胎儿纤维连接蛋白对足月妊娠分娩发动的预测价值及与分娩发动关系

胎儿纤维连接蛋白对足月妊娠分娩发动的预测价值及与分娩发动关系 华中科技大学 硕士学位论文胎儿纤维连接蛋白对足月妊娠分娩发动的预测价值及与分娩发 动关系的探讨 姓名:曾友玲 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:乔福元 2010-04 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘 要 第一部分 胎儿纤维连接蛋白预测足月妊娠分娩发动的临床研究研究背景:随着围产医学的发展，适时引产终止妊娠为越来越多的人所接受，并约占到分娩总数的 10，但盲目引产会增加剖宫产率，极大地增加家庭、社会经济负担。宫颈成熟是引产成功的关键，目前临床宫颈成熟度、预测引产成功通常依赖于宫颈的 Bishop 评分，但宫颈 Bishop 评分主观性较强，且只有当宫颈评分不低于 8 分时，才可能与自然临产有相似的阴道分娩率，而当宫颈评分低于 5 分时，预测力较弱。尤其对于初产妇，其宫颈成熟度往往较差，宫颈评分预测作用有限。胎儿纤维连接蛋白(FFN)是一种细胞外基质糖蛋白，主要分布于母胎界面及羊水中，在分娩发动前出现于宫颈阴道分泌物中。FFN 对分娩发动的预测受到国内外学者的广泛关注，对于在早产中的预测价值已较为肯定，但对于足月分娩预测研究却不多，且存在争议。目的:1.探讨宫颈阴道分泌物中胎儿纤维连接蛋白(Fetal Fibronectin，FFN)的定性检测结果与宫颈成熟的关系;2.对足月妊娠引产效果的预测价值;3.对分娩方式的预测及应用价值。方法:前瞻性研究37例孕足月、需要并同意引产的初产孕妇，所有研究对象均为单胎、头位、未破膜、未临产、无头盆不称及严重妊娠合并症、并发症，3天内无性生活史，未行阴道灌洗及用药且无细菌性阴道炎。 FFN检测使用美国ADEZA公司生产、北京海瑞祥天生物科技有限公司提供的FFN测定试剂包定性检测。 在引产前先行宫颈阴道分泌物 FFN 检测，再行宫颈 Bishop 评分检查。FFN 由专人检查，检查结果对临床医生保密。根据 FFN 检测结果分为阳性和阴性两组;引产药物均选用控释前列腺素 E2 栓(普贝生)，分别宫颈 Bishop 评分、取样至分娩发动时间以及分娩方式。结果: 1.37 例中 FFN 阳性组 25 例，阴性组 12 例，阳性组宫颈 Bishop 评分明显高 1 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文于阴性组，FFN 可以反映宫颈成熟度;2.FFN 阳性组使用普贝生促宫颈成熟有效率、引产成功率、阴道分娩率分别为 88、80、68，明显优于阴性组的 58.33，和33.33，和 25，两组间差异具有显著性;3.FFN 预测引产成功的敏感性为 83.3，特异性为 61.54，阳性预测值为 80，阴性预测值为 66.7预测结果优于宫颈 Bishop评分;4.FFN 阳性组阴道分娩率明显高于阴性组(68/25)。结论:胎儿纤维连接蛋白(FFN)是反映宫颈成熟度的良好标志，对足月妊娠的分娩发动有一定的预测价值，且预测价值优于宫颈 Bishop 评分，FFN 联合宫颈 Bishop 评分预测引产，可提高引产成功率;FFN 对分娩方式也有一定的预测价值，进一步的大样本研究将有助于合理选择足月妊娠引产时机、降低剖宫产率。关键词:胎儿纤维连接蛋白;足月妊娠;引产;Bishop 评分;分娩预测第二部分 临产前后胎盘、胎膜组织 FFN、MMP-9mRNA 表达变化及意义研究背景:分娩发动是一个自然而复杂的生理过程受多种因素影响，其动因与具体调节机制仍是目前亟待解决的难题。随着围产医学的发展，为了降低围产儿及产妇死亡率，对于预防及治疗早产、足月妊娠在权衡母胎风险后适时分娩，日益受到重视。因此，对分娩发动机制的研究有着重要的理论意义与实用价值。在胚胎植入、胎盘形成过程中，FFN 与其受体相互作用，调节蛋白水解酶的活性水平，使得这些过程顺利完成。在整个妊娠期间，对保持胎盘细胞外基质的完整性，维持母胎界面的稳定有重要作用。在妊娠晚期，当宫颈阴道分泌物中 FFN 阳性时，预 示着分娩发动即将临近，但对其机制及 FFN 在分娩发动中的作用却缺乏研究。目 的:探讨临产前后胎儿纤维连接蛋白(FFN)与基质金属蛋白酶-9(MMP9)在胎 盘、胎膜中 mRNA 的表达变化及意义，分析其在分娩发动中的作用。方法:用荧 光定量 PCR 方法FQ-PCR检测足月妊娠未临产组(剖宫产组)和临产组(顺产组) 胎盘、胎膜组织中 FFN，MMP9 的 mRNA 的表达。结果:与未临产组相比临产 组胎盘中 FFNmRNA 表达升高，而在胎膜中表达无明显 2 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文改变;临产组 MMP9mRNA 在胎盘胎膜中表达均明显高于未临产 组，以胎膜改变最为明显(plt0.01)。结论:在分娩发动时，FFNmRNA 在胎盘胎 膜的表达差异及 MMP9mRNA 表达增高，与分娩发动密切相关，FFN 对 MMP9 无 直接调节作用。关键词:胎儿纤维连接蛋白;基质金属蛋白酶-9;分娩发动;荧光 定量 PCR 3 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 AbstractPart ? Fetal fibronectin as a predictor of onset of labor and delivery at termBackground With the development of perinatal medicine elective inductions arebecoming more acceptable and account for approximately 10 of all deliveries. Howeverblind induction of labor results in an increase in cesarean delivery and greatly increased thefamily social economic burden .The key to successful induction is cervical ripening. Atpresent the cervical Bishop score is a commonly used method to predict vaginal delivery inwomen undergoing induction of labor. But Only women who have induction of labor witha score of more than eight have a similar