退变性腰椎不稳症的临床研究进展

退变性腰椎不稳症的临床研究进展 牡丹江医学院2007年第28卷第6期 JOURNALOFMUDANJIANGMEDICALCOLLEGEVo1.28NO.62007?61? 有恶心,无呕吐,无右侧肩背部放射痛,发热及黄疸.3d前 突然加重,疼痛间歇时间变短,同时伴有发热,恶心,呕吐数 次,无法进食.术前检查:右上腹肌紧张度高,Murphy征阳 性,CT示:胆囊占位,肝脏受侵;彩超诊断:胆囊结石,胆汁淤 积,胆总管扩张,右上腹实性占位.术中见:胆囊明显肿大约 10cm×8cm×4cm,胆囊壁严重增厚,内可触及细小结石数 枚,周围粘连较重,颜色灰白,表面凸凹不平,质地硬,与十二 指肠韧带瘤样浸润,侵及肝右叶,于胆囊颈部可触及一较硬 肿物,考虑为胆囊肿瘤.行胆囊切除术. 1.2方法标本经4%甲醛固定.常规脱水,石蜡包埋,4um 厚切片,常规HE染色,光镜下进行形态学观察. 2结果 2.1巨检送检胆囊已剖开,胆汁已流失,体积为8cm× 5cm×4cm,切面见胆囊内有3枚胆固醇型结石,最大者约为 2cm,最小者约为0.5cm,胆囊颈部见一隆起形肿物约4cm× 3cm×3cm,切面实性,灰白色,质脆.呈浸润性生长. 2.1镜检胆囊黏膜层均为坏死组织,肿瘤细胞构成典型 的鳞状细胞癌图像分布于肌层中,癌细胞核大,明显异型,核 膜厚,染色质粗,核分裂像显着增多,胞质丰富,红染,细胞间 桥清晰可见,形成典型角化珠,在癌细胞巢中心有坏死.病 理诊断:胆囊鳞状细胞癌. 3讨论 关于胆囊鳞状细胞癌的组织发生问说法不一,有认为 是由胆囊黏膜的多能性基底细胞发生,但也有认为是在胆囊 黏膜上皮鳞状化生的基础上发生的….胆囊鳞状细胞癌多 为灰白色广泛浸润的肿块,镜下肿瘤细胞的角化不如其他部 位鳞癌明显,诊断并不困难,但大多数胆囊腺癌常伴有鳞化 的细胞团块,观察不仔细或切片不全易误诊为胆囊鳞癌.要 准确掌握鳞癌的诊断,观察有无不典型增生,核分裂像 和有无角化. 胆囊鳞状细胞癌的病因尚未完全明了,普遍认为胆囊炎 及胆囊结石的长期刺激与其发生有一定关系.约80%的 胆囊鳞状细胞癌合并胆囊结石,癌肿好发于被结石撞击的胆 囊颈部.这可能是作为异物刺激引起结石接触部位黏膜发 生炎症,变性,坏死及鳞状上皮化生,并随着上皮细胞增生, 反复增生导致异型性变进而转变为癌.胆囊鳞癌的发生与 胆囊结石的多少没有关系,而与结石的大小有关I2J,结石 达3cm的病人发展为胆囊鳞癌的危险是结石不到1cm大的 病人的10倍.也有人认为由于细菌作用和化学反应,可使 胆汁形成致癌性多环芳香烃类化合物,这种化合物能溶解在 胆固醇内并且可能存在于主要由胆固醇构成的结石内J. 但目前从大量流行病学及临床资料,已证实胆囊癌发生 的相关因素有:(1)>50岁的女性胆囊炎患者;(2)胆囊结 石病程>5a;(3)B超提示胆囊壁局限性增厚;(4)直径>2. 0cm胆固醇型结石;(5)合并有胆囊息肉样,尤其是腺瘤样息 肉;(6)胆囊造瘘,瓷器样胆囊和溃疡性结肠炎I2J.另外, 胆囊鳞状细胞癌与慢性炎性大肠疾病及原发性硬化性胆管 炎,胰管胆管合并处异常导致的胰腺返流及伤寒携带状态有 关. 胆囊鳞状细胞癌的预后较差.文献报道平均存活时间为 ,绝大多数不超过5a,常常较早发生转移,5a生存 6—8个月 率为5%,术后长期存活者绝大多数属早期病例.因此探 索早期诊断方法是提高预后的重要环节,目前普遍主张对胆 囊炎,胆囊结石早期发现和早期治疗.