肠道疾病

肠道疾病 考点 （1）病理改变 （2）临床表现及并发症 （3）辅助检查 （4）诊断与鉴别诊断 （5）治疗 ?克罗恩病（Crohn,s disease）又称局限性肠炎，可累及肠道的任何部位，但以回肠末端最多见,故又 称。 ?可同时累及小肠、结肠，局限在结肠者少 ?病因尚未明确，考虑与自身免疫及感染因素有关。 病变特点： ?病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为多见。 ?病变呈，而不成连续性。 ?早期呈鹅口疮样溃疡，后呈。 ?病变累及 ?组织学上为。 病变主要表现： ?肠壁各层炎症，浆膜面水肿、纤维素渗出； ?病变粘膜增厚，可见裂隙状深溃疡； ?溃疡穿透可形成内瘘、外瘘； ?粘膜水肿突出表面，呈现鹅卵石样改变； ?，肉芽肿形成，导致肠腔狭窄； 第1页 ?受累肠系膜水肿、增厚，病变肠袢间粘连。 鹅卵石样改变 肠壁增厚 （一）临床表现： ?多发生于青少年，女性多于男性 ?起病缓，病史长。 ?主要症状为：腹泻、腹痛、低热、体重下降等。腹痛位于，痉挛性痛，伴局部轻压痛。（注意：需与阑尾炎相鉴别） ?当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，出现腹内包块。 ?可有肠梗阻，为不完全性。 （二）并发症 ?肠梗阻（最常见） ?腹腔内脓肿 第2页 ?吸收不良综合征 ?急性穿孔、大量便血（少见） 1.X线钡餐检查，诊断率较高，主要特征（重要！）： （1）肠系膜皱襞增粗并且隆起有。 （2）肠腔狭窄呈分布。 （3）肠腔狭窄严重时表现为。 2.结肠镜检查 （1）见溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。 （2）呈节段性分布。 ?临床表现和X线检查与结肠检查镜所见进行综合，表现典型者可做出临床诊断（如活检粘膜固 有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断） ?必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。 1.肠结核。 2.小肠恶性肿瘤。 3.溃疡性结肠炎。 4.急性阑尾炎。 1.肠结核 ?多继发于开放性肺结核 ?病变主要累及回盲部 ?结核菌素试验阳性 2.小肠恶性肿瘤 ?进展较快 ?X线见一肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损， ?B超或CT检查见肠壁明显增厚， ?腹腔淋巴结肿大 3.溃疡性结肠炎 ?见溃结 4.急性阑尾炎 ?转移性右下腹痛 ?压痛限于麦氏点 ?血象白细胞计数升高更为明显 主要以内科治疗为主 1.一般治疗:包括全身支持对症治疗，休息，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症等 2.药物治疗 第3页 ? ? 氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对控制轻、中型患者的活动期有效， ? 免疫抑制剂：硫唑嘌呤主要适用于 。 其他：甲硝唑、环丙沙星对本病有一定疗效。 3.外科手术指征： ?急性肠穿孔或大出血 ?机械性肠梗阻 ?慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿、内外肠瘘 ?疑有癌变、结核者 ?重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染等。 手术方法（以回肠末端为例） ?切除范围：包括近远侧肉眼观正常肠管3cm，做端端肠吻合； ?粘连严重或局部脓肿形成，不能切除时：病变近侧3cm切断正常肠管，远侧断端做内翻缝合，随后近侧断端与横结肠行端侧吻合； ?注意：不宜做单纯病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。 考点 ?（1）病理改变 ?（2）临床表现 ?（3）并发症 ?（4）辅助检查 ?（5）诊断与鉴别诊断 ?（6）治疗 ?溃疡性结肠炎主要累及 第4页 ?病变呈上延，改变， ?有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉 ?后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄。 ?严重者可发生结肠穿孔 起病慢，发作与缓解交替。 （一）消化系统表现：腹痛，腹泻，粘液脓血便（活动期重要表现），伴里急后重。 （二）全身表现（中、重型患者）：发热，消瘦，贫血。 （三）肠外表现：关节炎，结节性红斑，脉管炎，口腔溃疡，慢性肝炎。 （四）体征：腹部压痛，肠鸣音增强，急腹征。 （一） 第5页 诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药物。 （二）消化道出血3%。 （三）直肠结肠癌变：广泛性病变，幼年发病者多见。 （一）血液：白细胞，血沉加快，C-反应蛋白增高，清蛋白下降，Hb下降。 （二）粪便：红白细胞，脓细胞，病原菌阴性。 （三）自身抗体检测：外周型抗中性粒细胞胞质抗体（P-ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）。 （四）结肠镜检查（重要手段） 1.病变特点： 连续性、弥漫分布，从直肠逆行向上扩展。 2.内镜表现 （1）早期弥漫性炎症，充血水肿，颗粒状，血管纹理消失，灶性出血，有脓性分泌物附着。 （2）多发性浅表性溃疡形成，连成片状。 （3）晚期炎性息肉：桥状息肉，结肠袋消失。 （五）X线钡剂灌肠 1.粘膜粗乱，颗粒样改变。 2.多发浅溃疡。 3.结肠袋消失，肠壁变硬，缩短，呈铅管状。 注意：急性期禁行以上检查以免造成肠穿孔 症状+内镜或X线钡剂灌肠。 ?克罗恩（Crohn）病 ?慢性细菌性痢疾 ?阿米巴肠炎 ?血吸虫病 ?结肠癌 ?肠易激综合征 表2-4-5-1 溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别 鉴别要点 溃疡性结肠炎 克罗恩病 症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便少见 病变分布 病变连续 呈节段性 直肠受累 绝大多数受累 少见 末段回肠受累 罕见 多见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 瘘管形成 罕见 多见 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅内镜表现 颗粒状，脆性增加 卵石样改变 第6页 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘活检特征 肿、隐窝结构明显异常、杯状细膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症 胞减少 克隆氏病和溃疡型结肠炎的鉴别诊断（原创，重要！） 克隆氏病 溃结 图示 常见部位 以回肠末端最多见 直肠与结肠 病变特点 节段性，跳跃式 连续性，非跳跃式 病理累及层次 全层 黏膜及黏膜下层 溃疡 深，裂隙状 浅 内瘘外瘘形成 易 少见 典型X线 鹅卵石征 锯齿状 目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。 （一）一般治疗 注意饮食，休息，营养。 （二）药物治疗 首选：SASP）4～6g／d，疗程1～2年，美沙拉嗪，激素，免疫抑制剂，局部治疗（灌肠）。 （三）手术治疗 有并发症时，行全结肠切除术加回肠造瘘术，回肠肛门小袋吻合术。 外科治疗指征： 手术方式（P484-485） 1.全结、直肠切除及回肠造口术 第7页 ?治疗溃结手术的金标准及衡量其他手术的基础 ?优点：不但彻底切除病变可能复发的部位，也解除了癌变的危险 ?缺点：造口影响生活质量 2.结肠切除、回直肠吻合术 ?优点：保留直肠肛管的功能，免除回肠造口 ?缺点：没有彻底切除复发部位和癌变的危险 3.结直肠切除，回肠储袋肛管吻合术 ?结肠、直肠上段切除，直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术 ?优点： ? 切除了所有患病的粘膜， ? 保留了膀胱和生殖器的副交感神经， ? 避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌 ?近年来国内外广为采用的术式。 考点 （1）临床表现 （2）诊断 （3）治疗 （一）症状：腹痛、腹泻、便秘、全身症状（失眠，焦虑，抑郁等）。 （二）体征：无明显体征。 （三）分型：腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。 诊断标准： 1.在过去12个月内至少累计有12周（可以是非持续性）存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点至少2 项： ? 症状在排便后缓解； ? 症状发生伴随排便次数改变； ? 症状发生伴随粪便性状改变。 2.以下症状不是诊断所必备，但症状越多越支持肠易激综合征（IBS）的诊断： ? 排便频率异常； ? 粪便性状异常； ? 粪便排出过程异常； ? 粘液便； ? 胃肠胀气或腹部膨胀感。 3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 第8页 （一）一般治疗 详细询问病史，寻找病因 耐心解释和心理辅导以消除患者的顾虑 建立良好的生活习惯 （二）药物治疗 1.胃肠解痉药 抗胆碱药 钙通道阻滞剂：硝苯地平 匹维溴胺_选择性的胃肠道平滑肌钙通道阻滞剂，副作用小 2.止泻药：吸附止泻剂思密达、药用碳等 3.泻药：对便秘型患者酌情使用泻药 4.抗抑郁药：对腹痛、腹泻症状重而治疗无效者，且精神症状明显者可使用抗抑郁药 5.肠道菌群调节剂，促胃肠动力药等 考点 （1）病因和分类 （2）病理和病理生理变化 （3）临床表现和诊断 （4）各种类型肠梗阻的特点 （5）各类肠梗阻的治疗 本节的特点 ?鉴别无处不在 ?十分零碎，但容易理解 第9页 任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。 第10页 1.按基本原因分为三类 （1）机械性肠梗阻 因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍，如： 1）肠腔堵塞：如粪块、大胆石、异物等。 