rate of vaginal delivery as those women who enterspontaneous labor.And if cervical score is less than five predictive power is poor.Especially in nulliparous women unfavourable cervices are more common and thereforethe ability of Bishop score predict vaginal delivery is limited. Fetal fibronectin FFN is an extracellular matrix glycoprotein found in highconcentrations in the maternal-fetal interface and amniotic fluid normally present incervicovaginal secretions up to 20 weeks of gestation. After 22 weeks of gestationIt is notnormally found in appreciable amounts in cervicovaginal secretions.When the date of onsetof labor is imminent fetalfibronectin enters into cervical and vaginal secretions again Theability of fetal fibronectin to predict preterm labor has been extensively evaluated. Andresearches results showed that fetal fibronctin is a reliable method of biochemical techniqueapplied for indication of preterm labor. But study about application of fetal fibronectin inindication of induced labor for term is inadequate and controversial.ObjectiveOur purpose was to determine whether the presence of fetal fibronectin incervicovaginal secretions of patients reflected the cervical state and to investigate theapplication value of fetal fibronectin qualitative test in predictive of successful induction oflabour and mode of delivery at term.Methods The study enrolled prospectively 37women undergoing labor induction at term.All cases studied were singleton pregnancies with cephalic presentations and primaryparturition. Patients were exlcuded if they had ruptured membranes or uterine contraction、 4 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 cephalopelvic disproportion 、a digital examination and intercourse history in 72 hours andserious pregnant complication. For qualitative detection of fetal fibronectin in cervicovaginal secretionsafast-reacting membrane immunoassay was used with the positive cutoff value set at 50ng/ml.This fetal fibronectin membrane immunoassay is a solid-phase immunogold assaywhich is produced by the U.S.Adeza Biomedical Corp and HOB Biotech Group Co. Ltd toprovide. Fetal fibronectin was first assayed with cervicovaginal secretions on the day beforeinduction of labor. Then the cervix was assessed by digital examination and scored with amodified Bishops score. All fetal fibronectin test and Bishop score evaluations wereperformed by the appointed obstetricians and the results were blinded to clinicians.Induction of labor was performed with propess. The study population was divided into two groups according to the fibronectin test:positive group consisted of women whose cervical secretions were positive for fetalfibronectin and negative group consisted of women with negative test results. Bishopsscore、the interval between the sampling and the time of delivery and the mode of delivery.Results1. Of 37 women25 cases were tested positive and 12 were tested negative