斜视手术同意书

大 理 大 爱 医 院 斜视病人家属（组织或本人）同意手术记录单 姓名：        性别：      年龄：        住院号： 术前诊断： 拟行手术： 术中术后可能发生的问： 1、 麻醉意外、心脑血管意外、眼心反射； 2、 出血； 3、 感染：眼内炎、眼球萎缩、眼球不保； 4、 眼前节缺血； 5、 肌肉滑脱； 6、 复视； 7、 角膜上皮剥脱； 8、 粘连综合症； 9、 急性过敏性缝线反应； 10、缝线脓肿； 11、结膜囊肿； 12、角膜小凹； 13、睑裂异常； 14、下斜肌持续亢进； 15、术后过矫或欠矫； 16、需要再次或多次手术； 患者或患者家属或组织代人陈述： 患者或患者家属已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书的全部内容含义。术中医生可根据病人情况改变术式可能。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。 患者或患者家属或组织代表人的意见：   与患者关系：                      医生签名：                                               年    月    日