手术步骤

开腹胆囊切除术 适应症 1．有症状的胆囊结石。 2．急性非结石性胆囊炎。 3．急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解，反而病情加重者。 4．胆囊坏疽、穿孔者。 5．胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者。 6．直径>0.6cm的胆囊息肉，或近期1~3个月出现增大趋势的胆囊息肉。 7．病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌（NevinⅠ期：黏膜内原位癌）。 禁忌症 1．有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全。 2．伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者。 操作步骤演示 1．围手术期准备　预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查，术前12h禁食、4h禁饮。 2．麻醉　通常采用全麻或硬膜外麻醉。 3．体位与切口　病人取仰卧位，通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口。 4．主要手术步骤 （1）探查腹腔：进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外，还应对腹腔内脏器做系统的探查，包括：胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。 （2）显露胆囊三角：牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角，仔细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜，钝性分离，显露胆总管、胆囊管、肝总管和胆囊动脉，确认胆囊管无误之后，用一粗丝线牵引胆囊管。 （3）处理胆囊动脉：于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉，双重结扎切断。 （4）游离胆囊：提起胆囊底部，距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层，逐渐的将胆囊从胆囊床上切下来。切至胆囊颈部时应十分的小心，在确认胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系无误之后距胆总管3~5cm处切断胆囊管，并双重结扎其残端。 （5）再次仔细探查确认未损伤胆总管、胆囊床无出血之后，间断缝合胆囊床。 （6）置多孔橡胶引流管一根于温氏孔附近，于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。 （7）充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后，逐层缝合切开的各层腹壁组织。 注意事项 1．处理胆囊动脉时要注意有无胆囊动脉以及肝右动脉的变异，防止血管的损伤。 2．在处理胆囊三角时，应仔细的探查胆总管、胆囊管有无变异、是否存在副肝管。尤其是胆囊三角存在粘连时，手术操作应十分小心，在结扎胆囊管时不应牵拉，应在松弛的状况进行，防止发生胆管的损伤。 3．肝硬化合并门静脉高压时，胆囊及胆总管周围有很多扩张的侧支循环血管，手术时一定要小心，防止大出血的发生。 4．如果术中出现出血，为防止损伤胆管，切不可盲目的钳夹止血，应在吸尽出血之后，或可用手指伸入温氏孔，暂时控制肝固有动脉，看清出血的部位之后，再准确的止血。 5．若出现了胆总管横断伤应行胆肠吻合。对于胆总管侧壁的损伤，应修补之后置“T”管引流，“T”管的短臂应超过损伤的部位，“T”管放置的时间应在6个月以上。 巴西尼（Bassini）手术 适应症 有症状的腹股沟疝病人。 禁忌症 1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。 2．伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。 3．手术部位有皮肤病或感染者。 操作步骤演示 1．可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。 2．常规准备皮肤。以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒手术区。阴部以非刺激性消毒液消毒。 3．常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6~8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细丝线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。 4．切开腹外斜肌腱膜和浅环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。 5．游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜前脂肪，把疝囊经腹股沟管深环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索后缝合。若深环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使深环缩小至仅能通过一小指尖。 6．将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4~5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免深环处的精索受压。 7．经典的Bassini修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管深环处向耻骨方向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2~3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6~8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。 8．精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮肤。 注意事项 1．腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。 2．手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。 3．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。 4．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护 人工合成平片修补法 适应症 腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术 禁忌症 1．全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。 2．伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。 3．手术部位有皮肤病或感染者。 4．未成年的儿童。 5．未控制的全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后即期和较大量激素使用期间免疫能力低下 操作步骤演示 1．手术野清拭后以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒药消毒。 2．切口同巴西尼（Bassini）手术，可以向下延长到耻骨结节上的皮肤。 3．切开腹外斜肌腱膜和浅环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。 4．