71例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局临床分析

71例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局临床分析 71例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局临床 分析 安徽医学2007年第28卷第5期 71例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局临床分析 刘萍 45l [摘要]目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)对母儿的危害.方法将2004年1月,2004年l2月在本院 分娩诊断为ICP的产妇71例为观察组,随机选取同期在本院分娩无妊娠并发症的产妇7O例为对照组,两组在早产,胎 儿窘迫及产妇产后出血,难产方面进行分析比较.结果观察组胎儿窘迫22.53,对照组胎儿窘迫7.14,两组比较 (P<O.05)差异有显着性.观察组产妇产后出血量293?91.96ml,总难产率71.83,对照组产后出血量204?68.26 m1,总难产率38.5,两组比较差异有显着性(P<O.O1).观察组产后出血发生率7.O4,对照组产后出血发生率2. 86,两组比较差异无显着性(P>O.05).观察组早产12.6,对照组早产4.28,两组比较差异无显着性(P>O.05). 结论ICP是产科严重并发症之一,它可导致胎儿窘迫,增加产后出血量和增加难产率. [关键词]妊娠期肝内胆汁淤积症;围产儿;产后出血 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpreg— nancy,ICP)是妊娠期的一种特发性疾病,多发生于妊娠中,晚 期,主要表现为皮肤瘙痒或黄疸以及肝功能异常,其病因不清, 该病最大的危害在于其围生儿预后不良,可导致早产,胎儿窘 迫,围产儿死亡及新生儿并发症,对产妇也有一定的损害,因 此,逐渐引起产科工作者的重视,现将2004年1月~2004年l2 月在本院分娩的71例ICP产妇的妊娠结局进行分析. 资料与方法 1.一般资料2004年1月~2004年l2月在本院分娩的产 妇,其中71例诊断为ICP为观察组,年龄22,38岁,平均27.6 ?3.56岁,孕周32,41周,平均孕周37.85?1.64周,双胎2 例,初产妇68例,经产妇3例.选取同期在我院住院分娩无妊 娠并发症的产妇7O例为对照组,年龄22,36岁,平均27.6? 2.87岁,孕周34,41周,平均孕周38.44?1.86周,初产妇68 例,经产妇2例.两组年龄及孕周比较,差异无显着性(P>0. 05). 2.方法ICP诊断]:(1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒, 或伴不同程度的黄疽.(2)实验室检查:血清总胆汁酸(TBA) 水平升高,或伴转氨酶(ALT及AST)轻到中度升高.(3)妊娠 是引起皮肤瘙痒及生化异常的唯一原因.(4)妊娠终止后症状 体征和生化异常指标迅速消失或恢复正常. 产后出血量的计数方法及产后出血诊断标准:产后出血量 的计数方法采用容积法和称重法.切开子宫吸尽羊水后更换 吸引器容量瓶.胎儿娩出,羊水流尽后铺一次性防水纸垫一 块,聚血盆置产妇臀下收集并观察出血量至产后2小时.容量 瓶或聚血盆与所用的纱布,纸垫,产后24小时的月经垫称重, 计算净出血量(g),然后按比重1.05g相当于1m1血液的标 准,推算出总血液量.产后出血是指胎儿娩出后,24小时内阴 道出血量?500ml. 3.统计学处理统计及分析采用t检验和;[检验. 作者单位:230001合肥市妇幼保健院妇产科 结果 1.胎儿窘迫观察组l6例占22.53,对照组5例占7. 14,两组比较(P<O.05)差异有显着性,见表l. 2.早产观察组分娩孕周32,41周,平均孕周37.85?1. 64周,小于37周9例占12.6,对照组孕周34,41周,平均孕 周38.44?1.86周,小于37周3例占4.28,两组比较(P>0. 05)差异无显着性,见表1. 表1围产儿情况比较 3.产后出血观察组产后出血量llO,590ml,平均出血 量293?91.96ml,对照组产后出血量1O0,51Om1,平均出血量 204+_68.26ml,两组比较(P<O.O1)差异有显着性.见表2.观 察组产后出血5例,产后出血发生率7.O4,对照组产后出血2 例,产后出血发生率2.86%,两组比较差异无显着性(P>0. 05). 4.分娩方式观察组平产2O例,剖宫产49例,剖宫产占 69,产钳2例,总难产率为71.8;对照组平产43例,剖宫产 24例,剖宫产占34.3,产钳3例,总难产率为38.5,两组的 剖宫产和总难产率比较(P<O.O1),差异有显着性.见表2. 表2产妇情况的比较 讨论 1.ICP的发病率和发病原因ICP是一种妊娠期特有的并 452 发症,其发生具有较明显的地域性分布.在我国,长江流域如 四川,重庆,江苏,上海等地区的发病率较高,ICP发病率波动于 3.0,8.3[=1].我院近几年ICP发病率正逐步增加,略高于 平均水平,这与我院地处ICP的高发区域,同时也与近几年对 ICP的诊断标准的明确及诊断手段的进步有关. ICP的发病原因尚无定论,与雌激素升高,免疫功能异常以 及遗传因素有密切关系.在雌激素的影响下,窦间隙区域受影 响,膜脂质结构改变及流动性下降,使胆盐及电解质转移减少 而产生胆汁淤积].