总之,在胆囊癌的诊 断方面临床医师应给予足够的重视,争取做到早期诊断,对 胆囊癌的高危人群或可疑病例要特别注意,应及时行胆囊切 除术并行术中胆囊快速冰冻,根据具体病情,采用相应合理 的手术治疗,从整体上提高胆囊癌患者的生存率,改善 患者的预后. 参考文献 1外科病理学[M]:.第一版.武汉:湖北人民出版社,1978: 225—226. 2武忠弼,杨光华.中华外科病理学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:900—901. 3ChristopherDMFletcher(美国).肿瘤组织病理诊断[M].周庚 寅,刘洪琪,张庆慧.济南:山东科学技术出版社,2001:267. 退变性腰椎不稳症的临床研究进展 吴琦.林海滨王海. (1福建中医学院骨伤系福建福州350003; 2莆田学院附属医院福建莆田351100) 收稿日期:2007—11一O1 【摘要】退变性腰椎不稳症(DLIS)是由于腰椎的退变,使得退变节段十分软弱,刚度下降,不能正常负荷,出现以下腰痛为 主要表现的-临床症状.目前,DLIS的发病机帝l尚未完全清楚,由于腰椎的退变,代偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程, 故其一临床表现多无特异性,临床诊断标准及治疗方案上亦存在争议.本文对近几十年来DLIS的研究进展做一系统性综述. 【关键词】腰椎不稳;退变性;综述 退变性腰椎不稳症(degenerativelumbarinstabilitysyn—drome)是临床上的常见病,它是由于腰椎的退变,使得退变 ? 62? 牡丹江医学院2007年第28卷第6期 JOURNALOFMUDANJIANGMEDICALCOLLEGEVo1.28NO.62007 节段十分软弱,刚度下降,不能正常负荷,出现以下腰痛为主 要表现的临床症状….随着我国逐渐向老龄化社会发展,其 发病率也越来越高.腰椎退变性不稳导致腰椎骨质增生合 并腰椎在生理载荷情况下发生异常活动,从而引起腰痛,腰 椎畸形,神经压迫等,往往严重影响患者的工作和生活.本 文将近几十年来国内外医学界对退变性腰椎不稳症的临床 研究进展综述如下. 1退变性腰椎不稳症的病因和机制 脊柱的主要功能是支持体重,并在此基础上满足人体活 动的需要.腰椎是整个脊柱中承受应力及活动幅度最大的 节段,稳定性对腰椎行使功能至关重要,正常的腰椎稳定性 是由腰椎间盘,椎间小关节和韧带所构成的脊柱功能单位 (FSU)共同维持并受周围神经,肌肉,腹压等影响.即有赖 于所有静力及动力结构的共同作用,任何一环失效都可能产 生级联反应,导致腰椎不稳.1983年,Pope.等首先提出 应从力学角度认识退变性腰椎不稳症,而不应从损伤机制或 临床症状上分析:主要是由于腰椎问盘的早期退变,使椎间 隙的高度下降,双侧关节突关节失去了正常的咬合关系,加 之异常的脊柱活动,导致关节突关节的脱位或半脱位,小关 节退变,增生,使其在矢状位抵抗剪力的能力减弱,长期的病 理改变使周围软组织失代偿,引起腰椎不稳症的出现.占 飞等认为,随着年龄的增长以及一些致病因素的影响,椎 间盘及关节软骨的退变,随之出现韧带和关节囊松弛等一系 列病理变化,脊柱本身开始出现不稳定,相关肌肉为维持稳 ,无力,损伤,脊柱的稳 定而增加负荷,腹背肌肌力逐渐下降 定性进一步变化,形成恶性循环.