经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区肿瘤

经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区肿瘤 经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区 肿瘤 (CTA)检查.肿瘤最大直径3.0,7.0cm,平均4.5 c1II.所有病例中有1例神经鞘瘤从海绵窦腔长人眼 眶,而其它7例肿瘤则突破海绵窦外侧壁长人中颅窝 底,向内侵犯鞍内,向后侵入岩尖及后颅窝,将中脑压 扁挤向对侧.其中5例肿瘤(神经鞘瘤3例,脊索瘤, 低分化鳞癌各】捌)还长A后颅窝达内昕道下缘,3 例同时长人蝶,筛窦.MRI,MRA和CTA发现患侧 颈内动脉被推挤,移位,变窄者6例.其中部分包裹 3例,完全包裹3例. 二,手术方法 患者仰卧,头后仰,并转向健侧,使患侧颧骨体下 缘处于最高点.术前行腰穿置管.术中行扩大翼点 人路1例;行扩大翼点人路+去颧弓手术2倒;行眶 颧额颞下人路5例.?骨瓣及骨窗:先取出大小约7 c?×8c?的额颗骨瓣,将颗鳞垂直部,蝶骨嵴,眶上 裂外侧2/3—3/4及中颅窝底水平部外侧骨质咬除骨 窗大小为8一×2em,再由外向内中颅窝水平部咬 除骨质达棘孔,圆孔的外侧缘;?进人海绵窦腔在显 微镜下操作在颞极硬脑膜与眶骨膜相连的纤维系带 最外侧端剪开一小口,向后牵拉颞极硬脑膜,沿眶上 裂纵轴方向剪开系带至眶尖,同时向后,内抬起海绵 窦外侧壁浅层硬脑膜,即可充分显露出入海绵窦腔的 颅神经,鞍旁肿瘤及岩前区.当肿瘤将颅神经包裹 对,则难于辨认颅神经;?显微手术切除肿瘤:I例仅 从海绵窦腔内向前长人眼眶的三叉神经鞘糟,先在颅 神经之间行肿瘤囊内切除,瘤体缩小后.再在肿瘤 面与周围正常组织之间仔细分离,并分块全切瘤壁, 注意避免损伤颈内动脉床突上段及眶上裂区的颅神 经.2例从海绵窦腔长至中颅窝,又越过岩尖突人小 脑幕裂孔紧贴中脑的三叉神经鞘瘤.采用同法(即先 行瘤内切除,再瘤壁切除)切除中颅窝及海绵窦腔内 的瘤体后,将中脑旁的肿瘤向前外牵拉,分块将肿增 全切.3例从海绵窦腔内长至中颅窝,又长人后颅窝 至内听道下缘的三叉神经鞘瘤,已突破海绵窦后壁, 侵A后颅窝硬膜下,同法切除中颅窝肿瘤后,再继续 行后颅窝的肿瘤囊内分块切除.当后颅窝的大部分 肿瘤实质谈切豫后,寝壁出现踞显浮动感戤.停止瘤 腔内操作,剪开天幕,在岩尖处找到瘤壁与正常硬脑 膜的分界面,将瘤壁从内下方,向外,向上,向前牵拉. 由于肿瘤是推移,挤压脑干,小脑及后组颅神经,所以 术中可紧贴肿瘤表面逐步松解肿瘤与上述结构的粘 连,将突人后颅窝的肿瘤完全切除.1例三叉神经鞘 瘤将?,?,?,?等颅神经压扁变薄,粘连紧密,从而 有意保留与神经粘连的少许肿瘤,并用电凝烧灼肿瘤 的内侧面. DisRes)2002:1(2 在本组脊索瘤和低分化鳞癌病例.术中发现海绵 窦窦腔内的颅神经及部分颈内动脉被舯瘤包裹,中上 斜坡部分骨质吸收破坏,肿瘤突破海绵窦后壁硬脑膜 进入后艉窝硬膜下,与脑干表面粘连紧密,无明显分 界面,不易剥离.在切除中颅窝,海绵窦腔内及后颅 窝的绝大部分肿瘤后,保留神经,血管及脑于表面的 少许肿瘤.行次全切除术.残留的肿瘤组织予以小心 电凝烧灼,以减少肿瘤复发的机会 在本组3例肿瘤侵入蝶,筛窦.术中切除蝶,筛 窦腔内肿瘤后,用庆大霉素盐水反复冲洗,骨蜡封填, 再填补自体肌肉,筋膜,并用生物胶固定. 结果 一 , 肿瘤切除程度及术后神经功能状态 根据术中显微镜观察和术后1个月内MRI或 CT复查来确认肿瘤切赊程度.本组肿瘤全切5例 (均为三叉神经鞘瘤);其中3例肿瘤(三叉神经鞘 檀,脊索瘤,低分化鳞癌各l例)因与颅神经,颈内动 脉,中脑腹侧粘连甚紧,而行次全切除术(残目的三 叉神经鞘瘤和脊索瘤行-刀治疗,低分化鳞癌行普 通放疗). 所有患者术后无颅内感染,脑脊液捕,脑水肿,颅 内血肿以及肢体运动,感觉障碍等,亦无肺部感染和 消化道出血.本组无死亡病例. 术后1个月内63.6%的原有神经症状得到改 善,27.3%同术前,9.1%加重,无l例出现撕的神经 症状. 二,随访调查 术后随访7例患者,包括三叉神经鞘瘤5例.脊 索瘤和低分化鳞癌各1例,1例三叉神经鞘瘤失访. 随访时间为20—23个月,平均21.6个月,无肿瘤复 发和残留肿瘤再生长.全切的4例三叉神经鞘瘤颅 神经症状,在术后3个月均恢复正常;次全切除的1 例三叉神经鞘瘤,其?,?颅神经症状同术前;m,?, ?,?颅神经症状加重.术后加重的颅神经症状,随 访中均未见明显恢复.脊索瘤及低分化鳞癌的颅神 经症状无变化.手术后1个月内无变化的?,?,?, ?颅神经症状,术后6个月有3O%明显改善所有 患者均恢复正常生活和工作. 