[doc格式] 右颈内静脉穿刺置管术的临床应用

[doc格式] 右颈内静脉穿刺置管术的临床应用 右颈内静脉穿刺置管术的临床应用 ? 68?医学创新2009年1月第6卷MedicalInnovationofChina,January.2009,Vo1.6No.1 右颈内静脉穿刺置管术的临床应用 鲁品德尤华 ? 护理园地? 【摘要】目的探讨右颈静脉穿刺置管术的临床应用价值.回顾性笔者所在科室完 成的右颈内静脉穿刺置管的328例患者的病历资料.结果328例颈内静脉穿刺置管中,前路134例, 一 次成功121例(90.3%),二次成功13例(9.7%);中路159例,一次成功146例(91.8%),二次成功 13例(8.2%);后路35例,一次成功29例(82.9%),二次成功6例(17.1%),误穿颈动脉5例 (1.5%),致血肿1例(0.3%),发生相关性感染8例(2.4%),无血气胸发生.结论颈内静脉中路穿 刺置管法具有定位准确,置管成功率高,并发症少,操作简单等优点, 值得临床推广. 【关键词】有颈静脉穿刺置管术;中心静脉压;并发症 右颈内静脉穿刺置管术是抢救危重病患者的重要手段, 是测量中心静脉压的主要方式,也是抗休克治疗,输血,快速 补液,各种治疗用药以及肠外营养的主要通路.在危重,疑 难和复杂的手术患者中得到越来越广泛的运用,显示其越来 越多的优越性,然而其安全性和成功率成为我们最为关心的 问.笔者所在医院自2005年1月以来成功完成右颈内静 脉穿刺置管术328例,现如下. l资料与方法 1.1一般资料328例需行右颈内静脉穿刺置管术的成年 患者,男194例,女134例;年龄18—91岁,平均54.5岁,其 中包括病房86例经四肢输液穿刺困难的患者,经统计前路 穿刺法134例,中路穿刺法159例,后路穿刺法35例. 1.2方法所有患者均在全身或局麻醉下行右颈内静脉穿 刺置管,患者取仰卧位,头低10—15.,头正或稍偏向对侧,操 作者站在患者的头部.前路法用左手中,环指末端在环状软 骨平面气管旁触摸到颈总动脉搏动后,在其外侧0.5cm处进 针,针干向头顶30—4O.,针尖指向同侧乳头,边进针边回抽 注射器,一旦抽到血液且回抽通畅,表示针尖已达颈内静脉. 中路在由胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成 的胸锁乳突肌三角的顶点处进针;针杆与皮肤呈30.角,与中 线平行直接指向尾端.后路在胸锁乳突肌的外侧缘中,下1/ 3交点或锁骨上2,3横指处作为进针点,针杆一般保持水平 位,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进,均按《现 代麻醉学》所述方法进行J.所有患者穿刺成功后经穿刺针 置入金属丝于颈内静脉内,拔出穿刺针,置人一次性无菌中 心静脉导管7F双腔管(佛山特种医用导管有限公司,生产许 可证号:粤药管械生产许20010128号);然后固定导管,所有 操作均由有经验的麻醉医生进行,穿刺过程中监测HR,BP, SpO和ECG,并记录穿刺成功率,动脉血肿及气胸发生率和 相关性感染发生率. 作者单位:441300湖北省随州市中心医院 通讯作者:鲁品德 2结果 328例颈内静脉穿刺置管中,前路134例,一次成功121 例(90.3%),二次成功l3例(9.7%);中路159例,一次成功 146例(91.8%),二次成功13例(8.2%);后路35例,一次成 功29例(82.9%),二次成功6例(17.1%),误穿颈动脉5例 (1.5%),致血肿1例(0.3%),发生相关性感染8例 (2.4%),无血气胸发生. 3讨论 3.1选择右颈内静脉穿刺置管主要是因为右侧颈内静脉较 粗,与头臂静脉,上腔静脉几乎碱一直线,插管易成功,且右 侧胸膜顶部较左侧低,无胸导管,不易损伤胸膜及胸导管. .从结果来看,中路穿刺置管占48.5%,且一次成功率高达 90%以上.主要是因为理论上讲颈内各段均可穿刺,但其上 段与颈总动脉,颈内动脉距离较近,且有部分重叠,故穿刺易 损伤动脉形成血肿,下段位置较深,且易损伤胸膜,穿刺有形 成气胸的风险,中段位置表浅,操作视野暴露充分,穿刺时可 避开重要的毗邻器官,操作较安全,故选择中路穿刺置管 较多. 3.2笔者所在医院328例中发生颈动脉损伤5例,占1.5% 低于国外报道的1.9%【3J,且多发生于前路穿刺置管过程中, 这与颈内静脉的解剖位置有关.当发现穿刺动脉或导管置 入动脉后,立即拔除穿刺针或导管,外部加压至少5min,防止 血肿形成,笔者所在医院发生一例血肿,系心内直视手术患 者术中大量肝素化的缘故.发生相关性感染8例,占2.4%, 多发生在置管术后期,以感染和菌血症,败血症的发生率最 高,多腔多用途导管较单腔管发生率高.这就要求我们在穿 刺前严格消毒,穿刺过种中严格无菌操作J,暂无血气胸及 心包填塞的发生. 