[doc格式] 患者自控镇痛技术防治开胸手术后胃肠道功能紊乱的临床思考

[doc格式] 患者自控镇痛技术防治开胸手术后胃肠道功能紊乱的临床思考 患者自控镇痛技术防治开胸手术后胃肠道 功能紊乱的临床思考 筮堡董 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年10月第29卷第10期总第367期 患者自控镇痛技术防治开胸手术后 胃肠道功能紊乱的临床思考 黄亚医?周青山?刘萍?王鄂友?余奇劲? 摘要:胃肠道功能紊乱是开胸手术后一种常见而严重的并发症,本文指出了它的危害,探讨了它产生的原因,并阐述了患 者自控镇痛技术对开胸手术后胃肠道功能紊乱的防治作用及其局限性,为防治该并发症提出新的临床思路. 关键词:胃肠道功能紊乱,胸外科,患者自控镇痛 中图分类号:R655文献标识码:A文章编号:1002—0772(2008)10—0031—03 ClinicalViewofPatient—controlledAnalgesiainPreventionofPost—thoracotomyGastrointestinalDysfunctionHUANG 一 yi,ZHOUQing—shan,LIUPing,eta1.DepartmentofAnesthesiology,Ren minHospitalofWuhanUniversity,Wu— han430060,China Abstract:Gastrointestinaldysfunctionisafrequentandseriouscomplication ofpostthoracotomysurgery.Inthismanu script,wepointoutitsrisk,investigateitsetiologyanddescribeitspreventionu singpatient--controlledanalgesiaandits limitation.Wehavefoundnewclinicalthoughtforpreventingthepost—thoracotomygastrointestina1dysfunction. KeyWords:gastrointestinaldysfunction.thoracicsurgery,patient--controll edanalgesia 胃肠道功能紊乱是开胸手术后一种常见而严重的并发症, 心胸外科手术后胃轻瘫的发病率可高达44.研究已经发现 开胸手术后急性疼痛与胃肠道功能紊乱关系密切.如何有效地 防治开胸手术后的急性疼痛和其导致的相关并发症,已经成为 医务人员所关注的一个重要研究课. 1开胸手术后胃肠道功能紊乱的危害 大量研究已经明开胸手术的创伤和术后急性疼痛不仅可 对患者的心理产生巨大的不良影响,而且可弓I起其心肺功能障 碍,胃肠功能紊乱,免疫力下降,激素平衡的失常等一.其中 胃肠道功能紊乱已成为许多患者手术后恢复的主要限速环节, 它主要表现为纳差,恶心,便秘,腹胀,肛门停止排气和排便困难 等症状.开胸手术后胃肠道功能紊乱可以诱发严重的胃肠道并 发症,比如:术后胃肠道出血,胰腺炎,肠梗阻或穿孔,急性胆囊 炎,高胆红素血症等.这些并发症延长患者在重症监护室的停 留时间及住院时间,极大地增加患者的痛苦和经济负担,甚至增 加患者的病死率. 2开胸手术后患者发生胃肠道功能紊乱的常见原因 2.1开胸手术后的急性疼痛 开胸手术后急性疼痛可引起交感神经系统兴奋,反射性地 抑制胃肠道功能.临床上大多数患者可表现为术后胃肠绞痛, 腹胀,恶心,呕吐等.开胸手术后急性疼痛可引起患者体内儿茶 酚胺分泌增多,降低患者应对应激的能力,从而抑制术后肠蠕动 的恢复一;急性疼痛也可导致机体淋巴细胞减少,白细胞增多和 网状内皮系统处于抑制状态,使患者的中性粒细胞的趋向活动 减弱,从而抑制了单核细胞的吞噬活性.这些因素均使得患 者胃肠道屏障功能减弱,使胃肠道感染的发生率增高.另外,急 性疼痛引起体内醛固酮,皮质醇和抗利尿激素的释放,使机体潴 钠排钾,影响体液和电解质的重吸收,扰乱胃肠道功能. 2.2开胸手术导致的机体急性应激反应 开胸手术使机体处于一个非生理性的急性应激过程,包括 ?武汉大学人民医院麻醉科湖北武汉430060 应激性的神经和体液变化.