2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肠套叠或受肠外肿瘤压迫等。 3）肠壁病变：如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎性狭窄等。 （2）动力性肠梗阻 因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉孪，以致肠内容物不能正 常运行，但无器质性肠腔狭窄。 分麻痹性和痉挛性两种。 动力性肠梗阻的分类 （3）血运性肠梗阻 较少见。 因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正 常运行。 2.按肠壁血循环情况分为两类 第11页 （1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。 （2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。 3.按梗阻部位分两种 （1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。 （2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 4.按梗阻程度分二类 （1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。 （2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不通。 5.按发展过程快慢分为 （1）急性肠梗阻（多见）。 （2）慢性肠梗阻（多为低位结肠梗阻）。 6.闭袢性肠梗阻 指一段肠袢两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。 如肠扭转、结肠肿瘤等 第12页 ?各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。 ?如：单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。 1.各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异 主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。 严重时肠绞窄坏死、穿孔。 急性单纯性机械性完全性肠梗阻 1.梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性 渗出物。 2.梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。 3.梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。 真正理解：从暗红—出血点—紫黑的过程 急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍 第13页 ?如何记忆？ 就像在手指头中间系上一根线一样！ 麻痹性肠梗阻：全肠管扩张。 慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。腹部视诊：扩大的肠型和肠蠕动波。 急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？ 答：慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。 2.全身病理生理变化 ? 体液丢失 ? 感染和中毒 ? 休克 ? 呼吸循环功能障碍 （1）体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱： 正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。肠梗阻后： ? 因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚； ? 低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失； ? 肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出； ? 如肠绞窄存在丢失更大量血液。 上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调 表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。 （2）感染和中毒： 梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素 第14页 肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。 流水不腐，户枢不蠹 （3）休克： 体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。 肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。 （4）呼吸循环功能障碍： 腹胀使腹压增高，导致 ? 膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能 ? 妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。 1.症状 为共同的表现。 （1）腹痛： 机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。 。 。 （2）呕吐： 早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所 不同。 ? 梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容； ? 低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。 ? 肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。 ? 麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。 （3）腹胀： 程度与梗阻部位有关。 ? 高位肠梗阻：腹胀不明显 ? 低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著 ? 结肠闭袢性肠梗阻：腹周膨胀显著。 第15页 （4）停止排便排气： ? 完全性肠梗阻病人多不再排便排气 ? 早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出 2.体检： 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。 单纯性和绞窄性肠梗阻不同。 机械性 麻痹性 肠型和蠕动波； 视 腹胀均匀 肠扭转时腹胀多不均匀 绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征； 触 单纯性没有。 叩 绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。 肠鸣音亢进、气过水音或金属听 肠鸣音减弱或消失。 音。 3.实验室检查 （1）包括血、尿常规、血气分析和血生化。 （2）单纯性肠梗阻早期，变化不明显。 （3）病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高（绞窄性肠梗阻）、水电解质酸碱 平衡失调。 （4）呕吐物和大便作潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。 4.X线检查 立位或侧卧位透视或平片 。（） 1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象 2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。 第16页 3.疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。 ? YES/NO? 单纯性/绞窄性？（极为重要！！） 机械性/动力性？ 高位/低位？ 完全性/不完全性？ WHY? 1.YES/NO? a.根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断 b.X线有帮助 c.绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆，甚至误诊为一般肠 痉挛 2.单纯性/绞窄性？（极为重要！必须牢记！） 下列情况，考虑绞窄性可能： （1）发病急骤，，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，。 （2）进展快，，抗休克治疗后改善不明显。 （3）有明显（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。） （4），局部有隆起或触及有（孤立胀大肠袢） 第17页 （5）的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。 （6）积极非手术治疗无效。 （7）腹部X线片示的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽， 提示有腹腔积液。 3.机械性/动力性？ 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 腹痛 阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛 持续性胀痛，较轻 呕吐 明显（除结肠梗阻外） 不明显 腹胀 除低位结肠梗阻外，可不明显 显著，全腹 肠鸣音 亢进 减弱、消失 X线 梗阻近端部分肠管胀气，液平 大、小肠均完全扩张 4.高位/低位？ 高位：特点是呕吐发生早而频，腹胀不明显； 低位：特点是腹胀明显，呕吐发生晚而少。 