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护理并发症

2017-11-06 50页 doc 242KB 53阅读

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护理并发症护理并发症 第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 (一)评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 (二)评估患者适宜的钡j温方法和测量部位皮肤状况。 (三)排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 (四)观察患者发热情况(判断热型。 第三节操作并发症处理 (一)汞中毒 1发生原因 (1)体温计质量不符合要求,有破损。 (2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 (3)护士选择测体温的方法不正确。 2(临床表现 (i)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。 ...
护理并发症
护理并发症 第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 (一)评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 (二)评估患者适宜的钡j温方法和测量部位皮肤状况。 (三)排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 (四)观察患者发热情况(判断热型。 第三节操作并发症处理 (一)汞中毒 1发生原因 (1)体温计质量不符合要求,有破损。 (2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 (3)护士选择测体温的方法不正确。 2(临床表现 (i)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。 (2)严重者出现呕血、便血。 (3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。 3预防 (I)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁止口温测量。腋下测 量时, 有专人守护,防止意外。 (3)如将水银误服,应立即采取防汞中毒的措施,如口服蛋清或牛奶,病情允许嘱患者 食粗 纤维食物,促进水银的排出。 4处理流程 及时清除口腔内的玻璃碎片查看皮肤、黏膜是否有破损一采取防汞中毒的措施一遵医嘱 对症处理_处理残留在现场的水银_保持室内通风_(严密观察病情变化砷记录 (二)皮肤破损 1发生原因 (i)体温计质量不符合要求,有破损。 (2)患者在夹体温表时用力不当或夹放位置不合适。 (3)测量腋温时卧位方法不正确。 (4)插入肛表时用力过大。 2临床表现 皮肤有划痕、戳伤。 3预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)测量腋温时前臂屈肘过胸,体温计水银端放在腋窝深处,过度消瘦的患者不宜测腋 温。 (3)测量体温时,夹体温表的肢体保持不被受压。 (4)插入肛表对动作轻柔,为小儿捕人肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计,防 止 失落和折断。 4处理流程 查看皮肤破损程度瑚知医生_遵医嘱处理_?及时清理破损的体温表碎片_+处理残留在 现场的水银叶严密观察皮肤变化的记录 第二章血压测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 (一)评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 (二)评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况。 (三)排除影响测量血压准确性的因素。 第二章血压测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 (一)评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 (二)评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况。 (三)排除影响测量血压准确性的因素。 第三节操作并发症处理 (一)皮肤受损 1发生原因 袖带过窄,缠绕过紧或时间过长,使局部血供受阻,引起皮肤受损。 2(临床表现局部皮肤出现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低,严重时出现皮肤破溃。 3预防 (1)选择合适的袖带,松紧度以能插入一指为宜。 第三节并发症处理 (一)坠床 1_发生原因 (1)单人操作时,未做好防护措施。 (2)护理人员操作时粗心造成。 (3)多发生于躁动、偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等意识迟钝的患者。 2临床表现 表现为面色苍白、皮肤有青紫或擦伤、水肿、肢体感觉麻木;严重者可骨折、脑出血、心 跳呼 ]吸骤停等。 3预防 (1)对躁动不安、病情不稳定的患者,暂时停止更换床单位。 (2)护士应熟练掌握移动患者的技术。 (3)尽量采取双人更换床单位。 (4)床周围不要放置尖锐或坚硬物品。 (5)适当运用床挡,患者应卧于病床中央,避免身体失去平衡。 4处理流程 就地查看受伤情况判断病情_医生_将患者抬至床上进一步检查耐遵医嘱对症处 理_+建立高风险评估单_填写不良事件上报单一严密观察病情变化_记录 (二)引流管滑脱 1_发生原因 (1)在更换床单时,因搬动身体牵拉引流管导致导管脱出。 (2)引流管置管缝合线固定部位不可靠,因翻动或移动,造成引流管的松动滑脱。 (3)护理人员在移动患者身体未妥善固定或安置引流管。 2临床表现 (1)疼痛、伤口出血。 (2)引流管周围液体溢出。 (3)引流腔隙内感染(体温及中性粒细胞升高。 (4)引流管附近器官发生病理生理改变,如引起颅内压升高、呼吸困难等。 3预防 (1)搬动患者及更换床单位前对各管道要有详细的评估。 (2)牢固固定引流管,各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 (3)在更换床单时,需要有双人合作,注意管道长短适宜(不可过度牵拉引流管,以免牵拉管 道引起滑脱或阻塞。 (4)更换床单位后,检查引流管固定是否妥善,是否通畅;同时定时挤压引流管,保持通畅, 避免引流管折叠、扭曲和滑脱。 4处理流程 通知医生_立即按住伤口-+保持合适的体位_安慰患者_?遵医嘱对症处理_?建立高风险 评估单一+观察生命体征-+观察引流液的量、性状、色泽变化_记录 第三节操作并发症处理 (一)皮肤擦伤 1发生原因 操作者在为患者更换体位时,未将患者稍抬起后再翻转或移动,而采取拖、拉、推、拽等动 作,导致皮肤擦伤。 2(临床表现 局部皮肤出现红、痛或皮肤擦伤。 3预防 (1)提高操作者基础护理操作技能,操作时动作轻柔。 (2)对于不能自主活动的患者,护士给予协助,避免在翻转或移动时拖、拉、推、拽等动作。 4处理流程 保持床单位平整、干燥、无碎屑、定时翻身斗观察局部皮肤变化_+记录 (二)病情变化 1发生原因 (1)长期卧床的患者,由于腹腔内血管紧张性降低,若突然更换卧位,血液因重力的作用集 中于腹部和下肢,回心血量减少,血压下降引起脑部供血不足。 (2)协助移动颅脑手术的患者时,因患者卧位不正确,引起病情变化。 (3)协助移动颈椎或骨牵引【的患者更换体位时,放松牵引而引起病情变化。 (4)协助移动长期卧床的患者更换体位摆放时,肢体未放置功能位置,而出现疲劳、损伤或 畸形。 2临床表现 突然出现血压下降、呼吸频率改变、意识障碍、瘫痪;肢体因未放置功能位置而出现疲劳、损 伤或畸形;严重者引起脑疝,突然死亡等。 3预防 (1]长期卧床的患者更换卧位时,动作幅度不宜过大,要缓慢进行。 (2)颅脑手术的患者头部应在健侧或平卧位,翻身移动时不宜剧烈翻动,以防引起脑疝,导 致突然死亡。 (3)颈椎或骨牵引的患者更换体位时,不可放松牵引,使头颈躯干保持在同一水平位翻动, 更换体位后注意牵引位置、方向及牵引力是否准确。 (4)对于长期卧床的患者,注意体位摆放应舒适、稳定,保护脊椎生理曲线和各关节的功能 位置,避免出现疲劳、损伤或畸形。 4处理流程 停止翻身—嗵知医生-+遵医嘱处理_观察病情变化_记录 (三)管道滑脱 1(发生原因 (1)协助患者移动前对各管道评估不全。 (2)在协助患者移动身体时牵拉引流管引起导管脱出。 2临床表现 (1)引流管脱出处创面有渗出或出血。 (2)根据不同的置管脱出表现为腹膜炎、呼吸困难、心包积液或局部积血、积液等I陆床症状。 3预防 (1)搬动患者前对各管道要有详细的评估。 (2)牢固固定引流管(各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 (3)在协助患者移动时,注意管道的松紧、长短适宜,使引流管保持在比较松弛的状态,以免 牵拉管道引起滑脱或阻塞。 (4)协助移动后,检查引流管是否通畅,定时挤压,观察引流量,避免引流管折叠、扭曲和滑 脱。 4处理流程 通知医生-(立即按压伤口_保持合适的体位_安慰患者_(遵医嘱对症处理_+建立高风险 评估单一+观察生命体征_(观察引流液的量、性状、色泽变化一记录 第三节并发症处理 (一)发热 l发生原因 (1)操作者技术不熟练,未采取合理的保暖措施。 (2)擦浴时间过长。 (3)室内温度过低。 (4)水温过低。 2临床表现 头痛、寒战、高热。 3(预防 (1)擦浴中,随时注意患者的保暖,遵循操作,及时盖好浴毯,减少不必要的暴露, 天冷 |(可在被内操作,保持躯体温暖。 (2)擦浴时间应在15—30min内完成。 (3)擦浴时调节室温在24—26?,关闭门窗。 (4)擦浴时所使用的水温保持在50一52?,水温下降时随时更换,保持水温。 4.处理流程 评估_初步判断一遵医嘱物理降温_补充足够的水分斗保持衣物清洁干燥-+饮食指导矗? 观察体温变化_记录 二)病情兜变 1(发生原因 (1)操作前对患者的病情评估不全。 (2)擦浴的刺激或体位的改变引起患者的不适感。 (3)进食后立即进行擦浴,引起消化系统的反应。 (4)沫掌握擦浴禁忌证。 2.临床表现 突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。 3(预防 (1)在操作开始前,对患者进行认真的评估。 (2)河采用间断擦沿或分段擦浴的方式。 (3),进食lh后方可进行擦浴。 (4)心血管系统疾病稳定期的患者擦浴时,擦浴时间不宜过长。 (5)休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、大出血等患者禁止擦浴。 4处理流程 停止擦浴一初步判断_通知医生—堪医嘱处理-十取平卧位一十建立静脉通路_?观 评估_ 察 病情变化一记录 (三)皮肤擦伤 1发生原因 (1)操作时擦洗力度过大,造成皮肤擦伤。 (2)长期消耗性疾病患者,如严重贫血、低蛋白血症、水肿、癌症等患者由于皮肤弹性差 和皮 下脂肪的减少,皮下角质层保护能力降低(过度刺激引起皮肤擦伤。 (3)擦洗毛巾质地较硬,引起皮肤擦伤。 2临床表现 皮肤发红、出现散在小的出血点或破损。 3预防 (1)在操作开始前对患者进行认真的评估。 (2)擦浴的力度要合适,在操作过程中要详细询问患者的感受。 13)老年人及长期消耗性疾病患者擦浴时,动作要轻柔,擦浴的力度要轻。 (4)选择全棉、质地柔软的毛巾进行擦浴。 (5)擦浴后选择穿着全棉、质地柔软内衣。 4处理流程 评估_+停止擦浴一初步判断瑚知医生_+遵医嘱处理_+保护局部皮肤_穿棉质内衣一+观 察_记录 第三节并发症处理 (一)洗发水残留 1(发生原因 洗发过程中洗发液冲洗不彻底。 2临床表现 出现头屑、头皮发痒、头发干燥。 3预防 (1)洗发过程中选择合适的洗发液,取用合适的量。 (2)冲洗过程中认真、仔细冲洗每个部位,直至冲净。 4处理流程 选择合适洗发液呻仔细冲洗_询问患者感受_观察 (二)洗发水流入耳眼部 1发生原因 (1)操作前未对耳部、眼部采取保护措施。 (2)洗发过程中水流突然变大。 2临床表现 耳部:初期耳内有灼热感,随病情发展,耳内肿胀,且疼痛逐渐加剧,外耳道有分泌物 流出, 初期是稀薄的分泌物,逐渐变稠成脓性。 眼部:眼红、眼干、眼涩、眼部发痒。 3预防 (1)操作前棉球塞双耳部、纱布盖双眼。 (2)每次冲洗时先用温水润湿头发,可用小口水壶,适当控制水流,避免冲洗时水流过 大而 流人患者的眼部及耳部。 4处理流程 评估_初步判断一通知医生_+遵医嘱处理一观察病情变化_记录 (三)发热 1发生原因 (1)未及时擦干头发。 (2)在洗发过程中浸湿的衣物或床单位未及时更换。 (3)室温过低。 (4)水温调节过低。 2临床表现 出现打喷嚏,咳嗽等症状;重者出现寒战、发热等全身表现。。 3预防 (1)严格执行床上洗头技术操作规范。 (2)及时擦去头发上的水分,可使用吹风机烘干。 (3)及时更换在操作过程中浸湿的衣物及床单。 (4)操作时室内温度保持在24~26?,水温维持在43,45?。 4处理流程 通知医生-+遵医嘱用药_+观察病情变化叫记录 (四)烫伤 1(发生原因 洗发水温调节过高。 2临床表现 头皮发红、疼痛。 3(预防 (1)严格执行床上洗头技术操作规范。 (2)在操作过程中严格控制水温,水温维持在43~45?。 (3)操作中途加水时,要及时测量水温,水温合适后才能接触患者的皮肤。 4处理流程 通知医生_+遵医嘱局部处理、用药_+观察病情变化斗记录 第三节并发症处理 (一)恶心 1发生原因 (1)患者对医嘱要求的特殊饮食不适应,难以接受。 (2)进食的环境影响患者食欲。 (3)由于疾病因素引起患者食欲减退。 2临床表现 食欲减低、眩晕、胃胀、暧气。 3预防 (1)护士应根据患者所需的饮食种类对患者进行解释和指导,说明意义,明确可以选用和不 宣选用的食物,尽量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物。 (2)饭前30min开窗通风,移去便器,减少不良气味,避免不良视觉影响。 (3)对于疼痛患者在开始就餐前给予适当的镇痛措施,高热的患者给予物理降温。 4处理流程 暂时停止进食-(鼓励患者深呼吸-+患者可耐受时可少量多次进食一观察_记录 (二)呕吐 l发生原因 (1)特殊饮食不符合患者的饮食习惯。 (2)患者不良心态,呕吐常常是因为患者接触过某些不良场景或经历,然后在稍微相关的场 台下自己发生联想而产生恶心、呕吐。 2临床表现 头痛、恶心、目眩、呕吐。 3预防 (1)饮食指导时应尽量符合患者的饮食习惯,根据具体情况帮助患者摄取合理的饮食。 (2)鼓励患者在条件允许的情况F有家人陪伴进餐,协助患者取舒适的进餐姿势,如病情允 许可下床进食,不便下床者,可安排坐位或半坐卧位,并于床上摆放小桌进餐等;同时避免出现 不良联想场景。 4(处理流程 停止进食斗头偏向一侧_提供盛装呕吐物的容器一清除呕吐物_更换被呕吐物污染的被 服衣物_+开窗通风_帮助患者漱口或做好口腔护理_+询问患者是否愿意继续进食叶不愿意继 续连食者—保存所剩食物_观察呕吐物的性质、颜色、量和气味一记录 (三)呛咳 I_发生原因 (1)进餐量大,速度过快。 第三节并发症处理 {一)皮肤擦伤 (发生原因 1 ;1)护士操作技术不熟练,使用便器方法不得当。 (2)便器表面破损,有裂痕。 2(临床表现 骶尾部皮肤出现红、痛、麻木或皮肤擦伤。 3预防 (1)提高操作者基础护理技能,操作时动作轻柔,不使用表面破损、有裂痕的便器。 (2)对于不能自主抬高臀部的患者,护士给予协助,避免在放八或取出便器时拖、拉、推、拽 等动作。 (3)选用合适的便器,便器开口端朝向患者的足部,在便器边缘垫软纸,减少对臀部皮肤的 摩擦。 4(处理流程 定时翻身_观察局部皮肤变化_记录 保持床单位平整、干燥、无碎屑_ (二)病情变化 l发生原因 突然的体位更换,引起病情变化。 2临床表现 突然表现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力等。 3(预防 (1)对使用便器的患者要进行全面的评估。 f2)护士熟练掌握使用便器的基础护理技能,在放入或取出便器肘动作要缓慢、轻柔。 :3)在移动患者时,要观察患者的生命体征的变化,尤其是呼吸、脉搏的变化。 4处理流程 停止使用便器_评估_初步判断一通知医生_遵医嘱用药_监测血压_必要时心电监护 E寨病情变化_?记录 3(预防 <1)心理护理,取得患者的配合。 (2)采用无菌生理盐水作为溶酶对药液进行溶解。 (3)应选择4至4号半锐利皮试针头进行注射。部位:前臂掌侧中段。 《4)待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。 (5)熟练掌握注射技巧,做到准而快地进针,缩短刺皮时疼痛的持续时间。 4处理流程 安慰患者—吩散注意力_进行熟练的注射 (二)局部组织反应 1(发生原因 (1)药物种类或性质不同,局部发生变态反应强弱不一。 (2)药液注入过快或超量注人。 (3)皮内注射后,患者搔抓或揉按局部皮丘。 (4)护士操作不熟练,反复进针刺激局部皮肤。 2临床表现 注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡,重者溃烂破损可扪及明显的硬结。 3预防 (1)准确掌握配置浓度,准确注人药液剂量。 (2)对皮肤刺激性强的药物在注射前履行告知义务。 (3)注射时严格执行无菌技术操作,选择合适的针头。 (4)熟练掌握皮内注射技术。 (5)认真做好健康教育,让患者了解皮内注射的目的及随意搔抓、揉按局部皮丘所带来的不 良结果。 4处理流程 局部皮肤瘙痒_通知医生_+遵医嘱用药4健康宣教_+观察局部皮肤一记录 (三】注射失败 1(发生原因 (1)患者躁动不合作,多见于无法正常沟通的患者。 (2)注射部位无法充分暴露。 (3)操作技术不熟练。 (4)注射药液剂量不准确。 2(临床表现 (1)无皮丘。 (2)皮丘过大或过小。 (3)针口有出血。 3预防 (1)对不合作的患者肢体给予约束和固定。 (2)充分暴露注射部位,衣服过多或袖口过窄,协助患者脱去一侧衣袖。 (3)提高技能,掌握注射的角度、力度及药量,以避免因进针过深或过浅导致针头注射部位 不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进人皮内,避免用力过猛导致针头贯穿皮肤。 (4)注射完毕拔针时,勿用棉签按压、按揉,覆盖局部注射部位。 4处理流程 拔针更换针头_+向患者说明原因并致歉_重新选择注射部位_另行注射 (四)过敏性休克 1发生原因 (1)操作前未询问患者的药物过敏史。 (2)患者对注射药物发生速发或迟发过敏反应。 2临床表现 喉头水肿,呼吸困难,气促,哮喘,而色苍白,出冷汗,脉搏细弱,血压下降,意识丧失。 3预防 (1)详细询问患者药物过敏史,尤其是青霉素等已引起过敏的药物,如有停止该项试验。 (2)皮试观察期间,嘱患者不能随意离开。 (3)注射盘内备有O 1,盐酸肾上腺素,在注射间备有氧气和吸痰设备。 (4)严格无菌操作,注意配置药液有无外观变化、沉淀、破损,检查药物的有效期。 4(处理流程 立即停止给药_通知医生_平卧_就地抢救_畅通气道叶做好气管切开术前准备-+遵医 嘱用药一必要时实施心肺复苏一严密监测生命体征_记录 第三节并发症处理 (一)硬蛄形成 1(发生原因 (1)同一注射部位反复、多次、大量注射药物。 (2)药物浓度过高、速度过快,用力不均匀,注射部位过浅。 (3)局部血循环不良,药物吸收缓慢。 (4)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2临床表现 (1)局部肿胀 (2)可扪及明显的硬结。 3预防 (1)避免长期在同一个部位注射,注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 (2)注射药量不宜过多,一般不超过5ml,注射速度要缓慢,准确掌握注射深度。 (3)对于一些难以吸收的药液,注射后及时给予局部热敷或按摩,以促进血液循环,加快药 物吸收。 (4)注射时严格执行无菌技术操作,选择合适的针头,熟练掌握注射技术。 4处理流程 停止在此部位注射_局部热敷或按摩_,用50,硫酸镁热湿敷—,观察 (二)针头弯曲或针体折断 1发生原因 (1)针头本身质量问题,如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。 (2)穿刺部位有硬结、瘢痕。 (3)注射时体位摆放不当,局部肌肉张力高。 (4)注射操作不规范。 (5)消瘦和小儿使用的针头型号不匹配,刺人过深均可造成针头弯曲或针体折断。 2临床表现 针头部位弯曲变形或针体折在患者体内,注射无法继续进行。 3预防 (1)选择质量合格的针头。 (2)选择合适的注射部位,避开硬结和瘢痕。 (3)注射时取舒适的体位,使局部肌肉放松。 (4)严格按操作规程进行操作,勿将针体全部刺人皮肤内。 (5)如出现针头弯曲。应明确弯曲的原因,更换针头后重新注射。 (6)消瘦和小儿使用的针头型号宜小,刺入深度酌减。 4处理流程 稳定患者情绪斗患者保持原体位_迅速用止血钳将折断的针体拔出_针体如已完全没人 皮肤—蛹知医生需手术取出者_做好术前准备_观察局部_记录 (三)低血糖 l发生原因 存在诱发因素:患者皮下注射胰岛素剂量过大或运动量过大,进食量少,导致血流加速,胰 岛索的吸收加快。 2临床表现 饥饿感,乏力,肌肉震颤,面色苍白、心悸、出汗,有时会出现大汗淋漓,皮肤湿冷,划、便失 禁,甚至昏迷。 3预防 (1)注射后避免剧烈运动,局部按摩,按时进餐。 (2)选择合适的注射部位,掌握进针深度,避免误入肌肉组织,有地更换注射部位。 (3)抽吸胰岛素剂量要准确,不可随意改变剂量。 (4)消瘦或皮下脂肪少的患者,捏起注射部位刺人深度酌减,进入角度减小。 4处理流程 评估_初步判断一绝对卧床_通知医生叫快速查血糖呻建立静脉通路_遵医嘱快速补充 葡萄糖_+监测血糖变化_+心理护理_严密观察病情变化一记录 第三节操作并发症处理 (一)硬结形成 I_发生原因 (1)同一注射部位反复、多次、大量注射药物。 (2)药物浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。 (3)局部血循环不良,药物吸收缓慢。 (4)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2临床表现 局部肿胀,可扪及明显的硬结,伴有局部肌肉萎缩、疼痛。 3预防 (1)避免长期在同一个部位注射,注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 (2)注射药量不宜过多,一般不超过5m1,注射速度要缓慢,准确掌握注射深度。 (3)对于一些难吸收的药液,注射后及时给予局部热敷或按摩以促进血液循环,加快药物吸 收。 (4)注射时严格执行无菌技术操作,选择合适的针头,熟练掌握注射技术。 4(处理流程 停止在此部位注射_(局部热敷或按摩,用50,硫酸镁热湿敷_,观察_记录。 (二)神经损伤 l发生原因 (1)注射时针头刺中神经或靠近神经部位。 (2)药物直接刺激神经或局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变形坏死。 (3)2岁以下的婴幼儿选择注射部位不准确。 2临床表现 神经支配区麻木、放射痛、肢体无力、活动受限,严重者可出现局部肌肉萎缩。 3预防 (1)遵守操作规程,正确选择注射部位,避开神经和血管走行部位进针。 (2)正确掌握给药途径,注意观察注射过程中及注射后的局部反应,如有异常及时向医生汇 报。 (3)2岁以下的婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。 4处理流程 患者主诉注射区麻木或放射痛立即拔针_+停止注射_+通知医生-+遵医嘱局部理疗、热 敷, 给予营养神经药物治疗叶严密观察肢体运动功能状态_记录 (三)针头堵塞 1(发生原因 (1)抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。 (2)注射药物过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。 2临床表现 注射推药时阻力大。无法将注射器内的药液注人体内。 3预防 (1)抽吸瓶装药物时,以45。的角度穿刺进入橡胶塞,可减少橡胶塞堵塞针头。 (2)根据药液的性质选择合适的针头,对黏稠药液、悬浊液应充分溶解,并选择合适的针 头 抽吸药液。 4(处理流程 拔针更换针头_+向患者说明原因并致歉一重新选择注射部位-+另行注射 (四)针头弯曲或针体折断 (发生原因 1 (1)针头本身有质量问题,如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。 (2)穿刺部位有硬结、瘢痕。 (3)注射时体位摆放不当,使局部肌张力高。 (4)注射操作不规范。 (5)消瘦和小儿使用的针头型号不匹配,剌人过深等,均可造成针头弯曲或针体折断。 2临床表现 针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内,注射无法继续进行。 3预防 (1)选择质量合格的针头。 (2)选择合适的注射部位,避开硬结和瘢痕。 (3)注射时取舒适的体位,使局部肌肉放松。 (4)严格按操作规程进行操作,勿将针体全部刺入组织内。 (5)如出现针头弯曲,应明确弯曲的原因。更换针头后重新注射。 (6)消瘦和小儿使用的针头型号宜小,刺人深度酌减。 4处理流程 稳定患者情绪-+患者保持原体位_迅速用止血钳将折断的针体拔出一针体如已完全没人 皮肤_?通知医生需手术取出_,观察局部记录 (五)局部或全身感染 l_发生原因 (1)无菌操作观念不强。 (2)注射用具、药物被污染。 (3)注射部位消毒不严格。 (4)注射部位针眼因清洗不当造成污染。 2(临床表现 (1)局部出现红、肿、热、痛,局部压痛明显。 (2)若感染扩散,可导致全身菌血症、脓毒败血症,患者出现高热、畏寒、谵妄等症状。 3预防 (1)严格遵守无菌操作原则,防止感染。 (2)掌握无菌操作技术。 (3)注射部位用碘伏消毒,由内向外环形消毒,直径不小于5cm。 (4)注射后局部避免沾水,防止污染。 4处理流程 评估叶初步判断_?通知医生_+遵医嘱抽血斗送血培养及药物敏感试验_?静脉输入抗生 素一监测体温_保持局部皮肤清洁干燥_观察局部及全身情况_记录 (六)注射部位渗液 1发生原因 (1)反复在同一部位注射药液。 (2)每次注射药量过多。 (3)局部血液循环差,组织对药液吸收缓慢。 2临床表现 推注药液阻力较大,注射时有少量液体自针眼流出,拔针后液体流出更明显。 3预防 (1)选择合适注射部位,避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。 (2)掌握注射剂量,每次注射量以2—5ml为宜,一般不宜超过5 m1。 (3)有计划地轮换注射部位,避免同一部位反复注射。 (4)注射后及时热敷、按摩,促进药液吸收。 (5)在注射刺激性药物时,采用“z”字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮,以减 轻疼痛及组织受损。 (6)采用“留置气泡技术”即用注射器抽取适量的药液后,再吸进0.2—0. 3ml空气,注射时, 气泡在上,当全部药液注入后,再注人空气,可防止药液渗液。 4处理流程 采取合适的体位_在局部适度按压_+患者暂时不要运动-+穿紧身衣服_+观察局部皮肤_+ 记录 2临床表现 (1)穿刺后针头无回血,药液流人不畅,穿刺部位隆起,患者感觉疼痛。 (2)穿刺部位皮下瘀血、青紫。 3预防 (1)护士要有娴熟的穿刺技术,穿刺前认真评估患者的血管情况,选择易暴露、弹性好、走行 直、清晰易固定的血管进行穿刺。 (2)对于躁动不安患者、儿童穿刺成功后对穿刺肢体妥善固定。 (3)选择合适型号的针头进行穿刺。 4处理流程 立即将针头拔出_局部按压止血_+向患者表示歉意一按操作流程再行穿刺 (二)药液外渗 l_发生原因 (1)操作者技术不熟练,穿刺失败。 (2)患者躁动或不慎将针头从血管内拔出。 (3)患者病情较重,血管通透性发生改变。 (4)反复穿刺或刺激性强的药物对血管造成物理性损伤。 2临床表现 (1)穿刺部位肿胀疼痛。 (2)皮肤温度降低。 (3)化疗药、高渗药以及强力缩血管药物外渗后可引起局部组织坏死。 3预防 (1)熟练掌握穿刺技术,慎重选择穿刺部位,根据血管条件选择穿刺针头。 (2)穿刺成功后妥善固定针头,输液过程中加强巡视,尽早发现药液外渗情况,以免引起严 重后果。 (3)选择给药途径时,要熟悉药物对局部的作用,了解药物的酸碱度、浓度所导致的血管通 透性改变。 4处理流程 立即停止给药一拔针后局部按压—嗵知医生_咔渗出药液理化性质不同,采取不同的处理方 法_?观察局部皮肤一十记录 (三)静脉炎 1发生原因 (1)操作过程中无菌技术操作不严格,引起局部静脉感染。 (2)长期输入高浓度、刺激性强的药物对血管造成刺激。 2临床表现 一 (1)局部:表现为沿静脉走行的条索状红线,伴肿、热、痛及功能障碍。 (2)全身:表现有畏寒、发热、乏力等。 3(预防 (1)严格执行无菌技术操作。 (2)对血管刺激性强的药物应充分稀释后再应用,以减少药物对血管的刺激。 (3)有计划、台理更换注射部位,延长血管使用时间。 4(处理流程 通知医生一+遵医嘱给予抗炎治疗_局部湿热敷-+患肢抬高、制动观察肢体皮肤一记 录 (四)发热 1发生原因 (1)输液操作过程未能严格遵守无菌操作技术原则。 (2)输液器具灭菌不合格、原材料不合格或使用过期物品等原因,都会造成输液反应的发 生。 (3)液体灭菌不合格或护士在配制药物过程中未能严格遵守无菌操作技术原则,致使液体 被污染。 2(临床表现 (1)发冷、寒战、发热。 (2)轻者体温在38?左右,重者初起寒战,继而高热达40cc。 (3)伴有头痛、恶心、呕吐、周身不适等症状。 3预防 (1)输液过程中严格执行无菌操作原则。 (2)输液前检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。 (3)合理应用药物,注意药物的配伍禁忌,液体要现用现配。 4处理流程 (1)轻者_减慢输液速度-+观察 (2)症状没有缓解者-立即停止输液_通知医生_+遵医嘱用药_+高热者给予物理降温一保 留输液器具和溶液送检_+填写输液反应上报表_?观察生命体征变化-?记录 (五)急性肺水肿 1发生原因 (1)输液速度过快,短时间内输人大量液体。 (2)患者自身有心、肺功能不全,或年老体弱、小儿等。 2临床表现 (1)面色苍白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸闷、心前区有压迫感或疼痛,脉搏细速、心 律快、节 律不齐。 (2)咳泡沫样血性痰。 (3)肺部遍布湿哕音。 3预防 (1)严格控制输液速度(对老人、儿童、心、肺功能不全者输液速度不宜过快,液体量 不宜过 多。 (2)输液过程中加强巡视,严格遵医嘱调节输液速度。 4处理流程 迅速通知医生进行处理_+停止输液,患者取端坐位_两腿下垂_湿化瓶中加人20,一(30, 的酒精_高流量氧气吸入_遵医嘱给予强心、利尿、平喘治疗一四肢轮流扎止血带_+观察病 情 变化_记录 (六)空气栓塞 1发生原因 (1)输液器内空气未排尽,存有残存空气。 (2)输液器莫菲氏滴管以上部分有破损。 (3)加压输液时无人看守。 (4)输人温度过低液体。 2临床表现 (1)患者突发胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、濒死感。 (2)呼吸困难和严重发绀,因严重缺氧而发生死亡。 (3)听诊心前区可闻及挤压海绵样的声音。 3预防 (1)输液时必须排尽输液嚣内的空气,检查输液器是否呈密闭状态。 (2)输液过程中加强巡视,液体输毕后及时更换,加压输液时有专人在旁守候。 (3)输入液体要保持一定的温度,避免较低温度液体在静脉输液过程中产生气体。 4处理流程 夹闭静脉通路一立即让患者取左侧卧位和头低足高位瑚知医生_+高流量氧气吸人_心 电监护耐血氧饱和度监测一严密观察病情变化叶记录并重点交班。 (七)血拴栓塞 1发生原因 (1)长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎,致使血小板黏附于管壁,激活一系列凝血因子 而发生凝血致血栓形成。 (2)静脉输液中的液体被不溶性微粒污染,可引起?I【栓栓塞。 (3)配液时溶解药物不充分,有大分子结晶微粒。 (4)配液环境不洁净,在输液前准备工作中的污染,如切割安瓿、开瓶塞,加药过程中反复穿 刺溶液瓶橡胶塞。 2临床表现 (1)引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变。 (2)不溶性微粒进入血管后,红细胞聚集在微粒上形成血栓,引起血管栓塞。如阻塞严重致 血循环障碍,局部血液供应不足,组织缺血缺氧,甚至坏死。 3预防 (1)减少或避免长期大量输液。 (2)正确切割安瓿,切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前,以75,乙醇擦拭颈段可有 效减少微粒污染。 (3)正确抽吸药液,抽药操作时不能横握注射器,即“一把抓”,应采用正确的抽吸方法。 (4)配液时要充分溶解药物,减少大分子结晶微粒。 (5)正确选择加药针头,选择有侧孔加药针头,以减少斜面针头切割胶塞产生的微粒污染液 体。 (6)重视配液环境,尽可能选择在超净工作台上进行,以减少因空气中不溶性微粒带人液体 而造成污染。 (7)输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒,是解决微粒危害的理想措施。 4处理流程 评估叶初步判断_+通知医生_抬高患肢制动—停止在患肢输液一局部热敷_+做超短波理 疗_?岿要时使用弹力绷带包扎患肢_?观察肢体温度、动脉搏动、末梢循环及功能_严重者遵医 嘱做好术前准备_记录 第三节并发症处理 (一)非溶血性发热反应 1(发生原因 (1)保存液或输血用具被致热源污染,输血后即可引起发热反应。 (2)多次输血的患者(发生免疫反应,引起发热。 2(临床症状 多发生在输血后1—2h内。往往先有发冷或寒战,继之体温上升,可达39—40cc,伴有皮肤潮 红、头痛、恶心、呕吐等症状,一般无血压变化,症状多持续1,2h后缓解,少数反应严重者可出现 抽搐、呼吸困难、血压下降,甚至昏迷死亡。 3预防 (1)严格执行无菌操作原则,确保输l缸、采血用具无菌。 (2)对多次输血的患者了解患者既往输血治疗情况。 4处理措施 通知医生叶立即停止输血一输人生理盐水斗保留血液进行细菌学检验_+遵医嘱甩药_?体 温过高者给物理降温耐填写输血不良反应上报单一+严密观察病情变化_记录 (二)溶血反应 1_发生原因 (1)输人异型血。 (2)库存血时间过长致输血前红细胞已被破坏发生溶血。 (3)RH因子所致溶血,即可发生凝集而造成溶血性输血反应。 (4)连续输入2个以上供血者的血液未使用间隔液。 (5)在血液中加入影响血液pH值的药物,导致红细胞破坏溶解。 2临床症状 (1)在输血lO,20min后出现头部胀痛、四肢麻木、心前区压迫感、腰背部剧痛。 (2)黄疸、血红蛋白尿、寒战高热,呼吸困难,血压下降。 (3)严重者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭而死亡。 3预防 (1)输血前认真做好血型鉴定及交叉配血试验,严格执行核对制度,经两人以上共同核对( 再到患者床前核对。无误后方可输注。 (2)血液在运送过程中避免剧烈震荡,应轻拿轻放,储存温度要适宜,储存不得超过2l天, 不能加温,严格执行血液保存制度。 (3)在输血的前15min速度要慢,每分钟20—30滴,观察有无反应,如无反应,可按医嘱调节 输血速度。 (4)连续输人2个以上供JIIL者的血液时,须用0 9,氯化钠溶液适量冲管,防止输血反应。 (5)血液通路中不得随意加入其他药品,以免改变血液的PH值和渗透压,使血液变质。 4处理措施 迅速通知医生进行处理_停止输血_?输生理盐水—保留余血_双侧腰部封闭一热水袋热 敷_重新抽患者血送输血科鉴定血型_遵医嘱用药叶严密观察生命体征和尿量的变化_填写 输血不良反应上报单一记录一重点交班 (三)急性左心衰 1(发生原因 输血速度过快,短时间内输人大量血液,有效循环血量剧增,心脏负荷过重,引起急性左心 衰竭。 2临床症状 头部剧烈胀痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽、唇绀、咳粉红色泡沫样痰,查体可见患者端坐呼吸,双 侧颈静脉怒张,双肺湿啰音。 3预防 (1)严格控制输血速度和输血量。 (2)对老人、儿童、心脏功能不全者根据病情调整滴速,输液过程中加强巡视,密切注意滴速 的变化。 4处理措施 通知医生一立即停止输血_+患者取端坐位_两腿下垂_湿化瓶中加入25,,35,的酒精_ 高流量氧气吸入_+四肢轮流扎止血带_遵医嘱用药一严密监测生命体征的变化_(记录 (四)空气栓塞 l_发生原因 (1)输血器内气体未排尽。 (2)输血器莫菲滴管以上部分连接不严密。 (3)加压快速输血时导致大量空气进入。 2临床症状 输血过程中患者突然感到胸部异常不适、眩晕,随即出现呼吸困难和严重发绀,大量气体进 人时可致患者在短时间内死亡。 3预防 (1)输血前将输血器内的空气排净,输血过程专人看护。 (2)加压快速输血时及时更换血袋或液体,各班做好交接。 (3)更换输血袋时应苒次检查输血器内有无空气。 4处理措施 通知医生_+置患者于左侧卧位和头低足高位_+高流量吸人氧气叶遵医嘱用药一密切观察 病情变化一记录 (五)过敏反应 1发生原因 (1)输人血液中含有致敏物质。 (2)患者为过敏体质。 (3)多次输血的病员,可产生过敏性抗体,抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。 (4)供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。 2临床症状 (1)皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿。 (2)严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克症状,并可危及 生命。 3预防 (1)加强对供血者的管理,选择无过敏反应史、未服用或注射任何药物的献血者。 (2)献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食,宜食用少量清淡饮食或糖水。 (3)严格消毒,采用无致热源技术。 (4)输血前详细询问患者的过敏史,了解患者的过敏原,寻找对该过敏原无接触史的供血者。 (5)为防止过敏反应的发生,可在输血前给予口服或静脉滴注抗组织胺类药物预防过敏反 应。 4处理措施 通知医生_停止输血_更换输血器具_保留残留血袋_+平卧_+保持呼吸道通畅_+高流量 吸氧_+心电监护_+作好气管插管或气管切开准备_保暖_血压监测_+遵医嘱给予抗过敏药 物_+在病历注明过敏标识_+观察_记录 (六)出血倾向 l发生原因 (1)库存血中血小板被破坏,凝血因子减少。 (2)大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致出血。 (3)输注的库存血中血小板和不稳定的凝血因子活性丧失(剩余的血小板和凝血因子又将 在止血过程中被消耗,而出现出血。 (4)反复、大量输血致枸橼酸钠相对输入过量。 (5)弥散性血管内凝血。 2临床症状 (1)患者创面渗J】I【不止或手术野渗血不止,手术后持续出血。 (2)非手术部位皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处 出血。 (预防 3 (1)短时间内输人大量库存血时应严密观察患者意识、血压、脉搏等变化注意皮肤、黏膜或 手术伤口有无出血。 (2)尽可能地输注保存期较短的血液。每输1 500ml库血即给予新鲜血500r~-l,以补充凝血 因子。 (3)用改良后的含枸橼酸较少的保存液的血制品,出血发生的几率会减少。 4处理措施 评估_(初步判断—嗵知医生_立即抽血做出血、凝血项目检查_遵医嘱输注新鲜血、血小 板悬液_限制活动一饮食指导-?严密观察病情变化_记录 (七)枸橼酸钠中毒反应 1发生原因 大量输血的同时输人大量枸橼酸钠。 2临床症状 手足搐搦,出血倾向,血压下降,心率减慢甚至心跳骤停,血液化验血清钙小于2 2叫nol,1。 3预防 (1)严密观察患者的反应,慎用碱性药物,注意监测血气和电解质化验结果,以维持体内水、 电解质和酸碱的平衡。 (2)每输注库血1 000ml,须按医嘱静脉注射10,葡萄糖酸钙或氯化钙10mJ,以补充钙离子。 4(处理措施 评估_初步判断_+通知医生_遵医嘱用药_严密观察_记录 (八)低体温 1发生原因 输入的血液温度过低,或输血过快、过量。 2临床症状 患者出现寒冷或寒战,皮肤湿冷,心律紊乱,体温降至30,左右。 3(预防 (1)将备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输人。 (2)大量、快速输血时将房间温度控制在24,25cc。 (3)注意给患者保温,避免不必要的躯体暴露;输血过程中使用温热的盐水作为冲洗液;低 体温者给予热水袋保暖。 (4)密切观察并记录患者的体温变化。使用能测量35 5?以下的体温计。 (5)库血在使用前放人38,39,的水浴中加热(不超过40'E(以免溶血),适当地加热还可 降低红细胞制剂的黏滞度有利于输注。 (6)需要快速输血时用电子输液加温仪加温,必要时配合其他的物理加温手段如变温毯和 充气加温被等。 4处理措施 评估-?初步判断_通知医生_减慢输血速度_患者保温-+监测体温_严密观察生命体 征1E录 2临床症状 穿刺部位隆起,如血肿位置表浅则皮肤表面可呈青紫色。 3预防 (1)提高穿刺技术,操作时动作轻柔,避免盲目进针。 (2)选用型号合适的套管针。 (3)重视拔针后对穿刺部位的按压,按压面积要大,一般时间为3—5m_m,对有凝血功能异常 者要延长时间。 4(处理措施 轻度血肿叶无需处理_中、重度血肿_+早期用冷敷一48h后热敷_+穿刺肢体避免过度活 动_+观察局部皮肤变化_记录 (二)静脉炎 1_发生原因 (1)置管过程中未严格执行无菌技术操作。 (2)长期注入浓度较高、刺激性较强的药物。 (3)穿刺针头过大,阻塞静脉管腔。 (4)同一部位输液时间过长。 2临床表现 (1)局部红、肿、热、痛等炎症反应。 (2)全身表现:寒战、高热。 3预防 (1)严格执行无菌技术操作原则,穿刺时认真消毒穿刺部位皮肤,所用物品一定保持无菌并 在使用期限之内。 (2)对血管有刺激的药物要充分稀释后使用。 (3)穿刺针头应明显小于静脉管腔,过大针头会闭塞管腔,妨碍血流,使高浓度溶液得不到 稀释而刺激静脉壁,引起静脉炎。 (4)延长输液时间会增加发生静脉炎的危险(持续输液72h后更换输液部位。 4处理流程 停止输液_通知医生_+遵医嘱抗感染治疗_+肢体抬高、制动,500k硫酸镁湿热敷_+观察局 部皮肤变化_记录 (三)穿刺失败 1发生原因 (1)穿刺技术不熟练。 (2)穿刺血管选择不当。 (3)选择的套管针型号过大,穿破血管。 (4)患者末梢循环不良造成穿刺困难。 2临床症状 针头进入血管,无回血,局部肿胀。 3预防 (1)熟练掌握穿刺技巧,避免穿刺时反复进退针,提高一次性穿剌的成功率。 (2)有计划地保护血管,延长血管使用寿命,不宜选择关节处、条索状的静脉血管穿刺,宜 选择暴露、较直、弹性好、清晰的表浅血管。 (3)患者末梢循环不良可通过局部热敷、饮热饮料等保暖措施促进血管扩张。 4(处理措施 拔针_表示歉意一更换部位呻重新选择穿刺血管一按操作规范穿刺_?记录 (四)药液外渗 1(发生原因 (1)操作者技术不熟练,穿刺失败。 (2)患者躁动,留置针选择过粗,针头从血管内脱出。 (3)患者病情较重,血管通透性发生改变。 (4)反复穿刺对血管造成的物理性损伤。 2临床症状 穿刺部位肿胀疼痛,皮肤温度降低,化疗药、高渗药以及强缩血管药物外渗后可引起局部组 织坏死。 3预防 (1)熟练掌握穿刺技术,慎重选择穿刺部位,根据血管条件选择穿刺针头。 (2)穿刺成功后妥善固定针头,输液过程中加强巡视,尽早发现药液外渗情况,以免引起 严 重后果。 (3)选择给药途径时,必须了解刺激性强的药物对局部的作用,药物的酸碱度、浓度会导致 血管的通透性增高。 4(处理措施 采取不同的处理 立即停止给药_拔针后局部按压_通知医生_+渗出药液理化性质不同_方法一观察局部皮肤_+记录 (五)感染 1发生原因 (1)置管过程中未严格执行无菌技术操作。 (2)穿刺部位换药不及时,所连接的输液器具更换不及时。 (3)年老体弱、婴幼儿、应用免疫抑制剂等身体抵抗力低下的患者,置管后易发生感染。 2临床症状 局部红、肿、热、痛等炎症反应,重者可有全身表现:头痛、寒战、高热、白细胞计数升高、血细 菌培养可呈阳性反应。 3预防 (1)严格执行无菌技术操作原则,穿刺时认真消毒穿刺部位皮肤,所用无菌物品包装完整并 在使用期限之内。 (2)保持穿刺部位清洁干燥,按时换药,定时更换输液器具。 (3)对于抵抗力低下的患者,可给予提高机体抵抗力的药物。 (4)尽量避免长期置管,一般情况下留置针保留最长不超过7天。 4(处理措施 通知医生一拔出留置针—噎医嘱局部换药,抗感染治疗_观察病情变化一记录 第三节操作并发症处理 (一)晕针晕血 1发生原因 (1)患者心理因素、体质:在空腹或饥饿抽血时发生。 (2)疼痛刺激:患者对疼痛特别敏感,对疼痛的恐惧,脑供血不足,发生晕针。 2(临床表现 患者往往先自述头晕眼花、心慌、恶心、四肢无力、出冷汗、面色苍白、瞬间昏倒、不省人事, 持续2~4min后上述症状逐渐消失,患者神志恢复正常。 3预防 (1)做好患者心理护理,抽血操作前向患者做好解释工作,给患者以心理安慰。 (2)抽血过程中全身尽量放松,深呼吸消除紧张情绪。 (3)对有晕针史或已晕针的患者,抽血时可取平卧位。 (4)熟练掌握操作技术,动作稳而准,以减少疼痛的刺激。 4(处理流程 患者平卧一十指压人中穴一十口服热开水或热糖水_?适当保暖-+安慰患者_+观察病情变化_+ 记录 (二)皮下出血、血肿 1发生原因 (1)抽血后局部按压时间过短或局部揉压。 (2)按压部位不准确。 (3)患者凝血机制障碍。 (4)操作者穿刺技术不熟练而反复进针。 2临床表现 穿刺部位皮下瘀血、局部肿胀、穿刺部位疼痛。 3(预防 (1)抽血完毕后在穿刺部位以指腹按压棉签不少于5min,凝血机制障碍者应再适当延长按 压时间。 (2)压迫面积不宜过小,重点按压穿刺点。 (3)提高操作者穿刺技术,禁忌反复进针。 (4)穿刺部位不可边压边揉搓。 4处理流程 安慰患者一十早期应冷敷—-局部加压包48h后再热敷一观察穿刺部位皮下瘀血_记录 (=)误抽动脉血 I(发生原因 在股静脉抽血时,常因过度肥胖,或血容量不足,动脉搏动不明显,容易误抽股动脉血。 (临床表现 2 如果误抽动脉血,不用回抽,血液自动上升到注射器里,血液呈鲜红色,比静脉血红。 3预防 (1)准确掌握股静脉的解剖位置,股静脉在股动脉内侧约o(scm处。 (2)掌握正确的穿刺方法。 (3)进针前要反复斟酌,以便确定穿刺的是静脉血管,减少失误的发生。 4(处理流程 评估叶立即拔出针头呻紧压穿刺处5-10m抽_再重新选择部位_穿刺抽血 重,可导致死亡。 3预防 (1)口服给药前仔细检查药物的名称、剂量、服药的时间,药物的质量,对标签不清、颜色发 霉、变质有异味且超过有效期的药物严禁服用。 (2)认真询问患者的药物过敏史,按时服药,剂量要准确。 (3)熟悉与致敏药物结构相近的药物,尽量避免使用以防出现交叉过敏。 (4)在用口服药过程中,不同个体对同一剂量的相同药物有不同反应,要重视患者的叙述, 做到送药到口,认真观察用药后的反应。 4处理流程 (1)症状轻者:通知医生—’遵医嘱停用一切可疑的致敏药物 (2)过敏性休克者:通知医生叶遵医嘱停用一切可疑的致敏药物-?平卧叶就地抢救一十畅通 气道_+做好气管切开术前准备—(遵医嘱用药_+必要时实施心肺复苏_+严密监测生命体征_(记 录(+在病历上注明过敏的药物名称 3(预防 (1)为患者进行口腔护理时,动作要轻柔,避免患者口腔黏膜损伤。 (2)对凝血机制差的患者,擦洗过程中特别要注意防止碰伤黏膜及牙龈。 (3)对需要使用开口器协助张口的患者,应将开口器包上纱布后从臼齿处放入;牙关紧闭者 不可使用暴力使其张口。 (4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜的漱口液。 4处理流程 (1)口腔黏膜损伤_+安慰患者斗遵医嘱使用漱口液叶观察口腔黏膜一记录 (2)口腔黏膜溃疡_+减轻过度焦虑情绪_,遵医嘱用药_观察病情_饮食指导斗记录 (二)吸入性肺炎 1发生原因 (1)多发生于意识障碍的患者。 (2)口腔护理清洗液、口腔内分泌物、呕吐物误吸人气道。 2临床表现 发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛。 3预防 (1)为患者进行口腔护理时,协助患者取仰卧位,将头偏向—侧,防止漱口液流人呼吸道。 (2)口腔护理所用棉球要拧干水分,不可过湿,操作前后清点棉球数量。 (3)神志不清的患者不可漱IZl,以防误吸。 4处理流程 遵医嘱抗感染治疗_?体温过高者给予物理降温_+吸氧-+协助排痰斗观察病情变化-+记 录 (三)窒息 (发生原因 1 【1)护理人员责任心不强,在为神志不清或吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时,将棉球遗 留在口腔,导致窒息。 (2)操作前未将患者的义齿取出,操作时义齿脱落造成窒息。 (3)为兴奋、躁动、行为紊乱的患者进行口腔护理时,因患者不配合造成擦洗棉球松脱,掉入 气管或支气管,导致窒息。 2(临床表现 突发吸气性呼吸困难,面色发绀,端坐呼吸,三凹征阳性,严重者出现昏迷,甚至呼吸停止。 3预防 (1)严格按照操作规范进行,每次擦洗只能夹取一个棉球,若光线不足,应用手电筒辅助照 明检查,防止棉球遗漏在IEI腔内。 (2)棉球擦洗时,操作前后清点棉球数量。 (3)认真检查牙齿情况,操作前看牙齿有无松动,活动性义齿应在操作前取下。 (4)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理。 4处理流程 迅速畅通气道通知医生_+吸痰、吸氧_(建立静脉通路_心电监护叶做好气管切开手术 前 准备_观察生命体征一记录 (四)口腔感染 1发生原因 (1)口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等,易造成口腔感染。 (2)口腔卫生差(牙垢和牙石过多。 (3)患者机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等,可继发口腔感染。 (4)昏迷患者长期缺乏食物对口腔腺体的刺激,使唾液减少,易造成内膜干燥和细菌繁殖。 2临床表现 (1)轻度:溃疡发生在舌前1,2处独立,溃疡少于3个,可进低温饮食。 (2)中度:舌体有多处溃疡,大小不等,疼痛厉害。 (3)重度:溃疡面直径大,弥漫全舌,疼痛剧烈并伴烧灼感,进食严重受限。 3预防 (1)严格执行无菌操作技术原则及有关预防交叉感染的规定,遵循“一人一物一用”的原则。 (2)易感患者要嘱患者保持口腔清洁,清醒患者尽量早晚刷牙,经常漱口、昏迷或生活不能 自理者,由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。 (3)加强营养,增强机体抵抗力,鼓励患者多进食。 (4)注意对长期使用抗生索患者,观察有无真菌感染。 4处理流程 评估_初步判断一通知医生_+遵医嘱选用漱口液及口腔护理液_疼痛较剧烈叶进食困难 者斗在局部用药中加普鲁卡因_饮食指导_?做好交班_记录 第三节并发症处理 (一)鼻咽食管黏膜损伤和出血 1发生原因 (1)所选用的胃管过粗或过硬(护理人员在送管过程中动作太快、太急,致鼻咽食管黏膜损 伤或出血。 (2)因患者烦躁不安自行拔除胃管或反复插管损伤鼻咽食管粘膜。 (3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食管炎。 2临床表现 咽部不适,疼痛,吞咽困难,鼻腔流出血性液,部分患者出现发热。 3预防 (1)对需要长期留置胃管者选用质地软、管径小的聚氯酯或硅胶胃管,以减少对患者的刺 激。 (2)向患者做好解释说明,取得患者的合作,操作时动作要轻稳、快捷。尤其是胃管通过两个 难点、三个狭窄处时应注意插管动作要轻慢,防止损伤黏膜。 (3)长期留置胃管者,按时更换胃管,应晚上拔除,翌晨再由另一鼻孔插人。 (4)每日做口腔护理2,3次,日,并用石蜡油滴鼻,保持口腔湿润、清洁,防止鼻黏膜干燥糜 烂。 4处理流程 安慰患者_+监测损伤出血L情况_+取合适卧位_冷疗止血效果不佳时_(通知医生协助处 理_严密观察鼻黏膜损伤出血情况记录 (二)误吸 1发生原因 (1)患者胃肠功能减弱,鼻饲液注入速度过快,胃内容物潴留过多,腹压增高引起反流。 (2)年老、体弱或有意识障碍者,贲门括约肌松弛造成食物反流引起误吸。 (3)吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸。 (4)鼻饲后立即给患者翻身。 2临床表现 患者突然出现呛咳、气喘,呼吸困难,心动过速,咳出或经气管吸出鼻饲液。 3预防 (1)选用管径适宜的胃管,将鼻饲液匀速限速滴人。 (2)昏迷患者翻身应在鼻饲前进行,以免胃受到机械性刺激导致食物反流引起误吸。 (3)对于危重患者,进行鼻饲前应先吸净气道内痰液,鼻饲前和鼻饲后床头抬高30。一40。, 取侧卧位,防止食物反流导致误吸。 (4)鼻饲后,不可立即给患者翻身,以免引起呕吐或呕吐物逆流人气道。 4处理流程 通知医生_?立即停止鼻饲_+取头低右侧卧位呻吸出气道内误吸物_+胃管接负压瓶_+吸 氧一检测血氧饱和度_+必要时准备气管切开用物_+严密观察病情变化斗记录 (三)腹泻 1_发生原因 (1)注入鼻饲液量过多引起消化不良性腹泻。 (2)鼻饲液未妥善保存,发生变质。 (3)鼻饲液配置过程中未严格遵守无菌原则,造成污染。 (4)注入的鼻饲液速度过快,浓度过高,温度过高或过低,刺激肠蠕动增强。 (5)患者对某些营养物质不耐受而致腹泻。 2(临床表现 大便次数增多,部分排水样便,伴或不伴有腹痛,肠鸣音亢进。 3预防 (1)防止鼻饲液的浓度过高、进食量过多、进食速度快而引起消化不良性腹泻。 (2)鼻饲液要现用现配,妥善保存,防止室温过高,引起发酵变质。 (3)鼻饲液配置过程中防止污染,食物及容器每日煮沸灭菌后使用。 (4)注意鼻饲液是否新鲜,有无异味或沉淀。 (5)鼻饲液温度以37—42。c最适宜。 4处理流程 病情加重者应暂停喂食一-遵医嘱用药一保持肛周皮肤清洁干燥_维持水、电解质平衡一 观察大便的量、性状、排便次数_记录 (四)胃出血 1发生原因 (1)鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大,损伤胃黏膜,导致微血管破裂。 (2)患者躁动不安,体位不断变化,胃管反复刺激引起胃黏膜损伤出血。 2(临床症状 (1)轻者——胃管内抽出少量鲜血。 (2)出血量多——陈旧性咖啡性血液。 (3)严重者——出血性休克的表现。 3预防 (1)鼻饲时间不宜过长。 (2)鼻饲前抽吸胃液力量要适当。 (3)牢固固定鼻胃管,对于躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。 4处理措施 停止鼻饲_通知医生一遵医嘱用药_+严密观察生命体征-+记录 (五)胃潴留 1发生原因 (1)一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短。 (2)胃内容物多,加之胃肠消化功能差,胃蠕动减慢,排空障碍导致食物潴留在胃内。 2(临床症状 腹胀,鼻饲前抽吸胃液可见胃潴留量>150ml,严重者可引起胃食管反流。 3(预防 (1)每次输注营养液前先抽吸,以了解胃是否已排空,若残留量>lOO一150mI提示有胃潴 留,需延长输注间隔。 (2)定时定量鼻饲,每次鼻饲量不超过200ml间隔时间不少于2h。 (3)每次鼻饲结束后协助患者取高枕卧位或半坐卧位,防止食物反流。 (4)病情许可时鼓励患者多活动,卧床者可增加翻身次数,加快胃排空,也可加服胃动力药, 如吗丁啉等促进胃排空,预防和减轻胃潴留。 4处理措施 胃内有大量的潴留液先抽吸_+遵医嘱暂停或延长输注间隔时间一观察胃潴留缓解状态_+ 记录 (六)便秘 l发生原因 (1)鼻饲所喂物质精细,食物中含粗纤维较少,致使大便在肠内滞留过久,水分被过多吸收 造成大便干结、坚硬和排出不畅。 (2)患者长期卧床,肠蠕动减弱致便秘。 2临床症状 大便次数减少,甚至秘结,出现腹胀。 3预防 (1)调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄人,食物中可适量加入蜂蜜和香 油。 (2)必要时用开塞露20zrd肛门注人,或用O 2,加3,肥皂水200—400 mI低压灌肠。 (3)协助患者翻身、拍背,抬高床头,活动四肢,腹部按摩,刺激肠蠕动促进排便。 4处理措施 安慰患者_实施腹部按摩_饮食指导-?遵医嘱用药观察一记录 (七)呼吸心跳骤停 1(发生原因 (1)既往有心脏病、高血压等病史,由于插管给患者带来咳嗽反射,引起呼吸困难,进而诱发 心律失常。 (2)插管时恶心、呕吐剧烈,引起腹内压骤升,内脏血管收缩,回心血量增加,导致心脏负荷 过重,引起呼吸心跳骤停。 (3)患者处于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态,强行插管可致缺氧加重引起心跳骤停。 (4)处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强,机体不能承受,导致功能进一步 衰竭,使病情恶化。 2(临床症状 患者意识消失,大动脉搏动和心音消失,呼吸停止。 3预防 (1)对于有心脏病的患者插管要谨慎小心。 (2)病情不平稳或生命垂危时,避免插管,防止意外发生。 (3)减少因插管不适引起的不良刺激,诱揖0律失常。 (4)对于老年并合并有心肺疾患的患者,可以给予镇静剂,并备好抢救物品和药品。 4(处理措施 嗵知医生_开放气道_+人工呼吸_胸外按压_电除颤_?心电监护一建 评估一初步判断— 立静脉双通路_必要时留置导尿_床旁特护_确认有效医嘱并执行_,采用低温疗法_严密监 测血压、脉搏、呼吸、意识、尿量_+给予患者心理支持_记录 (八)水、电解质紊乱 1发生原因 (1)患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。 (2)尿液排出过多,盐摄人不足,鼻饲液的营养不均衡。 2(临床症状 (1)低渗性脱水出现体位性低血压,后期尿量减少,尿比重低,血清钠<135mmol,L,脱水征 明显。 (2)低钾患者早期出现烦躁,严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力,腱反射减弱或消失,软瘫等。 (3)消化系统症状:肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘,严重低血钾时可出 现肠麻痹,麻痹性肠梗阻。 (4)循环系统症状:可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降,血清电解质检查钾 <3 5mmol,L。 3预防 (i)严格记录出人量,以调整营养液的配方。 (2)监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。 (3)对可能发生水、电解质紊乱的患者,如长时间禁食、体液丢失较多的患者,应及时口服或 静脉补充水、电解质。 4处理措施 通知医生(?遵医嘱调整营养液的配方斗必要时给予静脉补充电解质_咔定时测定电解质及 心电图的变化_严密观察病情变化_+记录 (九)食管狭窄 l发生原因 (1)鼻饲时间过长,反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发 生炎症、萎缩所致。 (2)食管炎(消化性,反流性)引起狭窄,食管黏膜经常受胃酸和胆汁反流的刺激,发生黏膜 溃疡、炎症,甚至形成肉芽、瘢痕,收缩而引起狭窄。 2临床症状 拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。 3预防 (1)尽量缩短鼻饲的时间,尽早恢复正常饮食。 (2)掌握捕管技术,避免反复插管,插管后牢固固定,咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减 少胃管上下活动而损伤食管黏膜。 (3)拔管前让患者带管训练喝奶、喝水,直到吞咽功能完全恢复即可拔管。 4处理措施 安慰患者_轻者_+饮食指导_+观察一记录 安慰患者_重者_根据医嘱行食管球囊扩张术一术后饮食指导_+观察_记录 第三节并发症处理 (一)无效吸氧 1(发生原因 (1)吸氧装置因素:氧源压力低,吸氧管道连接不紧密,吸氧管不通,吸氧浓度不能满足病情 需要,氧气装置漏气。 (2)患者因索:气道内分泌物过多,堵塞气道,患者躁动,导致吸氧管道脱出。 2(临床症状 呼吸困难、胸闷气短、烦躁不安等,呼吸频率、节律及深浅度与吸氧前无变化。 3预防 (1)用氧前仔细检查吸氧装置是否完好,流量表指示与流量是否正确,吸氧管道连接严密不 祸气。 (2)连接患者的吸氧管妥善固定,避免脱落和移位并保持通畅。 (3)遵医嘱调节氧流量,吸氧过程中加强巡视,观察缺氧状态有无改善。 (4)及时清除呼吸道分泌物,避免分泌物结痂堵塞吸氧管。 4处理措施 立即查明原因_采取相应处理措施叶尽快恢复有效氧气供给_严密观察用氧效果一记录 (二)气道黏膜干燥 1(发生原因 (1)氧气湿化瓶内湿化液不足。 (2)过度通气或氧流量过大,氧浓度大于60,。 2(I临床表现 刺激性干咳,痰液黏稠,不易咳出,口咽干燥不适,患者鼻出血或痰中带血。 3预防 (1)保持室内适宜的温、湿度,及时补充湿化瓶内的蒸馏水,保证吸入的氧气受到充分湿化。 (2)根据病情调节氧流量,吸氧浓度一般控制在45,以下。 (3)过度通气的患者要多补充水分,张口呼吸的患者可用湿纱布覆盖口腔。定时更换。 (4)双侧鼻孔交替插管,减少鼻黏膜的刺激和压迫。 4处理措施 保证有效的湿化_+指导患者呼吸_?调节氧气流量_+观察砰吸道刺激症状_?记录 (三)氧中毒 1发生原因 长时间吸入高浓度或高气压氧而造成氧中毒。 2临床表现 (1)一般情况下连续吸纯氧6h,患者即可出现胸骨后灼热感、咳嗽、恶心呕吐、烦躁不安、面 色苍白、胸痛等症状。 (2)吸氧超过24h后,肺活量可减少。 (3)吸纯氧l,4天后可出现进行性呼吸困难,个别患者可出现视力或精神障碍。 3(预防 (1)严格掌握给氧指征,选择恰当的给氧方式。 (2)严格控制吸氧浓度和时间,根据病情变化及时调整氧流量,尽量避免长时间、高流量给氧。 (3)给氧过程中加强巡视,认真观察氧疗效果。 (4)准确记录患者用氧浓度、起止时间。 (5)告知患者及家属勿随意调节氧流量。 4处理措施 通知医生_遵医嘱降低吸氧流量_动态监测血气分析_观察病情变化_记录 (四)腹胀 1发生原因 通过鼻导管给氧时,插管过深,氧气误进入食管。 2临床表现 吸氧后患者缺氧症状未得到改善,却迅速出现上腹部不适、腹胀、胸式呼吸渐弱、呼吸表浅 急促、口唇青紫、脉搏细速等临床表现,严重者可危及生命。 3(预防 选择合适的给氧途径,正确掌握鼻导管给氧的方法,插管前应仔细测量插入深度,以防插入 过深,鼻导管误人食管。 