临床路径表单

临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:N00 + B95.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日:7–12天 时间 住院第1天 住院第2天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成病历写 ? 完成必要的相关科室会诊 主 ? 上级医师查房 ? 签署各种必要的知情同意书 要 ? 及时处理各种临床危重情况(如高血压、? 观察病情变化，及时与患方沟通 诊 严重水、电解质、酸碱失衡等) ? 对症支持治疗 疗 ? 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗工 方案 作 ? 向患方交待病情 长期医嘱: 长期医嘱: ? 肾脏病护理常规 ? 肾脏病护理常规 ? 一/二级护理，卧床休息 ? 一/二级护理 ? 低盐(0.5克/天)饮食 ? 记出入量 ? 记出入液量 ? 药物治疗 临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 急查肾功能和电解质 ? 监测肾功能、电解质 点 ? 血常规，尿常规、大便常规 ? 其他医嘱:感染相关指标 医 ? 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫? 可选择超声心动图、24小时动态血压、嘱 指标 双肾动静脉彩超 ? 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/ 肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 ? 超声、胸片、心电图 ? 双肾超声检查 主要? 入院宣教 ? 宣教 护理 ? 介绍病房环境、设施和设备 工作 ? 入院护理评估 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 记录 护士 签名 医师 签名 住院第7–12天 时间 住院第3–6天 (出院日) ? 继续对症支持治疗 ? 上级医师查房，评估一般情况、血压持续 ? 必要时肾脏穿刺 平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失 ? 必要时使用其他药物等 状况，明确是否出院 主 ? 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评? 病情稳定后可出院 要 估是否可停止 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 诊 ? 肾外合并症、并发症的治疗 ? 向患者交代出院后的注意事项 疗 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 肾脏病护理常规 ? 出院带药 ? 一/二级护理 ? 门诊随诊(肾脏专科门诊) ? 记出入液量 重 ? 药物治疗 点 临时医嘱: 医 ? 监测电解质、肾功能 嘱 ? 其他特殊医嘱 主要? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理? 心理与生活护理 工作 病情?无 ?有，原因: ?无，?有，原因: 变异 记录 护士 签名 医师 签名 急性菌痢临床路径表单 适用对象:第一诊断为 菌痢(A03、802) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准入院日:7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果 要 ? 上级医师查房 ? 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 ? 明确诊断，决定诊治方案 中毒症状、中毒性脑病的变化 疗 ? 完善入院检查 ? 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 工 ? 完成病历书写 ? 观察药物不良反应 作 ? 住院医师书写病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? 传染科护理常规 ? 传染科护理常规 ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 抗菌药物 ? 根据病情调整抗生素 ? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 ? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 ? 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 ? 对症:高热者使刚退热药及物理降温、腹痛 用解痉药 剧烈时使用解痉药 ? 中毒型菌痢: ? 中毒型菌痢:?扩充血容量及纠正酸中毒: 1、休克型:注意积极抗体克治疗:?扩充血容量低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5,碳酸氢重 及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5,钠。?血管活性药:山莨菪碱，多巴胺酚妥 碳酸氢钠。?血管活性药:山莨菪碱，多巴胺、拉明或阿拉明。?注意保护重要脏器功能，点 酚妥拉明或阿拉明。?注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。?短期应用肾上腺 有心力衰竭者用西地兰。?短期应用肾上腺皮质皮质激素。2、脑型:?脑水肿使用20,甘医 激素。2、脑型:?脑水肿使用20,甘露醇。及时露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善 应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。?防治嘱 可用肾上腺皮质激素。?防治呼吸衰竭:吸氧、呼吸衰竭:吸氧、保持呼吸道通畅，如出现 保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络 山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机， 用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 ? 