宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用

宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用 宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用 中国微创外科杂志2010年3月第10卷第3期ChinJMinInvSurg,March2010,Vo1.10.No.3 宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用 刘小乐彭碧玲黄海玉陈衡 (深圳市福田人民医院妇产科,深圳518033) ? 235? 临床论着? 【摘要】目的探讨官腔镜在宫内妊娠物残留的诊断与治疗中的价值.方法2005年8月,2008年8月对66例 (宫腔镜组)宫腔镜检查明确诊断宫内妊娠物残留后,38例宫腔镜下定位后行清官术,18例宫腔镜下直视清宫术,10例官腔镜 下电切术,并与同期的68例妊娠残留物(对照组)采用传统的清宫方法比较.比较2组治愈率,手术时间,术后出血时间,出 血量等.结果宫腔镜组治愈率100%(66/66)明显高于对照组75.0%(51/68)(=18.897,P=0.000);宫腔镜组术后出 血时间(4.1?0.8)d明显少于对照组(15.3?3.6)d(t=一24.688,P=0.000);宫腔镜组出血量(16.2?4.8)ml明显少于对照 组(92.1?9.6)ml(t=一57.616,P=0.000).宫腔镜组手术时间(43.2?6.5)min与对照组(41.84-5.9)min相比无明显差异 (t=1.306,P:0.194).结论官腔镜是诊断及治疗宫内妊娠物残留的一种有效方法. 【关键词】妊娠物残留;宫腔镜 中图分类号:R713.4文献标识:A文章编号:1009—6604(2010)03—0235—03 HysteroscopyintheDiagnosisandTreatmentofIntrauterinePregnancyResiduesLiuXiaole ,PengBiling,HuangHaiyu,et a1.DepartmentofObstetricsandGynecology,FutianPeople'SHospitalofShenzhen,Shenz hen518033,China 【Abstract】 objectiveToinvestigatethefeasibilityandeffectivenessofhysteroscopyforthediagnosisandtreatmentof intrauterinepregnancyresidues.MethodsAmongthepatientsadmittedtotheFutianPeople'SHospitalofShenzhenfromAugust 2005toAugust2008,totally66caseswithpregnancyresidueswerechosenasatreatmentgroup.Inallthepatients,thediagnosiswas confirmedbyhysteroscopy.Ofthepatients,38patientsreceivedcurettageunderhysteroscopicpositioning,18underwentcurettage underdirectvision,and10patientsreceivedhysteroscopicelectrosurgicalexcision.Inthesameperiod,68hospitalizedpatientswith pregnancyresiduesthatweretreatedbyusingtraditionalmethodsforcurettageweresetasacontrolgroup.Thehealingpercentage, operationtime,postoperativebleedingtime,andbloodlosswerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsThehysteroscopygroup showedsignificantlyhighercurerate,lesspostoperativebleedingtime,andlessbloodlossthanthecontrolgroup[100%(66/66)VS. 75.0%(51/68),=18.897,P=0.000;(4.1?0.8)dVS.(15.34-3.6)d,t=一 24.688,P=0.000;and(16.2?4.8)ml VS.