for fetal fibronectin. The Bishop score in positive group was significantly higher than negative groupFetal fibronectin can reflect the cervical maturity.2. Patients with a positive fetal fibronectin the success of preinduction cervical ripening was 88 and the success of inductiforon of labor of was 80 and the success of vinginal delivery was 68while for the 12 cases with negative fetal fibronectin the success of inductiforon of labor of was 33.33 and the success of vinginal delivery was 25 Plt0.05.3. The sensitivity 、specificity 、positive predictive value、negative predictive value of fetal fibronectin for success of inductiforon of labor was 83.3 61.54 80 66.7. The results were better than that of Bishop score.Conclusions Fetal fibronectin is a good marker for cervical maturity. It is more accurateand objective than Bishop score.Qualitative test of fetal fibronectin in cervicovaginal can be 5 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 used to predict accurately the outcome of induced labor at term. If application of FFNdetection in the cervix secretion combined cervical Bishop score in predicting induction oflabor It much increase successful vaginal deliver rates.Further research with larger sampleswill contribute to select right opportunity for induction of term labor and reduce the rate ofcesarean section.Key words Fetal FibronectinFFN;Term Pregnancy; Induction of Labor;Bishop scorePart ? The expression of fetal fibronectinFFN 、 matrix metalloproteinase-9MMP-9 in human placenta and fetal membrane at parturitionBackgroud Fetal fibronectin a major adhesive molecule secreted by the trophoblast isthought to play a critical role as a trophoblastic “glue” in the formation of thisuteroplacental junction.In embryo implantation and placentation FFN interacts with itsreceptor that may bring change of proteolytic enzyme activity level and it is important thatFFN involves in maintaining structural integrity of the implantation and chorion site andretaining the stability of maternal-fetal interface throughout pregnancy.In the third trimesterwhen FFN in cervicovaginal secretion is positive the time of onset of labor is coming butits rare study about the reason and mechanism how FFN involving in the onset of labor.ObjectiveTo examine the the mRNA expression of FFN and MMP-9 in human placentaand fetal membrane and to explore their correlations at the onset of labor.Methods Real-time quantitative polymerase chain reaction was used to measure theexpressions levels of FFN mRNA and MMP-9 mRNA in placenta and fetal membrane ofboth in no-labor cesarean section group and labor groupvaginal delivery group.Results In labor group the expression of FFN mRNA in human placenta was higher thanthat in no-labor but was similar in fetal menbrane. In labor group both in human placentaand in fetal membrane the MMP-9 mRNA were significantly higher than that in no-labor.Conclusions The difference expression of