按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。 5．取6~8cm宽、10~12cm长成型聚乙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面和精索套入成型补片尾部的圆孔内。 6．精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1~2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。 7．缝合补片的精索孔的远端裂口完成人工深环。并把补片的尾部置入腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1~2针在腹内斜肌上。 8．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。 9．缝合皮下组织和皮肤。 注意事项 1．手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。 2．补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。 3．精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。 4．补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。 5．手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。 6．手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。 7．应选用有效的预防性抗生素。 腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术 适应症 腹股沟疝病人尤其老年病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。 禁忌症    同腹股沟疝人工合成平片修补法 操作步骤演示 ．手术野清拭后以2%~3%碘酊和75%乙醇消毒。阴部以无刺激性消毒剂消毒。 2．切口同巴西尼（Bassini）手术，可以略下延到耻骨结节上的皮肤。 3．切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。 4．按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。 5．把聚乙烯材料制成的成型网塞置入深环内，令病人增加腹压后确认无腹腔内容物从深环处膨出。以不可吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线固定网塞于深环周围的腹横筋膜上或周围更坚强的组织上。固定的缝合针数要视缺损的大小和周围组织的坚实程度而定。 6．取另一成型聚乙烯补片如“腹股沟疝人工合成平片修补法”置入和固定。 7．精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。 8．缝合皮下组织和皮肤。 注意事项 同“腹股沟疝人工合成平片修补法”。 嵌顿性腹股沟疝 概述 小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。 适应症 1．手法复位 （1）嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。 （2）无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。 2．手术治疗 （1）嵌顿疝12h以上。 （2）嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。 （3）女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。 （4）新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。 （5）手法复位不成功者。 禁忌症 1．手法复位　适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。 2．手术治疗　凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。 操作步骤演示 1．手法复位 （1）一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。 （2）取头低脚高位约20°~30°。 （3）以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。 （4）当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。 2．切开复位疝囊高位结扎术　嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。 （1）麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。 （2）术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。 （3）切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。 （4）若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流24~48h。 注意事项 1．手法复位注意事项 （1）怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。 （2）切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。 （3）有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。 （4）手法复位失败者应立即转为手术治疗。 2．手术治疗注意事项 （1）术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破肠管。 （2）手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊，带有臭味及肠系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。 （3）术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。 腹股沟斜疝 概述 小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。 适应症 1．手术治疗　是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。 2．非手术治疗　患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。 禁忌症 1．患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。 2．有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。 操作步骤演示 1．经腹股沟疝囊高位结扎术 （1）麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。 （2）切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物，将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减少复发机会。 （3）注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。 （4）将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。 （5）婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。 