又有文献报道ICP与孕激素代谢能力下 降,甲状腺水平低下,微量元素硒低下,过氧化,母胎间免疫平 衡失调均可导致ICP的发生[3]. 2.对围产儿的影响ICP对围产儿危害较大,可引起早产, 胎儿窘迫,围产儿死亡及新生儿并发症.Laatikainen认为ICP 孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16a一羟基一去氢表雄 酮(DHAS)转变成惰性较大的雌三醇,因此大量的DHAS通过 胎盘的其他途径转变成具有活性的雌二醇而导致早产.近来, 动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力,胆汁酸还可以 促进前列腺素的释放,以致诱发子宫收缩,发生早产].众多 文献报道ICP可引起早产,其中干预性早产占据了更大的比 例.我院2004年统计ICP71例,平均孕期为37.85周,早产9 例占12.6,和对照组早产率相比较(P>O.05)差异无显着性. 原因有二:?我院地处ICP高发区域,近几年对ICP越来越重 视,基本可以做到早期诊断,早期治疗.笔者在工作中发现,近 几年因ICP而于孕35周之前来住院治疗的孕妇越来越多.王 红等报道ICP治疗组患者的生化指标中,血清谷丙转氨酶 (ALT),谷草转氨酶(AST),血清总胆汁酸(TBA)指标治疗后 均明显下降,与治疗前和对照组相比较,差异有显着性(P<0. 01),故许多住院治疗或者门诊治疗的ICP患者,其在临床症状 和生化指标上可有不同程度的改善.?观察组71例ICP患者 有69都是以剖宫产终止妊娠.9O年代初,由于对ICP患者 的胎儿猝死非常恐惧,故基本在孕37周前就主动干预,剖宫产 终止妊娠.而近几年,对ICP孕妇和胎儿的监护越来越严密, 一 般以胎心监护较为可靠,轻度ICP基本可以期待至孕37周 以上终止妊娠.综合以上,故近几年我院ICP患者的早产率较 前几年略有下降,和对照组相比差异无显着性.但是对于重度 ICP,笔者还是建议选择在孕35,37周间适时终止妊娠. 胎儿窘迫原因不明,ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可 以通过胎盘进入胎儿体内,通过其细胞毒作用破坏线粒体酶, 产生氧自由基,使胎儿对氧的利用障碍].目前普遍认为胎盘 血流灌注不足引起胎儿窘迫.因为高浓度胆汁酸可使胎盘绒 毛表面血管痉挛,绒毛基底水肿,绒毛间隙缩小,胎盘绒毛膜板 水平氧合血流量减少,胎盘血流灌注不足,导致胎儿缺氧,引起 胎儿窘迫.同时胆酸盐可刺激肠蠕动,故胆酸升高越多,发生 安徽医学2007年第28卷第5期 羊水胎粪污染的可能性越大.张耀?5的研究提示:ICP合并羊 水胎粪污染者,其母血,脐血TBA水平均明显高于羊水清亮 者,由此可见,母血,脐血胆汁酸水平与ICP胎儿缺氧关系密 切. 3.对产妇的影响ICP对产妇的影响较小,除全身瘙痒外, 主要是产后出血量的增加.文中ICP组产后出血量平均293? 9l_96ml,高于对照组(P<0.01),其产后出血原因,Reid认为 ICP孕妇胆汁的胎盘分泌量不足,维生素K的吸收量减少,使 肝脏合成凝血因子?,?,?,X量亦减少而导致产后出血[2]. 本文中统计两组产后出血发生率差异无显着性,可能与近年来 我院对ICP可增加产后出血的认识较深刻,产前大多静推 Vitk,产时对出血处理也较为积极有关,故尽管两组产后出血 量差异显着,但产后出血发生率差异并不明显. ICP增加难产率.近几年,由于社会因素的影响,剖宫产率 正逐年提高,而ICP组的剖宫产率竞高达69,高于对照组(P <O.01),因ICP胎儿窘迫发生率高,为减少围产儿死亡及新生 儿并发症,故剖宫产率相应增高,给产妇带来一定损伤. 4.产科处理ICP的主要危害是围生儿病死率增高,近年 来对用NST监护持不同意见,Rioseco(1994)的研究表明,ICP 患者的NST异常发生率与对照组相同,因此对产前是否每周 作一次或两次甚至在妊娠35周后每日常规作NST持保留态 度.问题是ICP患者的胎儿在宫内变化往往十分突然,因此我 们仍主张积极监护?2].为防止重症ICP患者的胎儿突发意外, 笔者一般选择在35,37孕周间行剖宫产终止妊娠,轻症ICP 可期待至37孕周以上,根据宫颈评分,行羊膜镜检查或于产程 早期行人工破膜观察羊水,根据羊水性状再决定分娩方式]. 综上所述,ICP对母儿特别是对胎儿危害极大,是引起围产 儿死亡的重要因素.本文分析认为加强孕期保健,家庭的自我 监护,对ICP做到早期诊断,及时治疗,适时终止妊娠是降低围 产儿病死率和产科并发症的关键. 参考文献 1彭冰,刘淑芸.妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿预后不良 相关因素探讨.中国实用妇科与产科杂志,2003;19(7):431 2曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版 社,2004:468 3古航,胡电.妊娠期肝内胆汁淤积症.中华妇产科杂 志,2003;38:121 4王红,王玉珍,林杰.233例妊娠期肝内胆汁淤积症临 床分析.实用妇产科杂志,2003;19(1):44 5张耀,刘淑芸,王晓东.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿缺氧 的因素.中华妇产科杂志,2000;35(10):600 (2006—06—06收稿2006—10—09修回)