表2-11-2 高位与低位肠梗阻的鉴别 高位 低位 腹痛部位 中上腹 中下腹 呕吐 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃内容 可吐粪性物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有多个液平、阶梯状 5.完全性/不完全性？ 完全性 不完全性 吐 频 轻 胀 明显（低位） 轻 闭 完全没有排气 可有 梗阻以上明显充气扩张；梗阻以充气扩张不明显；梗阻以下仍有X线 下无气体 气体 6.WHY? 粘连性肠梗阻最常见：既往腹部手术、损伤或炎症史 第18页 嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因 结肠梗阻：多系肿瘤所致 新生婴儿：肠道先天性畸形多见 2岁以内小儿，肠套叠多见 儿童：蛔虫团 老年人：肿瘤、粪块堵塞 零碎知识点要留心！！ 关于肠套叠 ? ? 1.基础疗法 ！ （1） 第19页 早期：根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质； 晚期和绞窄性肠梗阻：还需输血浆、全血或血浆代用品。 （2）胃肠减压： 吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。 （3）防治感染和中毒： 一般单纯性肠梗阻：可不应用； 肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。 （4）对症处理： 镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。 2.解除梗阻 （1）非手术治疗 1） ? 单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻； ? 麻痹性或痉挛性肠梗阻； ? 炎症性不完全性肠梗阻； ? 蛔虫或粪块所致肠梗阻； ? 肠套叠早期。 2）方法： 主要同基础疗法。 根据不同肠梗阻病因加用生植物油（蛔虫）、低压灌肠（麻痹性肠梗阻；肠套叠）、中医中药治疗、 腹部按摩等。 如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。 （2）手术治疗： 原则和目的：解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 1）适应证： ? 绞窄性肠梗阻； ? 肿瘤引起的肠梗阻； ? 先天性畸形引起的肠梗阻； ? 非手术治疗无效者。 2）方法： 根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式： ?解除梗阻原因： 粘连松解术； 肠套叠、肠扭转复位术； 肠切开取异物术。 ?肠切除肠吻合术： 适应症：肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠袢失活坏死等。 ? 肠壁已呈黑色并塌陷； ? 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； ? 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 两种特殊情况的处理 第20页 如有可疑，用等渗盐水纱布热敷等措施，观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已无生机应手术切除。 如肠管生机一时难以判定，特别当病变肠管过长，切除后易导致“短肠综合征”者，则将其回纳入腹 腔，18-24小时后再次剖腹探查术。 ?短路手术： 适应症：梗阻原因不能解除者，如晚期肿瘤浸入固定；肠粘连成团与周围组织愈着 手术方法：将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术。 ?肠造口术： 适应症：一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者 手术方法：可先行造口术，而后根据情况行二期手术。 补充：几种肠梗阻的重要特点 ?的肠梗阻原因（20-40%） ?多有腹腔手术、创伤或感染史 ?治疗： ?原则：） ? 单纯性，不完全性，特别是广泛粘连者； ? 术后早期炎性梗阻 手术适用于：非手术无效；绞窄等。 ? ?临表：脐周围阵发性腹痛和呕吐；PE：腹部扪及可以 ?体温、WBC多正常 ?治疗：首选。口服生植物油和驱虫药。 第21页 ?闭袢性肠梗阻，同时是绞窄性肠梗阻 ?按部位分为 1.小肠扭转：青壮年，饱食后剧烈运动诱发。 2.乙状结肠扭转：男性老年人，便秘习惯。X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位可见两个液平面。钡剂灌肠：。 ?治疗：及时手术！ ?1.扭转复位 2.肠切除 ?多见于 ?临表三大典型症状： ?X线： 第22页 ?治疗：早期空气灌肠复位，疗效90%以上 本节考点 ?（1）病因、病理和分期 ?（2）临床表现和诊断 ?（3）治疗及预后 ?（一）病因 ?结肠癌的病因不明确，但其高危因素如下： 1.过多的动物脂肪及动物蛋白饮食 2.缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品 3.缺乏适度的体力活动 4.