2．经腹疝囊高位结扎术 （1）麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。 （2）将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。 3．腹腔镜疝囊高位结扎术　因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。 注意事项 1．小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。 2．疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。 3．经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。 脑室-腹腔分流术 概述 脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称V-P分流术，是现在最常用的分流手术。 适应症 1．交通性脑积水。 2．先天性脑积水。 3．正常压力脑积水（NPH）。 4．颅后窝占位引起脑积水，肿瘤切除后脑积水未解除。 5．重置分流管。 禁忌症 1．脑室内出血未吸收，脑脊液红细胞计数升高。 2．颅内感染未控制。 3．腹膜炎反复发作。 4．早产儿。 操作步骤演示 术前准备： 1．手术前常规检查。 2．头颅CT和MRI，了解脑室扩大程度。CT显示脑室周围低密度区，MRI的T2加权像显示脑室周围高信号区；额角圆钝。 3．如果有脑室出血或感染，需要进行脑脊液常规和生化检查。 4．如果有脑室外引流，建议手术前6~12h夹闭引流管，便于放置分流管。 5．手术前1d给予广谱抗生素。 6．分流管的选择。根据用途不同，分流管的品种很多，主要的有：①抗虹吸装置：防止病人直立时发生虹吸。②肿瘤过滤器：用于防止肿瘤经脑脊液转移至腹腔或血管种植。③可在体外调控瓣的压力，调节脑脊液排出速度分流管。根据病人颅内压的具体情况选择高、中和低压管。 脑室-腹腔分流手术。通常使用中压管，以减少硬脑膜下血肿的发生率。 操作方法及程序： 1．气管内插管，全身麻醉。切皮前30min静脉给予广谱抗生素。 2．病人仰卧，右肩下垫垫枕，头转向左侧（通常选择右侧脑室穿刺）90°。 3．穿刺部位 （1）枕部钻孔：中线旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不准确可导致置管位置不理想)。 （2）额部钻孔：穿刺点位于中线旁2~3cm，约为眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm。 （3）后顶部钻孔：置管入三角区，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。 4．选好穿刺孔，头部做直口或小马蹄形切口。颅骨钻孔，颅骨孔的直径根据分流管的贮液器体积而定。 5．穿刺通路和脑室内置管。切开硬脑膜，选择无血管区作为穿刺点。 （1）枕部钻孔：对没有巨颅症的病人，成人刺入长度通常为10~11cm，儿童脑积水刺入长度通常为10cm。分流管头端位于额角、室间孔前2~3cm为佳。 用带金属导芯的脑室导管穿刺，穿刺进针方向先指向脑室前额中央，眉间上2cm。带导芯脑针刺入5~6cm后，拔出金属导芯，有脑脊液流出，证实导管确在脑室内，再继续送入剩余的长度。 应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加分流管堵塞的风险。用神经内镜辅助可以精确地置管。 剪取适当长度的脑室端导管，接在贮液器的接头上，确实结扎固定。把贮液器座放入颅骨钻孔内，并用不吸收线与骨膜缝合固定。再将阀门近端接在贮液器出口的导管接头上。注意阀门上下方不能颠倒，阀门小泵室上所标定的箭头方向指示脑脊液分流方向。此时可暂时阻断导管，不致使脑脊液流失过多，但不能损坏导管、阀门。 （2）额部通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方向上指向外耳道。 刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应＜7cm），脑室明显扩大，深度3~4cm。注意：如果进针过深（≥8cm）才达到脑脊液，针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），需要避免。 6．分离皮下隧道。腹腔导管从头部切口经耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，如穿通困难可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一条皮下隧道。 7．安装腹腔导管。导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以保证颈部活动时伸展。 8．腹腔导管末端放置 （1）腹腔导管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后组织，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，目前较少采用。 导管在腹腔内长度约10cm，最好选用末端侧壁有裂隙口的导管，以减少管腔闭塞的机会。将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞。 （2）腹腔导管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎手术切口。进入腹腔后，将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。腹腔内的导管游离长度一般为30~40cm。 患儿的腹腔内导管至少要30cm长，以保证成长的需要（腹腔导管总长度为120cm）。 用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险。 注意事项 1．脑室-腹腔分流术后2~3d，嘱病人平卧（防止过度引流和可能出现的硬脑膜下血肿）。如果腹腔端是新管或刚进行过调整，应在出现肠鸣音后再进食（通常至少24h）。 2．选择既敏感又易透过血脑屏障的广谱抗生素，于术前30min足量静脉注入，以便术中保持有效的血药浓度和组织浓度，手术后继续应用同种抗生素1~2周，可以减低手术后感染。 3．重度脑积水手术后几天内逐步让病人坐起，开始动作要慢，以防颅压突然低，病人不适应。 4．指导病人如何按压分流阀（时间间隔、如何用力和每次按压次数）。向病人及其家属告知，一旦发生分流管功能异常或感染的临床表现，随时就诊。 5．尽可能使用一体的分流管。固定阀门装置要用不可吸收线固定在骨膜上。 6．手术后复查头颅CT（或X线头颅正侧位片）和胸、腹部X线片，了解分流管脑室端和腹腔端的位置，便于必要时调整分流管及随访时比较。 7．定期复查，包括检查儿童病人分流管远端的长度。 手术后并发症： 1．分流管脑室端穿刺迷路（过深或方向错误）。 2．脑室内出血。 3．损伤腹腔脏器。 4．气胸。 5．分流系统阻塞或过度引流。 6．分流手术后感染可分为两类，即外周感染及内部感染。外周感染是指发生在分流系统腔外，分流管所通过的组织间隙感染，极少波及到脑脊液（CSF）系统，局限性好。内部感染是指分流系统的阀、管、贮液囊等管腔内发生感染,可导致化脓性脑室炎或腹膜炎。一旦发生感染，须拔除分流管。 7．分流管的通道表面皮肤破溃坏死，尤其早产儿或营养不良的病人。 8．癫痫。额部穿刺后癫痫发生率较顶枕部穿刺高。脑室穿刺时最好一次成功，尽量减少反复穿刺脑室，降低术后感染，可以减少癫痫的产生。 9．腹腔并发症。分流管移行入肠腔。分流管远端引起腹腔囊肿（或假性囊肿）。因肠粘连引起肠梗阻、腹腔脑脊液囊肿、腹水，以及肠扭转和肠绞窄。分流管端移动，可引起腹股沟疝、鞘膜积液、内脏穿孔（肠穿孔、膀胱穿孔），或穿过膈肌。 10．脑肿瘤的颅外转移。颅内肿瘤合并脑积水的病人，分流手术后可能发生肿瘤腹腔种植转移，最常见脑肿瘤是髓母细胞瘤，其次为松果体生殖细胞起源的恶性肿瘤，也可引起恶性胶质瘤、脑膜瘤及脉络丛乳头状瘤。 肝包虫囊肿外囊完整剥除术 适应症 原发性包虫囊肿部分突出肝表面者。 禁忌症 1．原位复发性包虫与周围粘连紧密难以剥离者； 2．