近年来研究认为,在同一 椎间平面,腰椎后方小关节突关节和前方椎问盘形成的三关 节,可以造成相互影响,诸如小关节损伤后可使椎问盘受累, 椎问盘损伤后可使椎小关节受累,下腰椎由于其解剖特点, 关节呈斜形排列,这种方式可使小关节易于在反复旋转应力 时损害,增生,关节囊松弛失稳,关节半脱位.最终引起多椎 管平面退变,表现为腰椎的旋转,侧突畸形及滑脱.以k节 段为明显,并常表现为假性滑脱.另外,国外有些学者提出, 退变性腰椎不稳症的发病与椎间盘的营养供应减少和椎问 改变等不稳 盘细胞的生物学特性有关,而椎间盘损伤,负荷 定因素都可能引起椎间盘营养下降,进而诱发和加速椎间盘 退变,是临床上引起腰椎失稳的主要原因. 2退变性腰椎不稳症的临床表现 退变性腰椎不稳症无特异性临床表现,腰椎的退变,代 偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程.当腰痛反复发 作,逐渐加重时,实际上这已是组织损害的一种信号.常见 的症状有下腰部酸痛及含糊不清的臀部及大腿后外侧酸胀 乏力感,劳累,受凉及活动后加重,尤以弯腰后直立时及站立 位弯腰时更为明显.此外,国外文献还报道了某些患者腰 部有被"卡住"的感觉,即"不稳交锁"现象.半卧后腰痛消 失或明显减轻,部分患者还伴有间歇性跛行,下肢麻木等神 经卡压征.临床体征不多还不恒定,主要有姿势障碍,站立 位时骶棘肌痉挛,俯卧位后骶棘肌松弛.腰椎的旋转不稳常 使棘突的排列异常.无神经根定位体征或有一过性神经根 卡压体征. 3退变性腰椎不稳症的影像学诊断 退变性腰椎不稳症的患者常规行腰椎过伸,过屈位及左 右斜位x线平片和腰椎MRI检查.x线平片检查主要表现 为:(1)腰椎在冠状突,矢状位及水平位上排列异常,包括侧 凸,生理前凸改变及旋转畸形等.(2)腰椎边缘扩张性骨刺 形成.(3)椎间隙变窄,塌陷及不对称.腰椎MRI检查可以 排除其他疾病,还可对椎问盘,椎管,侧隐窝,椎问孑L,神经根 及硬膜囊进行评价,便于制定更为准确的手术方案.田长庆 等通过对42例退变性腰椎不稳症患者的影像资料分析研 究认为:L,过屈时移位>8%,过伸时移位>9%,L,/S.过 屈时移位>6%,过伸时移位>9%;或者椎体前后移位>4 mm,椎体间成角>10.,即可诊断L,与L,/s腰椎退行性 不稳. 4退变性腰椎不稳症的临床诊断标准 目前对于退变性腰椎不稳症的诊断标准尚有争议,国内 比较一致的意见认为:诊断标准应主要依靠临床及临床相对 应的影像学改变.根据Kirkaldy—willis对脊柱失稳症的 表述,王文军等制定了退变性腰椎失稳症的临床诊断标 准:(1)明显,反复的腰痛,及有严重的酸痛或无力感.(2) 局限性腰痛和/或伴有下肢牵涉痛.(3)MRI,CT等检查可 发现有明显腰椎间盘,椎间关节等退变,并排除其他疾病. (4)x线片:?椎体前缘有牵拉骨赘形成或椎间隙明显狭窄; ?在腰椎动力位片(过伸,过屈侧位x线平片)示病变相邻 两个椎体问滑移>3mm,但不超过1.,病变不超过2个节 段,成角?11.. 5退变性腰椎不稳症的治疗及预后 5.1保守治疗由于腰椎退变存在机能障碍期,不稳定期 及稳定重建期,腰椎不稳可通过腰椎骨质增生进行稳定代 偿,因此,大多数退变性腰椎不稳的患者可通过系统保守治 疗缓解症状.保守治疗包括药物,体育锻炼,物理治疗,使用 支具,局部封闭等.药物包括:(1)非甾体消炎镇痛剂,可缓 解由退变椎问盘和关节突关节而引起的疼痛;(2)肌肉解痉 剂,抗水肿药物及神经营养与抗骨质疏松药物等.腰背肌肉 及腹肌的操练可提高肌张力,增强躯干肌的力量,减轻脊柱 的压力,改善脊柱的柔韧性和耐受性.