复查血常规，粪常规 检，尿常规 ? 病原学检夯(必要时) ? 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 ? 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 ? 心电图，胸部前后位平片 ? 复查心电图 ? 必要时乙状结肠镜检查 ? 介绍病房环境，设施设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 主 ? 实施消化道隔离 ? 注意大便变化 要 ? 正确护理评估，制定护理计划 ? 观察药物疗效及不良反应 护 ? 观察患者情况，对症护理 ? 疾病相关健康教育 理 ? 给予患者指导及饮食指导 工 ? 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室 作 及辅助检查 ? 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士 签名 医师 签名 日期 住院前1-3天 出院日 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 主要 ? 评价治疗效果 ? 向患者交代出院后注意事项 诊疗 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 工作 ? 完成上级医师查房记录 长期医嘱: 出院医嘱: ? 传染科护理常规 ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 出院带药 ? 抗菌药物 ? 门诊随诊 ? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 ? 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 ? 中毒型菌痢: 1、休克型:注意积极抗体克治疗:?扩充血容量重 及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5, 碳酸氢钠。?血管活性药:山莨菪碱，多巴胺、酚点 妥拉明或阿拉明。?注意保护重要脏器功能，有心 力衰竭者用西地兰。?短期应用肾上腺皮质激素。医 2、脑型:?脑水肿使用20,甘露醇。及时应用血 管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上嘱 腺皮质激素。?防治呼吸衰竭:吸氧、保持呼吸道 通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐 酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机， 以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱: ? 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 ? 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 ? 心电图，胸部前后位平片 ? 必要时乙状结肠镜检查 主 ? 介绍病房环境，设施设备 ? 帮助患者办理出院手续 要 ? 实施消化道隔离 ? 出院指导 护 ? 正确护理评估，制定护理计划 理 ? 观察患者情况，对症护理 工 ? 给予患者指导及饮食指导 作 ? 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室 及辅助检查 ? 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士 签名 医师 签名 慢性扁桃体炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性扁桃体炎(ICD-10:J35.0) 行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天 住院第1–2天 时间 住院第1天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 完成病历书写 ? 完成术前检查与术前评估 要 ? 上级医师查房及术前评估 ? 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术诊 ? 初步确定手术方式和日期 方案 疗 ? 完成必要的相关科室会诊 工 ? 签署手术知情同意书，自费用品书等 作 ? 向患者及家属交代围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 耳鼻咽喉科护理常规 ? 二/三级护理 ? 二/三级护理 ? 普食 ? 普食 ? 患者旣往基础用药 重 临时医嘱: 点 ? 血常规、尿常规 临时医嘱: 医 ? 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 ? 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下扁桃体切嘱 ? 感染性疾病筛查 除术* ? 胸片、心电图 ? 术前禁食水 ? 术前抗菌药物 ? 术前准备 ? 其他特殊医嘱 主要? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教等术前准备 护理? 入院护理评估 ? 提醒患者明晨禁食水 工作 病情?无 ?有 ，原因: ?无 ?有 ，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 *:实际操作时需明确写出具体的术式 住院第2–3天 住院第3–4天 住院第5–7天 时间 (手术日) (术后1-2日) (出院日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手主 ? 术者完成手术记录 ? 住院医师完成常规病历书写 术及伤口评估 要 ? 住院医师完成术后病程 ? 注意病情变化 ? 完成出院记录，出院证诊 ? 上级医师查房 ? 注意观察生命体征 明书 疗 ? 向患者及家属交代病情及? 了解患者咽部状况 ? 向患者交代出院后的工 术后注意事项 注意事项 作 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 全麻或局麻术后护理常规 ? 二级护理 ? 出院带药 ? 