包虫囊肿紧贴肝门和主要血管胆管，且分离困难者； 3．包虫并发破裂、感染或胆瘘； 4．“壳状钙化”包虫囊肿。 操作步骤演示 1．麻醉　连续硬膜外麻醉或全身麻醉。 2．切口　根据包虫所在部位的不同，取腹正中切口、右上腹直肌或右肋缘斜切口。 3．游离　充分暴露包虫囊肿。 4．剥除　在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在间隙，逐渐将肝包虫外囊完整剥除。在剥离过程中仔细辨认肝包虫外囊与外膜以及被外囊压迫的肝内各管道，将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免损伤。 5．创面止血　剥离完成后用电凝将渗血点凝固止血，不必缝合创面。 6．引流　创面附近置管外引流。 注意事项 1．术前应常规行B超、CT或MRI检查，确认包虫的位置与重要血管和胆道的关系。 2．充分暴露包虫囊肿部位，便于手术操作，要求动作轻柔。 3．外囊剥离过程中，恰当地把握解剖层次是技术的关键，既要尽可能保持外膜的完整性以减少术中出血，又要避免切破包虫外囊。一旦发现外囊有小的破口，可在负压吸引下先行缝合，如破口较大且有内囊破裂囊液外溢时，应改行内囊摘除后再行外囊剥除。 4．靠近肝门剥离外囊壁时，应注意避免损伤主要胆管或血管，粘连较紧时不要强行分离，若解剖关系不清时应改行内囊摘除，再行外囊剥除。 5．检查剥离面有无胆漏，如见胆漏给予结扎修补。 肝包虫内囊完整摘除术 适应症 囊壁突出于肝表面的包虫； 无外囊钙化。 禁忌症 1．外囊壁肥厚、钙化； 2．并发感染或破裂。 操作步骤演示 1．麻醉和体位同“肝包虫穿刺内囊摘除术”； 2．充分显露肝表面的白色包虫外囊； 3．用纱垫和纱布条严密保护手术野； 4．轻柔缓慢逐层的划开外囊直到最内层，借助内囊自身的张力，使未切开的薄层外囊胀裂出小开口，再用剪刀伸入外囊内剪开外囊，扩大切口，包虫缓缓由外囊内脱出； 5．若稍不慎，内囊破裂，则改做穿刺摘除术。 注意事项 1．严格保护手术野以防内囊破裂造成种植和播散； 2．在划开外囊至最内层时，切勿全层切开，而应借助内囊自身的张力使其自身胀裂出小开口。 胆囊造口术 适应症 1．急性胆囊炎需手术治疗，但并存心、肺系统疾病或代谢性疾病而无法耐受麻醉和长时间手术者。 2．急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔造成胆囊周围炎性粘连严重，行胆囊切除术有可能损伤胆管等脏器者。 3．部分胆总管远端恶性梗阻造成重度黄疸，在行根治性手术前需先行减黄手术的病人，可选择胆囊造口术。但由于胆囊造口术胆汁引流的疗效常不如胆总管切开T管引流术，所以，这种手术方式仅适用于全身情况差无法接受长时间手术和麻醉的患者。 禁忌症 在胆囊管水平以上存在胆道梗阻者。 操作步骤演示 1．围手术期准备：同“开腹胆囊切除术”。 2．麻醉：通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。 3．体位与切口：仰卧位、右上腹锁骨中线经腹直肌直切口或右肋缘下斜切口。 4．主要操作步骤 （1）进腹之后应探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外，还应探查胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。 （2）在胆囊底部或炎症最严重的部位的周围用丝线做一荷包缝合。 （3）于荷包缝合内用尖刀切开胆囊、取尽结石、吸尽胆汁。 （4）将蕈状引流管置入胆囊腔内，收紧荷包缝合线、打结固定。 （5）以造口为中心，距此0.5~1.0cm再做第二层荷包缝合，加强固定造口以防胆汁渗漏。 （6）引流管于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。 （7）胆囊炎症较重时还应在温氏孔附近置腹腔引流管。 注意事项 1．胆囊造口处至少距肝脏边缘2cm，以免荷包缝合困难。 2．取石时遇到胆囊颈部结石嵌顿时，操作应轻柔，避免损伤胆囊管。 3．术后应注意观察引流出胆汁的量和性状。 4．术后2周应经造口引流管行胆道造影。如果病人无黄疸、腹痛消失、体温恢复正常、血常规、血生化检察无异常，胆道造影无胆道梗阻和胆管结石，可根据具体病情拔除造口管。 阑尾切除术 适应症 1．急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎； 2．小儿、老年人的急性阑尾炎； 3．妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期（3个月以内）宜早期手术；妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾；预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。 4．多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者； 5．阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者； 6．早期阑尾类癌。 禁忌症 1．急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术； 2．阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除； 3．患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者。 操作步骤演示 1．术前准备 （1）急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。 （2）如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。 （3）术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生； （4）妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。 2．麻醉选择与体位　 一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。 3．手术步骤 （1）切口选择：一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。 （2）选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。 （3）确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。 （4）将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。 （5）在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。 （6）用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。 （7）距离阑尾根部0.5cm处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端0.5cm处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。 （8）用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。 （9）检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。 （10）缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。 注意事项 1．根据术前检查的结果合理调整切口的位置；如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。 2．处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。 3．术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。 4．