(92.14-9.6)ml,t=一 57.616,P=0.000].Nosignificantdifferencewasobservedintheoperationtimebetweenthetwogroups [(43.24-6.5)minand(41.8? 5.9)min,t=1.306,P=0.194].ConclusionsHysteroscopyisaneffectivemethodinthe diagnosisandtreatmentofintrauterinepregnancyresidues. 【KeyWords】Pregnancyresidues;Hysteroscopy 近年来,随着有多次流产妇女的增加,流产药物 的广泛应用,由此而引起的宫内妊娠物残留的可能 性也随之增多.妊娠物残留包括不全流产,稽留流 产,胎盘残留等.通常处理流产后妊娠物残留的方 法是在确诊或怀疑有妊娠物残留后行清宫术,由于 清宫术是盲视下操作,若合并子宫异常或残留物粘 连紧密,往往难以成功,而且对周围内膜易造成过度 损伤.随着宫腔镜技术的发展与普及,宫腔镜技术 的应用为流产后残留物的诊疗提供了新的方法?. 2005年12月,2008年12月,我院应用宫腔镜诊治 宫内妊娠物残留66例(宫腔镜组),取得很好效果, 并与同期68例传统清宫术(对照组)进行比较,现 报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 宫内妊娠物残留诊断:在我院或外院常规 人工流产或药物流产术后不规则或持续性阴道出血 超过15d,B超检查宫内可探及致密的中强回声光 团,分布不均匀,其周围有不规则低回声或无回声, ? 236?中国微创外科杂志2010年3月第l0卷第3期ChinJMinInvSurg,March2010, Vo1.10.No.3 或宫内为中等偏低回声,不规则,均提示宫内妊娠物 残留可能. 患者根据自身经济情况自愿选择手术方式.2 组患者均除外异位妊娠;近期均无甾体类药物服用 史;除外米非司酮服药禁忌证者.2组一般资料比 较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见1. 表12组一般情况比较(x?s) 1.2方法 1.2.1设备德国蛇牌液体膨宫硬性官腔镜检查 镜及治疗镜,英国佳乐等离子体双极电切镜及配套 的其他设备和器械,膨宫液为5%葡萄糖液. 1.2.2手术方法宫腔镜组:均住院治疗,查凝血 四项,血常规,肝功能,13-hOG.诊断明确患者术前 米非司酮片25mg口服,每日2次,连用7d,术前 12h米索前列醇片200Ixg塞阴道软化宫颈.持续 硬膜外麻醉,膀胱截石位.常规消毒外阴阴道,扩张 宫颈口至Hegar7.0号,探测宫腔深度,连接宫腔镜 诊断系统,置入宫腔镜观察宫腔.若发现宫腔粘连, 先行双极电汽化去除宫腔粘连,分离粘连后再观察 宫腔,查看组织附着部位,镜下均可见到宫腔内黄 色,灰白色或褐色的胚胎残留物,取出检查镜,用刮 匙或卵圆钳对残留物部位进行搔刮与钳夹,清宫后 宫腔镜检查是否仍有残留物.若术后发现仍有残 留,估计常规刮宫难以清除则采用治疗镜进行定位 清官;对于残留物大,粘连重估计清宫有困难者,行 双极电汽化切割残留组织直至完全切除.对于活动 性出血灶,可用双极电凝止血. 对照组:米非司酮口服后直接清宫,术后复查B 超,多次清宫仍不净者采用B超下清宫术.2组病 例均将刮出物送病理组织学检查. 2结果 2.1宫腔镜诊断 宫腔镜下见有暗红色或黄褐色团块组织突出于 , 子宫腔,分别附着于子宫角部,子宫后壁,子宫底子宫前壁,子宫下段近内口处等,胎儿骨骼残留腔镜 下呈白色条状物,反光强.伴有炎症者,可见子宫内 膜红色点状充血.66例均诊断为妊娠物宫内残留, 其中1例合并有胎儿骨骼,2例合并子宫腔粘连.残 留物大/J,1cm×1om×0.5cm,5cmx4om×1em. 2.2病理诊断 2组刮出的宫内残留物均送病理检查.病理报 告:退变坏死的绒毛,蜕膜组织或机化的胎膜组织, 其中合并胎儿骨片1例.宫腔镜诊断与病理诊断相 符合. 2.3治疗结果 38例官腔镜下定位后行清宫术,l8例官腔镜下 直视清宫术,10例宫腔镜下行电切术.宫腔镜组宫 腔镜下见宫腔形态完整,双侧宫角及输卵管开口可 见,无组织物残留,均一次清宫手术成功,无一例子 宫穿孔;对照组1次清官干净51例,2例子宫穿孔. 2组手术时间无显着性差异(P>0.05),术中出血 量,1次清宫治愈率,术后流血时间,宫腔镜组均优 于对照组,差异有显着性(P<0.05),见表2. 表22组术中,术后情况比较(x?s) 3讨论妊娠警罢罢蔫 3.1宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的临床应用宫内膜修复,轻者导致不规则或 持续性阴道流血, 中国微创外科杂志2010年3月第l0卷第3期 ChinJMinInvSurg,March2010,Vo1.10.No.3 重者可引起盆腔感染,宫腔粘连,继发贫血等,如为 胎儿骨骼,则可起到宫内节育器的作用而导致不 孕.