本是否送病理;去向如何要加以说明 。 (7)术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。 44 (8)缝合切口前清点手术器械和敷料。 (9)手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后 签名负责。不能代签名。 (10) 术中所使用的特殊置换物， 如眼科晶体、 耳科人工耳蜗、 心脏起搏器、 各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在 病历上备查。 (11)手术记录要求 24 小时内完成。 (五)其他记录的书写要求 1.术前要有第一手术者查看病人的记录。 2.术前要有麻醉师查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人” 。 3.术前一天应有病程记录， 主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出 现等。 4.术后当天的病程记录要立即完成，术后需连续记录 3 天病程记录，此 3 天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入 ICU 的病人术后 3 天内，术者至少 有一天与 ICU 主管病人的医师共同查看病人， ICU 的医师书写查房记录及处理 由 病人。 5.应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有 无引流管、拆线否，以及需要向病人及家属交待的内容。 六、病历中的其他记录 (一)体温单书写要求(后补) 要求如实记录体温单上的各种检测数据，非入住病房所测的数据不得记入。 (二)医嘱单的书写要求(后补) 45 附件2 护理文书书写基本要求及格式 根据国务院第 351 号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局 《关于印发<病历书写基本规范 (试行) >的通知》 (卫医发[2002]190 号) 的规定， 护理文书包括体温单、手术护理记录、护理记录(一般患者护理记录、危重患者 护理记录) 。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要有护士填写，住院 期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳酸墨水笔填写。各眉栏项 目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单 40-420C 之间的相应格内用红色铅笔或钢笔纵式填写入院、分 娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分;请假不写时 间(以医嘱时间为准) ，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。 如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、 体温单 340C 以下， 呼吸、 大便次数用蓝色铅笔绘制， 其余各项均用蓝黑、 碳素墨水笔填写。 5、手术后日数连续填写 10 天，如在 10 天内又 做手术，则第二次手术日数 作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 3 天又做第二次手术 即写 3(2) ，1/4，2/5，3/6„„10/13，连续写至末次手术的第 10 天。 6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并 填入体温单相应栏内。 病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记 录在护理记录单上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后 的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在 35oc(含 35oc)以下者，可在 35oc 横线下用蓝色铅笔写上“不 升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 46 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录 (1)体温的“X”表示腋下表，以“O”表示肛表，以“.”表示口表。体温 曲线用蓝色铅笔绘制。 (2)降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色铅笔画虚线连接降温前体 温，下次所试体温应与降温前体温相连。 (3)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限 制。需将体温变化情况记录在护理记录单中。 (4)常规体温每日测试两次(7am、3pm) 。新入院病人当日测体温、脉搏、 呼吸 4 次，次日后体温正常者改常规测试。 (5)发热病人每 4 小时测试一次。如病人体温在 380C 以下者，11pm 和 3am 酌情免试。体温正常后连测 3 次，再改常规测试。 2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色铅笔绘制。 (2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“?”“◎”“?” 、 、 。 (3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心 率以红圈“?”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“?”与“.”连 接。在心率和脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图像。 3、呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色铅笔上 下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 4、大便的记录 (1)应在 3pm 测试体温时询问病人 24 小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。 (2)大便失禁者，用“*”表示。 (3)三天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单 内。 (4)灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便 2 次写 2/E， 无大便写 0/E。 (三)其他内容记录 1、出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量) 、入量记录 按医嘱及病情需要 47 如实填写 24 小时总量。 2、血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录， 每周至少 1 次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能 测体 重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 二、手术护理记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录， 应在手术结束后即时完成。