扁桃体切除术*术后护理? 冷半流食或半流食 ? 门诊随防 常规 ? 其他特殊医嘱 ? 一级护理 临时医嘱: 重 ? 冷流质饮食 ? 其他特殊医嘱 点 ? 抗菌药物 医 临时医嘱: 嘱 ? 标本送病理检查 ? 酌情心电监护 ? 酌情吸氧 ? 其他特殊医嘱 ? 漱口液 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 续 工作 病情 ?无 ?有 ，原因: ?无 ?有 ，原因: ?无 ?有 ，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 *:实际操作时需明确写出具体的术式 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10:I62.006) 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 住院第4日 时间 (术前1天) (手术当天) (术后第1天) (术后第2天) ? 病史采集，体格检? 安排局麻+镇痛(不? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能 查，完成病历书写 配合患者可行全麻)恢复情况 恢复情况 主 ? 相关检查 下钻孔引流手术 ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药、观察切口要 ? 上级医师查看患者,? 术后观察引流液性? 观察引流液性状及情况 诊 制定治疗方案，完善状及记量 引流量 ? 观察引流液性状及疗 术前准备 ? 临床观察神经功能? 完成病程记录 引流量 工 ? 向患者和/或家属交恢复情况 ? 完成病程记录 作 代病情，签署手术知? 完成手术记录及术 情同意书 后记录 ? 安排次日手术 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 术前禁食水 ? 手术当天禁食水 ? 术后流食 ? 术后半流食 临时医嘱: ? 术中用抗菌药物 ? 抗菌药物预防感染 ? 继续应用抗菌药物、重 ? 备皮(剃头) ? 补液治疗 ? 补液治疗 补液治疗 点 ? 抗菌药物皮试 临时医嘱: 医 ? 急查血常规、凝血功? 复查头颅CT 嘱 能、肝肾功、电解质、 血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 查心电图、胸部X光片 ? 必要时行MRI检查 主 ? 入院宣教 ? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况要 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢护 及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、复情况 复情况 理 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 观察记录患者神志、? 观察记录患者神志、工 瞳孔、生命体征 ? 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 作 ? 完成术前准备 记量 ? 观察引流液性状及记量 ? 观察引流液性状及记量 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情变1. 1. 1. 1. 异记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5日 住院第6日 住院第7,8日 住院第9日 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5,6天) (术后第7天) ? 临床观察神经功? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能? 根据切口情况予 能恢复情况 恢复情况 恢复情况 以拆线或延期门 ? 复查头部CT ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药，观察切口诊拆线 主 ? 根据CT、引流等? 完成病程记录 情况 ? 确定患者能否出要 情况，拔除引流 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 院 诊 ? 完成病程记录 ? 向患者交代出院疗 注意事项、复查日工 期 作 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 通知出院 ? 术后普食 ? 术后普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 三级护理 重 ? 拔管后，患者情况点 允许，可停用抗菌医 药物 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、肝肾 功能、凝血功能 ? 观察患者一般状? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况? 帮助患者办理出 况及神经系统功及切口情况 及切口情况 院手续 主要 能恢复情况 ? 观察神经系统功能? 观察神经系统功能护理 ? 观察记录患者神恢复情况 恢复情况 工作 志、瞳孔、生命体? 患者下床活动 ? 患者下床活动 征 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 2型糖尿病临床路径表单 适用对象:第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:E11.2- E11.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?14天 住院第3-7天 时间 住院第1-2天 ? 询问病史与体格检查、完成病历书写 ? 上级医师查房，确定进一步主 ? 血糖监测 的检查和治疗 要 ? 完善项目检查 ? 完成上级医师查房记录 诊 ? 糖尿病健康教育 ? 调整降糖治疗方案 疗 ? 营养治疗和运动治疗 ? 根据相应回报的检查结果调工 ? 药物治疗 整或维持降压、调脂治疗方作 ? 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 案 ? 向患者家属初步交代病情 ? 并发症相关检查与治疗 长期医嘱: 长期医嘱: ? 