受限空间安全作业证

受限空间安全作业证 编号: 受限空间所在单位: 受限空间名称: 检修作业内容: 受限空间主要介质: 作业时间: 年 月 日 时起至 年 月 日 时止所在单位项目负责人: 监护人: 隔绝安全措施: 作业单位: 作业执行人: 作业单位负责人: 作业中可能产生的有害物质、危险性及安全防范措施(包括抢救后备措施): 受限空间取样分析检测情况 取样时间 取样部位 氧含量 有毒有害及易燃易爆介质分析人 作业所属车间负责人审批意见: 部门审批意见: 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 作业监护人确认签字: 作业负责人确认签字: 项目负责人确认签字: 车间安全员确认签字:岗位班组长或主操验票签字: 作业人员验票签字: 《作业证》一式三联，一、二联分别由作业单位负责人、监护人持有，第三联由安全管理 部门存查，《作业证》保存期限至少为 1 年。