3.3穿刺置管过程中应注意的问题(1)穿刺置管过程需 连续监测ECG,SpO和无创血压,因为放置J型导引钢丝时, 钢丝尖部可进入右心房,室常引起房性,室性心律失常,特别 是心肺功能差的尤为重要;(2)避免头部极度后仰和过度左 生国堂剑堑生旦筮鱼鲞箜onofl1jn』nu巧.2009,Vo1.6No.1.69. 旋,否则会影响颈中血管解剖位置,造成颈内静脉旋向颈动 脉上方,使损伤颈动脉的危险性增加;(3)对静脉压升高的患 者,不宜取头低位,而对于CVP显着升高或不能平卧患者取 轻度头高位;(4)用7号针头作试穿可提高穿刺的安全性,同 时在试穿或穿刺时应接上空注射器,以便区别回抽的血液是 鲜红的动脉血还是暗红色的静脉血;(5)对不配合或烦躁患 者可酌情使用镇静药,甚至全麻插管后穿刺. 总之,临床上采用颈内静脉穿刺置管方法多种多样,有 不同的穿刺点位,也有改变角度和方向的改良穿刺方法,而 颈内静脉中路穿刺置管法成为广大麻醉科医生的首选,不仅 能提高监测的准确性,为输血输液提供可靠依据,而且能最 大限度的提高穿刺置管成功率和减少其危险率,具有以下优 点(1)定位准确,穿刺置管成功率高;(2)并发症少;(3)简便 易行,易掌握;(4)导管到位率高;(5)对需长期输液患者及肿 瘤化疗患者或经四肢输液困难患者,可减少多次穿刺的痛苦 等有重要的临床意义. 参考文献 [1]蒋豪.测定中心静脉的技术与操作//刘俊杰,赵俊,主编.现代麻 醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987:1059—1064. [2]曹焕军.颈部解剖//张励才,主编.麻醉解剖学.第1版.北京:人 民卫生出版社,2005:55—60. [3]ShanKB,RaoTLK,LanghlinSk,etal,AreviewofPulmonaryartery catheterizationin6245patients.Anesthesiology,1984:1271. [4]韩蔚,何瑾芬,彭根英,等.静脉置管相关性感染的研究.护士进 修杂志,2004,19(9):781—783. (收稿日期:2008—10—18) (本文编辑:张雄杰) 腹腔镜胆囊切除并胆总管切开 取石术的临床护理 凌励熊伟昕龚未池 【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除,胆总管切开取石治疗胆囊结石并胆总管结石的临床护理. 方法回顾分析2002年1月至2007年6月期间4O例胆囊结石合并胆总管结石患者应用腹腔镜胆囊 切除并胆总管切开取石术治疗前后的护理方法和经验.结果40例患者均在全麻下采用腹脏镜胆囊 切除术,胆总管切开取石术,无中转开腹病例.l5例患者术后未放置T管,其中2例发生术后胆漏,保 守治疗后痊愈;25例患者放置T管,2例术后残余结石经胆道镜取出,拔除了管时间术后4,6周.结 论腹腔镜胆囊切除,胆总管切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石安全,有效,围手术期的梢心护理 对增强患者对手术成功的信心,以及术后快速痊愈有积极的作用. 【关键词】胆囊结石;胆总管结石;腹腔镜;护理;T管引流 腹腔镜胆总管切开取石术与传统的开腹胆总管切开取 石术相比具有同等安全可靠,创伤小,出血少,恢复侠,住院 时间短等优点,成为缝腹腔镜胆囊切除术之后胆道外科的又 一 常见外科术式.笔者回顾分析了2002年1月至2007年6 月期间行腹腔镜胆囊切除并胆总管切开取石术的40例胆囊 结石合并胆总管纬石的患者资料,现将护理情况报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组40例,男24例,女16例;年龄30,86 岁,平均53岁,术中同时切除胆囊.一期胆总管缝合15例, 术中T管引流患者25例. 1.2手术方法常规气管插管静吸复合麻醉下,仰卧位造 气腹,腹部戳孔部位同LC术,术中先行胆囊切除术,再切开 胆总管,通过胆道镜经胆总管切口探查肝内外胆管,用套石 篮取出胆总管结石.如肝内外胆管结石取净,胆管无明显炎 作者单位:510080广东省广州市中山大学附属第一医院 通讯作者:凌励 症水肿,胆总管下端通畅,可行胆总管一期缝合.对胆管结 石无法确定术中取净,胆管炎症较重和胆总管F端狭窄,胆 总管下端结石嵌顿虽取出绐石但局部糜烂水肿的患者需置T 管引流. 2结果 本组40例患者行术中一期胆总管缝合(未放置T管)15 例,其中2例,术后腹腔引流管引出胆汁,量100,300ml,引 流1,7天后自行停止,2例患者均无明显不适及腹部体征; 25例放置T管,均未发生胆汁漏;术后胆道造影无结石23 例,于术后1月拔除T管,2例胆总管残余结石,术后6周经 胆道镜取净结石后拔除T管.25例T管引流患者拔除T管 后均无不适. 3护理 3.1术前护理 3.1.1人院评估认真做好患者的入院评估,了解患者的 年龄,职业,文化程度及相关健康资料,重点要注意是否有糖