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 ? 糖尿病护理常规 ? 一/二级护理 ? 根据情况调整护理级别 ? 糖尿病饮食 ? 糖尿病饮食 ? 糖尿病健康宣教 ? 口服降糖药或胰岛素的调整 ? 毛细血糖测定×7/天 ? 降压药、调脂药及其他药物有急性并发症者 (必要时)调整 重 ? 记24小时出入量 ? 并发症相关检查与治疗 ? 每1-2个小时测血糖 临时医嘱: 点 ? 建立静脉通道 ? 吸氧、重症监护(必要时) ? 根据病情复查相应检查 临床医嘱: 医 ? 血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规 ? 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白 嘱 测定 ? 心电图、胸片、腹部B超 ? 并发症相关检查 ? 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 ? 静脉补液(必要时) ? 对症处理 ? 必要时请相关科室会诊 ? 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 ? 糖尿病护理常规 主要? 执行医嘱 ? 执行医嘱 护理? 观察病情并及时向医师汇报 工作 ? 危重病人的特殊处理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 医师 签名 住院第10-14天 时间 住院第8-10天 (出院日) ? 上级医师查房:并发症、治疗效果、? 通知出院处 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一? 通知患者及其家属出院 步治疗对策和方案的调整 ? 向患者交待出院后的注意事项，血糖血主 ? 完成上级医师查房记录 压的监测频率，血糖血压及饮食运动情要 诊 ? 请相关科室协助治疗 况及记录方法，预约复诊日期 疗 ? 确定出院日期 ? 将“出院总结”交给患者 工 ? 如果患者不能出院，在“病程记录”中作 说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱: 出院医嘱: ? 糖尿病护理常规 ? 出院带药 ? 二,三级护理 ? 门诊随诊 重 ? 运动及饮食治疗 点 ? 降糖药物的调整 医 ? 其他药物的应用及调整 嘱 ? 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱: ? 根据病情下达 ? 糖尿病护理常规 ? 协助患者办理出院手续 ? 执行医嘱 ? 出院指导:?级预防教育，复诊时间及 ? ?级预防教育 注意事项 主要? 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注护理射方法 工作 ? 正确的血糖测定方法及记录方法 ? 告知患者低血糖的可能原因及处理原 则 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 变异 1. 1. 记录 2. 2. 医师 签名 胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃十二指肠溃疡(ICD-10:K25.7/K26.7/K27.7)(无并发症患者) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 完成询问病史和体格检? 上级医师查房 ? 上级医师查房 查，按要求完成病历书? 明确下一步诊疗计划 ? 完成三级查房记录 主 写 ? 完成上级医师查房记录 ? 行胃镜检查，明确有无溃要 ? 评估有无急性并发症? 做好行X线钡餐检查和疡，溃疡部位、大小、形诊 (如大出血、穿孔、梗/或胃镜检查准备 态等，并行Hp检测及组疗 阻等) ? 对患者进行有关溃疡病织活检 工 ? 查血淀粉酶除外胰腺炎 和行胃镜检查的宣教 ? 观察有无胃镜检查后并作 ? 安排完善常规检查 ? 向患者及家属交代病发症(如穿孔、出血等) 情，签署胃镜检查同意? 予以标准药物治疗(参见 书 标准药物治疗方案) ? 或行X线钡餐检查，并行1314 C 或C呼气试验评价 有无Hp感染 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 消化内科护理常规 ? 消化内科护理常规 ? 消化内科护理常规 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 软食 ? 软食 ? 软食 重 ? 对症治疗 ? 对症治疗 ? 诊断胃十二指肠溃疡伴 临时医嘱: 临时医嘱: Hp感染者，行根除Hp治点 ? 血、尿、大便常规+潜血 ? 次晨禁食 疗 ? 肝肾功能、电解质、血 ? 诊断胃十二指肠溃疡不医 糖、凝血功能、血型、伴Hp者，行抑酸治疗或/ RH因子、感染性疾病筛和胃粘膜保护剂口服 嘱 查 ? 其他对症治疗 ? 心电图、胸片 临时医嘱: ? 复查大便常规+潜血 ? 其他检查(酌情):血淀 ? 复查血常规 粉酶、胃泌素水平、肿 13瘤标记物筛查，C-或 14C-呼气试验，腹部超 声、立位腹平片、X线钡 餐、上腹部CT或MRI 主要 ? 协助患者及家属办理入? 基本生活和心理护理 ? 基本生活和心理护理 护理 院手续 ? 进行关于内镜检查宣教? 观察胃镜检查后患者表工作 ? 入院宣教 并行内镜检查前准备 现，如有异常及时向医生 ? 静脉抽血 汇报 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1( 1( 1( 记录 2( 2( 2( 护士 签名 医师 签名 住院第5-7天 时间 住院第4天 (出院日) ? 观察患者腹部症状和体征，注意? 上级医师查房，确定能否出院 患者大便情况 ? 通知出院处 ? 上级医师查房及诊疗评估 ? 通知患者及家属准备出院 主 ? 完成查房记录 ? 向患者及家属交代出院后注意事项，预约要 13? 对患者坚持治疗和预防复发进行复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及C 或诊 14宣教 C呼气试验 疗 ? 将出院记录的副本交给患者 工 ? 如果患者不能出院，在病程记录中说明原作 因和继续治疗的方案 长期医嘱: 临时医嘱: ? 消化内科护理常规 ? 出院带药(参见标准药物治疗方案，伴发 ? 二级护理 Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治 ? 软食 疗6,8周，十二指肠球溃疡治疗4,6周) ? 