对退变性腰椎不稳定 早期及症状较轻者能起到缓解疼痛的作用.佩戴支具对减 轻疼痛和维持脊柱稳定有一定的效果;物理治疗可改善局部 组织的血液循环.以上综合治疗一般可缓解临床症状体征, 有利于不稳定腰椎节段的稳定重建.另外,张立国等研究 发现,老年患者应用保守治疗可比中,青年患者获得更为良 好的疗效,可能与老年患者大多处于退变晚期,临床症状多 系骨赘增生所致. 5.2手术治疗 5.2.1手术指征和原则临床上,绝大部分退变性腰椎不 稳症的患者通过保守治疗可缓解症状,符合手术指征的只是 一 小部分既有临床症状又有影像学支持的患者,而且要经过 3—6个月保守治疗无效或加重的患者,具体手术适应证尚 有争议,Posner训把伸,屈位x线片上水平前移(滑移距离/ 牡丹江医学院2007年第28卷第6期 JOURNALOFMUDANJIANGMEDICALCOLLEGEVo1.28NO.62007?03. 滑移椎体前后径)?8%(L.,L5)或?6%(L5,S.),后移 (后移距离/滑移椎体前后径)?9%(—S.)或角度移位? 9.(L.一IJ5)作为临床选择融合术的指标.但X线片提示的 移位程度并不能准确反映症状的严重程度,不少病例影像学 上有明显移位,但无临床症状,或症状轻微.Friberg…研究 认为,腰椎退变性不稳的手术指征应当依据临床症状程度, 不论其X线片显示滑脱程度如何,症状明显,保守治疗无 效,均有手术指征.因此,张建乔等刘提出,达到以下条件 就有手术指征:(1)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛或间歇性 跛行,严重影响患者工作,生活,并且经严格保守治疗6个月 无效,患者要求积极治疗;(2)腰椎过伸过屈位X线片支持 退变性腰椎不稳,即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位 大于4mm,或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上 终板之间的角度变化大于10.;(3)腰椎CT或MRI检查提 示椎间盘退变,黄韧带增厚,双侧小关节增生,椎体前缘骨赘 形成,可有椎间隙狭窄. 5.2.2手术方式选择手术治疗退变性腰椎不稳症的目的 是重建脊柱的稳定性,减少某一运动节段的活动,减轻或消 除患者的疼痛,并防止脊柱畸形的进一步发展.以前多采用 植骨融合术,植骨融合的同时是否行内固定尚有争议.Zde- blick_l对退变性腰椎疾病的研究结果显示:接受内固定融 合术的患者骨融合率为86%,临床优良率为95%.而施行 非内固定融合术者的融合率为65%,优良率为7l%.在动 态X线片上有明显节段性不稳的患者,牢固的节段内固定 可能是最好的方法.目前,随着内固定器械的不断改进,采 用内固定系统治疗退变性腰椎不稳的手术方法也越来越多. 椎弓根螺钉系统可达到脊柱三柱的坚强固定,还使滑脱椎体 复位,纠正畸形,增加融合率的作用,是目前临床上广泛采用 的内固定器械.Cunningham14]对l2种椎弓根螺钉脊柱内 固定器械进行的生物力学测定证实椎弓根螺钉系统的适于 生物力学强度明显优于椎板系统及钢丝等,其坚强的内固定 为术后疗效提供了保证.自20世纪90年代以来,欧美国家 开展了经椎板螺钉(translaminarscrew,TLs)固定治疗腰椎退 变性疾病脊椎融合术J,目的是稳定脊柱,减少术后椎间盘 突出复发率和腰痛发生率,但TLs固定缺陷是必须有一侧椎 板和关节突关节完整.