4处理措施 通知医生一取半坐卧位一遵医嘱进行胃肠减压和肛管排气_+观察腹胀缓解及用氧效果_ 记录 (五)肺组织损伤 i发生原因 (1)调节氧流量时开关方向错误,瞬问大流量、高气压氧冲入肺内,造成肺组织损伤。 (2)患者自行调节流量。 (3)违反操作规程。 2临床表现 突发呛咳、咳嗽,严重者可造成气胸。 3预防 (1)在给患者吸氧时,须调节好氧流量后,方可连接鼻导管给患者吸氧。 (2)吸氧过程中如需改变氧流量,先把吸氧管和患者的鼻导管断开,流量调节适宜后再连 接。 (3)向患者宣传用氧安全,告诫患者切勿自行调节氧流量。 4处理措施 通知医生_遵医嘱对症处理一严密观察病情变化一记录 (六)感染 1发生原因 (1)吸氧终端装置污染:吸氧管道、氧气湿化瓶、湿化瓶内湿化液等未规范处置消毒。 (2)插管动作粗暴导致鼻腔黏膜破损,而患者机体免疫力低下,抵抗力差而发生感染。 (3)经过集中供氧系统的氧气质量不达标。 2临床表现 患者出现局部或全身感染症状,如畏寒、发热、咳嗽、咳痰、败血症等。 3预防 (1)定期更换吸氧管,每日更换氧气湿化瓶及湿化液。 (2)湿化瓶内液体为灭菌处理的冷开水或蒸馏水。 (3)每日口腔护理两次。 (4)插管动作宜轻柔,以保护鼻腔黏膜的完整性,避免发生破损。 4处理措施 评估_初步判断斗通知医生一遵医嘱用药_监钡0体温_(口腔护理_(观察病情变换一记录 (七)二氧化碳麻醉 1发生原因 (1)慢性缺氧患者高浓度给氧。 (2)吸氧过程中,患者或家属擅自调节吸氧装置,加大氧气流量。 2临床表现 神志模糊、嗜睡、脸色潮红,呼吸浅、慢、弱,皮肤湿润、情绪不稳、行为异常。 3预防 (1)对缺氧和二氧化碳潴留并存者,应以低流量、低浓度持续给氧为宜。 (2)对慢性呼衰患者采用限制性给氧,常用低流量持续鼻导管(或)鼻塞吸氧。 (3)加强对患者及家属说明低流量吸氧的特点和重要性。避免患者或家属擅自调大吸氧流 量。 (4)在血气分析动态监测下调整用氧浓度,以纠正低氧血症、不升高PaCO:为原则。 (5)准确记录患者的缺氧程度、用氧浓度、起止时间及用氧后病情改善情况。 4(处理措施 评估_+初步判断_?通知医生一遵医嘱调整氧流量_?用呼吸兴奋剂一?持续不缓解者做好建 立人工气道术前准备_保持呼吸道通畅_?观察缺氧改善状态_记录 (八)烧伤 1发生原因 (1)吸氧装置连接不紧密,导致氧气外蒲,室内使用明火,如进行艾灸、拔火罐等操作,或患 者用腈纶质地的衣物摩擦易产生静电,导致火灾发生。 (2)放置氧气的位置不合适,距离暖气、火炉过近。 2临床表现 (1)I度:达角质层,轻度红、肿、热、痛,感觉过敏,不起水泡,表面干燥。 (2)浅II度:达真皮层,剧痛,感觉过敏,温度增高,有水泡(基底潮湿,均匀发红,水肿明显。 (3)深II度:达真皮深层,有附件残留,可有或无水泡,基底湿润苍白,有出血小点,水肿明 显,痛觉迟钝,拔毛痛。 (4)III度:损伤至皮肤全层,甚至包括皮下组织、肌肉、骨骼,皮革样,蜡白或焦黄,炭化,感 觉消失,无水泡,干燥。干后可见栓塞静脉呈树枝状,痴下水肿,拔毛不痛。 3预防 (1)注意安全用氧,严禁烟火。 (2)为患者吸氧时要妥善固定吸氧装置,防止氧气外漏,氧气表及螺旋口处勿涂油,不可用 带油的手拧螺旋。 (3)患者吸氧时要着棉质外衣。勿穿着用腈纶材料做的衣服,使用腈纶材料盼枕巾,避免由 衣服或头发与枕巾摩擦产生静电火花而引起火灾。 (4)氧气筒应放在阴凉处,距离暖气>1m,距火炉>5m,氧气筒周围严禁烟火或易燃品。 4(处理措施 迅速关闭氧气开关一用床单保护患者一及时疏散其他人员—啦制火情-+报警 (丸)晶体后纤维组织增生 I(发生原因 早产儿吸人高浓度的氧所致。 2临床表现 (1)视网膜血管收缩,视网膜纤维化。 (2)视网膜变性、脱离,继发性白内障。 (3)继发性青光眼。 (4)斜视、弱视。 (5)最后出现不可逆的失明。 3(预防 (1)合理用氧是护理及预防的关键。 (2)严格掌握氧疗的指征、方法、浓度、时间。 (3)对新生儿,尤其是早产低体重儿勿长时间、高浓度吸氧,吸氧浓度<40,。 (4)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。 4处理措施 评估_初步判断一十通知医生—遵医嘱监测血气一十做好术前准备_+观察病情变化_记录 第三节并发症处理 (一)肠黏膜损伤 1发生原因 (1)患者紧张,不配合,肛门括约肌痉挛,插入困难而致损伤。 (2)操作者操作技术不熟练、肛管润滑不够,即强行插管。 (3)选用的肛管型号不合适或质地较硬。 2临床表现 肛门疼痛,排便时加剧,局部有压痛,损伤严重时可见肛门溢血或大便带血,局部水肿 严重 者可致排便困难。 3预防 (1)操作前耐心向患者做好解释,取得患者的配合。 (2)操作者熟练掌握操作技术,操作时动作要轻,插管前充分润滑肛管前端并缓慢插人, 尽 量避免反复插管。 (3)选择型号合适、质地优良的肛管,插入深度要合适,成人插入深度7一lmm巾儿插 人深 度4—7cm。 4处理措施 安慰患者一通知医生_+遵医嘱用药呻观察大便性质一十记录 (二)肠穿孔 I(发生原因 (1)灌肠时所选肛管质地粗硬,型号不合适,反复多次插管。 (2)插管时动作粗暴,用力过猛,穿破肠壁。 (3)患者一次灌入液量过多,灌肠压力过大。 (4)特殊患者灌肠未执行操作规程。 2临床表现 灌肠过程中患者突发腹痛、腹胀,查体腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。 3预防 (1)选择型号适宜、质地优良的肛管。插管时动作应轻缓,遇有阻力时应调整肛管位置 或变 换患者的体位,避免强行插管。 (2)严格控制灌肠液流人速度,灌肠袋内液面距患者肛门高度45—60cm。准确掌握灌肠 浓 度d^用量。 (3)伤寒患者灌肠液体量不超过500ml,液面距离肛门不超过30cm。 4处理措施 立即通知医生_+遵医嘱做好术前准备_严密观察病情_记录_重点交班 (三)虚脱 l_发生原因 (1)灌肠者年老体弱、全身营养状况差或患有严重心肺疾患。 (2)灌肠次数过多,灌肠液流入速度过快,液量过大。 (3)灌肠液温度过低引发肠道痉挛。 2临床表现 灌肠过程中患者突然发生头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗,甚至晕厥。 3预防 (1)灌肠时应根据患者的身体状况及耐受力调整合适的灌肠次数、流速及量。 (2)灌肠液的温度要适宜,一般在39—4l?,不可过高或过低(高热患者灌肠降温者除外)。 4处理流程 停止灌肠_通知医生t,叶立即取平卧位_手指掐压人中穴位呻吸氧_+建立静脉通路_+心电 监护_+观察病情一*ii2录 (四)大便失禁 1发生原因 (1)灌肠时插入肛管动作粗暴,损伤了肛门括约肌或其周围的血管或神经。 (2)灌肠时患者心情紧张造成排便反射控制障碍。 (3)灌人液体过多,速度过快。 2临床表现 大便不受控制地由肛门排出。 3预防 (1)插管时动作应轻缓,避免损伤肛门括约肌及其周围组织。 (2)操作前向患者做好解释,消除患者紧张情绪,鼓励患者加强意识以控制排便。 (3)操作时嘱患者深呼吸放松,降低液面高度、灌人速度。 (4)帮助患者重建控制排便的能力,逐步恢复肛门括约肌的控制能力,鼓励患者尽量自己排 便。 (5)取仰卧位,臀下放置便器。 4处理流程 保持肛周皮肤清洁、干燥一及时更换被污染的床单、衣物—卅11练患者定时排便一观察肛周 皮肤一记录 (五)肛周皮肤损伤 1发生原因 长期卧床或年老体弱患者灌肠后排便次数增多,肛周皮肤长期受潮湿刺激致抵抗力降低。 2临床表现 肛周皮肤红肿破溃。 3预防 (1)患者排便后及时清洗肛周皮肤,保持局部清洁干燥。 (2)正确应用大小便器,防止擦伤肛周皮肤。 4处理流程 加强肛周皮肤护理_?遵医嘱对症处理_+观察肛周皮肤一记录 (六)肠道感染 1发生原因 (1)未使用一次性肛门管、灌肠袋,造成交叉感染。 (2)输入的灌肠液受到污染。 (3)肠道抵抗力下降。 2临床表现 腹痛、大便次数增多,大便的颜色、性状发生改变。 3预防 (1)尽量使用一次性灌肠用具,避免交叉感染。 (2)避免多次、反复插管,减少肠道黏膜的损伤。 4处理流程 评估_初步判断咱知医生_遵医嘱用药一采集大便送检—饮食指导_?准确记录大便次 数一+观察一记录 (七)水中毒、电解质紊乱 1(发生原因 (1)反复用清水或低渗盐水等溶液灌肠时,大量液体经大肠黏膜吸收。 (2)灌肠后排便异常增多,丢失过多的水、电介质致脱水或低钾、低钠血症。 2(临床表现 (1)水中毒:早期表现为烦躁不安,继而嗜睡、抽搐、昏迷,可见球结膜水肿。 (2)低钾血症:全身软弱无力、腹胀、肠鸣音、腱反射减弱或消失,可出现心律失常,心电图改 变。 3预防 (1)全面评估患者身心状况,对患有心、肾疾病、老年或小儿等患者尤应注意。 (2)清洁灌肠时禁用清水或低渗盐水反复多次灌洗。 (3)灌肠后观察患者排便情况,出现异常排便情况及时采取措施。 4处理流程 评估-(初步判断一十通知医生一遵医嘱用药_观察患者病情变化、意识、尿量_+准确记录 第三节操作并发症处理 (一)尿道黏膜损伤 1发生原因 (1)操作者操作技术不规范,插管或拔管时动作粗暴。 (2)操作者技术不熟练、患者精神紧张,在插管时发生尿道括约肌痉挛,易造成尿道黏膜损 伤。 (3)所选用导尿管粗细不合适。 (4)使用气囊导尿管导尿时,插管深度不够即向气囊内注水造成气囊压迫后尿道,导致黏膜 水肿出血。 (5)引流袋位置放置不当,致使引流管过度牵拉,气囊压迫后尿道,导致黏膜水肿出血。 2临床表现 (1)尿道内疼痛。 (2)尿道外口溢血。 (3)排尿困难。 (4)尿潴留。 3预防 (1)严格执行操作规范,操作时手法轻柔,插管速度要缓慢,男性患者插到两个弯曲和三个 狭窄处时尤为注意。 (2)操作者置管前认真评估患者,并向患者做耐心解释,缓解患者紧张情绪,取得患者的配 合。 ("选用合适的导尿管,插管前充分润滑导尿管,以减少插管时的摩擦力。 (4)男性导尿时将气囊尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上,这样才不至于损伤患者的 后尿道。 (5)患者翻身、床上活动时,引流袋位置摆放合适,避免过度牵拉。 4(处理流程 通知医生_拔除尿管_病情允许鼓励患者多饮水_遵医嘱用药_?观察尿液颜色叶记录 (二)尿路感染 1发生原因 (1)操作者无菌观念不强。 (2)引流装置的密封性欠佳、留置尿管时间长、尿袋内尿液反流、机体免疫功能低下造成尿 路感染。 (3)留置尿管期间,尿道外口清洁、消毒不彻底造成上行感染。 (4)尿道不全梗阻、前列腺增生的患者置管后易发生尿潴留,增加了感染的机会。 2临床表现 尿频、尿痛、尿急。感染严重时有寒战、发热,尿道口有脓性分泌物。 3预防 (1)操作者应严格执行无菌技术操作,所用物品严格灭菌。 (2)选用质地柔软的导尿管,引流装置应低于膀胱的位置,防止尿液反流,也可选用防逆流 引流带,定时更换集尿袋,及时倾倒尿袋内的尿液。 (3)每日会阴部消毒擦洗1,3次,及时清洗尿道口以保持清洁。 (4)尽量避免长期留置尿管,对需要长期留置导尿管的患者,应定时夹闭,开放导尿管,以训 练膀胱的功能。 4处理流程 通知医生_?病情允许鼓励患者多饮水_遵医嘱用药_+观察患者病情及尿液的量、色、性 状一症状加重_拔除导尿管一记录 (三)虚脱 l_发生原因 尿潴留患者短时间内大量放尿,腹腔内压力突然降低,血液大量滞留在腹腔血管内,导致 循环血量减少,血压降低而发生虚脱。 2临床表现 头晕、恶心、呼吸表浅、面色苍白、全身出冷汗,有的伴有肌肉松弛、周身无力,严重者伴有意 识不清。 3预防 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者,放尿速度要缓慢,一次放尿不能超过1 000m1。 4处理流程 立即取平卧位或头低脚高位_(通知医生_(手指掐压人中穴位_吸氧_遵医嘱建立静脉通 路、用药_+心电监护_+观察生命体征_+记录 (四)尿潴留 1发生原因 (1)长期留置导尿。一直开放引流,未训练膀胱充盈与排空的功能,导致膀胱功能障碍。 (2)泌尿系感染时,尿路刺激症状严重者影响排尿致尿潴留。 (3)导尿管滑脱而致无效引流。 (4)患者不习惯卧床排尿而致尿潴留。 2临床表现 (1)患者有尿意但无法排出。 (2)尿潴留严重时,膀胱明显充盈胀大,下腹胀痛难忍。 3预防 (1)对确需长期留置导尿者应定时夹闭,开放导尿管,以训练膀胱的功能。 (2)及时治疗泌尿系感染,对尿路刺激症状咀显者,可给予碳酸氢钠口服碱化尿液。 (3)检查引起尿潴留的原因。 (4)调整体位和姿势,选择适宜的环境,诱导排尿。 4处理流程 (1)检查尿管是否通畅呻必要时冲管一十如仍不通畅_拔除尿管_+重新留置导尿_+观察尿量 一记录 (2)排尿困难_+加强心理护理-+诱导排尿_?提供隐蔽的排尿环境一通知医生一遵医嘱处 理_+留置导尿_记录 (五)拔管困难 1发生原因 (1)导尿管原因:导尿管老化变性、气囊腔堵塞致气囊内气体或液体排出困难。 (2)患者的原因:患者精神紧张,尿道平滑肌痉挛。长期置管,尿垢形成,使导尿管与尿道紧 密粘贴。 2临床表现 (1)常规方法不能顺利拔管。 (2)拔导尿管前(气囊内气体或液体不易抽出。 (3)拔管时患者感觉尿道疼痛。 3预防 (1)选用优质导尿管,置管前认真检查气囊的注、排气情况。 (2)气囊腔堵塞者可在膀胱充盈的情况下用导尿管内置导丝刺破气囊拔除导尿管。 (3)对于精神极度紧张的患者,可遵医嘱给予镇静剂,使患者尽量放松。 (4)拔管前从尿道口注入少量石蜡油,并轻轻转动,以防黏膜、血痂与尿管粘连。 4处理流程 通知医生_遵医嘱对症处理一记录 (六)引流不畅 1发生原因 (1)导尿管原因:引流腔堵塞、导尿管在膀胱内反折打结、导尿管折断。 (2)气囊充盈过度,压迫刺激膀胱三角区,引起膀胱痉挛,造成尿液外渗。 (3)导尿管受外力牵拉变形,影响尿液引流。 2临床表现 留置尿管后无尿液流出或引流尿量减少,患者有不同程度的尿滞留。 3预防 (1)留置尿管期间在患者病情许可的情况下,鼓励患者多饮水(每日1 500—2 500m1)、多活 动。 (2)长期留置导尿管者,遵医嘱每日做密闭式膀胱冲洗一次,定期更换导尿管。 (3)防止导尿管反折、折断,不要过度牵拉导尿管,防止导尿管变形。 (4)对于膀胱痉挛者,遵医嘱给予解痉药物。 4处理流程 检查尿管叶无菌注射器抽吸_+调整尿管位置_+观察尿量一必要时更换导尿管 (七)误八阴遣 1发生原因 老年期女性由于会阴部肌肉松弛,阴道肌肉萎缩牵拉,使尿道口陷于阴道前壁中,造成尿道 外口异位。 2临床表现 导尿管插入后无尿液流出,而查体患者膀胱充盈、膨胀。 3(预防 (1)熟练掌握操作技术。 (2)如为找不到尿道外口引起的导尿失败,则应仔细寻找尿道外口。 4处理流程 导尿管浸入阴道_拔出尿管一重新更换尿管_重新正确插入 第三节操作并发症处理 (一)局部冻伤 1发生原因 (1)冰袋温度过低,持续用冷时间过长。 (2)末梢循环不良者。低温时加重血液循环障碍。 (3)多见于偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等感觉迟钝的患者。 2临床表现 皮肤苍白、青紫,伴水肿,感觉麻木,严重者局部皮肤颜色变黑、僵硬,甚至发生组织坏死。 3预防 (1)3,10?的温度下长时间地冷敷可发生冻伤,冰袋一次使用时间不超过30min。 (2)对全身微循环障碍、休克等末梢血管功能不良患者禁止使用冷敷。冷敷一般选择血运 丰富的部位,尽量不要选择无脂肪组织保护的部位,如:枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底等 处。 (3)对于昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用,有专人看护。 4(处理流程 通知医生叶停止冷敷_(遵医嘱对症处理一轻者给予局部保暖_+复温一建立高风险F附 单一严密观察皮肤温度、颜色变化_记录 (二)烫伤 1发生原因 (1)局部温度过高可引起烫伤。 (2)在足部用热水袋时,直接接触患者足部。 (3)末梢循环不良、感觉迟钝、老年人、婴幼儿、麻醉未清醒及昏迷患者用热敷易发生烫伤。 2临床表现 皮肤发红,严重者出现大小不等的水疱。 3(预防 (1)用热疗时热水袋温度一般在60。70~C,老年人、儿童、昏迷患者、末梢循环不良者水温为 50?(热水袋外面包裹毛巾,避免直接接触皮肤。应用电烤灯时要和照射部位保持一定距离。 (2)在足部用热水袋时,应放置在距离足部lOem处。 (3)用热过程中加强巡视,防止热水袋渗水和照射距离发生改变,严格执行交接班制度。 4处理流程 立即停止热疗一通知医生_遵医嘱对症处理_?局部涂抹凡士林_+建立高风险评估单一观 察局部皮肤一记录 第三节操作并发症处理 (一)咽喉、食管黏膜损伤、水肿 1_发生原因 (1)胃管质地差,僵硬,管径过粗。 (2)操作者动作粗暴,插管过程不顺利,反复多次插管。 (3)患者不配合,躁动不安。 2临床表现 口腔内可见血性分泌物,洗胃后患者主诉咽部疼痛,吞咽困难。 3预防 (1)选择质地优良的洗胃管,插管时以润滑油润滑,减轻对食管的刺激。 (2)操作者严格按照操作程序插管。动作轻柔,合理、正确使用开口器。 (3)插管前向患者做好解释工作,尽量取得其配合。 4处理流程 通知医生_遵医嘱处理_?观察病情变化_记录 (二)吸入性肺炎 1(发生原因 (1)多见于昏迷患者,洗胃过程中洗胃液或呕吐物误吸人呼吸道。 (2)拔除胃管时未捏紧胃管末端,使胃管内液体流人气管导致吸人性肺炎。 (3)一次灌人洗胃液量过多。 2临床表现 (1)洗胃过程中呛咳。 (2)肺部有炎症改变。 (3)咳嗽、咳痰、胸痛、体温升高等症状。 3预防 (1)昏迷患者洗胃时取左侧卧位,头稍低并偏向一侧,防止发生误吸。 (2)洗胃过程中应保持灌人液量与抽出液量平衡,防止反射性呕吐引起误吸。 (3)一次灌人液量不宜过多,会导致溶液从鼻腔内涌出引起误吸。 4处理流程 通知医生_立即停止洗胃_取头低右侧卧位_吸出气道内误吸液_+保持有效通气一遵医 嘱给予抗生索治疗_+严密观察病情变化_+记录。 (三)急性胃扩张 1(发生原因 (1)洗胃过程中,灌人液量大于排出液量。 (2)洗胃过程中未及时添加洗胃液,使空气进入胃内。 (3)未吸出胃内容物直接灌注洗胃液。 2临床表现 腹部膨隆,呕吐反射消失,腹胀难忍。 3预防 (1)洗胃时严格记录灌人量和流出量,遇有流出不畅时应及时查找原因,防止洗胃液滞留 引起胃扩张。 (2)洗胃前备好足量洗胃液,及时添加,以防洗胃液不足导致空气进人胃内。 (3)吸出胃内容物,再灌注洗胃液。 4(处理流程 通知医生_协助其取半坐卧位-(将头偏向一侧一+查找原因对症处理_+吸出胃内容物-+观 察上腹部膨隆缓解_(记录 (四)上消化遗出血 1发生原因 (1)插管创伤引起。 (2)有食管静脉曲张等原发病变。 (3)烦躁、不合作者,强行插管引起食管胃黏膜出血。 (4)剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂,引起大出血。 (5)洗胃时负压过大,造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。 2临床表现 (1)洗出液呈淡红色,出血量大时可见洗胃液中混有大量鲜血。 (2)患者主诉胃部不适、疼痛,严重者可出现脉搏细速、四肢冰凉、血压下降等失血性休克的 表现。 3(预防 (1)插洗胃管时动作要轻柔、快捷。尽量减轻对食管黏膜的机械刺激。 (2)插管前向患者做好解释工作,取得患者的合作,减轻因患者躁动引起的创伤。 (3)洗胃时负压适度,对昏迷、年老体弱或小儿患者,应选用小胃管、小剂量、低负压抽吸,洗 胃过程中密切观察洗出液的颜色和量。 4处理流程 通知医生-(应停止洗胃叶平卧下肢略抬高头偏向一侧_建立静脉通路叶心电监护一迅速 补充m容量_遵医嘱采取止血措施_准确记录出入量叶观察病情变化呻记录 (五)胃穿孔 l发生原因 (1)误食强酸、强碱等腐蚀性毒物而洗胃者,且洗胃液量大。 (2)患者有消化道溃疡、食管静脉曲张等原发病者洗胃。 (3)洗胃时灌人液量与流出液量不平衡,短时间内导致急性胃扩张、胃壁过度膨胀(易造成 穿孔破裂。 (4)医务人员操作不慎,大量气体被吸人胃内导致胃穿孔破裂。 2临床表现 突发剧烈腹痛,面色苍白、脉搏细速。查体:腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,肝浊音界及肠鸣音 消失,腹部平片提示隔下游离气体。 3预防 (1)严格掌握洗胃适应证、灌人液量。 (2)近期有活动性消化道溃疡、食管静脉曲张、癌症的患者不宜洗胃。 (3)洗胃时严密观察患者的反应,严格记录出入液量,准确调整洗胃机负压。 (4)加强责任心,避免医源性伤害。 4处理流程 通知医生斗停止洗胃_术前准备呻严密观察病情变化一记录 (六)中毒加剧 1发生原因 (1)洗胃液选用不当,如敌百虫中毒者。应用碱性洗胃液,使敌百虫转化为毒性更强的敌敌 畏。 (2)洗胃液灌入过多,将毒物趋人肠腔,促进毒物吸收。 (3)洗胃液过热,易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张,促进毒物吸收。 2临床表现 清醒患者意识可逐渐变模糊,昏迷患者脉搏细速,札压下降。 3预防 (1)毒物的理化性质不明者,选用温清水洗胃。 (2)保持灌人与抽出量平衡,严格记录出人洗胃液量。 (3)洗胃液温度要适宜,不宜过热或过冷,一般为36,37cc。 (4)洗胃时先吸出胃内容物再灌入洗胃液,一般每次灌人量为300~500ml,避免毒物被稀释 后进人肠道内吸收。 