它们可以造成胃肠道粘膜的缺血缺 氧,胃泌素,胃酸,胃蛋白酶分泌增多,胃液中H浓度增加,胃肠 道粘膜屏障功能减弱,粘液及碳酸氢盐分泌减少,前列腺素合成 减少,上皮更新减慢等.以上病理生理变化又可作为新的应激 因素,加重胃粘膜病变,进一步引发胃肠道的损伤,形成恶性循 环,导致开胸手术后胃肠道功能紊乱的发生. 2.3开胸手术产生的精神刺激 开胸手术后急性疼痛对患者心理和生理带来直接冲击,加 上患者对其自身重要脏器功能(心,肺,食管)的高度关注,均引 发患者不自主地产生一系列不良心理反应,主要呈现紧张,抑 郁,焦虑,恐惧等.当患者处于紧张,抑郁,焦急,恐惧等状态时, 机体的神经元也会处于高度紧张状态,严重地影响消化系统的 功能,患者主要表现为功能性消化不良,肠痉挛,腹泻等症状. 2.4开胸手术引发的内脏缺血 由于开胸手术中血液丢失,术后血液稀释和毛细血管膜通 透性增加而产生毛细血管漏出综合征等因素可导致患者组织内 的钠水潴留,有效循环血量不足,低心排血量综合征的发生及术 后血压的下降,这样机体全身各脏器组织发生缺血缺氧.胃肠 道可发生血供减少,循环不良,抵抗力下降和蠕动功能减退,从 而出现恶心,呕吐,腹胀,肠呜音减退或消失,便秘等胃肠道功能 紊乱的表现. 2.5开胸手术引起的神经因素 开胸手术(尤其是食管切除术)对左右迷走神经,膈神经的 正常解剖和功能造成一定干扰,从而引起胃运动功能减弱,胃壁 张力降低,胃内容物排空延迟. 2.6开胸手术患者的自身因素 术后低钾血症,低钠血症使平滑肌细胞的跨膜电位发生改 变,其兴奋性降低导致胃动力障碍.术后营养不良则通过影响 细胞膜上的离子泵或通过改变胶体渗透压进而改变细胞兴奋 性,也影响患者术后胃肠道功能紊乱的纠正.开胸手术后患者 排便时腹压降低,加上排便环境的改变,患者不习惯在床上排 便,导致人为地抑制便意,整个结肠的活动受到抑制. MedicineandPhilosophy(CIinicalDecisionMakingForumEdition),Oct20 08,Vol29.No10.TotalNo367 患者自控镇痛技术防治开胸手术后胃肠道功能紊乱的临床思考——黄亚医等 医学与哲学(临抹决策沦坛版)2o08年10』]第29卷第10期总第36期 3患者自控镇痛技术与开胸手术后胃肠道功能紊乱 为了防治胸手术后胃肠道功能紊乱的发生,人仃】已经开 展了多项研究,例如术前及时对患者进行心理疏导,给予心理支 持;术后给予药物.比如质子泵抑制剂改善胃黏膜血流,吗丁啉 促胃肠运动,生长激素修复胃肠黏膜等J.目前患者自控镇痛 (patient--controlledanalgesia,PCA)技术住防治开胸手术后胃 肠道紊乱方面取得了显着成效,这一新颖的麻醉镇痛技术引起 了相关医务人员的极大关注. 3.1患者自控静脉镇痛技术(patientcontrolledintravenous analgesia,P(‘IA) PCIA经静脉给药,具有操作方便,起效快,止痛迅速等特 点.符合不同患者,不同时刻对镇痛的要求,同时减少护士上作 量,也避免患暂重复肌肉注射镇痛针的痛苦.此法多采阿片 类药物镇痛.由于介导内脏痛的(,类纤维含有丰富的阿片受体, 介导恂壁疼痛的A类神经纤维只含有少量的阿片类受体,所以 静脉应用纯阿片类药物控制开胸手术岳急性疼痛作用有限,而 必须复合应用其它静脉镇痛药物.存静息状态下镇痛效果良 好,但在深呼吸,咳嗽和翻身时常有痛感,若依靠增加阿片类药 物用量完善镇痛,则可能出现嗜睡,呼吸频率慢,恶心,呕吐等并 发疗.在一定程度上反而影响胃肠道功能的恢复. 3.2患者自控硬膜外镇痛技术(patlentcontrolledepiduralan algesia,PCEA) 研究表明:硬膜外腔给予阿片类药物和局麻药.其镇痛效果 超过单纯肌肉注射或静脉注射镇痛剂;心脏手术后硬膜外腔连 续或间断注入局麻药和阿片类药物,无论是成人或儿童,术后镇 痛所需药量比单纯静脉镇痛需要的吗啡量显着减少.硬膜外 腔注射吗啡后动念检测吗啡血药浓度.发现其比静脉沣射吗啡 镇痛时最低有效浓度低得多:这表明吗啡硬膜外镇痛的作_f丰j机 可能与药物直接作用于脊髓有关开胸术后硬膜外置管沣射 芬太尼镇痛的研究表明,胸段硬膜外芬太尼_L}J量较令身芬太尼 用垦减少5O”.