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染 ? 门诊随诊 者,此前并未根除治疗者，行相应重 的根除治疗 点 ? 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，医 行抑酸治疗(质子泵抑制剂和H2 嘱 受体拮抗剂))或/和胃粘膜保护剂 口服 ? 其他对症治疗 ? 基本生活和心理护理 ? 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 主要 ? 监督患者用药 ? 出院指导(胃溃疡者需要治疗后复查胃镜护理 ? 出院前指导 和病理) 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1( 1( 记录 2( 2( 护士 签名 医师 签名 结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14天 时间 住院第1–3天 ? 询问病史及体格检查 ? 进行病情初步评估 主 ? 完成病历书写 要 ? 明确胸腔积液诊断:X线、B超等检查 诊 ? 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 疗 ? 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液 工 ? 明确结核相关检查:PPD皮试、结核抗体检测 作 ? 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 ? 根据病情应用药物及对症、支持治疗 长期医嘱: ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 二/三级护理 ? 普食 临时医嘱: 重 ? X线、胸部B超 点 ? 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 医 ? 胸腔穿刺术 嘱 ? 胸液检查:常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 ? 结核抗体检测、PPD皮试 ? 痰涂片找抗酸杆菌×3 ? 血气分析 ? 血肿瘤标志物 ? 入院处理与护理评估 ? 卫生健康宣教 主要 ? 评估患者各项资料:生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 护理 ? 按医嘱执行各项治疗 工作 ? 预约检查并及时运送病人检查 ? 住院治疗过程及出院计划解说 病情 ?无 ?有，原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5–7天 ? 归档和评估各项检查结果 ? 观察PPD皮试结果 ? 根据胸水检查结果判断胸水性质 ? 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 主 要 ? 观察PPD皮试结果 ? 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 诊 ? 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 ? 必要时科内讨论、以及院内会诊 疗 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 二/三级护理 ? 二/三级护理 重 ? 普食 ? 普食 点 临时医嘱: ? 抗结核治疗 医 临时医嘱: 嘱 ? 胸腔穿刺抽液术(必要时) ? 住院基础护理 ? 服用抗结核药物健康教育 ? 患者检查指导 ? 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结 ? 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治果及时改善患者的护理问题 疗并落实检查、治疗前后健康教育 主要 护理 ? PPD皮试结果观察以及皮肤护理 工作 ? 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 ? 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 ? 密切观察药物疗效及不良反应 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8–13天 住院第14天(出院日) ? 观察抗结核药物疗效及不良反应 ? 评估基本生命体征 主 ? 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 ? 评估抗结核治疗副反应情况 要 ? 出院教育 诊 ? 填写首页 疗 ? 出院小结观察 工 ? 抗结核药物疗效及不良反应 作 ? 出院后随诊及用药健康教育 长期医嘱: 出院医嘱: ? 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 定期复诊，复查生化、肝肾功能 ? 二/三级护理 重 ? 必要时门诊复查或专科归口治疗 ? 普食 点 ? 抗结核治疗 医 临时医嘱: 嘱 ? 胸腔穿刺抽液术(必要时) ? B超等检查(复查) ? 服用抗结核药物健康教育 主要 ? 胸腔闭式引流拔管后护理 护理 ? 出院后随诊及用药健康教育 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 脑梗死临床路径表单 适用对象: ICD-10 住院号: 性别: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 患者姓名: 年龄: 实际住院天数: 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史，体格检查 ? 主治医师查房，完成上级? 上级医师查房，完成上 ? 查看既往检查:头颅CT或核磁 医师查房记录 级医师查房记录 ? 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 ? 评估检查结果，分析病因 ? 调整治疗方案 主 ? 需要吸氧者吸氧 ? 向患者及家属交待病情 ? 评价神经功能状态 要 ? 阅读CT扫描结果，排除脑出血 ? 调整治疗方案 ? 记录会诊 诊 ? 追访检查结果 ? 评价神经功能状态防治并? 向患者及家属交待病情疗 ? 向患者家属交代病情，签医患沟通并发症 变化，防治并发症 工 管理血压 ? 