[教学]西医内科门诊病历书写范文

[教学]西医内科门诊病历书写范文 西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院 内科 2011-9-6 (主诉)胸闷、气急10天 (现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 (既往史)原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 (体格检查)PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级，高危) 1)BCG(提示:频发室性早搏) (处理)Rx( (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周 (签章)签名:***** 徐浦中医院 内科 2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。 签名: ****** 注:(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同) 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现 体检 双肺，呼吸音清，鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 无啰音。，心率:85次/分，心律齐，未闻及杂音. ? 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ? 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检 心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 ? 急性上呼吸道感染(新生儿) 主诉 发热1小时 现病史 家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等， 由家长抱送来诊。 体检 体温:38.0?，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ? 急性支气管肺炎(小儿) 主诉 发热2天 现病史 (家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9?c，曾服布洛芬等药物无效来诊。 体检 心率:105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。， 腹部，平坦。 ?急性支气管炎_ 主诉:反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:38.2?左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 ? 急性支气管炎1 主诉 咳嗽10余天 现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。 体检 心率:70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ? 急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。 体检 心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ? 急性支气管炎3 主诉 发热、咳嗽、胸疼5天 现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2?.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详), /分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，无效来诊. 体检 心率:100次 两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ? 急性支气管炎4 主诉 反复发热、咳嗽5天 现病史 患儿5天前无明显 诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先 锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见:患儿精神疲倦，发热， 咳嗽，有痰，无气促。 体检 肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤 正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心 尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次 /分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 ? 慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史 2年 来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外 院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。 体检 T36.5?，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后 壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸， 两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝 脾未触及。 ? 慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 现病史 经上级医院诊断为肺心病、心 绞病，按市二院治疗口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发 心绞痛发作，特来取药。 体检 血压:130/80mmHg，双肺音清，心律整， 第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统(-) ? 肺炎 主诉 畏寒发热咳嗽1周 现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉， 出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温 波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。 体检 体温:?，脉搏: 次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮 疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧 呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ? 支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。 现病史 患者近年 来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘 治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。 体 检 血压:130/80mmHg，呼吸;18次/分钟; 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。 剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统(-) ? 鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血3天 现病史 3天前因鼻腔干燥， 挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止， 但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外 伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 体 检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后 可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点， 下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 22 急性鼻炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 现病史 四天前受凉后 出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头 痛。 体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分 泌物。 23 急性扁桃体炎 主诉 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者发病来 伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，急性面容，体温380C。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 23 急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 现病史 一 周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽， 右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 体检 右侧 鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器 吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。 右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 26 急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。 体检 一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 29急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎 R: 1( 注意休息。 2( 抗病毒口服液 10ml tid 3( 感冒通 2, tid 4( 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎(右) R: 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT(冠状位) 5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 34慢性咽炎 主诉 咽部异物感1月。 现病史 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 体检 一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 35慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid 签名:xxx 36急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E:一般情况可，急性面容，体温380 C。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn 签名:xxx 37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻 咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名:xxx 50 急性胃肠炎 呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。 2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天(具体用药不详)，呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6?，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴 51慢性胃炎急性发作 主 诉:反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1，天。 现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1， 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。 52 高血压 间断性头晕头痛5余年，加重1周 患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病?级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。 53 冠心病 主诉:反复心悸、胸闷2年，加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病” 收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 既往史:既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 54 冠心病 主述:阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 现病史:1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断:“冠心病”，经过治疗后(具体不详)，上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药(具体不详)，上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。