术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm范围的回肠。 5．如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。 6．阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁（阑尾根部穿孔）、阑尾残端单纯结扎（盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻）。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。 7．如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果报告为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。 8．术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。 胃、十二指肠穿孔修补术 适应症 1．胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况： ①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕。 ②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时间长一般情况差不能耐受长时间手术者。 ③条件不允许行较复杂手术。 2．胃或十二指肠贯穿伤。 禁忌症 垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。 操作步骤演示 1．体位及切口　仰卧位，上腹正中切口。注意切口保护。 2．探查　快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。吸净漏出之食糜及腹内渗出物。 3．穿孔修补　十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对面的黏膜下层进针，浆膜出针。一般缝合3~4针即可。胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。 4．冲洗腹腔　生理盐水冲洗，务求彻底。 注意事项 1．修补时操作及缝线结扎务求轻柔。 2．必要时可用小片网膜加固。 根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术） 适应症 可切除的胃上部及胃体癌肿。 禁忌症 年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者 操作步骤演示 1．体位及切口　仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。 2．探查　自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。 3．分离大网膜　同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。 4．胃血管的处理　根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。 5．淋巴清扫　同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4d、7、8、9、10、11组淋巴结。 6．切断食管　距贲门4~5cm处切断食管。 7．切断胃远端　距离幽门5~6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。 8．食管 胃吻合术　幽门窦前壁大弯侧做胃 食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。 9．后续手术　酌情选择行幽门成形术。 注意事项 1．胃 食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。 2．吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。 3．吻合器口径应选择合适管径。 4．吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术） 适应症 1． 孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变； 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。 2． 禁忌症 1．除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式; 2．高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。 操作步骤演示 1．体位，切口　同甲状腺叶次全切除术。 2．游离皮瓣　同甲状腺叶次全切除术。 3．显露腺瘤或肿物　皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。 4．切除腺瘤　如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。 5．引流、缝合　于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。 注意事项 1．术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。 2．如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。 3．术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。 4．其余事项同甲状腺叶次全切除术。 甲状腺叶次全切除术 适应症 1．甲状腺一侧叶次全切除 （1）甲状腺一侧叶腺瘤； （2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内； （3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿； （4）微小癌局限于一侧腺叶内。 2．甲状腺双侧腺叶次全切除 （1）甲状腺功能亢进症； （2）多发性甲状腺腺瘤； （3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者； （4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活； （5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症； （6）微小癌。 禁忌症 1．年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者； 2．年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者； 3．妊娠后期的甲状腺功能亢进者。 操作步骤演示 1．体位　仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。 2．切口　于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。 3．游离皮瓣　切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。 4．切断甲状腺前肌群，显露甲状腺　在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。 5．处理甲状腺上极　于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。 6．处理甲状腺下极　将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3~4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。 7．