请相关科室会诊 作 ? ABCD评价 ? 神经功能状态评价 ? 完成首次病程及病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理或二级护理 ? 一级护理或二级护理 ? 二级护理 ? 神经内科护理常规 ? 神经内科护理常规 ? 神经内科护理常规 ? 低盐低脂饮食 ? 低盐低脂饮食 ? 低盐低脂饮食 ? 既往基础用药 ? 既往基础用药 ? 既往基础用药 重 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 点 ? 血、尿、大便常规，生化全项、凝血? 凝血功能 ? 复查异常结果 医 七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，? 抗凝治疗 ? 抗凝治疗 嘱 头颅CT，心脏彩超 ? 抗血小板治疗 ? 抗血小板治疗 ? 抗凝或溶栓治疗 ? 辨证施治中药治疗 ? 辨证施治中药治疗 ? 降纤治疗 ? 降脂治疗 ? 降脂治疗 ? 抗血小板治疗 ? 降脂治疗 ? 辨证施治中药治疗 ? 入院宣教及评估 ? 正确执行医嘱 ? 正确执行医嘱 ? 正确执行医嘱 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 主要? 静脉取血 护理 ? 护送患者到相关科室检查，如脑CT、工作 MRI等 ? 掌握患者的心理反应，及时交流与开 导，使其配合治疗，达到心理康复。 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1( 1( 1( 记录 护士 签名 医师 签名 时间 第4-6天 第7-10天 第11-14天 ? 三级医生查房 ? 上级医师查房，完成上? 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 ? 评估辅助检查结级医师查房记录 ? 患者办理出院手续，出院 主 果，评价神经功? 根据患者病情调整诊 要 能状态 断和治疗方案 诊 如患者病情稳定，可? 评价神经功能状态 疗 进行早期康复、针灸。 ? 记录会诊意见。 工 ? 必要时向患者及家属作 介绍病情变化及相关 检查结果 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 上级医师查房，确定能否出院 ? 神经内科护理常? 神经内科护理常规 ? 通知住院处 规 ? 低盐低脂饮食 ? 通知患者及家属准备出院 ? 低盐低脂饮食 ? 既往基础用药 ? 向患者及家属交代出院后注意事项，预约重 ? 既往基础用药 临时医嘱: 复诊时间，将出院记录的副本交给患者 点 临时医嘱: ? 抗血小板治疗 ? 如果患者不能出院，在病程记录中说明原医 ? 抗凝治疗 ? 辨证施治中药治疗 因和继续治疗方案 嘱 ? 抗血小板治疗 ? 降脂治疗 ? 依据病情给予出院带药及建议 ? 辨证施治中药治? 复查头颅CT，复查异? 出院带药 疗 常结果 ? 门诊随诊 ? 降脂治疗 ? 康复、针灸治疗 ? 康复、针灸治疗 ? 正确执行医嘱 ? 出院带药服用指导 ? 正确执行医嘱 ? 观察患者病情变? 特殊护理指导 主要 ? 观察患者病情变化 化 ? 告知复诊时间和地点 护理 ? 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊工作 复诊 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1( 1( 1(( 记录 护士 签名 医师 签名 附:中医诊疗方案 脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现， 属中医“中风”范畴。 中医辨证治疗如下: 1. 风痰入络证 治法:祛风化痰通络。 代表方:大秦艽汤加减。 2. 风阳上扰证 治法:平肝潜阳，活血通络。代表方:天麻钩藤饮加减。 3. 阴虚风动证 治法:滋阴潜阳，熄风通络。代表方:镇肝熄风汤加减。 子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 ? 询问病史、体格检查 ?实施各项实验室检查和影像学?三级医师检诊 ? 下达医嘱、开出各项检查单 检查 ?进行术前讨论 ? 完成首次病程记录 ?上级医师查房及病程记录 ?向家属交待病情和有关手术 ? 完成入院记录 ?继续术前准备 事项 主 ? 完成初步诊断 ?签署“手术知情同意书” 要 ? 开始术前准备，连续3天 ?签署“输血知情同意书” 诊 ?完成术前准备 疗 ?下达手术医嘱，并提交手术工 通知单 作 ?麻醉医师查看患者，签署“麻 醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱: 长期医嘱: 术前医嘱: ?妇科常规护理 ?妇科常规护理 ?明日在腰麻或硬膜外麻醉或 ??级护理 ??级护理 联合麻醉下行经腹子宫全/ ?普食 ?普食 次全切除术 ?阴道冲洗 ?阴道上药 ?术晨禁食水 临时医嘱: ?药物(阴道上药) ?术区备皮 重 ?妇科检查 ?静脉取血 点 ?阴道清洁度检查 ?交叉备血 医 ?静脉采血 ?血常规+血型 ?抗菌药物皮试 嘱 ?尿常规 ?便常规 ?生理盐水10ml，皮试用 ?凝血功能 ?生化检查 ?肠道准备 ?感染性疾病筛查 ?留置尿管(术晨) ?心电图 ?阴道擦洗(术晨) ?胸部X光片 ?碘伏100ml，阴道擦洗用 ?超声检查(盆腔，必要时上腹 部:肝胆胰脾肾) ?按入院流程做入院介绍 ?静脉抽血 ?介绍术前准备内容、目的和 ?入院评估 ?指导患者到相关科室进行检查麻醉方式 ?进行入院健康宣教 并讲明各种检查的目的 ?指导患者正确排痰方法及床主 ?讲解阴道准备的目的及方法 上排便法 要 ?术前阴道冲洗、上药 ?术前备皮、沐浴、更衣 护 ?术前健康宣教 理 ?晚餐少量进食后禁食水 工 ?肠道准备 作 ?提醒患者术晨禁食水 ?保持夜间病房安静，患者口 服镇静药入睡 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-4日(手术当日) 住院第3-5日(术后第1日) 住院第4-6日(术后第2日) ?完成手术治疗 ?医师查房及病程记录 ?医师查房及病程记录 ?24小时内完成手术记录 ?必要时复查血、尿常规及电解质 ?抗菌药物治疗、预防感染 主要诊?完成术后病程记录 ?抗菌药物治疗、预防感染 ?必要时切口换药 疗工作 ?术后查房 ?必要时切口换药 ?向患者家属交待术后注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?