书写要求: 1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚，整齐，不漏项。 2、记录内容 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病 历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手 术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤 等护理情况记录，应当填写清楚、完整、不漏项。 3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘 贴于手术护理记录的背面。 4、物品的清点 (1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷 料的名称、数量，并逐项准确填写。 (2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手 术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (4)手术结束前，器械护士、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料， 并确认数量核对无误，告知医师。 (5)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术 医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并 由手术医师签名。 5、器械护士、巡回护士在手术护理记录上前签全名，签名要清晰可辨。 6、术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。 三、护理记录单 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 护 48 理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。 (一)一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间 护理过程的客观记录。书写要求: 1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确，不得涂改。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。 2、眉栏内容 期。 3、病情栏内记录 应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录 包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日 下来，同时记录所采取的护理措施和效果。 4、根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录一次，手术当天 要有术后护理情况的记录，术后前三天每班至少记一次。病情变化时随时记录。 5、护士记录后及时签全名。 (二)危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者 住院期间护 理过程的客观记录。书写要求: 1、医生开危重护理医嘱 后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。 2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水记录，其他要求同一般护理记录。 3、眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、页码、记录日期。 4、详细记录出入量 (1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记 录实入量。 (2)输液及输血:准确记录相应时间液体、血液输入量。 (3)出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外还需将 颜色、性质记录于病情栏内。 5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每 4 小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4 次。 6、病情栏内应客观记录患者 24 小时内病情观察情况、护理措施和效果。手 术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况 等。 7、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 49 8、 根据排班情况， 每班小结出入量， 大夜班护士每 24 小时总结一次 (7am) ， 并记录在体温单的相应栏内。 9、各班小结和 24 小时总结的出入量，需用红双线标识。 10、护士签名栏内签全名。 四、医嘱的处理要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱 单。 (一)医嘱有医师直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。 (二)因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后， 由医师即刻据实补记医嘱。 (三)护士执行医嘱后应当签全名。 50 附件 3 项目 分值 基本要求 住院病历质量评价标准 (全国病案质量监控委员会 2003 年 1 月) 缺陷内容 ※首页医疗信息未填 ※传染病漏报 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊填写有缺陷 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷 扣分标准 乙级 乙级 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项 丙级 5 1 0.2/项 3 1 5 2 一、病 案首页 10 准确填写首页各 项，不能缺项 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷(每项) 出院情况栏未填写或填写有缺陷 院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写 手术操作名称填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1( 要求入院 24 小 时内完成， 由住院 医师完成入院记 录。 二、入 院记录 20 2(一般项目填写 齐全。 3(主诉体现症状 ※缺入院记录(实习医师代写视为缺住院记录) 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 患者一般项目填写不全 缺主诉 ， (部位) ，时间， 主诉描述有缺陷 能导出第一诊断。 