讨论 切除巨大海绵窦区的肿瘤,以前通常采用经额颞 硬膜下人路或分期经颞,经枕入路进行手术.这 ChJnJNeurosurgDisRes)20蝗;f 些人路暴露的区域不充分,对脑组织牵拉大,术后易 出现较多的颅神经症状和脑干损伤等并发症,其发生 率为22%一61%.Eisenberg4o例海绵窦 区肿瘤切除术,术后21例(52.5%)颅神经功能恢 复,9例(22.5%)出现新的颅神经症状.本组病例采 用经额颞硬膜外手术人路,术后90.9%的神经症状 得到改善或同术前,仅9.1%神经症状加重,没有出 现新的颅神经症状,结果较为理想.此人路的优点在 于:?在硬膜外牵拉脑组织可避免直接损伤脑组织, 且不易损伤颞极回流静脉及Labbe静脉.因此术后 脑组织水肿,挫伤轻微,无颅内出血等情况;?术中咬 除眶上裂和中颅窝底外侧骨质,清楚显露眶尖,中颅 窝底,岩前区,岩尖及天幕裂孔区.切除岩尖区的肿 瘤后,瘤腔成为一个中颅窝至后颅窝的"自然通道". 通过此通道可显露中脑及桥脑,直至脑干延桥沟,有 利于显微镜下辨认后颅窝的肿瘤与颅神经,脑干的关 系,提高全切率,降低颅神经损伤率.本组病例中 63.6%颅神经症状好转,无新的颅神经损伤情况均与 此人路有关;?术中进入蛛网膜下腔的血液较少,可 减少脑血管痉挛以及术后持续高热等症状,有利于患 者恢复;?肿瘤切除后,一旦术腔与鼻腔相通,也因硬 脑膜较为完整.术后脑脊液漏和颅内感染机会少. Eisenberg报告切除4o例海绵窦肿瘤,术后3例 (7.5%)出现脑脊液褥.Samii报道切除l2例中, 后颅窝底三叉神经鞘瘤,术后有2例出现脑脊液 漏.本组3例授入蝶,筛宴患者,切除肿瘤后再用 自身组织填满腔隙,生物胶加固,术后无脑脊液漏等 并发症. 此外我们还有下列几点体会:?头部后仰并向健 侧偏转,同时向肩部倾斜,使脑组织自然下坠,有利于 显露中颅窝底及海绵窦区域;?术中持续放出脑脊 液,减少颅内体积,增加显露空间;?磨除岩尖骨质 时,防止损伤耳咽管半规管及耳蜗,避免术后出现面 瘫,脑脊液漏和听力下降等症状;?虽然肿瘤侵入海 但海绵窦静脉丛仍有可能闭塞不全.如果 绵窦腔内, 术中海绵窦静脉丛出血,提示接近肿瘤边界,可用明 胶海绵压迫控制出血;?如果蝶,筛窦开放,应保护窦 腔粘膜,用抗生素盐水反复冲洗后,用骨蜡密封,骨膜 严密修补颅底. 对于是否应该完全切除海绵窦区肿瘤的态度,我 们同意Samii的观点,即重视患者的生存质量.如 果肿瘤易从神经,血管上剥离,估计术后不影响神经 系统功能,则可全切之;如果肿瘤与颅神经脑干,重 要血管粘连紧密,不易剥离,勉强全切会导致神经功 能障碍,则不强求全切肿瘤,而是以保护神经功能为 主,以尽可能保证患者术后有较高的生活质量. 参考文献 1InoueT,PhotonAt.Jr,The~leD,etalsII哂caPP啪cbestothe ~VCmOU$sinus:Amjcmcstudy[J.N~surgery1990,26: 903—932 2TahaJM.TewJM.VenLove~nHR.etaI_Comparisonof~nvcntiona] andskullbase叫哂colapproaehs[ortheexcisiontrigenfinol neILdrlI帅瑚[Jj.JNeu~smg,1995,82:719—726 3周定标颅底肿瘤手术学[M]第1版北京:人民军医出版社 1997237—241 4Ei~enbergMB,Al—M嘶0,DeMomeF.etBerd~nnonmeningeal Ittmorofthec?0IIssinus[J]Netrrmurgery.1999,44:945—955. 5SamiiM.MigliollMM,TataglbaM.elalSueall陀alm蛐lof trigeminalschwannomas[J].JNetrrcaurg,1995.82:71I一718. 6Ausman.IT.Philosophyskullbasesurgery:alecturebvDrMudjid Samii[J]SurgNeuro1.1997.47:154,155. "恒稿日期:2001一?一19;修目日期:2001—12—2 《颅脑创伤临床救治指南》出版 由中国工程院院士王忠诚教授作序,上海第二军医大学附属长征医院江基尧教授,朱诚教授主编的《颅畸创伤临床救治指 南》一已正式出版. 该书是由国内数十位专家,教授在参阅了大量国内,外相关文献基础上,结台我国颅畸创伤的临床救治情况,对当前国际上 的颅畸创伤临床救治研究成果的详细总结.书中数据客观,准确,资料来源清楚,论点科学,公正,方法具体,实用:相信她必将 对我国顷畸创伤的临床救治工作起积极的指导作用. 本书定价32己/本=联系人:蔡如珏老师.联系地址:上海市风阳路415号长征医院抻经外科.邮编200003.