胸段P{‘EA能仃效阻滞T1,T5心交感神 经纤维,交感伸经的阻滞可使胃肠血流增加.促进肠蠕动,增强 肠推动力,加快胃肠道功能恢复.PCEA最大的优点是镇痛效 果确切,所需镇痛药量较少.佴胸段PCEA技术可使心交感神经 阻滞而减慢心率,故在运川时需加强患者循环功能的监测. 3.3术后PCA技术防治开胸手术后胃肠道功能紊乱的机制 目前研究已经表叫:术后PCA技术防治丹胸手术后胃肠道 功能蒙乱的机制与PCA技术能有效抑制患者的急件疼痛,保护 机体的免疫功能和调控患者的心理状态有关. 急性疼痛是围手术期间发牛心激反应的丰要刺激因素, PCA技术nf以彳丁效地抑制患者的急忡疼痛而调控这些应激反 应.降低儿茶酚胺浓度.减轻其埘胃肠道的损伤【.研究已经发 现参与应激反麻的介顷部是强免疫抑制物,其产生的术后免疫 抑制可持续几天时『日J.用局麻约行PCEA可在?定程度十保护 机体的细胞免疫和怵液免疫.使得胃肠道屏障功能得到保护.减 少诱发感染的因素.促进胃肠道功能的恢复. 焦虑可刺激神经内分泌反,使儿茶酚按及皮质醇分泌增 多.引起交感活性异常增高.血管过度收缩.导致胃肠道缺血和 组织缺氧性损伤.PCA技术为患者术后主动参与自身的镇痛提 供了机会,它足一个有效又人道的措施.它小仪减少了镇痛 所需药量,避免过节阿片类药物对胃肠道的影响,而且还打断 焦虑与疼痛之间的恶性循环.有效地减少焦虑,抑郁对胃肠道的 不良影响. 4患者自控镇痛技术防治开胸术后胃肠道紊乱的局限性 4.1PCIA的局限性 PCIA技术经常使用阿片类约物(如吗啡,芬太尼,舒芬太尼 等),而这些药物作用于肌间抻经从和小肠平滑肌的阿片受体. 从而抑制肠道平滑肌的收缩,增强肠腔内压和肠道平滑肌张力, 使肠内容物通过受阻.研究已证实,采用全身运用阿片类药 物镇痛的患者,术后胃肠动力恢复时间较胸段硬膜外镇痛的患 者明显延长.吗啡类止痛药物的中枢抑制作用使大脑对正常排 便反射引起的感觉刺激反应迟钝导致术后便秘.另外,阿片 类药物的部分不良反应也可对胃肠功能造成不利影响,其中值 得注意的有以下两种:(1)恶心呕吐:阿片类药物直接作用于呕 吐中枢,使患者恶心和呕叶的发牛率增加;(2)抑制呼吸:过量的 阿片类药物可抑制呼吸.使呼吸频率减慢及潮气量减少,则机体 处于低氧状态影响胃肠功能,诱发胃肠道功能紊乱. 4.2PCEA的局限性 PCEA技术也同样存在着上述PCIA技术的局限性,但是硬 膜外腔给予小剂量局麻药与阿片类药物混合使用,可以减少各 药用量.特别足阿片类药物剂量明显小于PCIA,从而减少阿片 类药物副作刷的发牛率,减轻其对胃肠道的影响.PCEA技术 使用的局麻药则能使胃肠道功能快速恢复正常功能,减轻患者 胃肠道功能紊乱的发生牢,此PCEA技术更适合于开胸手术 患者的术后镇痛. 5患者自控镇痛技术防治开胸手术后胃肠道功能紊乱的临床思考 目前对于开胸患者术后胃肠道功能紊乱的防治尚未提出新 的临床策略,相关医务人员多从单个凶素考虑来减少并发症,如 术前心理疏导,合适的手术方式,保护胃黏膜,促胃肠运动,术后 镇痛等.我们在临床观察巾发现单一模式防治效果仍不理想. 随着现代医学模式山传统的生物医学模式快速的向牛物一心理 社会医学多模式转变.我们对开胸患者术后胃肠道功能紊乱 的防治也可由单一模式转变为多模式防治.由上述可知,以疼 痛为主,应激,精神和手术这四大因素相互影响.相互促进,是导 致术后特别是开胸术后胃肠道功能紊乱发生发展的主要冈素. 临床实践已经证明,不胸于术后患者自控镇痛技术在防治胃肠 道功能紊乱方而发挥着积极的作用.从有限的临床资料结合我 们近期{刀步的研究结果表明患者白控镇痛为中心结合其他防治 措施可显着减少开胸术后胃肠道功能紊乱的发牛率.这种多模 式防治措施无疑为防治开胸手术患者术后胃肠道功能紊乱提供 r新的思路和临床决策,并符合以人为本的精神. 参考文献 1]BerkowitzN.SchuhnanII.McGregorc.eta1.Gastroparesisafter lungtransDlantati0n.Potentialroleinpostoperativerespiratory complications[J].Chest,1995,108(6):l602—1607. 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