不全流产包括人工流产,药物流产与自然流 产后组织物残留,部分患者经数次清官后仍有组织 物残留,给患者身体造成了极大的危害.有部分稽 留流产患者因未就医,妊娠组织物长期滞留官腔, 引产后胎盘残留也较常见.在临床工作中,对于此 类患者常发生误诊或多次诊刮,延误了正确的治疗. 对于宫内妊娠物残留的处理,以往的治疗方法是传 统的清宫或B超监视下清宫,但是长时间残留使妊 娠物组织机化与宫壁粘连,致使清官困难.对于组 织松软者经过1,2次的清宫多可以清除干净,但对 于组织变硬,粘连或已引起宫腔粘连者,往往经多次 清宫仍无法清除干净.特别是流产后残留者病程较 长,残留组织机化,粘连,或者位于宫角,或子宫位置 过度屈曲以及合并子宫畸形等情况时,常规清宫的 失败率显着增高.盲目清宫往往会大面积损伤 子宫内膜,造成宫腔粘连,感染,月经不调,闭经及不 孕.宫腔镜下清宫可在直视下进行操作,对于妊娠 物质硬及与宫壁粘连,或宫腔粘连者可行电切术,使 钳刮变得容易,能彻底清除残留妊娠组织物,可对创 面进行电凝止血,术中,术后出血量少,成功率 高.本研究宫腔镜组66例妊娠物残留经宫腔镜 治疗后均能顺利一次清宫成功.因此,对各种原因 引起的妊娠物残留,应首选采用官腔镜下清宫,以减 轻患者痛苦,改善预后. 3.2术前应用米非司酮及米索前列醇的必要性 米非司酮主要是作用于子宫内膜孕酮受体,阻 止孕酮与子宫内膜激素受体结合,引起蜕膜缺血,变 性而脱落,进而间接阻断绒毛组织的血液供应,从而 使绒毛变性坏死和吸收.清宫术前应用米非司 酮,术前部分残留组织能自行完全排出,行清宫术 时,宫颈软化扩张,患者痛苦减轻,可缩短手术时 间.宫颈由结缔组织构成,胶原纤维为其主要成 份,前列腺素可使胶原分解酶活性增加,引起胶原纤 维分解,组织排列松弛.米索前列醇为前列腺素E1 衍生物?,由于刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋 白酶,从而降解胶原纤维,软化宫颈,使宫颈富有弹 性,顺应性增高,使之易于机械性扩张.有研究显示 宫腔镜术前12h阴道放置米索前列醇与术前12h 宫颈管置尿管对宫颈软化扩张的效果相同.本 组术前口服米非司酮及阴道放置米索前列醇,避免 ? 237? 术前侵袭性操作给患者带来的痛苦和对宫颈管黏膜 及子宫内膜造成的损伤,感染. 3.3宫腔镜治疗妊娠物残留的体会 宫腔镜手术时,除了防止手术可能导致的子宫 穿孑L,心脑综合征,气体栓塞,水中毒等并发症外,特 别注意在宫腔镜治疗宫角部妊娠物残留时,操作时 动作应轻柔谨慎,尤其在宫角吸刮时应避免穿孔. 因为宫角部子宫内膜较薄,受孕后胎盘植入几率较 高,一旦穿孔导致子宫破裂,会造成致命的大出血. 因此,必须同时强调齐全的医疗设备,熟练操作的技 术力量,还要具备开腹手术的条件,以免发生意 外.对于宫角部妊娠物残留者必要时在腹腔镜 监护下手术,以免子宫穿孔和大出血. 总之,官腔镜不仅能全面了解宫腔形态及宫内 病变,准确定位,并且安全,微创,已成为诊断子宫 腔内病变的"金标准"?.宫腔镜直视下治疗宫内 残留物具有明显优越性,是诊治宫内妊娠物残留的 最理想方法. 参考文献 1夏恩兰,段华,黄晓武,等.官腔镜宫内异物取出术及其监护 方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):673— 674. 2TulandIT.Imagesinendoscope:retainedfetalbonesintheuWfine cavity.JAmAssocGynecolLapa~e,2001.8:179. 3陈萍,林俊,徐开红.宫腔镜诊治宫内妊娠物残留56例分 析.浙江预防医学,2005,17(12):48—49. 4夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.中国实用妇科与产科杂志, 2006,22(1):18—23. 5杨业洲,曹泽毅,韩学研,等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖 和凋亡的影响.中华妇产科杂志,1998,33(5):268—270. 6李秀华,雷小敏.米非司酮用于药物流产后官腔组织残留的临床 观察.中原医刊,2005,32(24):28,29. 7朱泰丰,贺昌海,史益凭,等.米索前列醇口服和阴道给药用于 宫颈扩张的随机比较实验.中国生育杂志,1998,6(2):75. 8葛莉娜,马纳新,杨艳.米索前列醇应用于官腔镜术前准备的 效果评价.中国医科大学,2005,34(3):280—281. 9张仲芳,施如霞,沈美华,等,宫腔镜联合B超诊治早期宫角妊 娠.中国微创外科杂志,2005,5(6):476—477. 10徐俊.官腔镜检查在诊治妊娠终止后月经异常中的意义.实 用诊断与治疗杂志,2006,20(1):24. (收稿日期:2009—03—25) (修回日期:2009—05—25) (责任编辑:李贺琼)