4处理流程 评估_初步判断一通知医生_遵医嘱用药_建立静脉通路一准确记录灌洗液的名称、液量、 胃内潴留量_—洗出液的颜色、气味及性质_(观察_记录 (七)呼吸心跳骤停 1_发生原因 (1)心脏病患者,可由于插管给患者带来痛苦、不适、呕吐甚至挣扎,情绪紧张,一,脏负荷加 重,诱发心衰。 (2)胃管从口腔或鼻腔插人经食管移行处时,刺激迷走神经,反射性引起呼吸心跳骤停。 (3)患者处于深昏迷、抽接、呼吸衰竭状态,强行洗胃可致缺氧加重引起心跳骤停。 2(临床表现 患者意识消失,大动脉搏动和心音消失,呼吸停止。 3预防 (1)昏迷及心脏病患者洗胃宜慎重。 (2)对病情危重的患者,在洗胃的同时建立静脉通路,以便随时用药抢救,确保抢救成功。 (3)呼吸循环严重衰竭患者,要边抢救边洗胃。 4处理流程 评估_初步判断_通知医生_+开放气道_+人工呼吸_胸外按压-十电除颤一心电监护_建 床旁特护-+确认有效医嘱并执行一采用低温疗法一严密监 立静脉双通路一必要时留置导尿_ 测血压、脉搏、呼吸、意识、尿量_十给予患者心理支持_记录 (八)急性水中毒 1发生原因 (1)洗胃时出现人多出少,导致胃内水贮存,压力增高,洗胃液进入肠内吸收,超过肾脏排泄 能力,血液稀释,渗透压下降,从而引起水中毒。 (2)洗胃导致失钠,水分过多进入体内,使机体水盐比例失调,发生水中毒。 (3)洗胃时间过长,增加了水的吸收量,体重明显增加。 2临床表现 (1)早期患者出现烦躁,神志由清楚转为嗜睡,重者出现球结膜水肿,呼吸困难,癫痫样抽 搐、昏迷。 (2)N水肿者出现呼吸困难、紫绀,呼吸道分泌物增多等表现。 3预防 (1)选用粗胃管,对洗胃液量大的患者常规使用脱水剂、利尿剂。 (2)对昏迷患者用小剂量灌洗更为安全。洗胃时每次灌注液量限制为300~500ml,并保持灌 洗出入量平衡。 (3)洗胃过程中应严密观察病情变化,如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。对洗 胃时间相对较长者,随时观察有无眼球结膜水肿及病情变化等。 (4)在为急性中毒患者洗胃时,最好先用1 ooo-1 500ml温清水洗胃后,再换为09,~1,的 温盐水洗胃至清亮无味为止,避免造成低渗体质致水中毒。 (5)出现脑水肿,及时用甘露醇、地塞米松纠正。 4处理流程 评估_初步判断砷通知医生叫遵医嘱用药—'严重者可用高渗盐水(3,一5,)静脉输注-限制 水的人量_+必要时给利尿剂_适当补充由尿所丢失的钠量_+抽搐、昏迷者、保持呼吸道通畅斗加 用镇静药、加大吸氧流量叶呼吸衰竭者,做好气管插管术前准备一严密监测血清电解厦变化_记 录出入量 第三节操作并发症处理 (一)血肿 1(发生原因 (1)选择穿刺血管不当,穿刺方法不正确,血管壁受损,使血液从血管内渗出到血管外 面, 造成皮下渗血。 (2)穿刺针型号选择粗细不适宜,穿刺时用力过大,穿破血管,导致血液外漏,造成血肿。 (3)穿刺部位活动过度有出血倾向致血液潴留皮下。 (4)对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者,拨管时未延长按压时间,血液未完全凝固,渗人 皮下形成血肿。 (5)误穿动脉而束确切止血。 2临床表现 穿刺局部隆起,如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。 3预防 (1)对操作者加强训练,穿刺方法要准确,防止肓目穿刺导致血肿。 (2)穿刺前了解静脉走向及穿刺静脉的情况,如在疤痕处静脉或静脉瓣处穿刺,则易穿刺 失败。 (3)严格掌握穿刺的适应证,凝血功能异常的患者或使用抗凝剂的患者拔管时局部加压时 间需延长,时间为3—5min。 (4)如一侧穿刺不成功,可改为对侧穿刺,禁止在原穿刺点反复穿刺,以避免出现血肿。 (5)避免在PIcc置管的一侧手臂提重物,指导患者正确活动患肢,输液时适当抬高患肢,避 免屏气和剧烈咳嗽。 4处理流程 评估_初步判断一局部加压包扎_+及时更换敷料叶血肿早期可用冷敷—十48h后用热敷叶 观察_记录 (二)空气栓塞 I(发生原因 (1)接输液管或静脉推注药物时没有将空气排尽。 (2)输液过程中输液管脱落,留置导管有破损或加压输液输血无人在旁看守。 (3)输液结束封管时,医护人员仅在平针头处反折导管,未在平针头处加用肝素帽连接针头 加以处置,致使气体进入到体内。 2临床表现 轻者无症状。若进入气体量大者感到胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心 前区,可闻及响亮的、持续的“水泡声”。 3预防 (1)医护人员加强工作责任心,操作前认真检查留置导管和输液管路的质量。 (2)勤巡视病房,密切观察导管固定是否牢固,有无脱出。 (3)及时更换液体,防止滴空。 (4)接输液管或静脉推注前排尽空气。 (5)加压输液、输血对应有专人看守。 (6)确保管道的连接处(肝素帽、三通管)要连接紧密。 (7)尽量避免开放式输液。 (8)在使用输液泵时启用气体自动报警装置,可防止气体进人静脉。 (9)使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液过滤器,可防止气体进入静脉。 4处理流程 夹闭静脉通路_+立即让患者取左侧卧位和头低足高位-+通知医生_+高流量氧气吸人_+心 电监护-+血氧饱和度监测一严密观察病情变化叶记录_重点交班 3预防 (1)对操作者加强训练,穿刺方法要准确,防止盲目穿刺导致血肿。 (2)穿刺前了解静脉走向及穿刺静脉的情况,如在疤痕处静脉或静脉瓣处穿刺,则易穿刺 失败。 (3)严格掌握穿刺的适应证,凝札功能异常的患者或使用抗凝剂的患者拔管时局部加压时 间需延长,时间为3—5min。 (4)如一侧穿刺不成功,可改为对侧穿刺,禁止在原穿刺点反复穿刺,以避免出现血肿。 (5)避免在Plcc置管的一侧手臂提重物,指导患者正确活动患肢,输液时适当抬高患肢,避 免屏气和剧烈咳嗽。 4处理流程 评估_初步判断一局部加压包扎_+及时更换敷料一血肿早期可用冷敷—+48h后用热敷一 观察_记录 (二)空气栓塞 l发生原因 (1)接输液管或静脉推注药物时没有将空气排尽。 (2)输液过程中输液管脱落,留置导管有破损或加压输液输血无人在旁看守。 (3)输液结束封管时,医护人员仅在平针头处反折导管,未在平针头处加用肝素帽连接针头 加以处置,致使气体进入到体内。 2临床表现 轻者无症状。若进入气体量大者感到胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心 前区,可闻及响亮的、持续的“水泡声”。 3预防 (1)医护人员加强工作责任心,操作前认真检查留置导管和输液管路的质量。 (2)勤巡视病房,密切观察导管固定是否牢固,有无脱出。 (3)及时更换液体,防止滴空。 (4)接输液管或静脉推注前排尽空气。 (5)加压输液、输血时应有专人看守。 (6)确保管道的连接处(肝素帽、三通管)要连接紧密。 (7)尽量避免开放式输液。 (8)在使用输液泵时启用气体自动报警装置,可防止气体进入静脉。 (9)使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液过滤器,可防止气体进入静脉。 4处理流程 夹闭静脉通路一立即让患者取左侧卧位和头低足高位_通知医生_+高流量氧气吸人_心 电监护_+血氧饱和度监测_严密观察病情变化_记录_重点交班 (三)静脉血栓形成 1_发生原因 (1)由于导管质地较硬,对血管壁有刺激性,致血管内膜损伤、粗糙,麻流通过此处血小板易 凝集形成血栓。 (2)严格控制输液量者,因血液浓缩,血液黏稠度增加,血流缓慢,血小板或破损的血细胞可 聚集或黏附于受损的血管壁或导管外壁而形成血栓。 (3)拔管时术者为了防止穿刺部出血,左手紧压针眼处,用力过大可使黏附于导管外壁的血 块因局部加压而脱落到管腔内形成深静脉血栓。 (4)长期卧床患者,活动减少,血流缓慢,留置导管时间过长,下肢静脉血流减慢,血液呈淤 滞状态,致使血栓形成。 (5)血栓性静脉炎:由静脉壁损伤起主要作用。 2临床表现 (1)患肢剧痛,呈痉挛性痛,伴有凹陷性浮肿。 (2)患侧静脉部位摸到一条有压痛的索状物。 (3)有轻度的全身症状,如发热、乏力、心动过速,并有血白细胞增高和血沉增快等。 3预防 (1)置留管对血管壁的摩擦刺激是诱发血管局部病变的直接因素,应选用硅胶材质的PIcc 导管,其质地柔软,组织相容性好,避免导管过硬引起血管内膜的损伤,减少机械性静脉炎的发 生。 (2)尽量采用管径细、穿刺鞘小的导管,减少对血管内膜的损伤。 (3)拔管过程中,导管末端未退出血管壁前,局部按压止血勿用力过大。 (4)置管后要注意检查肢体情况,如患者主诉静脉留置处有疼痛、肿胀均予检查,防止并发 症的发生。 4处理流程 评估-+初步判断_+通知医生_+绝对卧床休息-+抬高患肢一保持大便通畅_(遵医嘱抗凝溶 栓治疗一观察病情-+健康宣教一记录 (四)导管阻塞 1发生原因 (1)血栓性堵塞:血液反流在管腔内形成血凝块或血栓所至。 (2)非血栓性堵塞:导管扭曲、打折、药物结晶沉淀、异物颗粒堵塞。 2(临床表现 液体输注不畅,接注射嚣抽吸有明显负压。推注有阻力。部分可见外露导管上附有凝固血液a 3预防 (1)每日输液完毕正确地冲、封管,冲管时采用脉冲式动作,封管时用n1,肝索液2—5ml正 压封管。 (2)尽量不要经深静脉导管抽血,如确实需要,抽血后需用生理盐水冲洗导管,并以肝素盐 水封管。 (3)每次输液前钡j量滴速,应保持在80滴/minn以上。 (4)注意患者卧位,当导管末端未到达上腔静脉时,导管尖端的液体流动最好是向心方向, 所以。左侧置管患者应取右侧卧位,右侧置管者应取左侧卧位。 (5)为防止导管堵塞,维持满意的输液速度,应采用输液泵输注液体,防止血液倒流。 (6)推注药物时,不同药物之间用生理盐水充分冲管,以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物 而堵塞管道。 4处理流程 评估_初步判断通知医生_遵医嘱用注射器将PIcc导管抽空,使管内形成负压,然后将 1m1肝素稀释液(50u/m)注入管内保留5m_n,回吸后有回血出现,表明导管通畅一如不通畅,应 拔管一记录 (五)导管感染 】_发生原因 (1)置管过程中没有严格执行无菌技术操作。 (2)穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。 (3)穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。 (4)患者抵抗力下降,引起感染。 (5)穿刺部位未按要求定时更换敷料,或操作不规范。 (6)穿刺部位被污染。 2临床表现 (1)局部表现:穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现。 (2)全身表现:寒战、高热I呈稽留热或弛张热型,脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安。 (3)血细菌培养可呈阳性。 3预防 (1)选择一次性的中心静脉导管,穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。 (2)严格执行无菌操作,对穿刺部位周围皮肤进行严格消毒,定时更换输液接头及输液管。 (3)对于抵抗力低下的患者,可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液,以提高机体抵抗力。 (4)穿刺处皮肤的护理导管植入第一个24h后更换无菌透明贴膜,以后每周更换敷料1 次,更换敷料时,用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒,范围’15—20cm,共消毒3遍以防 细菌经皮下隧道逆行入血。 (5)嘱咐患者保持局部的清洁、干燥,洗浴时避免局部贴膜浸水。若有浸水,护士应及时帮助 患者换贴膜。 4处理流程 评估_?初步判断一+通知医生_+遵医嘱用药并拔管_+剪导管尖端送培养_肢体抬高_理 疗-+热敷_加强局部皮肤换药_监测体温、严密观察病情变化_记录 (3)吸痰时负压过高,肺内富氧气体被吸出,取而代之的是氧浓度较低的空气,导致吸入氧 浓度降低,引起低氧血症。 2临床表现 呼吸、脉搏加快,血压升高,严重者出现发绀,意识障碍,血压下降。心跳减弱,甚至呼吸心跳 停止。 3预防 (1)每次吸痰时间不可过长,一般不超过15s;两次吸痰应间隔1—2m;n,吸痰前、后应吸人纯 氧或高流量氧1—2min。 (2)吸痰时如患者有剧烈咳嗽,应暂停吸痰,避免再次刺激,待咳嗽结束后再继续吸痰。 (3)选择合适粗细的吸痰管,根据患者情况调整好负压,吸痰过程中密切观察患者心率、心 律、血压和血氧饱和度的变化。 4处理流程 通知医生一立即加大氧流量吸氧l,2min_观察血氧饱和度_若症状不改善_遵医嘱进 行机械通气治疗_+记录 (二)呼吸道黏膜损伤 1_发生原因 (1)吸痰时操作不当,如动作粗暴、反复插管、吸引时间过长、负压过大等均可导致粘膜损 伤。 (2)吸痰管质量差、质地硬、粗糙也易导致呼吸道黏膜损伤。 (3)患者烦躁不安,插管吸痰时不配合;呼吸道黏膜有炎性水肿或炎性渗出,粘膜相对脆弱, 吸痰时均易引起黏膜损伤。 2(_临床表现 呼吸道黏膜损伤后患者感觉胸骨后疼痛,痰中带血,出血量根据损伤程度不同而不同,纤维 支气管镜下可见受损处黏膜麋烂、充血水肿、渗血和出血。 3预防 (1)进行吸痰操作时动作要轻柔,不可用力过猛,禁止反复提插吸痰管,每次吸痰时问不可 过长,一般不超过15s。负压要适宜,禁止带负压插管。 (2)选择型号适宜、质地优良的吸痰管。对于烦躁不安、不合作的患者,吸痰前给镇静剂,可 防止误伤呼吸道黏膜。 4,处理流程 通知医生耐遵医嘱对症处理_+观察出血情况及痰液的色、量、性质_记录 (三)气逭痉挛 1(发生原因 多见于有支气管哮喘史的患者,吸痰时插管刺激引起气道痉挛。 2临床表现 吸痰过程中或吸痰操作后患者突发呼吸困难,伴喘鸣、咳嗽。 3预防 对于气道高敏感的患者,吸痰前气道内滴人少量利多卡因,可防止气道发生痉挛,也可给予 组胺拮抗剂预防。 4处理流程 通知医生_暂停气道吸引_+吸氧—遵医嘱用药一严密观察病情变化呻记录 (四)感染 1发生原因 (1)未严格执行无菌操作规程。 (2)操作规程不符合要求。 (3)各种导致呼吸道黏膜损伤的原因,严重时可引起感染。 2临床表现 (1)口鼻腔局部黏膜感染时,出现黏膜充血、肿胀、疼痛。 (2)肺部感染:寒战,高热,痰多,黏液痰或脓痰。 3预防 (1)吸痰操作过程中严格无菌操作,在确保吸痰用物及操作无菌状态下,及时有效进行吸 痰,方可达到保持呼吸道通畅,保证患者的氧供,防止并发症的发生及促进疾病转归。 (2)气管切开者准备两套吸痰管,一套用于吸气管内分泌物,一套用于吸口鼻腔内分泌物, 二者不能混淆。 (3)冲洗吸痰管液用生理盐水或灭菌水,注明I:1腔、气道,每8h更换一次。 (4)加强口腔护理,注意环境监测,保持空气流通。 (5)吸痰时,防止固定在一处或上下提捕吸引,而损伤呼吸道黏膜,引起感染。 (6)掌握吸痰的频率,过于频繁地吸痰,可导致不必要的气道黏膜损伤,引起感染。 4处理流程 评估—(初步判断_通知医生一十遵医嘱用药一吸痰时严格无菌操作,吸痰彻底_+监测体温_+ 观察病情变化_记录 (五)心律失常 1发生原因 (1)吸痰时间过长,造成短暂性呼吸道不完全阻塞。 (2)吸痰管插入过深,刺激儿茶酚胺释放过多。 (3)各种原因导致的低氧血症,严重时引起心律失常甚至心跳骤停。 2临床表现 在吸痰过程中出现各种快速型或缓慢型心律失常。 3预防 (1)一次吸痰时间不能超过15s,连续吸痰不超过3rain。 (2)吸痰过程中心律减慢时,停止吸痰,给予高浓度、高流量吸氧。 (3)吸痰前后给予高流量、高浓度吸氧2-3min保证患者的氧供。 (4)按时吸痰,吸痰不及时可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息,引起心律失常。 4处理流程 评估一初步判断_立即通知医生_有效心外按压_建立静脉通路耐心电监护一十做好电除 颤准备_(遵医嘱用药_+必要时留置导尿-+观察病情变化-+记录 (六)阻塞-陡肺不张 1发生原因 (1)吸痰管直径过大,吸引时在氧气被吸出的同时进入肺内的空气减少。 (2)吸痰时间过长,压力过大。 (3)无效吸痰。 2临床表现 咳嗽、喘鸣、咯血、咳脓痰,伴有畏寒和高热,以及口唇及甲床紫绀。 3预防 (1)吸痰操作时选择合适的吸痰管,吸痰管过细,会导致插人次数增加和吸痰不净,吸痰管 过粗,阻碍气体交换并加重缺氧。 (2)吸痰管最大直径不能超过气管导管内经l,2,2,3,插入吸痰管时不可给予负压,以免损 伤气道。 (3)每次插管前先吸水冲洗,以检查导管是否通畅,防止无效吸引。 (4)每次吸痰时间不超过15s,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隙给予纯氧吸人。 (5)操作动作要轻柔,插管前阻断吸痰管的负压,待吸痰管插入气管一定深度时开始放负 压,边旋转,边上提,边吸引,快速提出,防止痰栓脱落,引起肺不张。 (6)每日氧气雾化24次,以湿化气道,防止痰液结痂。 4处理流程 评估_初步判断_立即通知医生_(遵医嘱作好气管切开的准备-?体温监测一严密观察病 情变化一记录 第三节操作并发症处理 (一)呼吸困难 1发生原因 (1)气道内黏稠的分泌物遇水膨胀,堵塞气管或支气管。 (2)长时间雾化引起的气道湿化过度或支气管痉挛。 (3)雾化吸入面罩与口鼻接触过于紧密(雾气太大,导致呼吸困难。 (4)雾化吸入水分过多,引发急性肺水肿。 (5)药物过敏或药物刺激引发支气管痉挛。 2(临床表现 突发呼吸困难、胸闷、憋气、口唇发绀不能平卧,伴烦躁、大汗。 3预防 (i)及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。 (2)根据病情调整雾化吸人的时间,避免长时间持续雾化,雾化过程中应持续吸氧,防止血 氧分压降低。 (3)雾化吸人面罩与口鼻接触勿过于紧密。 (4)雾化时选择合适的体位,一般取半坐卧位,以增加肺活量,改善肺功能。 (5)严重阻塞性肺气肿、哮喘持续状态的患者做雾化吸入时应严格控制雾化量和时间。 4(处理流程 通知医生_+停止雾化衅吸氧-+叩背_必要时吸痰一严密观察病情变化一记录 (二)缺氧厦二氧化碳潴留 1(发生原因 (i)超声雾化时吸人的气体中氧含量低,长时间雾化可导致缺氧。 (2)雾化液的刺激引起气管支气管痉挛,导致缺氧的发生。 (3)慢性阻塞性肺气肿的患者通气及换气功能障碍时,宜发生二氧化碳潴留。 2临床表现 主诉胸闷、气短、呼吸困难,表现为呼吸急促、浅快、口唇粘膜发绀、心率加快,血气结果显示 氧分压下降和二氧化碳分压升高。 3预防 (1)使用氧气雾化吸入装置。 (2)雾化液的温度以接近体温为宜,防止吸人低温气体引起呼吸道痉挛。 (3)为婴幼儿进行雾化时,雾量要小,最好使用面罩法。 4处理流程 通知医生_+停止雾化一遵医嘱监测血气_+低流量吸氧一严密观察缺氧和二氧化碳潴留一十 记录。 (三)哮喘发作加重 1发生原因 (1)患者对雾化药物过敏可引起哮喘发作。 (2)原有哮喘的患者吸人低温气体后诱发支气管痉挛也可导致哮喘发作。 (3)哮喘持续状态的患者做超声雾化时,因雾化气体氧含量低造成缺氧而诱发病情加重。 2(临床表现 患者出现哮喘发作,或原有哮喘程度加重,表现为喘息、呼吸困难等。 3(预防 (1)哮喘患者根据病情调节雾化量的大小和雾化时间的长短,避免长时间大气量雾化。 (2)雾化液的温度尽量接近体温,以降低低温气体对气道的刺激,以免引发气道痉挛。 4处理流程 通知医生_立即停止雾化_遵医嘱用药_采取合适体位_+给予氧气吸人_建立静脉通 路_监测血氧饱和度一缺氧严重者-+行气管插管_观察病情变化_记录 (四)感染 1发生原因 (1)雾化用品消毒不严格。 (2)患者原因:机体抵抗力下降,继发感染。 2临床表现 (1)肺部感染:出现不同程度的高热,肺部听诊有哆音,x光片有炎症改变,痰培养可见细菌 生长。 (2)口腔感染:舌头和口腔壁内可能会出现乳白色或白色斑点,患者自觉口腔疼痛,甚至拒 绝进食。 3预防 (1)严格执行消毒隔离制度,做到雾化器具专人使用,用后严格消毒。 (2)雾化治疗结束后螺纹管用含氯消毒剂浸泡消毒,清水冲净晾干。 (3)如口腔真菌感染,注意口腔卫生,加强局部治疗,选用2,“,碳酸氢钠溶液,使口腔内 环境成碱性,抑制细菌生长。 (4)给予富含维生素或富有营养的食物,提高患者自身抵抗力。 4处理流程 评估_(初步判断一通知医生_+遵医嘱抗感染治疗_监测体温叶观察病情变化呻记录 (五)呃逆 1发生原因 超声雾化吸入时,吞人大量气雾颗粒通过食管时刺激膈肌。 2临床表现 顽固性呃逆。 (3)人工气道的建立使气管直接向外界开放,失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保 护作用,如病房空气污浊,病原体可直接进入下呼吸道。 (4)患者痰液分泌多且黏稠,痰液清理不及时、不彻底。 (5)肠内营养患者,如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流,导致误吸。 (6)潮气量和气道峰压的大小设置对呼吸机相关性肺炎的发生有影响。 (7)患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺瘀血的患者,使用呼吸机易致细菌感染。 (8)年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症)的患者,机体免疫防御功能降低是呼吸 机相关性肺炎发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态(能量消耗显著增加,高代 谢、高分解、负氮平衡,加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良,机体 的细胞免疫和体液免疫受损,从而增加感染的机会。 2临床表现 (1)行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加。 (2)胸部x线片检查有改变,痰培养细菌阳性。 3预防 (1]呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物,细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始 终放在呼吸环路的最低位,并及时倒去瓶内的冷凝水。 (2)所有接触呼吸道的操作要严格无菌,吸痰管每用一次即更换,集中煮沸消毒,或尽可能 使用一次性吸痰管。呼吸机管道(包括气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器)每日消毒处理或 气体消毒后再用。雾化罐内不保留药液,氧气湿化瓶内的冷开水24小时更换一次,湿化瓶每天 随管道一起消毒。呼吸机管路、配件的消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟,清洗后晾干,送 供应室,环氧乙烷消毒后备用。 (3)加强病房消毒管理,每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次,每次2—3小时。每天用“含氯 消毒液”湿抹室内地面、病床、床头柜等设施,严格执行探视制度,出入病区更换衣服、鞋,接触患 者和操作前后均严格洗手。 (4)机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰,每天肺部物理治疗仪拍背6次,每次30分 钟;每 天3次的雾化吸人稀释痰液,利于吸痰并保持气道湿润(药液加人何种抗生索应严格遵照医嘱, 以防耐药菌株产生。短时多次雾化,对排痰、防止痰痂形成有很好的效果。雾化5分钟,次左右, 时间不宜过长,防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度,防止脱机吸痰时氧饱和度 下降过快。使用吸痰管吸痰时,湿润后插入,遇阻力退出1—2cm,放开负压,边旋转边退出,分泌 物多处停留多吸,吸痰时机掌握要适当,出现吸痰指征时再操作,以减少外界细菌侵入。 (5)患者行肠内营养时,尽量采用空肠鼻饲管,床头抬高30~45。,鼻饲时液体输注速度约 20,40滴,分(切勿过快以防反流,密切观察患者的面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰,防 止误吸。 (6)每天予以2(3次口腔护理,操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干 燥,每日常规换药1次,若痰液溢湿纱布要及时更换。 (7)根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。 (8)年老、体弱、肺部有基础病变者,适当加强营养及免疫支持治疗,必要时予以免疫球蛋 白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。 4处理流程 通知医生_+遵医嘱用药一抗感染-?及时消毒更换呼吸机管道_?严格做好气道护理管理_ 严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化_?记录 (二)肺不张 1发生原因 (1)导管进人单侧支气管,气管插管时,导管插入过深,进入单侧支气管,造成单肺通气,一 侧肺不通气,从而引起肺不张。 (2)痰栓堵塞:由于气道湿化不足和吸引不及时、不充分,造成痰液在气道内潴留、淤积,或 形成栓塞,阻塞气道,致该支气管所属肺组织通气障碍,肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不 张。 (3)氧中毒:当长时间吸人高浓度氧气时,肺泡内氮气逐渐被吸人的氧气取代,造成肺泡内 氧分压增高、肺泡一动脉氧压差增大,最终肺泡氧气被血液吸收,该部肺泡萎陷,形成吸收性肺 不张。 2临床表现 (1)肺不张的体征一侧肺不张时,体征明显。如气管偏向息侧,患肺语颤增强,呼吸音减弱 或消失。肺叶或肺段不张时上述体征可不明显。 (2)胸部x线纵隔和气管影均向患侧移位,肺纹理增多、致密。当肺叶不张时,水平裂依 不张肺叶不同而表现为上抬或下移。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高,其尖 端指向肺门。 (3)低氧血症由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正,即 使应用PEEP,效果也相当有限。 3预防 (1)应用呼吸机过程中,严密观察管道有无松脱、漏气,观察患者呼吸情况,监测血氧变化。 (2)在应用呼吸机通气过程中,可间隔一定时间适当使用叹气功能。 (3)吸人氧浓度限制在50,以下,防止氧中毒所致肺不张。 (4)肺不张一经明确,即应立即采取必要的措施,如及时地气管切开,以保证进行充分的气 道湿化和吸痰,有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引。倘若是导管插入一侧支气 管,可适当地将导管外拔,直至双肺呼吸音相等,并摄床边胸片予以证实。 (5)帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰,对不张的肺区(尤其是左上肺、右下肺)加强体位引流。 4处理流程 迅速通知医生进行处理_+导管进入单侧支气管-?适当地将导管外拔直至双肺呼吸音相 等叶并摄床边胸片予以证实一必要时及时气管切开_+进行充分的气道湿化和吸痰一对不张的 肺区叶体位引流 (三)呼吸道堵塞 l_发生原因 (1)干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。 (2)套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。 (3)误吸胃液。 (4)气囊阻塞管口。 (5)导管扭曲或被压扁。 (6)吸气活瓣失灵。 (7)插管过深,触及隆突。 (8)严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫。 2临床表现 患者出现焦虑'烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现。呼吸窘迫,呼吸频率>30次, 分钟,吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷,不能平卧,呼吸时产生不正常的噪声。若梗阻严重 可致窒息、心动过速,继而心动过缓、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时,听诊两侧呼 吸音不对称,一侧有反常呼吸音(哮鸣音或管样呼吸音)。 3预防 (1)保持呼吸道通畅,及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及反流的胃液。开放套囊之前,务 必吸净口咽分泌物。 (2)若吸人胃内容物导致支气管痉挛,可用1,重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净,然后用支气 管扩张剂雾化吸入(如喘乐宁1ml,爱喘乐1 ml,生理盐水2m1,每天2—3次)。 (3)使用呼吸机前,先检查呼吸机装置是否完好。使用过程巾,严密观察呼吸机是否通畅,有 无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生,一旦发现,立即报告医生及时处理。 (4)如因插管过深引起,可将导管后退2,3cm。 (5)备好基本抢救设备,包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。 4处理流程 (1)评估呼吸道堵塞原因_通知医生耐湿化气道呻协助医生用纤维支气管镜下去除液态或 固态痰栓严密观察缺氧改善状态_+记录 (2)如导管、套管、气囊引起的堵塞一通知医生_呻及时更换_严密观察缺氧改善状态-_(记录 (3)皮下气肿压迫气管所致_通知医生_做好术前准备一严密观察缺氧改善状态一记录 (四)肺气压伤 1发生原因 (1)压力性损伤:压力过高(包括PEEP),吸气峰压>3 92kPa或平均气道压(paw)>1 6kPa 时,引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大,导致肺泡破裂而发生压力性损伤。 (2)肺容积伤:吸气流速过快,气体分布不均匀,通气容量过大所致的肺泡过度膨胀破裂是 呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。 (3)使用呼吸机时做心内穿刺,胸外心脏按压,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损 伤脏层胸膜,引起气胸。 (4)气体经气管切开进入纵隔(尤其是高阻力患者)。 2临床表现 (1)张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫绀、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、 一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。 (2)纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象,患者主诉胸痛,50,flB现Hamman体征(纵隔摩擦 音)。 (3)低氧血症和高碳酸血症。 (4)心包气肿时心包填塞是唯一征象。 (5)空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、中风、肠梗死等。 3(预防 (1)机械通气时尽量使用较小的潮气量。以往呼吸机潮气量的设置为大于10一15ml/kg,肺 保护性通气将潮气量设为6,8ml/kg,或尽量使平台压不超过30一35cmH20。同时降低吸气压峰 值,使用镇静药和肌松药,维持血容量正常。 (2)避免用高的PEE/cPAP以减少呼吸死腔。PEEP的设置无固定数值,在实际应用时, 应 选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的 Qs,Qt等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。大多数患者可按经验给予8一12 cmH20。一般 从低水平开始,逐渐上调,待病情好转再逐渐下调。 (3)单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气,降低呼吸频 率和机械呼吸P1P。 (4)肺气压伤合并ARDS,脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。 (5)使用呼吸机过程中,尽量避免做心内穿刺。 (6)允许性高碳酸血症:在对潮气量和平台压进行限制后,分钟肺泡通气量降低,PaC:O:随 之升高,但允许在一定范围内高于正常水平,即所谓的允许性高碳酸血症。高碳酸血症是一种非 生理状态,是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受,需使用镇静、麻醉或肌松 剂(而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。另外,在实施PHc策略时应注意PacO:上 升速度不应太快。使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为,血液pH不低于7 20和PacOz 在70,80一Hg之间是可以接受的。P日c02过高时可通过增加呼吸频率来降低Paco2,血液pH 过低时,应适当少量补碱。 (四)处理流程 (1)张力性气胸者:迅速通知医生_+连接注射器抽气_再行胸腔插管水封瓶引流_+观察胸 腔负压引流情况一记录 (2)纵隔气肿者:迅速通知医生_?协助医生沿胸骨上切迹向头侧切开2,3cm直至深筋膜_ 观察病情变化_+记录 (3)心包气肿:迅速通知医生一协助医生行心包穿刺术一观察病情变化_+记录 (4)气压伤诱导的空气检塞:迅速通知医生_采取左侧卧位一行高压氧治疗-+紧急时协助 医生急诊体外循环以挽救生命一+观察病情变化_?记录 (五)氧中毒 1发生原因 长期高浓度吸氧。 2临床表现 氧中毒的早期表现为气管刺激症状,如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛、 肺泡一动脉血氧分压差增大等,早期肺功能可无异常,18小时后出现肺活量降低,继而肺顺应 性下降。24,48小时内可伴发ARDS,发生肺间质和肺泡内液体渗出。由于肺部毛细血管上皮受 损,可有咯m的临床表现。3天后肺泡细胞受影响,肺泡表面活性物质减少,胸部x线片可 见到 双侧弥散性浸润灶,可有肺不张。晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损以致死亡。 3预防 (1)目前尚无有效逆转氧中毒的方法,适当补充维生素c和E可配合预防其发生。 (2)预防氧中毒的主要措施是尽量避免Fioz>60,。 (3)对需要机械通气的患者在氧浓度的选择上应有的放矢,不能因低氧血症而盲目提高氧 浓度(如有肺内右向左分流的存在,提高吸氧浓度无效)。同时应辅以其他必要的治疗措施,如应 用支气管扩张药、强心利尿剂积极排痰等,必要时可应用PEEP,吸氧浓度能保持在产生氧中毒 以下的水平,同时使f'aO,能达到60—70一hg以上的水平。 (4)吸氧过程中,经常做血气分析,动态观察氧疗效果。 4处理流程 通知医生_遵医嘱调整呼吸机给氧浓度-+严密观察病情变化记录 (六)通气不足 1发生原因 (1)分泌物排出不畅可由分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞所引起。 (2)气道堵塞各种原因所致的支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被,囊堵塞 等均可致气道堵塞。 (3)Tv过低或I/e设置不妥少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当引起。常见 的为Tv设置过低或I,E设置的呼气时间不够长。 2(临床表现 患者可出现烦躁、呼吸频率变慢,颜面潮红。严重者出现昏迷。 血气分析结果PcO2>50mmHg,有些患者可伴有不同程度的低氧血症,I临床上出现PO:或 Sa02下降。 3预防 (1)如分泌物黏稠不易排出,可加强气道湿化和充分吸引;如存在支气管痉挛,可应用支气 管扩张剂;如导管或套管移位应及时调整位置,必要时及时更换。 (2)调整呼吸机的参数,如引起通气不足的患者方面因素已去除,动脉血气分析仍提示coz 潴留,应适当调整呼吸机参数。对通气不足的患者,首选调整1,E。因为增加呼吸频率和TV或 MV,均不是增加cO:排出的最好办法,这些调整方式虽可纠正通气不足,但同时也增加呼吸 功,故不能推荐首选。 4处理流程 通知医生-+气道湿化_充分吸引_调整呼吸机的参数一严密观察通气不足改善状况_?记 录 (七)呼吸性碱中毒 1发生原因 实施机械通气时呼吸机设置不当,分钟通气量过高和辅助通气时患者自主呼吸频率过快, 其次是1/e设置不妥,呼气时间过长,造成过度通气,导致呼吸性碱中毒。 2临床表现 呼吸性碱中毒(简称呼碱)时心输出量下降,心律失常,脑血管收缩,组织氧耗增加,血红蛋 白氧离曲线左移,机体内环境碱化,出现躁动、抽搐等,对患者危害较为严重。血气分析PcOz< 30~35mmHg。 3(预防 (1)去除过度通气的原因。详细分析患者产生过度通气的原因,并尽可能地去除,如患者因 疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快,则可使用镇静、镇痛药物;如患者存在代谢性酸中毒,可静 脉补充碳酸氢钠予以纠正。 (2)词整呼吸机参数:?呼吸频率的调整:先将患者的呼吸频率调整至正常水平(16—20次, 分钟),对呼吸频率正常的患者,可将呼吸频率降至正常偏低(10~12次,分钟)。?在呼吸频率得 到控制的基础上,如仍通气过度,可通过调低Tv来降低MV,降低的幅度可根据Pa0:水平分次 调整。有些呼吸机是通过MV的设置完成Tv的设置,这时可以直接漪整MV,一般每次将Mv 降低1,2L/min.3i/e的调整:在降低Tv和MV后,最后的调整就是1/e。对通气过度的患者, 可通过调整l/e来缩短呼气时间。 4(处理流程 通知医生_+调整呼吸机参数_遵医嘱监测血气_观察呼吸频率一记录 (八)低血压 1(发生原因 (1)机械通气所形成的气道内正压(以气道平均压为主要指标),经肺组织传送到胸膜腔、肺 内血管和心脏,使:?胸腔内压力增高,外周静脉回流障碍。?血管床受压,右心后负荷增加。? 心脏和大血管受压,心脏舒张受限,产生类似心包填塞作用。这些因索以综合作用导致心排血量 减少,动脉血压降低,严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。 (2)患者存在血容量不足和,或心功能不全,机械通气对循环的抑制更为显著。 2临床表现 机械通气过程中,正常血压者血压<90,60nunHg,原有高血压者血压明显下降至影响重要 器官血流灌注的水平。 3(预防 (1)若患者血压下降幅度较大(舒张压下降大于30一40mmHg)(持续时间长,或发生重要脏 器灌注不良征象,须核定呼吸机参数(改变vt、I:E,采用cMV方式或降低PEEP水平等),尽量 降低气道平均压。 (2)适当补充血容量,使静脉回流量增加,恢复正常的心输出量。 (3)必要时可应用增强心肌收缩药物,选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌 收缩力。 4处理流程 通知医生_核定呼吸机参数改变一遵医嘱用药_补充血容量严密观察血压变化时记录。 (九)呼吸机依赖 1_发生原因 (1)原发疾病未得到改善或继发某些合并症,可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力 或呼吸机相关性肺炎。 (2)慢性阻塞性肺疾病患者,撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素。 (3)呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。 (4)营养不良或水、电解质平衡失调。 (5)患者从心理上对呼吸机产生依赖。 (6)撤机方法不当。 2临床表现 试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍。血气分析结果显示低氧血 症或二氧化碳潴留。 3预防 (1)有效控制原发病及去除呼衰诱因。 (2)改善患者营养。保持内环境稳定,恢复中枢及呼吸肌功能。 (3)消除患者顾虑,树立信心。 (4)选择恰当的撤机方式洽理应用SIMV和PSV模式。 (5)对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者,要严格选择适应证。 4处理流程 安慰患者-+协助医生间断试行撤呼吸机_监测血氧饱和度_严密观察生命体征_记录 (十)胃肠充气 l发生原因 多因气囊充气不足,吸人气体可从气囊旁经口鼻逸出,引起吞咽反射亢进,导致胃肠充气。 2临床表现 清醒患者示意腹部胀痛。查体时患者腹部膨隆,叩诊呈鼓音。 3预防 (1)使用气囊测压表监测气囊内的压力,以便及时发现异常情况。 (2)发生腹胀给予腹部按摩(按肠蠕动的方向进行按摩),腹部热敷。 (3)必要时遵医嘱给予促进肠蠕动的药物。 4处理流程 观察气管插管或气管套管的位置_查看气囊内的压力_通知医生_+遵医嘱处理_+观察腹 部胀气情况_+记录 (2)引流袋内突然无引流液。 3预防 (1)管路出胸、腹壁等处用缝线固定在皮肤上,下垫纱布,对外漏的部分做标记,皮肤上加用 胶布固定。 (2)固定管路时要有足够的长度,为患者活动翻身留有余地。 (3)引流袋尽可能不要固定在床上,翻身或活动时一定要先拎引流袋再活动。 (4)指导患者翻身或移动时,先妥善移动管路。再翻身,使其掌握移动管路的正确方法。 (5)全麻术后未清醒伴躁动者适当加以约束,躁动的患者专人陪护,以防自行拔管。 4处理流程 迅速用纱布覆盖伤口_安抚患者一十通知医生一对需要重新置管者_+遵医嘱做好术前准 备—-严密观察生命体征、局部症状_记录 (二)管路堵塞 1发生原因 (1)引流管发生折叠、扭曲。 (2)因积液、血性凝块等堵塞引流管。 2临床表现 引流量突然变少或无引流液。有些患者出现局部胀痛不适、发热等症状。 3预防 (1)鼓励患者早期下床活动,调整引流管的位置,以免发生折叠、扭曲等现象。 (2)患者常做深吸气动作,以利于引流,如引流面斜面紧贴时要更换体位。 (3)因积液、血性凝块等堵塞引流管,应经常挤捏引流管。 (4)可采用细硅腔管插入管内行负压吸引。 (5)如引流不畅,可遵医嘱行负压脉冲式冲洗,或用0 9,生理盐水缓慢冲洗,冲洗后尽量将 冲洗液抽出以免感染,冲洗过程中注意冲洗液温度及流速,同时观察全身及局部情况。 4处理流程 检查引流管放置是否合理_嘱患者更换体位-+规范挤捏引流管如引流无效_+遵医嘱用负 压脉冲式冲洗处理_+同时严密观察局部及全身症状_+观察引流袋内引流液的量、色、性质及全 身情况变化一记录 (三)管路逆行感染 1(发生原因 (1)引流袋的位置放置不当,引流液倒流逆行感染。 (2)管路衔接处连接不紧有缝隙,引起渗漏,导致细菌侵入,造成感染。 (3)更换引流装置未能严格无菌操作。 (4)引流袋内液体过多(液面过高所致逆流造成感染。 2临床表现 引起全身及局部感染症状,引流液为脓性液。 3(预防 (1)引流袋的位置不可高于引流口平面,当患者平卧时,引流袋不能高于腋中线,下床时应 低于腰部。 (2)保证整个引流管路处于无菌密闭状态。 (3)严格无菌操作,引流袋每周更换1—2次。 (4)引流袋内液体超过一半时及时清空引流液。 4处理流程 通知医生_?采取半坐卧位一引流袋位置摆放合适_保持引流通畅_遵医嘱对症处理一禁 食水、胃肠减压_静脉输液及抗感染治疗-+严密观察病情变化_+记录 3赖防 (1)“T”型管出腹壁处用缝线固定在皮肤上,下垫纱布,对外赫的部分做标记,皮肤上加用胶 布固定。 (2)固定“T”型管时要有足够的长度,为患者活动翻身留有余地。 (3)引流袋尽可能不要固定在床上,翻身或活动时一定要先拎引流袋再活动。 (4)指导患者翻身或移动时,先妥善移动“T”型管,再翻身,使其掌握移动“T”型管的正确方 法。 (5)全麻术后未清醒伴躁动者适当加以约束,躁动的患者须专人陪护,以防自行拔管。 4处理流程 迅速用纱布覆盖伤口一十安抚患者_+通知医生_对需要重新置管者_?遵医嘱做好术前准 备—,严密观察生命体征、腹部症状_记录 (二)引流管堵塞 1发生原因 (I)引流管发生折叠、扭曲。 (2)因积液、血性凝块及泥沙状结石堵塞引流管。 2临床表现 引流量突然变少或无引流液。有些患者出现腹部胀痛不适、发热等症状。 3预防 (1)鼓励患者早期下床活动,调整引流管的位置,以免发生折叠、扭曲等现象。 (2)指导患者常做深吸气动作,以利于引流,如引流面斜面紧贴时要更换体位。 (3)因积液血性凝块及泥沙状结石堵塞引流管,应经常挤捏引流管。 (4)采用细硅胶管插入“T,’型管内行负压吸引。 (5)如引流不畅,可遵医嘱行负压脉冲式冲洗,或用0 9,生理盐水缓慢冲洗,冲洗后尽量将 冲洗液抽出以免感染,冲洗过程中注意冲洗液的温度及流速,同时观察全身及腹部情况。 4(处理流程 检查引流管放置是否合理一嘱患者更换体位一规范挤捏引流管如引流无效_+遵医嘱用负 压脉冲式冲洗处理_?同时严密观察腹部症状_+引流液的量、色、质及全身情况变化_记录 (三)胆道逆行感染 1发生原因 (1)引流袋的位置不当,胆汁倒流逆行感染。 (2)“T”型引流的管道衔接不紧密有缝隙,引起胆汁的渗漏,导致细菌侵入,造成感染。 (3)更换引流装置未能严格无菌操作。 2临床表现 寒战高热、腹痛、黄疸。 3预防 (1)引流袋的位置不可高于引流口平面,当患者平卧时,引流袋不能高于腋中线,下床时应 低于腰部。 (2)保证整个“T”型引流装置处于无菌密闭状态。 (3)严格无菌操作,引流袋每周更换1—2次。 4处理流程 通知医生_采取半坐卧位_引流袋位置摆放合适-?保持引流通畅-+遵医嘱对症处理_+禁 食水、胃肠减压-(静脉输液及抗感染治疗一严密观察病情变化一记录 2临床表现 (1)突发性胸痛、胸闷、呼吸困难,刺激性咳嗽,气促、窒息感、发绀。 (2)出汗、脉搏细弱而快、血压下降、皮肤湿冷等休克状态。 3预防 (1)检查闭式引流的装置,使用前严格检查有无赫气破损,各衔接处是否牢固、密闭。 (2)更换水封瓶时,先用双卵圆钳双重夹闭引流管,更换后确认衔接无误,封闭良好后放开 卵圆钳。 (3)水封瓶长玻璃管投入水中3~4cm,并始终保持直立,过深妨碍胸腔内的气体和液体的排 出,过浅引起胸膜腔与大气相通。 (4)胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密。 4处理流程 (1)水封瓶破损或衔接管脱节时_立即将引流管上段夹闭-+另换水封瓶—保持引流系统密 闭_+观察水封瓶内水柱波动情况 (2)引流管脱出胸腔_迅速用手捏住伤口一通知医生_用凡士林纱布封闭胸壁伤口_+在引 流管周围包盖维持负压状态-+遵医嘱处理_严密观察病情变化_记录 (二)感染 1发生原因 (1)无菌观念不强,违反无菌操作规程。 (2)水封瓶位置过高,引起逆行感染。 2临床表现 发热、呼吸急促、胸痛。 3(预防 (1)检查闭式引流的装置,使用前要严格灭菌。 (2)水封瓶不能高于患者的胸部,水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。 (3)患者取半坐卧位,鼓励深呼吸和咳嗽,增加肺活量,促进呼吸和引流。 (4)保持引流管通畅,避免引流管的扭曲、受压、堵塞。 4处理流程 通知医生_+检查}I流装置一遵医嘱抗感染、全身支持治疗处理_如发热、疼痛_+遵医嘱对 症降温、镇痛处理呻严密观察引流液的色、量、性状_记录 第三节操作并发症处理 (一)引流不畅 1发生原因 (1)胃管进入胃内太多在胃内盘曲、打结。 (2)胃管插入过浅,无法达到引流作用。 (3)昏迷患者插人胃管时进人食管后缺少吞咽动作而盘旋在咽部和食管上段。 (4)胃管置入过深,胃管置入吻合口下的肠腔内。 (5)胃内容物消化不彻底,食物残渣或胃液黏稠,帆疑块阻塞胃管。 (6)使用时间过长使胃管老化、变脆,管腔内粘连。 (7)胃管的前端紧贴胃壁,持续负压吸引时可能发生吸附现象。 (8)胃肠减压装置褥气,失去负压。 (9)胃管周定不牢并向外滑脱。 2临床表现 (1)腹胀无缓解或加剧。 (2)引流管内无引流物引出或引流物突然减少。 (3)引出的胃液量明显低于正常胃液分泌量。 (4)注射器回抽时阻力增大。 (5)注气时胃部听诊无气过水音。 (6)冲洗胃管,引流量明显小于冲洗量。 3预防 (1)对于清醒的患者说明插管的目的、步骤、注意事项。 (2)昏迷患者插胃管时,插管前先撤去患者的枕头,头向后仰,胃管插入约15cm时将头托 起,使下领靠近胸骨柄,以免误人气管。 (3)定时更换胃管,以防止胃酸长时间腐蚀胃管,使其变质从而发生粘连,造成胃管不通畅。 (4)烦躁的患者进行适当的约束,以防止胃管被拔除。 (5)医护人员熟悉操作技术,确定胃管进入胃腔深度,并证实胃管在胃内方可行负压引流, 并注意捕入的长度。 (6)禁止多渣黏稠的食物、药物注入胃管内,如从胃管内注入药物,需定时用生理盐水冲冼 胃管。 4处理流程 发现胃管阻塞一检查负压引流管的装置一将胃管送人少许一再缓缓地将胃管退出_边退 边回抽胃液_转动胃管_胃肠减压器保持负压状态_+更换体位进行抽吸_?如上述处理均无 效_遵医嘱拔除胃管-+胃管重新插入一记录 (三)插管困难 l_发生原因 (1)患者精神紧张。 (2)合并慢性支气管炎的老年患者。 (3)昏迷患者吞咽反射消失或减弱,插管时不能配合。 (4)胃管反复使用、硅胶老化,导致插管中途盘旋。 (5)医护人员操作技术欠熟练,导致插管困难。 2临床表现 (1)鼻黏膜和咽部黏膜发生水肿、损伤。甚至出血 (2)反复插管引起剧烈的咳嗽,严重者出现呼吸困难。 3预防 (1)插管前做好患者心理护理,插管的动作要轻柔,尤其是胃管通过两个难点,三个狭窄 处 时应注意插管动作要轻慢。 (2)对呕吐剧烈,慢性支气管炎患者选用适当的镇静剂或阿托品肌注,10m_n后再试行 插管。 (3)昏迷患者可采用昏迷患者捕胃管法。 (4)选用质地优良的硅胶胃管,切忌同一胃管反复使用。 (5)培训医护人员熟练掌握专业知识及专科操作技能。 4处理流程 请内窥镜协助_在气管镜或胃镜的配合下进行插管 (三)上消化遭出血 1发生原因 (1)多是由于插管动作粗暴或患者剧烈恶心、呕吐时强行插管,损伤食道、胃黏膜。 (2)胃管附着在胃黏膜上,负压吸引致使胃黏膜缺血、坏死形成溃疡所致。 2临床表现 (1)负压引流液由墨绿色变成咖啡色、暗红色,甚至鲜红色。 (2)伴或不伴有呕血、排柏油样便,胃液潜血和大便潜血检查呈阳性。 (3)严重者有晕厥、出汗和口渴等失血过多的表现,红细胞和血红蛋白下降。 (4)胃镜检查可提示食道、胃黏膜损伤。 3预防 (1)插管操作动作宜熟练、轻柔,必要时使用专业导丝,以防引起机械性损伤。 (2)患者出现剧烈恶心、呕吐时,暂停插管,让患者休息片刻,待恶心、呕吐缓解后再缓缓将 胃管送人,切勿强行插管。 (3)负压引流无液体引出时,要检查胃管是否通畅,如不通畅可向胃管内注入少许的生理盐 水再回抽,不可盲目回抽。 4处理流程 通知医生进行处理叶患者头偏向一侧(准备抢救药品和物品叫建立静脉通路'十遵医嘱给予 补充血容量及制酸、止血药物_+保持呼吸道通畅,及时清理血渍_氧气吸人_安慰患者一严密 监测生命体征的变化_+严格记录出入量_+遵医嘱进行各种止血治疗_+认真做好记录_+加强巡 视及交班 (四)声音嘶哑 1发生原因 (1)胃管过粗、质地较硬,在往下插管的过程中损伤喉返神经。 (2)胃肠减压过程中由于患者剧烈咳嗽、呕吐等原因致使胃管移动引起局部的摩擦或胃管 的机械刺激导致喉头组织水肿,压迫喉返神经,造成声带麻痹。 2临床表现 主要表现为声带闭合不全和发音困难。 3预防 (1)选择粗细合适、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激。勿强行插管,不 宜来 回抽插胃管及反复插管。 (2)胃肠减压过程中,嘱患者少说话或噤声,使声带得到充分的休息。 (3)遇剧烈咳嗽、呕吐时,先用手固定胃管,以防胃管上下移动,必要时使用止咳、止吐药物, 以减轻咳嗽、呕吐症状。 (4)病情允许情况下。尽早拔除胃管。 4处理流程 雾化吸入保持咽喉部的湿润呻遵医嘱物理治疗或药物疗法_注意保暖,避免受凉叶密切观 察病情变化一记录 (五)喉头水肿 1(发生原因 (1)插管时由于患者不配合。 (2)胃管脱出盘旋在口咽部。 (3)反复插管或长时间胃肠减压留置胃管而引起喉头水肿。 2临床表现 (1)患者感呼吸困难,呼吸的节律、频率变快及幅度加深,呼吸困难加重后呼吸变浅、紫绀、 频繁咳嗽、血氧饱和度下降。 (2)呼吸困难刺激心脏使心率加快。 (3)出现焦虑、恐惧等心理反应。 3预防 (1)插管前耐心向患者作好解释,取得其理解和配合。 (2)捕管过程中,如患者出现呛咳、呼吸困难等误人气管的症状(立即停止插管。 (3)对于昏迷患者可按昏迷患者胃管插入法进行插管,如插管困难,可在胃管内置导丝或请 医生在胃镜配合下插管。 (4)插管后确定胃管是否在胃内。 (5)病情允许情况下,尽早拔除胃管。 4处理流程 安慰患者_+保持呼吸道通畅_+通知医生一遵医嘱用药一十雾化吸人_+低流量吸氧_采取半 坐卧位耐做好术前准备_严密观察血氧饱和度的变化和喉头梗阻程度_记录 (六)吸入性肺炎 l_发生原因 (1)胃肠减压过程中由于咽喉部分泌物增加而患者又不敢咳嗽易致吸人性肺炎。 (2)胃肠减压患者长期卧床引起胃肠道蠕动功能减弱或逆蠕动,或胃肠减压引流不畅导致 胃食管反流,造成吸人性肺炎。 (3)胃肠减压期间患者禁食、水使细菌在口腔内大量繁殖,口腔护理清洗不彻底,细菌向呼 吸道蔓延引起肺部感染。 2临床表现 (1)高热,体温可高达40cc,面颊绯红,皮肤干燥,同时伴有寒战。 (2)胸部疼痛、咳嗽痰黏稠,呼吸增快或呼吸困难。 (3)肺部听诊:可闻及湿哆音及支气管呼吸音。 (4)胸部x线检查:可见肺部有斑点状或云片状的阴影。 (5)痰培养:可以找到致病菌。 (6)血象检查:白细胞增高,重者血气分析:有呼吸衰竭表现。 3预防 (1)如患者咽喉部有分泌物聚积时,鼓励患者咳嗽、排痰,咳嗽前先固定好胃管及胃肠减压 装置。不能自行咳痰的患者加强翻身、拍背,促进排痰。 (2)保证胃肠减压引流通畅,疑似引流不畅时及时予以处理,以防止胃液反流。 (3)每日口腔护理两次,宜彻底清洗干净,以保持口腔清洁、湿润。 ’ (4)病情允许情况下尽早拔除胃管。 4处理流程 通知医生一遵医嘱抗感染治疗_体温过高者给予物理降温吸氧_+协助排痰一十密切观察呼 吸、心率、心律、体温、血压的情况—叶己录 (七)低钾血症 1发生原因 持续胃肠减压的患者由于胃肠减压持续时间过长,大量胃液引出,加之患者禁食、钾盐补给 不足,导致低钾血症。 2临床表现 (1)神经系统症状:早期烦躁(严重时神志淡漠或嗜睡,往往勉强叫醒后随即人睡。肌肉软弱 无力、腱反射减弱或消失,严重时出现软瘫。 (2)消化道症状:有口苦、恶心、呕吐和腹胀症状,肠鸣音减弱或消失。 (3)循环系统症状:心动过速、心悸、心律不齐、血压下降,严重时可发生心室纤颤而停搏。 3预防 (1)病情允许情况下,尽早拔除胃管进食以减少从胃渡中丢失的钾。 (2)持续胃肠减压患者,经常监测血钾值,及时补充钾盐,防止发生低钾血症。 (3)口腔护理l一2次,日。 4(处理流程 建立静脉通路_+遵医嘱滴注10,氯化钾溶液_+浓度不超过0 3,—遵守用药规程_严密观 察病情一记录 (八)败血症 1_发生原因 (1)多见于糖尿病酮症酸中毒等抵抗力低下的患者。 (2)反复插管造成食管胃黏膜损伤,或持续胃肠减压过程中,负压吸引导致胃黏膜充血、水 肿。患者抵抗力低下,造成医源性全身感染。 (3)使用的胃管消毒不严格或受到污染。 2临床表现 (1)寒战、高热、呕吐、腹泻、烦躁不安等。 (2)化验室检查白细胞计数增高。 (3)血及胃液培养可找到致病菌。 3预防 (1)各种物品必须严格消毒。 (2)胃肠减压过程中,经常检查胃管引流是否通畅,密切观察引出液的颜色、性质及量,并做 好记录。 (3)不要使胃管贴在胃壁上,以免负压损伤胃黏膜引起充血、水肿而导致感染。 4处理流程 通知医生叶遵医嘱拔除胃肠减压管_+发生败血症者-+抗感染治疗_+给予对症处理一体温 过高时给予物理降温_腹泻时予以止泻_+保持肛门及肛周皮肤清洁干燥一观察病情变化_+记 录 (2)膀胱刺激征:尿急、尿频、尿痛排尿不畅。 (3)急迫性尿失禁。 (4)膀胱区有压痛。 3预防 (1)尽可能缩短留置导尿管的时间,尽量不冲洗膀胱。 (2)如行膀胱冲洗,应严格遵守无菌操作技术原则,并进行尿道口的护理。 (3)行膀胱冲洗操作时,引流管及集尿袋的位置应低于患者膀胱位置15-20em,并及时清空 集尿袋中的尿液。 (4)行膀胱冲洗操作时,应用75,酒精消毒导尿管连接处,引流管接头用无菌纱布包裹。 4处理流程 停止膀胱冲洗_+安抚患者_+通知医生_+遵医嘱局部或全身使用抗生素_+留取尿标本送培 养—啉温过高者给予对症处理一鼓励患者多饮水一严密观察尿液的色、量性质_必要时遵医嘱 拔除尿管一记录 (二)血尿 1发生原因 (1)操作时动作粗暴,损伤尿道黏膜。 (2)冲洗液灌人过多并停留时问过长放出,或膀胱过度充盈导尿后一次放尿>1 00叫,导致 膀胱内突然减压,使黏膜急剧充血而引起。 (3)继发于膀胱炎 (4)导尿管在膀胱内的位置不恰当,刺激膀胱黏膜损伤。 2临床表现 碌外观呈洗肉水状,甚至有血凝块。 3预防 (1)选择合适的导尿管,操作时动作要轻柔。并严格执行无菌技术。 (2)冲洗液灌人量以200—300(11为宜,停留时间为5-10rain。 (3)长期留置尿管者,在行膀胱冲洗时,滴人速度耍慢,压力要低,防止因膀胱冲洗引起黏膜 损伤导致血尿。 (4)膀胱过度充盈导尿后一次放尿不得>l 000ml。 4处理流程 发现m尿-+立即通知医生-+安慰患者_遵医嘱膀胱排空后慢速低压注入生理盐水lOOml 加去甲肾上腺素8mg,保留于膀胱,30分钟后排出_严密观察血压和尿的色、量、性质变化_?记 录 (三)膀胱痉挛 1(发生原因 (1)导尿管阻塞致使引流不畅,导致膀胱压力过高。 (2)膀胱手术后进行冲洗时速度过快(或温度过低)刺激手术伤口。 (3)引流管的刺激。 (4)患者的精神因素。 2临床表现 (1)尿道阵发性、痉挛性疼痛。 (2)肛门有坠胀感。 (3)尿意强烈。 (4)沿导尿管旁有尿液溢出。 ’ (5)患者情绪焦躁不安。 3预防 (1)行膀胱冲洗时,密切观察腹部,保持管道的通畅,注意冲洗液的温度和速度。 (2)必要时给予止痛剂、镇静剂,以减轻患者的痛苦和紧张情绪。 (3)酌情减少导尿管气囊内的气体(或液体),以减轻对膀胱三角区的刺激。 4处理流程 安慰患者一通知医生一十遵医嘱停止膀胱冲洗、应用解痉药物_+必要时遵医嘱给予杜冷丁 50—100mg肌肉注射呻密切注意观察有无继发出血、休克等征象一记录 (四)膀胱麻痹 1(发生原因 (1)由于某些冲洗液被吸收后可干扰神经组织的糖代谢,引起周围神经炎,导致膀胱麻痹, 如呋喃西林冲洗液。 (2)留置尿管期间未行膀胱功能训练。 2临床表现 既往无排尿困难,拔除导尿管后意识清醒的患者不能自行排尿,出现尿潴留的症状和体征。 3预防 (1)停用某些膀胱冲洗液,如呋喃西林冲洗液,改用温生理盐水冲洗膀胱。 (2)局部热敷、针灸等治疗。 (3)膀胱按摩可促进排尿。 (4)留置尿管期间应定期进行膀胱功能训练。 4处理流程 停止冲洗一十安抚患者珈知医生_?遵医嘱对症处理_观察-+记录 3预防 (1)会阴部尿道口是最清洁的部位,肛门是相对不清浩的部位,在会阴擦洗时要注意擦洗顺 序。 (2)用无菌长镊子夹取消毒液中的棉球,每次只夹取一个棉球,每擦一个部位更换一个棉 球。 (3)老年人由于黏膜萎缩、黏液分泌减少,若清洗时使用肥皂杀死阴道杆菌,有引起感染性 疾病的危险。 (4)会阴擦洗时,先擦洗非感染性伤口,最后擦洗感染性伤口及特殊感染患者。 (5)每完成一次擦洗均应清洁双手后再护理下一位患者,以免交叉感染。 4处理流程 通知医生_+遵医嘱对症处理叶严密观察病情变化_+记录 (二)粘膜损伤 1发生原因 (1)操作过程中。裸露的卵圆钳或棉签尖部直接碰触黏膜,造成患者黏膜损伤。 (2)在为患者进行会阴护理时,动作粗暴,造成患者黏膜损伤。 (3)选择的擦洗液的温度过高,损伤了纤细的会阴组织。 2(临床表现 会阴部黏膜充血、水肿、疼痛。 3(预防 (1)为患者进行会阴护理时,动作要轻柔,特别是会阴有伤口者,以免动作粗暴引起伤口裂 开。 (2)擦洗过程中特别要注意卵圆钳或棉签尖部,防止碰伤会阴部黏膜。 (3)会阴冲洗液的温度为41—430c,水温不宜过高。 4处理流程 安慰患者—遵医嘱用药_?观察黏膜变化_+记录 第三节操作并发症 (一)感染 1(发生原因 (1)感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。 (2)置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。 (3)动脉穿刺点未完全结痂前有污染的液体渗入针眼。 2临床表现 + (1)穿刺皮肤有红、肿、热、痛。 (2)严重者有脓肿形成。 (3)个别患者出现全身的症状,如发热等。 3预防 (1)穿刺时严格遵守无菌技术操作原则,遵守操作规程。 (2)穿刺前认真选择血管,避免在有皮肤感染的部位穿刺。 (3)动脉插管的患者,病情稳定后应尽快拔出动脉插管。 (4)拔除导管时,穿刺部位严格消毒,切实压迫止帆后,用无菌纱布覆盖,弹力绷带包扎。 4(处理流程 通知医生_+立即拔管斗拔除导管并送细菌学检验耐遵医嘱用药_+体温过高者给予物理降 温_严密观察病情变化_记录 (二)瘦下血肿 1_发生原因 (1)短时间内反复多次在同一血管部位穿刺。 (2)抽m完毕后对穿刺部位未进行有效按压。 (3)穿刺针头太大,引起血肿。 (4)穿刺时用力过大,盲目进针,针头穿过血管壁,造成J『『L肿。 (5)股动脉穿刺后半小时内下床活动,穿刺点出血形成血肿。 (6)股动脉穿刺时穿刺点过高,或反复穿刺并未正确按压,引起腹腔血肿。 2临床表现 (1)患者局部疼痛、肿胀、灼热,活动受限。 (2)周围皮肤青紫,形成肿块。 (3)如形成腹腔血肿者,患者有休克的表现。 3预防 (1)加强穿刺基本功的训练,掌握穿刺技能。 (2)避免在同一个部位反复穿刺。 (3)严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺( (4)压迫止血无效时可以加压包扎,穿刺成功后局部加压止血3~5分钟,或用小抄压迫止血 10分钟左右。 (5)穿刺后患肢避免下垂,保持水平位30rain以上。 4处理流程 通知医生_+遵医嘱局部处理一十24h内采用冷敷_24h后采用热敷、灯烤_局部给予50,的 硫酸镁湿敷耐严密观察穿刺点血肿情况、皮肤色泽等一记录 (三)筋膜间隔综合征及挠神经损伤 1发生原因 主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血,致使间室内容物体积增加,筋膜间室内组织压 升高压迫神经所致。 2临床表现 (1)局部疼痛、肿胀及压痛。 (2)运经损伤:垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰状、拇指对掌功能丧失。 (3)晚期表现:脉搏消失、肌肉坏死挛缩和感觉功能障碍。 3预防 (I)同血肿的预防及处理。 (2)尽快给患者止痛,以减轻患者的痛苦。 (3)注意观察肢体血运、感觉、运动情况,如肢体双侧温差在3。c以上,皮肤颜色苍白、感觉 异常、运动障碍,及时请骨科医生作处理,必要时手术。 (4)检测6筋膜间室压力测定,正常值为0,8mmHg,当筋膜间室压力过大时应报告医 生。 