缺现病史 4(现病史必须与 主诉相关、相符; 主诉与现病史不符合 51 续表 项目 分值 基本要求 缺陷内容 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全(如疼痛五要素) 缺既往史 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 扣分标准 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 5 3 1 1 1 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/项 3 1 3 乙级 乙级 5 2/部分 1/部分 能反映本次疾病起 缺个人史 始、 演变。 诊疗过程， 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 要求重点突出，层次 缺月经婚育史 分明，概念明确，运 用术语准确。有鉴别 诊断资料。 5(既往史、个人史、 月经史、婚育史、家 族史齐全。 6(体格检查项目齐 全，要求全面、系统 地进行记录。 7(有专科或重点检 查。 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录有漏项 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项(无标题或内容) 辅助检查抄写有缺陷 缺初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名 1(首次病程记录应 当在患者入院 8 小时 三 、 病程 记录 40 内完成，内容包括病 例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊 断、诊疗计划四部 分。 首次病程记录某一部分书写有缺陷 病程部分:未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录 首次病程记录缺某一部分 ※缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 (诊断 依据或鉴别诊断)与诊疗计划 ※缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 52 续表 项目 分值 基本要求 缺陷内容 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 2(日常病程记录 要求: 对病危患者 每天至少记录一 次病程记录; 对病 重患者至少 2 天记 录一次病程记录; 对病情稳定的患 者至少 3 天记录一 次病程记录。 病程 记录内容要求及 时反映病情变化、 分析判断、 处理措 施、效果观察，要 记录更改重要医 嘱的原因， 辅助检 查结果异常的处 理措施。 要记录诊 治过程中需向患 者及家属交待的 病情及诊治情况 及他们的意愿。 要 有出院前一天病 程记录， 内容包括 患者病情变化情 况及上级医师是 否同意出院意见。 3.上级医师首次查 房记录应当于患 者入院 48 小时内 完成， 内容包括补 充病史和体征、 诊 断及依据、 鉴别 诊 断分析、 诊疗计划 等。 4(上级医师日常 查房记录要求: 病 危患者每天、 病重 病人至少 3 天内、 病情稳定病人 5 天 内必须有上级医 师查房记录。 对诊 断不清、 治疗不顺 利的疑难危重病 人必须有科主任 或副主任医师以 上人员的查房记 录。 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况 有抢救医嘱缺抢救记录 未在 6 小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参加 抢救人员姓名职称 ※死亡病例缺死亡前的抢救记录 缺交(接)班记录 交(接)班记录有缺陷 未在规定时限内完成交(接)班记录 缺转出(入)记录 转出(入)记录有缺陷 未在规定时间内完成转出(入)记录 缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺特殊检查(治疗)操作记录 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 缺出院前一天病程记录 缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 上级查房:缺上级医师首次查房记录 首次查房记录未在 48 小时内完成 首次查房记录有缺陷(每次) 扣分标准 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 1/部分 乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 2/次 3/次 2 2/次 1/处 1 5 2 1 3 1 5 2 1 53 续表 项目 分值 基本要求 缺陷内容 ※危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院两周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 5.手术科室相关 记录:术前要有 手术者、 麻醉师 查看病人的记 录; 术前一天有 病程记录; 术前 小结; 中等以上 的手术要有术 前讨论。 手术记录应当 由手术者书写， 特殊情况下由 第一助手书写 时， 应有手术者 签名， 应于术后 24 小时内完成。 术后首次病程 记录要及时完 成; 术后需连续 记录 3 天病程记 录， 3 天内要 此 有手术者或主 治医师的查房 记录。 术后病程记录有缺陷 缺术后连续 3 天病程记录(每缺一天) 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 ※缺出院(或死亡)记录 内容包括:主 四、 出院 (死 亡) 10 诉、入院情况、 入院诊断、 诊疗 经过、出院情 况、出院诊断、 出院医嘱。 出院(死亡)记录缺医师签名 2 未在出院后 24 小时内完成出院(死亡)记录书写 出院(死亡)记录缺某一部分内容 出院(死亡)记录某一部分内容不全 5 2/部分 1/部分 1 1 2 乙级 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后 24 小时内完成 缺术后当天病程记录 2/处 5 3 麻醉记录有缺陷 ※缺手术记 录 1/项 乙级 ※新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医 师签名确认 缺术前第一手术者查看病人的记录 缺术前麻醉师查看病人的记录 缺麻醉记录单 乙级 2 2 5 缺术前讨论(中等以上手术) ※缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 3 乙级 日常查房记录未按规定时限完成书写 缺出院前上级医师同意出院记录 手术相关记录:择期手术缺术前小结 2/次 2 3 扣分标准 乙级 3 5 54 续表 项目 分值 基本要求 缺陷内容 ※缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 住院 48 小时以上 有血尿常规化验 结果。 输血前要求 查乙肝五项、 转氨 酶、丙肝抗体、梅 毒抗体、HIV。 