人乳头瘤病毒

人乳头瘤病毒 1 人乳头瘤病毒是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。表现为寻常疣、生殖器疣(尖锐湿疣)等症状。 随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌、肛门癌等的增多，人乳头瘤病毒(hpv)感染越来越引起人们的关注。 西医学名:人乳头瘤病毒 英文名称:Human papillomavirus(HPV) 所属科室:五官科 - 皮肤科 发病部位:皮肤粘膜 主要症状:寻常疣，甲周疣，乳头瘤状，菜花状，颗粒状，鸡冠状等 主要病因:普遍发病 传染性:有传染性 传播途径:性传播，密切接触，间接接触，医源性感染，母婴传播 病原学 人乳头瘤病毒(HPV)是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。目前已分离出130多种，不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为: (1)皮肤低危型:包括HPV1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关; (2)皮肤高危型:包括HPV5,8，14，17,20,36,38与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括:外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌; (3)黏膜低危型如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜; (4)黏膜高危型HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。 生物学活性:HPV抵抗力强，能耐受干燥并长期保存，加热或经福尔马林处理可灭活，所以高温消毒和2%戊二醛消毒可灭活。[1-3] 流行病学 皮肤型的HPV人群感染率非常普遍，如上述常见的寻常疣、趾疣、扁平疣等，无法得到具体的感染率，比较引起注意到是高危型的HPV感染和外生殖器的低危型HPV感染造成的生殖器疣和宫颈癌，据统计在全球的性病中，HPV感染引起的生殖器疣占15-20%。 2 关于女性生殖道感染HPV的流行情况，据2003-2004年来自美国的国家健康和营养研究课题的一个调查结果显示，14-59岁的HPV总感染率为26.8%,所以HPV感染在女性造成的负担超出之前的估计。我国的HPV 感染的流行病学筛查未见大样本的，但是由HPV感染造成的性病中的尖锐湿疣的发病率在迅速上升，估计发病率应该是性病中最多的，因为存在大量的漏报和不报。我国每年约有13.15万新发现的宫颈癌，报告中发病率和死亡率有增加趋势，且宫颈癌发病年龄年轻化，可以预见Hpv感染造成在我国造成的损失的巨大。[4][2-3][5] 感染途径 1、性传播途径; 2、密切接触; 3、间接接触:通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等; 4、医源性感染:医务人员在治疗时防护不好，造成自身感染或通过医务人员传给患者; 5、母婴传播:是由婴儿通过孕妇产道的密切接触。 临床表现 低危型HPV感染 1、良性皮肤表现 (1)寻常疣:米粒大小的丘疹，表面角化明显，粗糙不平、顶端刺状，质地坚硬，皮损可单个，也可多个，可自身接种而逐渐增多。多发生在手、足等 (2) 特殊部位表现疾病: 甲周疣:发生在指、趾甲周围，表现为甲下增厚、角化。 跖疣:发生在足跖部位，皮损表面因受压可见出血点和黑点。 丝状疣:发生在颈部、眼睑的 呈柔软丝状多个细小疣 扁平疣:多发生在面部，躯干部位也常见，多为2-5mm大小的扁平丘疹，肤色或淡褐色，表面光滑，圆形或类圆形，偶因瘙痒而搔抓形成自身接种，或沿皮肤损伤表面种植。 2、外生殖器疾病良性表现 (1) 生殖器疣(尖锐湿疣):包括三种状态:典型表现、亚临床感染、潜伏感染。 (a)典型表现:肉眼可见的典型皮损:形态上为乳头瘤状、菜花状、颗粒状、鸡冠状等; 3 (b)亚临床表现为肉眼不易辨认，借助放大镜、醋白试验才能观察到，组织学和细胞学检测有典型HPV的病理改变; (c)潜伏感染是HPV进入皮肤黏膜的细胞内，不引起任何临床表现和组织细胞学的异常，而通过分子生物学方法、核酸杂交等可在皮肤黏膜的细胞中检测出。 