处理峡部　完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。 8．楔状切除甲状腺　从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。 9．甲状腺双腺次全切除　如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。 10．引流、缝合切口　将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3~5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。 注意事项 1．对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。 2．切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。 3．较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。 4．注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。 5．注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。 6．注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。 7．加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。 8．术后暂禁饮食，应用静脉内营养1~2d，适量使用抗生素药物。 9．术后24h可拔除引流管或引流条。 10．术后取头高30°斜坡位2~3d，以利呼吸。 11．病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。 大隐静脉高位结扎+剥脱术 适应症 1．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能良好者，此为绝对适应证。 2．大、小隐静脉瓣膜关闭不全，可伴有交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅且瓣膜功能轻 中度不全者，此为相对适应证。 禁忌症 1．深静脉堵塞者。 2．深静脉瓣膜功能重度不全者。 3．全身状况差而不能耐受手术者 操作步骤演示 1．病人取仰卧位，悬起患肢。充分消毒整条腿、会阴和下腹部，铺无菌巾。 2．在患肢腹股沟韧带下股动脉搏动内侧0.5cm处做一与腹股沟韧带平行或纵行切口，显露大隐静脉近心端。另在内踝前做1.5cm长的纵切口，以显露大隐静脉远心端。 3．切开皮肤、皮下脂肪，于皮下层找到大隐静脉，将其向上游离，在近卵圆窝处结扎全部属支。 4．仔细辨认大隐静脉与股静脉的连接处，在距入口约0.5cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎，并结扎内踝处大隐静脉残端。 5．于大隐静脉远心端顺行置入剥脱器，并尽可能将其送向腹股沟处，在不能再前伸处，再做一小切口，显露并切断静脉。大隐静脉远端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方后，顺行抽剥大隐静脉。在抽剥时，助手用纱布压迫已剥离区的皮肤以止血。按此法可逐段向上剥离大隐静脉及能置入剥脱器的较大分支，直至腹股沟处。也可从近心端插入剥脱大隐静脉，方法相同。 6．若在抽出剥脱器时，发现某处有较大阻力，常表示该处有一较大的分支或交通支存在，可于此做另一小切口，将其结扎、切断。 7．不能置入剥脱器而成团块状的静脉，需做数个小切口局部切除曲张静脉团。 8．逐层缝合皮肤切口。 9．切口覆盖敷料后，自足部起直至腹股沟部用弹性绷带包扎。术后抬高患肢。 10．术后第1天下床活动。 注意事项 1．避免切口出血及皮下血肿形成。 2．避免股静脉及隐神经损伤。 3．高位结扎时，残端不要保留过长，避免血栓形成。残端也不能过短，以免造成股静脉狭窄。 4．瓣膜功能不全的主干和分支要全部切除。瓣膜功能不全的交通支一定要结扎，避免术后复发。 5．对于合并深静脉瓣膜功能不全的病人，还要做深静脉瓣膜修复或重建手术。 6．弹性绷带包扎要由足部至股部逐渐放松，有利于静脉回流。不要包扎过紧而影响血液回流。 精索和睾丸鞘膜积液手术治疗 适应症 交通性鞘膜积液，儿童经观察不减小和成人睾丸鞘膜积液直径>8cm者 禁忌症 伴有凝血机制异常，局部炎症或其他皮肤病未能控制者。 操作步骤演示 交通性鞘膜积液，做腹股沟切口，高位结扎。合并疝者，同时做修补术。成人小的睾丸鞘膜积液可观察，直径>8cm的睾丸鞘膜积液可做睾丸鞘膜切除术。 1．患者取平卧位，行精索神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。 2．做外阴部消毒，铺盖无菌孔巾。 3．鞘膜切除翻转术。切除多余的鞘膜后，两侧向后翻转缝合，但对精索包裹需松，避免精索静脉回流障碍。 4．单纯睾丸鞘膜切除术。鞘膜切除后，将其边缘缝合止血。 5．折叠术。适于鞘膜薄、中等积液、非多房性者。 6．开窗术。将鞘膜囊做1~2cm大小的瓶口状切除，边缘用5-0不可吸收线连续缝合，既止血又防止边缘再黏合、窗口闭合。 注意事项 防止感染和睾丸扭转。 睾丸引降术 适应症 1．经激素治疗无效或高位隐睾不适宜用激素治疗者。 2．隐睾合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。 3．滑动睾丸与异位睾丸。 禁忌症 1．全身状况差，不能耐受手术者。 2．伴有内分泌严重异常与缺陷。 操作步骤演示 1．采用腹股沟上斜行切口，直至腹外斜肌腱膜并切开。 2．切开鞘膜囊，找到睾丸并提起，游离鞘突至内环高度，予以结扎或缝扎。 3．充分游离精索，打通阴囊隧道。 4．做阴囊切口，在皮肤与肉膜间分出一个间隙，形成肉膜外囊袋，切开肉膜，将睾丸自隧道拉至肉膜外，将睾丸置于囊袋中，缝合肉膜切口以固定睾丸。 5．逐层缝合切口。 注意事项 1．手术年龄应在1.5岁以上为宜。 2．确认精索无扭转。 3．如合并腹股沟斜疝可同时行疝修补术。 4．高位隐睾可行Fowler-Stephens手术。 5．不能触及的隐睾可行腹腔镜检查或经腹探查。 6．隐睾恶性变时须行睾丸切除。 尿道肉阜手术 适应症 1．有临床症状，经保守治疗无效者。 2．较大的尿道肉阜。 禁忌症 1．并发感染者。 2．未能排除尿道恶性肿瘤者。 操作步骤演示 1． 术前备皮。 2．做局部浸润麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。 3．患者取截石位，常规消毒、铺巾。 4．可采用电灼、冷冻或激光去除，也可手术切除，切除时应包括肉阜及其基底，用可吸收线间断缝合黏膜。 5．术后留置尿管数日。 注意事项 1．术前排除尿道恶性肿瘤的可能。 2．术中电灼或切除范围不要过大，注意避免术后尿道狭窄。 3．术后切除标本留做病理检查。 精索静脉曲张手术 适应症 1．高位精索静脉结扎术　阴茎、阴囊表面静脉无扩张。平卧位曲张静脉明显减少，压迫腹股沟管内环，尔后立刻站立，阴囊内静脉不立即扩展，表明可控制，宜采用。 2．低位精索静脉结扎术　压迫腹股沟管内环，不能控制阴囊内静脉扩张者，用此手术方法。结扎所有曲张静脉。 3．腹腔镜精索静脉曲张结扎术　有条件者可选用，更适宜于青春期双侧精索静脉曲张者。 禁忌症 1．平卧时曲张静脉不减轻的继发性病变（必须查原发病）。 2．以阴囊或腹股沟疼痛或下坠症状为主者。 3．婚前青少年精索静脉轻微曲张者。 操作步骤演示 1．患者取平卧位，行硬膜外麻醉（开放手术亦可用局部浸润麻醉）。 2．做腹部、会阴部皮肤消毒，铺盖无菌巾单和膜。 3．高位结扎做马氏切口；低位结扎做腹股沟切口。腹腔镜手术按其常规操作方法及程序进行。 4．高位结扎在内环以上单支部位结扎。低位结扎需要将所有曲张静脉分离结扎。腹腔镜手术因显露广泛、清楚，可根据术中所见静脉曲张情况决定。 5．缝合肌层和皮肤。 注意事项 1．分离结扎切勿损伤精索动脉和神经。 2．有疼痛、下坠症状者，务必告知手术可能不能解除症状。 经尿道前列腺切除术 适应症 同“耻骨上经膀胱前列腺切除术”。 禁忌症 同“耻骨上经膀胱前列腺切除术”。 操作步骤演示 1．