2011胃间质瘤指南

2011胃间质瘤指南 中国胃 肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版) 中国 CSCO 胃肠间质瘤专家委员会 【关键词】 胃肠间质瘤; 诊断; 治疗; 共识 近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断?治疗和研究进步迅速?为了推动 GIST 的规范化诊断和治疗,建立包括病理科?放射科?外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定 专家共识或临床实践指南作为重要参考?对此,既往的中国 GIST 诊断治疗专家共识(2009年版)曾经发挥了 积极作用?2010年9月,在 CSCO 学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2009年版)进行 更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2011年的最新资料进一步补充,形成本文,现 予公布? 一? 病理诊断原则 (一)GIST 的定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的 c-kit 或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA) 基因驱动;组织学上多由梭形细胞?上皮样细胞?偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通 常为 CD117或 DOG-1表达阳性? (二)对标本的要求 手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 min 内送至病理科,采用足够的中性10%甲醛液(至 少3倍于标本体积)完全浸泡固定 ?对于长径大于或等于2 cm 的肿瘤组织,应该每隔1 cm 予以切开,达到充 分固定?固定时间应为12~48 h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性?有条件的单位, 应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用? (三) GIST 的病理诊断依据 [1] 1. 基本诊断:在组织学上,依据细胞形态可将 GIST 分为3大类:梭形细胞型(70%)?上皮样细胞型 (20%)和梭形细胞(或上皮样细胞)混合型(10%)?免疫组化检测 CD117阳性率约95%,DOG-1阳性率 98%,CD34阳性率70%,α -SMA 阳性率40%,S-100蛋白阳性率5%,以及 Desmin 阳性率2% [2-4] ?诊断思路和 :(1)对于组织学形态符合 GIST,同时 CD117阳性的病例,可以做出 GIST 的诊断;(2)对于组织学形态符合 GIST,但是 CD117阴性和 DOG-1阳性的肿瘤,可以做出 GIST 的诊断;(3)组织学形态符合 GIST?CD117和 DOG-1均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变,以协 助明确 GIST 的诊断?如果存在该基因的突变,则可做出 GIST 的诊断;(4)对于组织学形态符合 GIST,但 CD117和 DOG-1均为阴性,并且无 c-kit 或 PDGFRA 基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤?神经源性肿 瘤等其他肿瘤,可以做出 GIST 可能的诊断?见图1? 2.基因检测:应该在符合资质的实验室进行基因检测,推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测 序的,以确保检测结果的准确性和一致性?基因突变检测十分重要,有助于一些疑难病例的诊断?预测分 子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗?专家委员会推荐存在以下情况时,应该进行基因学分析:(1)所有初 次诊断的复发和转移性 GIST,拟行分子靶向治疗;(2)原发可切除 GIST 手术后,中-高度复发风险,拟行伊马替 尼辅助治疗;(3)对疑难病例应进行 c-kit 或 PDGFRA 突变分析,以明确 GIST 的诊断;(4)鉴别 NF1型 GIST?完 全性或不完全性 Carney 三联症?家族性 GIST 以及儿童 GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发 GIST ? 检测基因突变的位点,至少应包括 c-kit 基因的第11?9?13和17号外显子以及 PDGFRA 基因的第12 和18号外显子?大多数 GIST(65%~85%)的基因突变发生在 c-kit 基因的第11号或第9号外显子 [6-8] [5] ?对于经济 承受能力有限的患者,在鉴别诊断时,可优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测 c-kit 基因的13?14?17和18外显子? 3. 原发完全切除 GIST 的危险度评估:对于局限性 GIST 危险度的评估,应该包括原发肿瘤的部位? 肿瘤的大小?核分裂像以及是否发生破裂等?既往采用2002版美国国立卫生署(NIH)的危险度分级 ,包括肿 瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数(表1的数据依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头;强调必须 [3] 计数核分裂像较丰富的50个高倍视野)?多项回顾性研究业已证实,上述两项指标与 GIST 的预后明显相关;同 时也发现,仅仅依赖这两项指标预测 GIST 患者的预后是不充分的?因此,2008年4月,NIH 专家组重新讨论了 原发 GIST 切除后的风险分级,并达成新的共识;在2008版新的危险度分级中,将原发肿瘤部位(非原发于胃的 GIST 较原发胃的 GIST 预后差)和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标 ?见表1? 有些专家认为:在临床实际工作中,仅依靠上述因素去评估 GIST 危险分级仍然可能存在不足,其他 肿瘤病理学特征,比如瘤细胞显著异型?肿瘤侵犯深度?周围脏器受侵程度(注意:周围脏器浸润不属于局限性 GIST,而是进展性 GIST)?脉管和神经浸润以及瘤栓形成等,对于 GIST 生物学行为的评估?分期以及分级等也 具有重要的参考价值 [10-14] [9] ? 完全切除的局限性 GIST,可以依据形态学特征区分为良性?潜在恶性和恶性?诊断恶性 GIST 的最低 标准为出现以下形态特征之一:(1)瘤细胞显著异型,肿瘤性坏死,肌层浸润,围绕血管呈古钱币样生长,核分裂 像大于或等于10个/50 HPF;(2)黏膜浸润?神经浸润?脂肪浸润?血管浸润和淋巴结转移等;具有以上指征越多, 其恶性程度越高?如果没有上述形态学特点,但是瘤体较大?细胞较丰富和出现少量核分裂像者,可视为潜在 恶性 GIST?至于瘤体积小?细胞稀疏和无异型的 GIST,往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤,可视为良性 GIST ?这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后,但是还需要进一步的循证医学证据 的充分支持和结合临床情况? (四) 规范 GIST 病理诊断报告 病理报告应该规范和细致,必须准确地描述原发部位?肿瘤大小?核分裂像和肿瘤破裂,还要记录其 他提示恶性的指标,包括切缘情况?危险度评估?免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要 信息(穿刺标本除外)?对于手术中影响预后的指标,外科手术医师应该注意描述和提供? 二? 外科治疗原则 (一) 活检原则 估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者,可以直接进行手术?近年的 NCCN 指南已 经明确,如果要进行新辅助治疗,需要取活检 [15] ?应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃?出血和增加肿 瘤播散的危险性;尤其对于部位较深的,如肿瘤位于十二指肠,进行活检需慎重? 1. 手术前活检:(1)对于大多数可以完整切除的 GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺?(2)需要联合多 脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功能者,术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于