住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果 有医嘱但缺辅助检查报告单 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单 缺病理报告单(出院时病理报告未回除外) 已输血病历中缺输血前相关检查结果 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 ※有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 ※缺整页病历记录造成病历不完整 ※有明显涂改 ※在病历中摹仿他人或代替他人签名 1(字迹清晰，无 错别字、自造字， 不允许有任何涂 改。 2(打印病历不能 有重复拷贝， 符合 有关规定。 3( 签名要能辨认。 4(医嘱内容应当 准确、清楚，每项 医嘱应当只包含 一个内容， 并注明 下达时间， 应当具 体到分钟。 仅有书写者印刷体姓名而无签字 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律 字迹潦草难认或有三处以上错别字 修改处缺修改日期或修改人签名 正常修改明显影响病历整洁 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习 惯的排版 签名潦草不能辨认 病历眉栏填写不完整(姓名、页码、住院号等) 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 缺医嘱时间 医嘱单缺医师签名 医嘱中有非医嘱内容 手术同意书内容 包括术前诊断、 手 术名称、 术中或术 后可能出现的并 发症、手术风险、 患者签名、 医师签 名等。特殊检查、 特殊治疗同意书 内容包括特殊检 查、 特殊治疗项目 名称、目的、可能 出现的并发症及 风险、患者签名、 医师签名等。 ※缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名 ※缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名 有创检查(治疗) 、手术同意书缺项 有创检查(治疗) 、手术同意书等缺谈话医师签名 扣分标准 乙级 1 1/项 1 2 1/项 1/处 乙级 乙级 乙级 乙级 2/处 3 2 1/处 1 1/处 1/处 0.2/项 1 0.5/处 1/处 1/处 乙级 乙级 2/项 2/次 五、 辅助 检查 5 六、 基本 要求 及医 嘱单 5 七、 知情 同意 书 10 使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等) ， 2/项 缺有患者签名的同意书 输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意书 自动出院患者，缺患者(近亲属)意见及签名 放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名 知情同意书类书写内容有缺陷 2 3 3 1/处 55 本份病历查出缺陷: 事宜: 病历评审员签名: 项，共计扣分: 分。本份病历得分: 日期: 分，甲，乙，丙，其他需要说明的 说明:1.本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量 评价。同样部分可运用于其他各类病历质量评价。 2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。 3.用于病历的终末质量评价时: ?首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计 17 条，评分表上“*”号注明，单列附后) ; 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历; 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历; 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 ?经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 ?对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如:病程记录部 分，标准分值为 40 分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达 40 分。 ?对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加 3~5 分。 ?总分 100 分，根据所得分数划分病历等级: ?90 分为甲级病历;?70 分为乙级病历;,69 分为丙级病历。 附:1.病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历: ?首页医疗信息未填写; ?传染病漏报; ?缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; ?危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; ?缺手术记录; ?缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案; ?新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; ?缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案; ?死亡病历缺死亡前的抢救记录; ?缺出院记录或死亡记录; ?缺有创检查(治疗) 、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; ?缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; ?有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; ?缺整页病历记录造成病历不完整; ?有明显涂改; ?在病历中摹仿他人或代替他人签名; 2.病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: ?终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 。 ?存在三项以上单项否决所列缺陷。 56 附件 4 住院病历排序 (一)住院期间病历排序 1(体温单(逆序) 2(医嘱单(逆序) 3(住院病历(大病历) 4(入院记录(或再入院记录) 5(病程记录(顺序) 6(病历讨论记录(顺序) 7(会诊记录(逆序) 8(手术记录、手术同意书、手术护理记录 9(麻醉记录、麻醉同意书 10(特殊治疗(检查)记录单及同意书 11(其他知情同意书 12(化验粘贴单(逆序) 13(其他辅助检查单 14(护理记录(逆序) 15(出院记录 16(住院病历首页 (二)出院病历排序 1(住院病历首页 2(出院记录或死亡记录 3(入院记录(或再入院记录、入出院记录) 4(住院病历(俗称大病历) 5(病程记录(顺序) 6(病历讨论记录(顺序) 7(会诊记录(顺序) 8 手术记录、手术同意书、手术护理记录 9(麻醉记录、麻醉同意书 10(特殊治疗(检查)记录单及同意书 11(其他知情同意书 12(化验粘贴单 13(其他辅助检查单 14(医嘱单(顺序) 15(体温单(顺序) 16(护理记录(顺序) 57