4处理流程 通知医生—遵医嘱做好术前准备_严密监测病情变化及肢体情况_记录 (四)动脉疰挛 1发生原因 行足背动脉穿刺时常碰到足背神经,患者疼痛剧烈,引起反射性的动脉痉挛。 2临床表现 (1)血管痉挛时:远侧动脉搏动减弱或消失,肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状,而局 部无大出血或张力性血肿现象。 (2)长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 3预防 (1)避免同一部位反复穿刺。 (2)如果穿刺针头确定在血管内,可暂停抽血,待血流量渐进增加后,再行抽血。 4处理流程 若穿刺未成功_拔针暂停穿刺_+热敷局部血管待痉挛解除后_+再行动脉穿刺 (七)穿刺口大出血 1(发生原因 穿刺后患者患肢过早活动所致。 2临床表现 穿刺针孔处有大量的血液流出,出血量大时可出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。 3预防 (1)穿刺后按压穿刺点5-lOmin。 (2)嘱患者勿过早下床活动,穿刺后注意患肢不要下垂,保持水平位30min以上。 (3)出血量大的患者遵医嘱补充血容量。 4处理流程 通知医生_+立即让患者平躺于床上_+戴无菌手套-十用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺 点一直到不出血为止_+严密监测病情变化一记录 (八)穿刺困难 1发生原因 多见于休克患者的穿刺。 2临床表现 动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。 3预防 (1)心理护理:给患者进行心理安慰,以取得配合。 (2)掌握动脉穿刺血管的解剖位置、走行及深度。 (3)操作者有良好的心理素质和操作技术。 (4)在血管穿刺时,动作要轻柔而仔细,寻找幔管宜缓慢进行,不能在同一位置上反复多 次穿刺,以防内出血。 (5)对于血液高凝的患者,注意有效地抗凝,确认穿刺成功后迅速回抽血液,以防血液凝固 而阻塞针头,造成穿刺失败。 4处理流程 纠正休克状态吨择合适部位重新穿刺 (2)全身出现:发热、血象改变、头痛、精神不振、乏力、纳差。 (3)严重感染:代谢紊乱,营养不良贫血,感染性休克。 3预防 (1)严格遵守各项规章制度和无菌技术操作原则。 (2)在换药前后必须洗手,戴口罩、帽子。 (3)凡接触伤口的器械物品须灭菌,无菌物品要注明灭菌日期,定期检查。 (4)保持换药室环境的清洁,房间消毒,换药前关闭门窗,遮挡隔帘,换药时无其他人员进入。 (5)正确换药,合理安排换药顺序,无菌伤口与污染伤口严格分开处理。 4处理流程 通知医生耐遵医嘱用无菌生理盐水或其他消毒溶液冲洗伤口_+必要时将缝线拆除一部 分一观察引流液的性状和量一根据伤口分泌物的培养结果一十遵医嘱抗炎治疗_+体温过高者给 物理降温+严密观察病情变化_记录 (二)伤口延期愈合 1_发生原因 (1)换药过勤或不正规的换药操作。 (2)清创不彻底,异物存留。 (3)引流不畅。 (4)过敏反应:常为用药不合理,浓度过高,对伤口刺激性大或用药时间长引起组织过敏,而 出现伤口难以愈合。 (5)老年人、糖尿病、贫血、恶性肿瘤等全身性疾病伤口难以愈合。 2临床表现 (1)伤口愈合时间延长。 (2)创面苍白水肿。 (3)色暗有苔,肉芽萎缩或生长过剩等。 (4)如深部伤口分泌物排出不畅,线头反应,伤道内肉芽组织增生可形成窦道或痿。 (5)用药不合理所致的过敏反应,主要表现为伤口渗出增多,皮肤湿疹,并有疼痛。 3预防 (1)严格遵守无菌操作规程,正确换药。 (2)对各类伤口要详细了解病史,认真检查,外伤伤口应严格执行清创原则。 (3)在换药的同时积极治疗原发病。 (4)加强责任心,在深部伤口换药时,清点棉球。 (5)伤口愈合不良,可间断拆线。 4处理流程 通知医生一应视具体情况给予相应处理 (1)窦道或瘘形成的伤口:应根据手术种类、排出物的性质和宴验室检查、超声波及造影结 果进一步明确诊断,确定治疗。 (2)用药不舍理所致的过敏反应:停止用药,用生理盐水清洗湿敷,重者可用高渗盐水加氢 化可的松湿敷。 (3)结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开:确诊后在换药的同时应行抗结核治疗,并防止伤 El混舍感染。 (4)脓肿引流不畅:引流口应处于最低位,切口要足够大,切忌瓶颈式引流,必要时行对口引 流,有分隔的深部脓肿应彻底分离脓腔间隔,选择恰当的引流物。 (2)使用刮胡须安全刀片备皮前,在备皮区域扑上爽身粉或用肥皂水湿润毛发。 (3)在皮肤松弛的部位操作时,注意绷紧皮肤。 (4)如选用电动剃须刀备皮可降低刮伤。 4(处理流程 评估_(初步判断破损情况—报告医生 (1)有出血_用无菌敷料压迫止血-(用碘伏消毒后进行包扎_+遵医嘱必要时延迟手术一记 录 (2)无出【li【_碘伏消毒后包扎处理—遵医嘱必要时延迟手术_记录 (二)切口感染及切口愈合不良 1发生原因 (1)剃毛造成皮肤损伤。损伤的部位成为细菌生长繁殖的基地和感染源。 (2)公用剃毛刀架不洁,引起交叉感染。 2临床表现 局部出现红、肿、热、痛现象,有渗液或脓液,同时伴有体温升高、脉搏增快、白细胞增加等全 身反应。 3预防 (1)尽可能在各皮前洗澡,用温肥皂水将手术区的皮肤洗净。剃毛时间应在手术前一日,可 减少伤口感染机会。也可在备皮前用皮肤消毒剂消毒后再备皮可减少切口感染的机会。 (2)尽量使用一次性备皮刀,以防交叉感染。 (3)没有条件的医院,要做好刀架的消毒,并且每个患者各皮后要更换刀片。 4处理流程 评估一初步判断一十通知医生_+遵医嘱加强营养一抗感染治疗,局部换药-+保持清洁干燥斗 全身症状遵医嘱对症处理_记录 (三)过敏反应 1_发生原因 备皮时应用化学脱毛剂,皮肤对某些化学物质产生变态反应所致。 2临床表现 脱毛部位有灼伤感,出现皮疹,发生过敏性皮炎。 3预防 (1)使用化学脱毛剂以前需做皮肤过敏试验,即先在上臂小片皮肤上试用,如果有过敏现象 禁止用化学脱毛剂。 (2)避免将化学脱毛剂用于眼睛和生殖器附近皮肤。 4处理流程 评估_初步判断—嗵知医生_停止化学脱毛剂-?遵医嘱局部使用抗过敏药物一记录 3(预防 (1)对年老体弱背部叩击时不能用力过大,力度以皮肤不发红为宜。 (2)背部叩击时不可在裸露的皮肤上进行。 (3)护士五指并拢弯曲,使手指(掌)成弧形,利用腕关节的力量,自下而上、自外向内叩击患 者的后背肺部。 4处理流程 停止背部叩击_观察皮肤色泽_记录 (二)病情突变 1发生原因 (1)过度的叩背刺激使患者出现病情变化。 (2)背部叩击禁忌证者行背部叩击不当,如咯血、肋骨骨折等。 2临床表现 烦躁不安、心率增快、喘憋、紫绀加重。 3(预防 (1)应对体质虚弱、心功不全者进行评估病情,实施叩背要谨慎。 (2)叩击时要注意观察患者的呼吸、心率变化、皮肤及口唇是否青紫。 (3)痰液黏稠时,应事先采取超声雾化吸人,再进行背部叩击排痰。 4处理流程 停止背部叩击_?采取舒适体位-+吸氧—嗵知医生_+遵医嘱对症处理叶严密观察病情变 化_+记录 第三节操作并发症处理 (一)肋骨骨折 1(发生原因 (1)胸外心脏按压时,用力过猛。 (2)刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。 2临床表现 (1)局部疼痛,随咳嗽、探呼吸等运动而加重。 (2)胸壁血肿,胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏,患者不敢咳嗽,痰潴留,从而引起下呼吸遭 分泌物梗阻、肺实变或肺不张。 (3)多根肋骨骨折时出现连枷胸,反常呼吸。 3预防 (1)行胸外心脏按压时,按压应平稳、有规律地不间断地进行。 (2)按压部位要准确,用力要适宜。 (3)预防肺部并发症:鼓励患者早期下床活动、咳嗽、排痰,给予抗生素和祛痰剂。 4处理流程 停止按压瑚知医生 (1)单处肋骨骨折—遵医嘱止痛、固定一观察呼吸和有效咳嗽机能改善状态 (2)多根多处肋骨骨折一遵医嘱止痛、固定_+消除反常呼吸运动_保持呼吸道通畅和充分 供氧_纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克 (3)需行开胸手术的患者一对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针做骨髓内 固定。 (二)损伤性血、气胸 1_发生原因 胸外心脏按压时,用力过大过猛或用力不当,导致肋骨骨折,骨折端刺破胸膜腔,形成气 胸, 刺破胸部血管,引起血胸。 2【临床表现 (1)胸闷、气急、干咳。 (2)大量积气时可发生呼吸困难、面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发 绀、贫 血等。 3预防 胸外心脏按压时,用力要适宜。 4处理流程 通知医生进行处理 (1)闭合性气胸-+气体量小时无需特殊处理—汽体量较多时_(行胸腔穿刺排气 (2)张力性气胸_+安装胸腔闭式引流装置_吸氧_(必要时行机械辅助通气一监测血氧饱和 度 (3)血气胸_(在肺复张后出血能自行缓解_+若继续出血不止一除抽气排液和输血外开胸 结 扎出血的血管一抗感染_+严密观察生命体征和血氧饱和度的变化_记录 (三)心脏创伤 1发生原因 胸外心脏按压时,前下胸壁直接受压力撞击。 2临床表现 (1)心前区痛。 (2)室性或室上性早搏。 (3)实验室检查心肌酶明显增高。 3预防 (1)伤员需卧床休息,做心电监护。 (2)给予相应的抗心律紊乱药物治疗,纠正低血钾。 (3)有充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的患者给予洋地黄。 4处理流程 - 心电监护_建立静脉通路_十吸氧_通知医生-?遵医嘱用药_?严密监测生命体征的变化_+ 记录 (四)胃、肝、膊破裂 1发生原因 通常tlt-~胸外心脏按压时,按压位置过低,用力过重所致。 2临床表现 (1)腹膜炎为主。 (2)恶心、呕吐伴持续性剧烈腹痛和明显腹膜刺激征。 (3)肝浊音界缩小,肠呜音减弱或消失。 (4)有体温升高、脉快、呼吸深快、血压下降等症状。 3预防 (1)按压力量恰当。位置准确。 (2)在束确定诊断前,禁用吗啡类药物,以免掩盖病情,延误诊断。 (3)禁止灌肠,不能随意搬动患者。 4处理流程 迅速通知医生进行处理一十遵医嘱用药_?做好术前准备_+禁食_?置胃肠减压管_建立 静脉 通路一监测中心静脉压_补充容量-+留置导尿一记录出入液体量呻严密观察生命体征及腹部 体征_记录 (五)栓塞 l_发生原因 胸外心脏按压发生肋软骨分离和肋骨骨折时骨髓内脂肪滴可进人体循环血管导致栓塞。 2(临床表现 (1)呼吸困难、心动过速、发热、紫绀、烦躁不安、易激动、谵妄,继之昏迷。 (2)上胸部、腋窝及颈部有瘀斑,甚至可见于结膜及眼底视网膜。 3(预防 按压力量恰当,防止发生肋骨骨折。 4(处理流程 、通知医生进行处理_+遵医嘱用药_+高流量吸氧-?心电监护一建立静脉通路_+必要时做气 管插管_+严密观察生命体征_+记录 (3)使用透气性差的电极片而发生皮肤过敏。 2临床表现 局部发红、瘙痒,甚至出现过敏性皮炎、皮肤破损。 3(预防 (1)汗较多的患者保持局部皮肤干燥。 (2)电极片每2,3天更换1次,减少对皮肤的刺激。 (3)选择使用防过敏无纺布背衬材料的电极片。 4处理流程 通知医生一十遵医嘱局部处理-十观察_记录 (3)错误选择导电剂,导致严重灼伤皮肤。 2临床表现 局部皮肤发红,有刺痛感、水疱。 3预防 (1)操作部位的皮肤应保持清洁、干燥,无敷料,如有起搏器避开lOem。 (2)电极板必须涂满导电膏。 (3)一般首次能量给予200J,若除颤无效可重复电击,最大能量不超过360J。 (4)可以选用盐水纱布,禁用酒精做导电剂,否则会严重灼伤皮肤。 (5)电除颤充电时不可以用手涂导电膏,防止被电击。 4处理流程 通知医生一遵医嘱金霉索眼膏外涂患处呻严密观察病情变化_?记录 (4)患者应学会按规定的时间和量进餐,并合理安排每日的运动时间和运动量,若就餐 时间 推迟,可先进食些饼干。 (5)随身携带糖类食品,以随时准备进食。 4处理流程 通知医生-+立即平卧—快速查血糖_口服糖水_+静脉推注50,葡萄糖20一30mll斗安慰患 者叶严密监测血睹变化_+记录 (二)注射部位皮下脂肪萎缩 1发生原因 与胰岛素制剂中含有杂质有关。 2临床表现 局部皮肤出现硬结,注射部位皮下脂肪凹陷。 3预防 (1)勤更换注射部位,如上臂、腹部、股部、臀部等,避免在同一部位多次注射致红肿、硬结 而影响胰岛索吸收。 ? (2)更换高纯度的胰岛素。 (3)避免两周内在同一部位注射两次,可防止注射部位组织萎缩。 (4)有规则地轮换注射部位和区域,可按照左右对称轮换的原则。 (5),9i冰箱中取出的胰岛素,要先检查胰岛素的有效期,并在室温中放置半小时左右再注 射。 4处理流程 停止在该部位注射_+局部理疗_+可用热毛巾湿敷一要防止烫伤和感染_?观察局部硬结吸 收变化 (三)胰岛素过敏 1(发生原因 (1)胰岛索制剂中的污染物、延迟剂或胰岛索本身引起的免疫应答有关。 (2)过敏体质患者。 (3)多发生在停用胰岛素数月后又恢复使用胰岛素的患者。 2临床表现 (1)局部反应:注射部位出现红肿、瘙痒、水泡、硬结,常在注射后2—12h发生,持续2h后会 逐渐消退。 (2)全身反应:表现为面部和口腔黏膜水肿、呼吸}}4难、哮喘,重者可发生休克。 3预防 (I)轻者使用组胺类药物。 (2)重者调换胰岛素制剂(把动物胰岛索改为人胰岛素)或改用口服降糖药物。 (3)对人胰岛素过敏者可在医护人员的严密监护下采用脱敏疗法,脱敏后不宜中途停用胰 岛紊。 (4)紧急脱敏:首先将正规胰岛素4u溶于40rfl0(9,氯化钠注射液中,再稀释10倍配成 每01ml中含O(001U。紧急脱敏法自0(0011J开始,如无反应15,30m证加倍注射至应注射的剂 量。 (5)非急症脱敏法:正规胰岛索自0(001u开始,如无反应,每4 h注射1次,4,d。第l、 2d剂 量KO(001开始每次加倍(即0(001,0(002,0(00,4,O(008U),第3d剂量从0 2u开 始,每次加倍(即 0(2,04,0(8,l 6u),以后逐步递增至应注射的剂量。 4处理流程 通知医生一立即停药_畅通气道一+遵医嘱用药_?建立静脉通路_+维持血压_+观察病情变 化_+记录 第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作 及不良后果处理 第一节操作评估 同上篇第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理中的评估。 第二节操作流程 同上篇第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理中的操作流程。 第三节操作不当所致不良后果 (一)体温测量法操作不良后果处理 l_不良后果:测得数据失真。 2发生原因 (1)患者在测量体温前30 nun有剧烈运动,进食,进冷热饮,洗澡坐浴灌肠情绪不稳定。 (2)体温计质量不合格。 (3)在患者的患侧上肢测量体温。 3预防 (1)间隔30m(n重新测量。 (2)检查体温计是否完好。水银柱应在35?以下。 (3)发现所测体温与病情不符,查找原因,给予复查。 (二)脉搏测量法操作不良后果处理 1(不良后果:测得数据失真 2发生原因 (1)患者在测量脉搏前30min有剧烈运动。 (2)测量手法不正确。 (3)攫4量时间不足。 (4)选择患侧上肢测量脉搏。 3预防 (1)先休息30rain再测量。 (2)操作者不可用拇指诊脉,因拇指小动脉波动较强,易与患者的脉搏混淆。 (3)脉搏异常者,测量脉搏时应测lmin,有些异常脉搏在lmin内仅出现1次,用测定15s 乘 4的方法测量,可能会遗漏不太频发的不正脉。 (4)患侧肢体麻痹血循环不好可能会导致测量值出现误差。 (三)呼吸测量法操作不良后果处理 1不良后果:测得数据失真。 2(发生原因 (1)患者在测量呼吸前有剧烈运动,疼痛。 (2)情绪不稳定。 (3)特殊患者测量时间过短。 3预防 (1)保持安静的状态下测量。 (2)呼吸频率受意识的影响,应在患者不知情的情况下测量。 (3)呼吸微弱不易观察时,可以少许棉花置于鼻孔处。呼吸不规律的患者,测呼吸的时间 不 得少于lmln。 第二章血压测量法操作及不良后果处理 第一节操作评估 同上篇第二章血压测量法操作及并发症处理中的评估。 第二节操作流程 同上篇第二章及并发症处理中的操作流程。 第三节操作不当所致不良后果处理 (一)不良后果 测得数据失真。 (二)发生原因 1患者在测量血压前有剧烈运动。 2(测量部位选择不当。 3在患侧肢体测量。 4(袖带过窄或过宽,缠得过紧或过松。 (三)预防 1(保持安静的状态下测量。 2在测量上肢血压时,血压计…o点与肱动脉、心脏处于同一水平。卧位时,肱动脉平腋 中 线。坐位时肱动脉平第4肋骨,位置高,血压值低,位置低,血压值高。 3偏瘫、肢体外伤或手术的患者选择在健侧测量。 4袖带宽、血压值l;袖带窄、血压值T;袖带缠得过紧、血压值t;袖带缠得过松、血压 值 第三章心电监测技术操作 及不良后果处理 第一节操作评估 同中篇第十七章心电监测技术操作及并发症处理中的评估。 第二节操作流程 同中篇第十七章心电监测技术操作及并发症处理中的操作流程。 第三节操作不良后果处理 (一)不良后果 影响描记心电图。 (二)发生原因 1_电极片粘贴位置不妥。 2导联线脱落。 3患者自行移动电极位置。 4电干扰。 (三)预防 1粘贴电极片的皮肤要清洁,去除汗毛、皮肤角质层和油脂,降低皮肤的电阻抗。 2放置电极时,避开关节及皮肤皱裙处,使电极片与皮肤粘贴紧密获得最佳的心电记录 曲 线。 3在监测过程中,嘱咐患者不能随意自行移动电极位置,如有脱落及时发现、及时处理。 4选择新的电极片,将电极片与皮肤粘贴紧密,连接好监护仪的地线,妥善放置电线和设 备,勿放于靠近带电的设备的接地板上。 第四章口服给药法操作及 不良后果处理 第一节操作评估 同上篇第十六章口服给药法操作及并发症处理中的评估。 第二节操作流程 同上篇第十六章口服给药法操作及并发症处理中的操作流程。 第三节操作不良后果处理 (一)不良后果 给药错误。 (二)发生原因 护理人员疏忽,未严格执行”三查七对”制度。 (三)预防 l_工作认真仔细,严格执行”三查七对”。 2(正确安全给药。 第三节操作不良后果处理 (一)不良后果 l发生感染。 2交叉感染。 (二)发生原因 1在操作中无菌观念不强。 2无菌技术不符合规范。 (三)预防 1操作环境清洁、宽敞,定期消毒,操作前半小时停止扫地,减少走动,避免尘埃飞扬。 2工作人员仪表符合规范,操作前修剪指甲、洗手、戴口罩帽子,必要时穿无菌衣,戴无菌手 套。 3明确无菌区、非无菌区、无菌物品的基本概念。 4无菌物品必须与非无菌物品分别放置,有明显的标志。 5无菌物品不可暴露在空气中(应存放在无菌包或无菌容器内。 6无菌包外需标明物品名称、灭菌时间,并按失效期先后顺序摆放。 7无菌包在未污染的情况下,可保存7,14天,无菌物品一经取出,g口使没有使用,也不可 放回无菌容器内;无菌物品疑有污染或被污染,应予重新灭菌;过期或受湖的包布应重新灭菌。 8(在操作中的无菌观念:操作中,操作者身体应与无菌区保持一定距离,取放无菌物品时, 应面向无菌区,取用无菌物品时应用无菌持物钳,手臂应保持在腰部或治疗台面眦上,不可跨越 无菌区,手不可接触无菌物品。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。 第七章电除颤技术操作及 不良后果处理 第一节操作评估 同中篇第十八章电除颤技术操作及并发症处理中的评估。 第二节操作流程 同中篇第十八章电除颤技术操作及并发症处理中的操作流程。 第三节操作不良后果处理 (一)不良后果 l其他人员被电击。 2机器故障。 (二)发生原因 1_操作时其他人员未及时撤离。 2设备未处于备用状态。 (三)预防 1去除患者身体上的其他医疗设备。 2操作时禁止手带湿操作,可带橡胶手套。 3操作者和其他医务人员切勿触碰病床、患者或任何连接到患者身上的改旨,以避开导 电 体。 4进行电复律时,操作者要给予在场人员警示。 5(电极板不能对空放电或电极板面对面地放电n 6不可碰撞电除颤仪,导联线不可弯曲。 7按时给电除颤仪充电,每次使用后检查设备,如有异常及时维修,保持除颤仪完好备 用。 2隔离衣每日更换,如有破损、潮湿或污染时及时更换。 3按规定戴口罩、帽子,洗手,人隔离室前准备齐全护理所需用物,穿隔离衣后只在规定 的 范围内活动。 4穿脱时领口为相对清洁区,避免污染衣领和清洁面。脱隔离衣时,应是清洁面朝外,衣 领 及衣边卷至中央(弃衣后消毒双手。 5对保护性隔离的患者,未经消毒处理的物品不得带人隔离区,在接触患者前后要洗手。 第三节操作不良后果处理 (一)不良后果 滴数计算失误。 (二)发生原因 1液面过高或滴数传感器安装位置不当。 2泵管嵌入输液泵时过松或过紧。 3更换液体时未调整速度。 4打开泵门时未夹闭输液调管。 (三)预防 1流速传感器是通过感应输液壶内滴管的液滴与液面的接触来计算输液量,波面过高或 滴数传感器安装位置不当可致滴数计算失误。 2将泵管嵌入输液泵过紧造成蠕动面积减少,使实际输液量减少,过松造成蠕动面积增大, 使实际输液量增多。 3启动输液泵时一定要预置好输液速度,仔细核对输液卡设定所需流量,每次更换液体时 调整速度。 4输液过程中如需打开泵门,切忌将输液泵管调节夹关闭,严防输液失控。
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