遗传易感性 （二）病理 ?1.病理大体形态分三型： （1）肿块型：多发于右半结肠。 （2）浸润型：多发于左侧结肠。出现转移较早。 （3）溃疡型：，多发于左半结肠。 （1）肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，生长慢，转移较晚，。 第23页 （2）浸润型：肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于左侧结肠，尤其是乙状结肠及直乙交界 处。出现转移较早。 （3）溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。 。 第24页 ?2.病理组织学分型 ? 腺癌：最常见。 ? 粘液癌：预后较腺癌差。 ? 未分化癌：预后最差，易侵入小血管和淋巴管。 3.分期：目前使用我国补充的Dukes分期法（重要）。 真正理解Dukes分期的关键——正常肠壁的结构 表2-11-3 Dukes分期法 分期 病灶范围 0 局限于黏膜内 Dukes A 1 达黏膜下层 2 累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B 穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C 1 穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结 2 穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 第25页 Dukes D 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 重要示意图（ Dukes分期） 结肠癌TNM 分期 T--- 原发肿瘤（记忆相对较复杂） N--- 淋巴转移（简单） M--- 远处转移（简单） T – 原发肿瘤 ?Tx 原发肿瘤无法评估 ?T0 无原发肿瘤依据 ?Tis 原位癌、上皮内肿瘤 ?T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜下层 ?T2 肿瘤侵及肌层 ?T3 肿瘤穿透肌层至浆膜下 ?T4 肿瘤穿透脏层腹膜或其他脏器和组织 N – 区域淋巴结 ?Nx 无法评估区域淋巴结 ?N0 无区域淋巴结转移 ?N1 1-3枚区域淋巴结转移 ?N2 4及4个以上淋巴结转移 M- 远处转移 第26页 ?Mx 无法评估远处转移 ?M0 无远处转移 ?M1 有远处转移 1.临床表现 （1）排便习惯与粪便性状改变 （2）腹痛 （3）腹部肿块 （4）肠梗阻 （5）全身症状 （1）。 ? 习惯改变：次数增加、腹泻、便秘； ? 性状改变：便中带血、脓或粘液。 （2）腹痛：定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀。 （3）腹部肿块。多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块坚硬，结节状。 ? 横结肠和乙状结肠癌：有一定活动度； ? 癌肿穿透并发感染：肿块固定，有明显压痛。 （4）肠梗阻。 ? 中晚期症状 ? 多为慢性低位不完全肠梗阻；左侧结肠癌可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。 ? 表现：腹胀和便秘。 （5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热。晚期恶液质。 不同病理类型和部位的结肠癌临床表现的区别（重要！） ?右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。 ?左半结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、便血为主要表现。 ？ ?肿瘤越靠近上段，人体对营养的吸收越少，全身症状越明显； ?肿瘤越靠近下段，对直肠的刺激越多，对大便的影响越明显。 2.诊断： 40岁以上有以下任一表现者列为高危人群： （1）1级亲属有结肠癌病史 （2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 （3）大便隐血（+） （4）以下5种表现有2项以上： ? 粘液血便 ? 慢性腹泻 ? 慢性便秘 ? 慢性阑尾炎史 ? 精神创伤史 记忆小口诀： 第27页 腹泻便秘粘血便， 精神创伤阑尾炎。 应作如下检查： ?。 ? X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影； ?B超、CT有助于发现肝脏等转移灶； ?血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。 1.治疗原则： ?以手术切除为主的综合治疗。 2.手术方法 ?（1）根治性手术：包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。 ?右半结肠切除术 ?适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌； ?切除范围：右半横结肠、升结肠、盲肠，包括15-20cm的回肠末端。 ?对于结肠肝曲的癌肿：加切横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。 ?横结肠切除术 ?适用于横结肠癌； ?切除范围：包括肝曲和脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组 ?左半结肠切除术 ?适用于结肠脾曲、降结肠癌； ?切除范围：横结肠左半、降结肠，部分或全部乙状结肠 ?乙状结肠切除术 ?适用于乙状结肠癌。 ?切除范围： ?根据乙状结肠长短和癌肿部位，分别切除整个乙状结肠和全部降结肠，或 ?整个乙状结肠和部分降结肠和部分直肠。 （2）结肠癌并发急性肠梗阻的手术： ?适用于无法行根治性手术或结肠癌并发急性肠梗阻者。仅做癌肿所在肠袢切除或癌灶以上结肠造口 术。 结肠癌手术的注意点： ?将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧：防止癌细胞肠腔内扩散、种植 ?结扎相应血管：防止癌细胞血行转移。 （3）化疗 ?常用5-FU为主的联合化疗。 ?DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%。 （4）化学预防（特殊点） ?大肠癌存在：息肉-腺瘤-腺癌的演进序列，为预防提供了可能 ?常用：NSAIDs，如阿司匹林，有拮抗环氧化酶活性等作用。 ?其他：维生素E、C、A等 【习题】 第28页 A.充盈缺损 B.“杯口”征 C.“鸟嘴”征 D.“鹅卵石”征 E.“铅管”征 克隆病典型x线征象 『正确答案』D 2.乙状结肠扭转典型x线征象 『正确答案』C 3.溃疡性结肠炎典型x线征象 『正确答案』E 4.肠套叠典型x线征象 『正确答案』B 5.结肠肿瘤典型x线征象 『正确答案』A 本节考点 ?（1）病因和发病机制 ?（2）病理改变 ?（3）临床表现 ?（4）辅助检查 ?（5）诊断与鉴别诊断 ?（6）治疗 ?主要由人型结核分枝杆菌经口感染引起。 ?回盲部病变较多的机制： ?肠内容物在回盲部停留较久 ?回盲部淋巴组织丰富。 ?病变主要位于回盲部，以炎症渗出性为主。 ?分型： ??溃疡性肠结核 ??增生性肠结核 ?溃疡型： ?病变多发生在末端回肠，容易发生干酪样坏死，形成溃疡 ?修复过程中易发生肠管的环形瘢痕狭窄。 ?易与邻近组织发生紧密粘连 ?可并发慢性穿孔，形成局限脓肿或肠瘘。 第29页 ?增生型： ?多局限于回盲部，粘膜下层结核性肉芽肿和纤维组织增生，粘膜隆起呈假息肉样变。 ?肠壁明显增厚、变硬，容易形成肠狭窄和周围组织器官粘连，常易引起肠梗阻。 ?肠结核多继发于肺结核，。 ?临床特点：病程缓慢，可有炎性包块、肠腔狭窄、肠穿孔和肠内外瘘等。 ?主要表现：?腹痛；?腹泻与便秘；?腹部肿块；?全身症状和肠外结核表现。 ?多见于20-40岁青年人，女性多于男性。 ?因其为全身性结核的一部分，多有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状。 ?但：增生性肠结核病人全身症状轻。 1.溃疡性肠结核的临表： ?慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为著，进食后加重，排便后减轻。 ?腹泻便稀多见，偶有以便秘为主或腹泻和便秘交替。 ?查体：右下腹轻压痛，肠鸣音活跃。 ?右下腹可触及较固定的包块。 2.当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或为增生性肠结核时： ?低位部分性肠梗阻症状。 ?查体：右下腹固定的肿块，轻度压痛。 （一）实验室检查： ?贫血 ?血沉加快 ?PPD强阳性 （二）X线检查 ? 1.。 ?2.粘膜粗乱，边缘呈锯齿状。 ?3.肠腔变窄，短缩变形，回盲肠角度消失 （三）结肠镜检查 ?1.病变部位在回盲部。 ?2.粘膜充血水肿，。 ?3.可见炎性息肉，肠腔变窄。 （一）诊断 1.中青年者有肠外结核。 2.临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛等 3.X线钡餐检查发现回盲部跳跃征等。 4.结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎性息肉等。 （二）鉴别诊断 ?1.Crohn病。 第30页 ?2.右侧结肠癌。 ?3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿。 ?4.其他。 1.Crohn病 ?不伴有肺结核或其他肠外结核的证据 ?病程一般比肠结核更长 ? ?瘘管等并发症比肠结核常见 ?抗结核药物治疗无效 ?剖腹探查者有肉芽肿病变而无干酪样坏死 2.右侧结肠癌 ?发病年龄较大，一般在40岁以上 ?一般无发热、盗汗等结核中毒症状 ?X线检查有钡剂充盈缺损，较局限，不累及回肠。 ?结肠镜检查可确诊 3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 ?既往有相应感染史 ?脓血便常见 ?粪便常规或孵化检查可发现病原体 ?相应特效治疗有明显疗效 4.其他 ?还应与肠道恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎及肠道放线菌病等鉴别。 ?1.休息与营养。 ?2.抗结核化学药物治疗。 ?3.对症治疗。 ?4.手术治疗。 1.休息与营养 ?休息营养可增强患者抵抗力，是治疗的基础。 2.抗结核化学药物治疗 ?是本病治疗的关键。 ?药物用法、用量同肺结核。 3.对症治疗 ?腹痛可用阿托品或其他抗胆碱药。 ?腹泻严重者纠正电解质紊乱。 ?对不完全梗阻者，胃肠减压等 4.手术治疗 ?： ?完全性肠梗阻 ?急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘经内科治疗未能闭合 ?肠道大量出血经内科治疗不能止血者 第31页 ?诊断困难需剖腹探查者。 ?（1）病理类型 ?（2）临床表现 ?（3）诊断依据 ?（4）治疗 （一）病理类型 ?结肠息肉：是一类从粘膜表面突出到肠腔的隆起状病变的临床诊断。 ?形态上可分为有蒂与广基两种。 ?数目上可分为单发与多发两种。 ?病理上有许多种，见表2-11-4： ?临床常见的为管状腺瘤，绒毛状腺瘤和炎性息肉。 ?腺瘤病：腺瘤数目多于100颗。 表2-11-4 结肠息肉的病理与分类 单发 多发 新生物性 管状腺瘤 家庭性结肠腺瘤病 绒毛状腺瘤 Gardner综合征 管状绒毛状腺瘤 Turcot综合征 错构瘤性 幼年性息肉 幼年性息肉症 Peutz-Jeghhers息肉 Peutz-Jeghhers综合征 炎症性 炎性息肉 假性息肉 血吸虫卵性息肉 多发性血吸虫卵性息肉 良性淋巴样息肉 良性淋巴样息肉病 化生性 化生性（增生性）息肉 化生性（增生性）息肉病 其他 黏膜肥大性赘生物 （二）临床表现 ?1.肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血便。 ?2.便血可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多 者为鲜血或血块。 ?3.。 管状腺瘤 ?又称为腺瘤性息肉，是大肠腺瘤中最常见的一种。 ?呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，可以有蒂或无蒂 ?大小不一，腺瘤越大，恶变率越大。当腺瘤>2cm时，癌变可能即显著增高 第32页 ?临床上大多无症状，在检查（纤维结肠镜或钡灌肠）时无意发现。 ?可有便血，鲜红色或暗红色，与粪便不混，布于粪便表面。 ?较大腺瘤偶可引起肠套叠，还可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变。 绒毛状腺瘤 ?又称乳头状腺瘤，大多为广基型。 ?好发于直肠和乙状结肠，呈绒毛状或颗粒状隆起，（癌变率40%左右）。 ?主要表现为便频、便血，排便不尽感和黏液便。 炎性息肉 ?多由非特异性炎症所引起 ?一般不会癌变 ?往往炎症消退后息肉可自行消逝。 （三）诊断依据 ?结肠息肉诊断多无困难，发生在乙状结肠镜能达到的范围内者，易确诊，位于乙状结肠以上的息肉 需作钡剂灌肠气钡双重对比造影，或纤维结肠镜检查确认。 （四）治疗 ?大肠息肉的治疗： ?有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除，凡直径?1cm而完整摘除困难或广蒂者，先行咬取活检，排除癌 变后经手术完整摘除。 ?如有癌变则根据癌变范围，选择局部肠壁或肠切除手术。 （四）治疗原则 ?大肠腺瘤一经发现。均应及时予以去除。 ?根据息肉不同部位、大小、形态和数量的不同，采取不同的术式： 1.较小的可通过结肠镜进行圈套电灼切除术。 2.较大的广基腺瘤（>2.0cm）需行剖腹探查，进行单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。 ?绒毛状腺瘤的处理更应谨慎，尤其腺瘤基底部与正常黏膜分界不明显易残留、复发且癌变率高。 1.<1.0cm可从内镜切除， 2.>1.0 m者可应经肛门或经腹作局部切除。 （一）病理类型 ?直肠息肉是泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变。 ?包括肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。 （二）临床表现 ?最常见的症状：便血。 第33页 ? 多发生在排便后，鲜红血液，不与粪便相混。 ? 间歇性出血，量较少，很少引起贫血。 ?直肠下端的息肉可能在排便时脱出肛门外，便后自行缩回。 （三）诊断 ?。 ? 直肠指检：在直肠下端可触及圆形、柔软、有蒂的肿物； ? 直肠镜、乙状结肠镜检查可发现病变，帮助诊断并取活检； ? 纤维结肠镜：取病理，定性质。 （四）治疗 ? 电灼切除： ?广基息肉不适用。 ? 经肛门切除： ?适用于：直肠下端息肉。 （1）带蒂良性息肉：结扎蒂部，切除； （2）广基息肉：包括息肉四周部分粘膜； （3）绒毛状腺瘤：切缘距腺瘤不少于1cm。 ? 肛门镜下显微手术切除： ?适用于：直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除。 ? 开腹手术： ?适用于： （1）内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉； （2）直径>2cm的广基息肉。 第34页