易发部位:女性外阴、阴道、宫颈和肛门周围、肛管内、尿道口;男性的外阴、阴茎、睾丸表面、尿道口、肛门周围、肛管内等。 少见部位:腋窝、脐窝、趾间、乳房下等。 (2)特殊部位:口腔粘膜表面的疣状损害、复发性呼吸道乳头瘤病等。 高危型HPV感染 1、皮肤表现 有资料表明皮肤的鲍温病、基底细胞癌、帕哲病、鳞状细胞癌等上皮肿瘤也与此类病毒感染有关。 2、粘膜表现 宫颈癌、肛门肛管癌、扁桃体癌、口腔癌、喉癌、鼻腔内癌、食道癌等。[2] 诊断鉴别 辅助检查 1、醋白试验; 2组织学检查; 3、分子生物学: PCR、核酸分子杂交技术等; 4、细胞学病理学检查。 鉴别诊断 外生殖器疣需要与绒毛状小阴唇、阴茎珍珠疹、皮脂腺异位症、扁平湿疣、假性湿疣等鉴别。[2] 疾病预防 国际上目前已经有预防性的四价疫苗(HPV6，11，16，18)等可以预防这四种病毒类型感染，因为大部分宫颈癌的感染类型是16，18型，所以可以减少大部分的宫颈癌，有些科研也表明对其他型别有一定的保护 4 力。但对于已经感染的人预防疫苗没有作用。男性过长包皮的环切术是预防女性宫颈癌的重要措施，同时也是防止男性自身感染各类性病的重要措施，有些国家的新生儿和幼童的包皮环切是非常好的预防成人后HPV感染和配偶宫颈癌的。 疾病治疗 治疗方式 (1)物理治疗:目的去除肉眼可见的瘤体和亚临床感染 方法包括:激光、微波、冷冻、电灼、手术切除(妇科的LEEP刀等)、光动力疗法等 (2) 药物治疗:0.5%足叶草脂毒素酊，5%咪喹莫特，50%三氯醋酸、氟尿嘧啶软膏等 (3) 免疫疗法在于减少复发和加快清除病灶，药物有:干扰素、白介素、胸腺肽、转移因子、卡介苗、异维A酸、自体疫苗等 (4) 治疗性疫苗:目前还没有有效的治疗性疫苗。 专家观点 一、各种常用方法的优缺点和选择 (1)激光和电灼疗法:适用于多数的临床情况，具有准确定位，对周围正常组织损伤小，缺点:治疗深度需要熟练的操作者控制，伤口深愈合慢，尤其在外生殖器部位，伤口易出血和感染，容易出烟雾引起空气污染和医源性感染，所以需要严格的个人防护。所以对于疣体之间距离比较近、数量非常多，巨大疣体等不太适用。 (2):微波治疗:也适用于多数的临床情况，具有准确定位，对周围正常组织损伤小，不出血和复发率低，无烟雾，无空气污染。缺点:治疗深度需要熟练的操作者控制，伤口需预防感染。巨大疣体不太适用。 (3)冷冻:适用于单发、小的病损、扁平型的临床类型，缺点:易复发，有时在病灶周围形成自体种植。 (4)光动力疗法:更适用于粘膜、皮肤组织薄嫩处如尿道口、阴道壁、外阴等，优点是安全、有效、复发率低(可清除亚临床感染)、无疼痛或轻微患者耐受性好。 (5) 药物疗法:足叶草脂等具有一定腐蚀性，需要保护好周围正常组织，否则易形成周围正常组织的种植。不太适合粘膜疣的应用。生殖器疣不好辨认的，不宜患者自行用药。 咪喹莫特霜为外用免疫调节剂，优点是腐蚀性不大，患者自行用药，方便，缺点:需要至少4-16周的用药，太费时间，有一定的刺激性，也可以出现皮肤的浅糜烂面，对于大的疣体不建议单独依靠此药治疗。 二、采用综合治疗可以防治复发，达到临床治愈 5 (1) 用物理方法尽量去除瘤体。 (2) 应用免疫药物:应用免疫制剂注射和外用等。 以上方法的有效组合应用，随访3-6个月后HPV感染引起的各类皮损可以临床治愈。但是上述方法只适用于各类良性病变，所以HPV感染引起的病变早期发现非常重要，但是也有些HPV感染和各种疣可以自动清除，但医生无法告知哪个患者属于自动清除病毒和自愈的人。 (3)特殊部位感染的治疗:主要指宫颈高危型HPV感染的治疗 目前的科研已经表明:宫颈的高危型HPV持续性感染可以引起宫颈癌。所以如何清除宫颈的感染，及早防治宫颈癌的发生是非常重要的。现行的宫颈癌的预防的手段是早期发现癌前病变，方法有:阴道窥器肉眼观察、宫颈刮片(TCT)、阴道镜(必要时活检病理)、HPVDNA检测等。这些方法只是查出宫颈癌前病变，以便于早期采取治疗办法。但是对于筛查发现的宫颈高危型HPV及轻度的宫颈病变，尤其是对于未生育的年轻女性，当前没有更好的办法以清除病毒和治愈相应的病变。 令人欣慰的是我们经过多年的科研和探索已经探索出一些经验可以治愈宫颈的早期病变和清除病毒，在进一步的科研验证。