按子宫全切除术后护理 ??级护理 ??级护理 ??级护理 ?流食 ?半流食 ?禁食水 ?留置尿管接无菌引流袋 ?会阴擦洗 临时医嘱: ?碘伏会阴擦洗 ?抗菌药物治疗 重 ?留置尿管 ?抗菌药物治疗 ?必要时补液 点 ?如留置引流管，接袋计量 ?补液 临时医嘱: 医 ?记录24小时出入量 临时医嘱: ?拔除尿管(留置48小时者) 嘱 ?生命体征监测，必要时心电监护 ?血、尿常规检查(术后1-3天?切口中换药 ?抗菌药物治疗 内完成) ?补液 ?必要时查电解质 ?止血药物(必要时) ?静脉取血 ?止血药物(必要时) ?拔除尿管(留置24小时者) ?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅，观察尿色、尿?拔除尿管并协助患者排小便 ?协助患者做好术前准备 量并记录 ?叩背及术后呼吸锻炼 ?会阴擦洗保持外阴清洁 ?术后饮食指导 ?术毕回病房，交接患者，了解主 ?取半卧位并告知患者半卧位的?了解患者术后心理状态并给予麻醉及术中情况 要 好处 正确的指导 ?按医嘱进行治疗 护 ?指导并协助患者按时床上翻身?给患者讲解各项治疗及护理措?随时观察患者情况 理 及下肢的屈膝运动，鼓励下地施 ?术后6小时翻身 工 活动 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?手术后心理与生活护理 作 ?术后健康教育 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?术后饮食指导 ?协助患者生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 1 时间 住院第5-7日(术后第3日) 住院第9-11日(术后7日) ?医师查房 ? 检查切口愈合情况与拆线 主 ?停预防性静脉抗菌药物，必要时口服? 确定患者出院日期 要 抗菌药物 ? 向患者交代出院注意事项及复查诊 ?必要时切口换药 日期 疗 ? 通知出院处 工 ? 开具出院诊断书 作 ? 完成出院记录 长期医嘱: 临时医嘱: 重 ??-?级护理 ? 通知出院 点 ?普食 医 ?必要时会阴擦洗 嘱 ?必要时抗菌药物治疗 ?术后饮食指导 ?协助患者办理出院手续 ?术后心理指导 ?给患者讲解各项治疗及护理措施 ?晨晚间护理、夜间巡视 主 要 护 理 工 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 变异 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 2 尺桡骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 闭合性尺桡骨干骨折(ICD-10:S52.401 ) 行尺桡骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.53/79.12/79.32) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 住院第3-6天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动或制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行尺桡骨干骨折内固临时医嘱: 重 临时医嘱: 定术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 和化验单 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:肺功能、超声心? 其他特殊医嘱 动图、血气分析 ? 尺桡骨全长正侧位(包括邻 近关节) ? 入院介绍 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 3 住院第7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或? 复查血常规(酌情) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 全麻下行尺桡骨干骨折内固? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 定术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛、消肿等对症处理 需要) ? 镇痛、消肿等对症处理(酌情) ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛、消肿等对症处 理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要护告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 理工作 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 4 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 ? 摄患侧尺桡骨全长正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、诊 出院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 门诊复查 要 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛、消肿等对症处理 (必要时) 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 5 急性单纯性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术临床路径表单 适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35)行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?7天 时间 住院第1天(急诊手术) 住院第2天(术后第1天) 住院第3天(术后第2天) ? 询问病史，体格检查 ? 上级医师查房 ? 观察切口情况 主 ? 书写病历 ? 汇总辅助检查结果 ? 切口换药 要 ? 上级医师、术者查房 ? 完成术后第1天病程记录 ? 完成术后第2天病程记录 诊 ? 制定治疗方案 ? 