张强等报道了近年流行于北美的 POLAr术式(posteriorobliquelumbararthrodesis)即腰椎斜后 方重建术,方法为大部或全部切除病变节段小关节,彻底减 压神经根管,椎间植骨融合器斜行植入加椎间植骨,椎弓根 螺钉系统内固定.可以恢复椎间隙高度,重建腰椎生理前 凸,融合率高,在治疗腰椎退行性病变疾病中显示出其独特 的优势,取得了良好的效果.但是,目前也有很多学者对内 固定提出不同的看法,认为骨融合后会对邻近的节段产生应 力过于集中而加快腰椎间盘退变,影响了远期疗效.但同时 也有人反对这种观点,认为这种观点忽视了在内固定后间盘 自然退变在其中的影响有多大.而且,失稳的节段同样也会 对邻近椎间盘应力产生不利的影响.我们认为,在目前这种 情况下,第一要掌握好腰椎临床不稳的内固定指征;第二不 宜将内固定的指征扩大化而将其使用在稳定型的椎管狭窄 症和椎问盘突出症的患者. 另外,采用何种植骨融合方式同样存在争议.常用的融 合方法有:椎间融合,后外侧融合和后路融合三种.Lee对 三种融合术式的生物力学特性进行了测定,结果显示所有的 融合方法均使邻近椎间的生物学应力增加,其中以后路融合 最明显,后外侧融合影响最小.而邻近椎间关节一般认为对 于椎管通畅的病例可行后外侧植骨(PosteriorLumbarFu— sion,PLF).其具有出血量少,手术时间短,避免了损伤椎管 内组织的风险,对后柱结构破坏小等优点.但因缺乏前柱结 构的支持,稳定性相对椎体间植骨(PosteriorLumbarInter— bodyFusion,PLIF)差,有造成内固定失败的危险.而且植骨 融合率相对低.PLIF可以恢复椎问高度,扩大椎问孔减压, 重建前柱分载负荷的性能,减少后方器械的疲劳断裂,骨融 合可靠,可同时切除椎间盘,松解神经根提高手术效果.但 PLIF亦有不足,如增加了手术时间,术中出血量和脊髓神经 损伤的风险,破坏了后柱结构.Dennis认为患者几乎 100%术后椎间隙高度丢失不能从根本上解决椎体不稳,根 管狭窄,小关节承受异常应力等问题;传统的横突问,椎板 间,棘突问植骨的效果不太理想,不但取骨量大,而且易形成 假关节,从而影响椎体稳定性.近年来,椎间融合器(cage) 的应用为脊柱融合提供了新的方法.Brkake等证实cage 的稳定性来源于其撑开一压缩功能的获得和界面负荷的均 分作用.于是cage为腰椎前柱提供了更加坚强的支持,增 加了稳定性,有利于维持椎间隙的高度,可早期下床活动,还 可以在cage中置入自体松质骨促进融合.但cage的应用同 时增加了手术创伤,并且费用昂贵.因此我们认为,应根据 硬膜囊及神经根受压情况来决定植骨方式.对于无明显硬 膜囊及神经根受压的病例因其无需椎管减压,可行PLF;伴 有椎管狭窄或椎间盘突出的病例,可行椎管减压的同时行 PLIF;而伴有严重的椎管狭窄需全椎板切除减压或腰椎严重 不稳.要求早期下地行走,并且经济条件允许的病例可考虑 行cage融合. 6小结 综上,虽然目前国内外医学界对于退变性腰椎不稳症的 临床研究已取得突破性进展,然而由于对其发病机理尚未形 成统一认识,还有待进一步探讨研究.另外,由于本病的特 殊性,患者在严重临床症状体征或在体检时经相关检查发现 存在此类病症,而在人群中实行普查不太现实,尚缺乏大样 本的流行病学调查.治疗上,虽然科技发展与医学进步日新 月异.