行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。 2．经尿道置入经尿道电切镜。 3．观察后尿道膀胱情况。 4．按不同方法有序地行前列腺电切，切除增生的前列腺组织。 5．仔细电凝止血。 6．用膀胱冲洗器清除膀胱内的组织碎片及血块。 7．最后检查确认创面无活动出血、膀胱内无残留组织碎片及血块后，取镜并立即置入F20~F22三腔导尿管，水囊适量注水后持续冲洗膀胱。 注意事项 1．装有心脏起搏器的患者，术中应加强心电监护。高频电刀应放置在距患者0.5m以外，电极板置于患者臀部或下肢。 2．术前有尿路感染或留置导尿管者，手术开始前可用消毒剂（如1‰苯扎溴铵或艾力克）50ml经尿道直接灌入膀胱。 3．术中自始至终应以精阜作为局部解剖标志，避免尿道外括约肌损伤。 4．为预防TUR综合征，术中灌洗压不宜超过5.9kPa（60cmH2O），避免前列腺包膜穿孔及静脉窦切开，避免手术时间过长，必要时术中、术后静脉滴注适量高渗氯化钠溶液（3%~5%浓度）。 5．经尿道前列腺电气化（TUVP）及经尿道前列腺气化切除（TUVRP）的基本原理与经尿道前列腺切除术（TURP）相似，亦应参照本“规范”施行。 膀胱肿瘤电灼术 适应症 1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。 2．分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。 3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。 禁忌症 1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。 2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 3．患有严重的心脑血管疾病 操作步骤演示 1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。 3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。 4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。 5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。 6．切除肿瘤基底及周围1cm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。 7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。 8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。 9．留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。 10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。 11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 注意事项 1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。 2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。 3．术后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。 耻骨上经膀胱前列腺切除术 适应症 前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各项之一者： 1．并发膀胱结石和（或）膀胱憩室。 2．并发尿路感染。 3．并发上尿路积水和（或）肾功能减退。 4．并发反复血尿。 5．继发尿潴留。 6．有中到重度下尿路症状（按IPSS评分计算），药物治疗无效或疗效不满意，患者选择手术治疗。 7．残余尿量明显增多（≥60ml）和（或）最大尿流率显著下降（<10ml/s）。 禁忌症 1．各种原因引起之神经源性膀胱和（或）逼尿肌严重受损。 2．患有严重心、脑血管疾患，心肺功能严重受损。 3．凝血功能明显障碍。 操作步骤演示 1．患者取平卧位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。 2．做下腹部切口，切开膀胱。 3．切开膀胱颈黏膜，用示指钝性分离并摘除增生之前列腺中叶及双侧叶。 4．用电凝或可吸收线缝合前列腺窝出血点。 5．用2-0~3-0可吸收线将前列腺窝前缘横行缝合数针，适当缩小膀胱颈口。 6．经尿道置入F22号三腔导尿管。将水囊注水30~40ml，然后牵引导尿管，使水囊压于膀胱颈口内，将膀胱与前列腺窝隔离。 7．用可吸收线严密缝合膀胱（可行膀胱造口）。 8．在耻骨后放置引流管后关闭腹壁切口。 注意事项 1．尿路梗阻致肾功能受损者，术前需要充分引流尿液，待肾功能改善后再行手术治疗。 2．术中前列腺摘除、置入三腔导尿管后，应尽早利用三腔导尿管行膀胱持续灌洗，避免血块形成，堵塞管道。 3．术毕适当牵引三腔导尿管并妥善固定。 经尿道膀胱肿瘤电切术 适应症 1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。 2．分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。 禁忌症 1．尿道狭窄，电切镜难以放入。 2．膀胱挛缩，无法充盈。 3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6．患有严重的心脑血管疾病。 操作步骤演示 1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2．患者取截石位，消毒、铺巾。 3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。 4．膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。 6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。 7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。 8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。 9．保留导尿管。 注意事项 1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。 2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。 3．术后保留导尿管，一般3~7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。 4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。 膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术 概述 膀胱结石的手术治疗必须遵循两个原则：一是取净结石；二是纠正形成结石的原因和诱因。如合并前列腺增生、膀胱异物和憩室、尿道狭窄，可在取石时一并处理；合并感染、代谢紊乱和营养失调者，取石后应做进一步处理。膀胱结石巨大，反复感染者，须注意肾功能情况。成年患者如无合并其他梗阻性病变，结石直径不超过3cm，可施行经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石，其他情况则需要施行耻骨上膀胱切开取石术。 适应症 1．儿童患有膀胱结石。 2．巨大的膀胱结石不宜采用经尿道膀胱碎石者。 3．膀胱结石合并前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩及膀胱憩室者，在做取石手术的同时，应矫正梗阻性病变。 4．围绕膀胱异物的结石。 禁忌症 急性膀胱感染未被控制者。 操作步骤演示 1．术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300~600ml。 