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完全型恶性阻塞性黄疸胆道再通的若干问题

2017-09-01 6页 doc 136KB 34阅读

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完全型恶性阻塞性黄疸胆道再通的若干问题 完全型恶性阻塞性黄疸胆道再通的若干问题 陈晓明 5 10080广东省医学科学院,广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科 1 手机1 3902497476;单位电话020(838278 2(50450 Emil:( ej63(com(r(chenxiaoming@vip(1 bi 经皮经肝胆道支架植入术(percutaneous transhepatic liary stenting, PTBS)是失去外科手术机会的恶性阻塞性黄疸患者的重要治疗手段‘11, 而支架植入术后再行局部动脉插管化疗即所谓的双介入疗法更是广泛 应用于...
完全型恶性阻塞性黄疸胆道再通的若干问题
完全型恶性阻塞性黄疸胆道再通的若干问题 陈晓明 5 10080广东省医学科学院,广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科 1 手机1 3902497476;单位电话020(838278 2(50450 Emil:( ej63(com(r(chenxiaoming@vip(1 bi 经皮经肝胆道支架植入术(percutaneous transhepatic liary stenting, PTBS)是失去外科手术机会的恶性阻塞性黄疸患者的重要治疗手段‘11, 而支架植入术后再行局部动脉插管化疗即所谓的双介入疗法更是广泛 应用于治疗胆管癌,并取得了满意效果(21。然而,如果阻塞的胆管完 全闭塞,导丝无法通过闭塞段,则支架就不可能植入,后续的治疗也 就无法进行。如何开通这类完全阻塞的黄疸病人呢? 众所周知,PTBS最重要的步骤是必须将导丝穿过闭塞的胆管。阻 塞性黄疸根据阻塞的程度不同可以分为不完全型阻塞和完全型阻塞, 对于不完全型阻塞的病人来说,导丝穿过狭窄段一般不成问题;而对于 完全型阻塞的病人来讲,导丝如何穿过闭塞段胆管就是一个需要解决 的问题。国内外文献报道,PTBS的技术成功率为90,,96, 功的原因一般均为导丝不能通过狭窄段‘5,1。何晓峰‘71t3,4】,不成 等认为,无论何 种程度的胆管狭窄均有潜在的通道存在,并提出了一 些尽可能让导丝 通过的方法,如首先应使导管到达狭窄段的近端,然后根据狭窄程度 合理使用超滑导丝或珠头超硬导丝,通过改变方向和力量等使导丝穿 过狭窄段。一般来说,采用上述方法在绝大多 数病人可以顺利获得导 丝通过,但临床实践中确实有少数胆管完全闭塞的病例,即使按照上 述方法导丝也无法通过,何晓峰等所报道的资料中未能放置支架的例就是因为导丝反复尝试未能通过狭窄段所致。在以往有关PTBS1 文献中,尚没有作者专门针对完全闭塞的胆管如何开通进行探的 讨,有 鉴于此,笔者根据自己的经验就这一问题讨论如下,以供同道们参考。 在行PTBS的过程种,由于穿刺、扩张、插管等操作的刺 能引起胆管局部发生暂时性痉挛,使本来已严重狭窄的胆激,有可 管处于完全 闭塞状态,胆道造影时造影剂不能通过而显示为完全闭 塞。遇到此种 情况,如果一味地反复试探导丝反而有可能加重痉挛,使得导丝更加 无法通过;相反,如果局部注射利多卡因并停留数分钟,则有可能使 痉挛得到解除而使导丝通过狭窄区。这种由于痉挛引起的假性完全闭 塞在临床中发生率不高,在我们曾经报道的35例中仅有2例(5(7,) 属于这种情况。利多卡因缓解局部痉挛的 机理尚不清楚,也许是其局部麻醉作用导致了胆管壁的暂时性松弛。 在恶性阻塞性黄疸时,肿瘤 的压迫或直接侵犯是导致胆管阻塞的 直接原因。由于长时间的阻塞,胆汁引流不畅,一部分患者必然导致 胆道感染,炎症反应引起的充血、渗出、水肿等使得本来就己严重阻 塞的胆管更加闭塞,因而导丝无论如何试探均不能通过。经过引流管 持续的引流,胆管内压力明显减低,充血、水肿、渗出等炎症反应减 轻或消失,阻塞的胆管旁可能出现松动,胆道造影时有可能出现线条 样显影,有的病人也可能仍然不显影,但导丝试探时均可以通过阻塞 段进入十二指肠。根据我们的观察,这种情况在l临床中并不少见,我 们曾经报道35例完全梗阻的病人,其中lO例通过引流,1,2d后导丝 得 以通过阻塞段,并顺利植入支架。 如果经过引流,阻塞的胆管仍然没有开通的迹象,导丝始终不能通 过阻塞段,则预示着梗阻完全由肿瘤引起。我们曾经遇到这种病人2 例,最后转外科治疗,手术探查时游离胆总管并切开后,均发现狭窄 处完全由质硬的肿块充填。遇到此种情况,将引流导管尖端紧靠阻塞 处,每天注射4,N量化疗药物并夹管2,3h,利用化疗药对肿瘤的直接 杀伤作用,有可能使肿瘤引起的阻塞出现松动,从而有助于导丝的通 过。我们曾经对23例这种完全梗阻的病人局部注射化疗药,3,5d后 18例阻塞的胆管见有不同程度的线条样显影,导丝顺利通过,3例虽 未见显影,导丝亦能通过,说明注射化疗药的方法是有效可行的。我 们所使用的化疗药一部分为MMC,一部分为5Fu,都为小剂量持续灌 注,治疗过程中未见副反应与并发症发生。不过,究竟哪一种药物更 有效或者还有什么更有效的药物可供注射?理想的注射剂量如何?这 些都是以后需要进一步研究的问题。而需要考虑其他方法。 但有一点必须指出的是,根据我 们的观察,如果局部注射5d后仍未见开放,继续用药可能无济于事,
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