基于目前所应用内固定物各自的缺点和局限,在手术 方式,手术器械及内固定物的改进,手术并发症的预防等方 面还待进一步研究和探讨.此外,国外有文献"还报道了, 应用人工椎间盘假体植入等非椎问融合技术治疗退变性腰 椎不稳症的病例,取得良好的疗效,也将成为我们今后研究 退变性腰椎不稳外科治疗的一个方向. 参考文献 1贾连顺,李家顺.现代腰椎外科学[M].上海:上海远东出版社, 1995:313—322. 2PopeMH,P,mjabiMM.Biomechaniealdefinitionofspinalinstability ? 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SDF一1与脑缺血后神经再生 翟志永聂莹雪赵传胜 (中国医科大学附属第一医院神经内科辽宁沈阳l10001) 【摘要】基质细胞衍生因子一l(SDF—1)在多种组织器官中与其特异性受体 CXCR4结合,构成SDF一1/CXCR4反应轴, 参与多种生理和病理过程,如免疫,炎症反应,造血干细胞迁移和归巢以及HIV感 染等.但是,有关SDF—l与神经再生之间 关系的研究的报道很少.本文就SDF—l在脑缺血后神经细胞迁移和轴突再生等 方面的作用做一综述. 【关键词】基质细胞衍生因子一l;神经再生;神经细胞迁移;Rho激酶 早在上世纪80年代初,Ricbardaom等利用柬路追踪 技术,令人信服地证明了成年哺乳动物中枢神经元的受损轴 突能够在移植的外周神经中再生.神经再生主要包括内源 神经干细胞的激活与神经元轴突的再生.脑缺血损伤后, SDF—l能够促进神经干细胞的移行,粘附和归巢来加强内 源性神经细胞的再生;新近的离体实验还证实SDF—l能够 通过抑制Rho激酶活性来促进脑缺血后神经元轴突的延伸. 这些作用与SDF—l的生物学特性和转导通路密不可分. lSDF—l与CXCR4的基本性质 间质细胞源性因子一l是骨髓基质细胞产生的CXC类 趋化蛋白.又名CXCL12(CXCchemokineligand—l2).SDF — l有2个亚型,SDF—l和SDF—lB,SDF—l有89个氨 基酸多肽,SDF—lB有93个氨基酸残基,在羧基端比SDF— l多4个氨基酸残基,它们是由同一基因编码的2种不同 的拼接变异体,二者在表达及功能上未发现区别.近年来又 有报道在神经系统中发现SDF—l的1个新亚型SDF一1T. 人的SDF—l基因定位已经明确,不同于其它趋化因子基因 位于4号,l7号染色体,SDF—l的基因定位于l0号染色体 长臂(1Oql1.1).同其它趋化因子的另一个区别是SDF—l 由基质细胞持续分泌,而不是由炎症等因素诱导表达.趋化 因子SDF—l的唯一受体CXCR4是一个有7个跨膜结构域 的G蛋白偶联受体,基因定位于第4号染色体,不仅表达于 细胞表面,而且也可在胞浆中检测到.SDF—l和CXCR4广 泛地,组成性地表达于多种细胞和组织中,包括免疫细胞, 脑,心脏,肾,肝,肺和脾,在免疫系统,循环系统及中枢神经 系统的发育中起着至关重要的作用.近年来的研究证实, SDF一1/CXCR4轴在造血干细胞迁移及归巢,介导炎症反 应,血液肿瘤的浸润转移,HIV感染和神经再生等方面发挥 着重要作用. 2SDF一1/CXCR4轴的细胞内信号转导途径 SDF—l的趋化活性与其它的趋化因子一样,可以被百 日咳毒素所阻断,提示CXCR4受体通过Gi蛋白转导信号. 【基金项目】国家自然科学基金资助项目(30500611);留学回国人员科研启动基金