2．手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。 3．患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。 4．切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。 5．取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放入取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。 6．探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀胱，取净血块和碎石。 7．放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者，尤其是儿童患者，若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造口管。 8．缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100~150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。 注意事项 1．术后保持导尿管通畅，如有明显血尿，应用生理盐水间歇或持续点滴冲洗膀胱。伤口的引流物于术后48h拔除。术后7d拆线，导尿管于术后7~10d拔除。如留置膀胱造口管，则于术后10~14d拔除。使用抗菌药物防治感染。 2．感染引起的继发性大出血多于术后5d左右发生，此时需要用少量生理盐水反复冲洗膀胱，将血块吸出，必要时在200ml冲洗液内加入肾上腺素1mg，以帮助止血。当膀胱排空后，出血常可自行停止。如用上述方法无法排空膀胱及制止出血，即须施行手术探查，清除血块，缝扎膀胱切口的出血点，膀胱黏膜的广泛渗血则用热盐水纱布压迫止血。停留导尿管及膀胱造口管，缝合膀胱切口。术后用生理盐水持续点滴冲洗及引流膀胱，并使用两种抗菌药物控制感染。 3．膀胱切开取石后并发腹壁伤口漏尿，应留置导尿管持续引流膀胱，瘘孔一般于2~4周后愈合。如长期不愈合，可施行手术修补瘘孔，若有其他梗阻性病变存在，亦应同时矫治。靠近膀胱颈部的瘘孔，若因膀胱壁纤维化增厚，缝合有张力，耻骨后有死腔形成，可切取一块带血管蒂的腹直肌瓣填塞耻骨后间隙，以加强“屏障”。 4．巨大膀胱结石，尤其是结石嵌顿于膀胱三角区，长期堵塞膀胱颈并压迫输尿管口时，有可能引起上行性输尿管肾积水、感染及肾功能损害，此种患者在施行取石手术后，输尿管口及壁段输尿管可能会出现充血、水肿，甚至发生梗阻性无尿，对于此类患者，术中应将输尿管导管插至双侧肾盂引流尿液。此外，确保尿液引流通畅，术后密切注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。 膀胱镜检 适应症 1．明确血尿原因及出血部位。 2．明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。 3．膀胱病变取组织活检。 4．膀胱癌手术后复查。 5．膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等）。 6．逆行尿路造影、肾盂尿留取。 7．D-J管置入及拔除。 8．肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）。 禁忌症 1．尿道狭窄、重度前列腺增生。 2．先天性尿道畸形。 3．急性尿道炎、膀胱炎。 4．急性前列腺炎、附睾炎。 5．严重膀胱、尿道损伤。 6．女性月经期、妊娠期。 7．膀胱挛缩，容量<50ml者。 8．有全身出血倾向的患者。 9．身体条件差，不能耐受检查者。 10.血尿严重或膀胱内病变过大者。 操作步骤演示 1．检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位。 2．术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部[可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵（新洁尔灭）]，铺无菌孔巾。 3．尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药（利多卡因胶剂），保留3~5min。也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。 4．选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。 5．镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。 6．退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360°，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。 7．检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。 注意事项 1．严格遵守无菌操作规范。 2．动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。 3．膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。 4．包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。 5．适当应用抗生素预防尿路感染。 耻骨上膀胱穿刺造口术 操作步骤演示 于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5~10ml或用丝线固定。 膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。 耻骨上膀胱造口术 适应症 1．前列腺增生伴明显感染者。 2．前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。 3．前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。 4．前列腺增生伴凝血功能障碍者。 5．前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。 6．泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。 7．经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。 8．神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。 9．急性前列腺炎伴尿潴留者。 禁忌症 1．前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。 2．下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。 操作步骤演示 1．做下腹部正中纵切口，长3~5cm，显露膀胱前壁及膀胱顶部。 2．于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。 3．插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状导尿管插入膀胱内。 4．用2-0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。 5．缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。 注意事项 如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注水，或下金属探子，可使膀胱易于辨认。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！