FFN and MMP9 mRNA in the placenta tissuesand fetal menbrance may play an important role in the onset of labor.Key words fetal fibronectinFFN matrix metalloproteinase-9MMP9labor Real- timeFluorescence Quantitative PCR 6 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我 个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到，本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名: 日期: 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即:学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密?，在_____年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密?。 (请在以上方框内打“?”) 学位论文作者签名: 指导教师签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 胎儿纤维连接蛋白对足月妊娠分娩发动的预测价值及与 分娩发动的关系 前 言 “十月怀胎，一朝分娩”，分娩是新生命到来的必经之路。但是分娩发动对于人类而言一直是个未解之谜。临床通常依据末次月经和孕早期 B 超来推算预产期，但仅有6的孕妇会如期分娩1。延期或过期妊娠以及有妊娠合并症、并发症的孕妇，何时会自然临产、何时可以进行干预并成功地达到计划分娩的目的，一直是产科临床亟待解决的难题。尤其是在国内目前普遍存在剖宫产率居高不下的情况下，探索分娩动因、寻找可靠的预测指标、选择合适的干预时机、对降低剖宫产率、提高产科循证医学水平及出生人口质量意义重大。 目前，临床上判断足月妊娠的孕妇是否短期内临产的最常用方法是宫颈Bishop评分。这种方法从1964年沿用至今，确实在一定程度上可以评价宫颈成熟度，对分娩发动有一定的预测作用，但其缺陷也显而易见:评分过程中易受检查者的经验、检查方法、检查者手指粗细等主观因素影响，主观性强、可靠性比较差，而对于低宫颈评分者，分娩预测作用有限2。因此，寻找操作简单、客观、有效的生化标记物预测分娩发动一直是研究的焦点。 胎儿纤维连接蛋白(Fetal fibronectin，FFN)是一种大分子细胞外基质糖蛋白，由妊娠20天后的滋养层细胞产生3。主要分布在羊水、胎盘组织和绒毛膜蜕膜交界面，在胎盘与子宫蜕膜的相互粘附及保护方面起重要作用4。在妊娠早期由于绒毛膜与蜕膜未完全融合，可有少量FFN渗出至宫颈阴道分泌物中，而孕22 周后随?盘ヅ探峁沟耐晟疲嵩诠币醯婪置谖镏兄鸾ハ。研究发现FFN在妊娠晚期自然分娩发动前可出现于生殖道6，其在宫颈阴道分泌物中的相对高值和分娩发动存在相关性和一致性7并认为FFN 作为不依赖于孕周预测临产的独立预测因子 在妊娠不同阶段有其特定的预测价值:孕中期可以预测早产、监测胎膜早破孕晚期可以评价宫颈成熟度判断引产的难易程度预测分娩发动时间及预测过期妊娠781。尤其是妊娠22至34周孕 7 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文妇，宫颈阴道分泌物FFN阴性时一周内不分娩的预测值可高达97-1006，9，因此美国FDA批准临床应用于早产预测。但是FFN对足月妊娠分娩发动预测研究较少，并且存在争议，而妊娠晚期FFN出现在下生殖道原因、其在分娩发动中的作用及机制，国外研究较少，国内尚缺乏相关研究。 分娩发动涉及许多细胞外基质的降解与重构过程，如宫颈成熟与扩张、胎膜破裂、胎盘与蜕膜的分离。宫颈成熟是由于蛋白酶和肽酶对基质胶原的降解并伴有水分和氨基葡聚糖的增加，使得宫颈广泛的细胞外基质重构、胶原纤维松弛，分离，表现为宫颈变软、缩短、抗张能力下降等变化10。宫颈成熟不仅是临产前征兆11，也是引产成功的前提条件和关键所在。研究证实， 宫颈阴道分泌物中FFN可以反映宫颈成熟状态12 推测有可能是在分娩发动前蛋白酶的水解分裂，使得FFN沿膜外渗入宫颈。基质金属蛋白酶(MMPs)是锌依赖酶家族，是细胞外基质重构调节的关键因子，可降解一种或多种细胞外基质成份，MMP9也称为明胶酶B，主要降解细胞外基质及细胞基底膜的主要成份IV胶原。研究表明在妊娠组织如:胎盘、羊水、胎膜、蜕膜、子宫下段，MMP-9表达水平提高与早产及足月分娩分娩密切相关。MMP-9与FFN类似也可由胎盘滋养层细胞分泌，表达于绒毛膜蜕膜胎盘合体滋养细胞羊膜上皮细胞，且宫颈阴道分泌物中MMP-9表达水平提高与宫颈成熟相关，推测MMP-9参与胎膜、宫颈细胞外基质的降解，使胎膜胎盘与蜕膜及子宫分离，胎膜破裂131415，FFN因此而漏出至宫颈阴道分泌物中。 此外，研究发现，在胚泡植入，胎盘形成过程中，FFN与其受体相互作用，调节蛋白水解酶活性水平，形成浸润与限制浸润动态平衡16。体外细胞研究显示，当FFN受体整合素α5 表达增加时，FFN表达增加，而MMPs表达下降17。而与临产前比较，临产后人类子宫内膜α5整和素表达减少，MMP3表达增加18。这些提示FFN与其受体相互作用，可能调节MMPs的表达，不仅参与胎盘正常粘附与浸润，而且与分娩发动密切相关。 由于FFN参与胎盘的形成、对维持胎盘蜕膜表面的稳定有重要作用16加之其良好的早产预测价值，关于其机理，结合文献，本课题提出一种假设:临产前后胎盘、胎膜FFN表达改变影响母胎界面的稳定性，并可能影响MMP-9的表达，MMP-9表达上调， 8 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文导致宫颈部位基质蛋白水解增强、FFN漏出至宫颈及阴道内，表现为宫颈成熟和分娩发动。 基于以上问题，本研究通过定性检测足月妊娠孕妇宫颈阴道分泌物中 FFN，以探讨 FFN 与宫颈成熟的关系以及对足月妊娠引产效果、分娩方式的预测和应用价值;采用荧光定量 PCR 的方法对临产前后胎盘、胎膜组织中 FFNmRNA 和 MMP-9mRNA表达水平进行检测，初步探讨 FFN 在分娩发动中的作用。 参考文献1. Kiss H Ahner R Hohlagschwandtner M Leitich H Husslein P.Fetal fibronectin as a predictor of term labor: a literature review J .Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Jan 79.