观察肠功能恢复情况 疗 ? 完善相关检查和术前准备 工 ? 交代病情、签署手术知情同意书 作 ? 通知手术室，急诊手术 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? ?级护理 ? ?级护理 ? ?级护理 临时医嘱: ? 术后禁食 ? 术后半流食 ? 术前禁食水 临时医嘱: 临时医嘱: ? 急查血、尿常规(如门诊未查) ? 术后抗炎，对症支持治疗 ? 根据患者情况决定检查项目 ? 急查凝血功能 ? 术后抗炎，对症支持治疗 ? 肝肾功能、E4A、血尿淀粉酶 ? 感染性疾病筛查 重 ? 心电图、肝胆、双肾、右下点 腹B超(疑妇科疾患需行子医 宫及附件B超检查、尿HCG) 嘱 ? 开出病理检查单 ? 胸透或者胸部X光片、腹部 立位X光片 手术医嘱: ? 在全麻下行腹腔镜阑尾切除 术 ? 抗菌药物皮试 ? 必要的术前用药 ? 入院评估:一般情况、营养? 观察患者病情变化 ? 观察患者一般状况，切口情况 主要 状况、心理变化等 ? 嘱患者下床活动以利于肠功? 患者下床活动有利于肠功护理 ? 术前准备 能恢复 能恢复，观察患者是否排气 工作 ? 术前宣教 ? 饮食指导 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 6 住院第6-7天 时间 住院第4天(术后第3天) 住院第5天(术后第4天) (术后第5-6天) ? 观察切口情况，有无感染 ? 上级医师查房 ? 检查切口愈合情况与换药 主 ? 检查及分析化验结果 ? 复查血常规及相关生化指标 ? 确定患者出院时间 要 ? 完成术后第3天病程记录 ? 向患者交代出院注意事项、诊 ? 观察患者切口有无血肿，渗血 复查日期和拆线日期 疗 ? 进食情况及一般生命体征 ? 开具出院诊断书 工 ? 完成出院记录 作 ? 通知出院处 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: 重 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 通知出院 点 ? 半流食 ? 普食 医 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规及相关指标 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 协助患者办理出院手续 主要护? 鼓励患者下床活动，促进肠 ? 鼓励患者下床活动，促进肠 ? 出院指导 理工作 功能恢复 功能恢复 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 1 结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10: E04. 9) 行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM-3:06.2-06.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?10天 时间 住院第1-4天 住院第5天(手术日) ? 询问病史、体格检查、初步诊断 ? 实施手术 ? 完成“住院志”和首次病程记录 ? 下达术后医嘱 ? 开具常规实验室检查单和辅助检查单 ? 完成手术记录和术后当天病程记录 主 ? 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 ? 向家属交待术中情况及注意事项 要 ? 完成“术前小结”和上级医师查房记录 ? 上级医师查房 诊 ? 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” ? 完成上级医师查房记录 疗 ? 术前准备 ? 麻醉科医师术后随访 工 ? 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻? 交班前医师查看术后患者情况并记录作 醉知情同意书” 交班 ? 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” ? 下达术前医嘱 长期医嘱: 长期医嘱: ? ?级护理 ? 术后护理常规 ? 普食 ? ?级护理 ? 卢戈氏碘10d 每日3次 ? 半卧位 ? 连续三早测基础代谢率 ? 术后6小时半流食 临时医嘱: ? 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 ? 血常规+血型、尿常规+镜检 临时医嘱: ? 血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功? 心电监护、吸氧、静脉补液 重 能、 ? 备气管切开包 点 感染性疾病筛查、甲状腺功能 医 ? 声带检查、耳鼻喉科会诊 嘱 ? 颈部X光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩 色B超、心电图 手术医嘱: ? 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺(部 分、次全、全)切除术 ? 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 ? 抗菌药物皮试 ? 必要的术前用药 ? 必要时术前备血 ? 入院介绍、入院评估 ? 观察病情变化 主要 ? 健康宣教、心理护理 ? 术后生活护理、饮食指导、心理护理、护理 ? 指导患者完成相关辅助检查 疼痛护理 工作 ? 术前准备 ? 定时巡视病房 ? 定时巡视病房 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 2 时间 住院第6天(术后第1日) 住院第7天(术后第2日) 主 ? 上级医师查房:进行手术切口、并发症? 医师查房 要 的评估，确定是否可以拔除切口引流管 ? 完成病程记录 诊 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 疗 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: 重 ? ?级护理 ? ?级护理 点 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 切口换药 ? 静脉补液 嘱 ? 静脉补液 主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健康宣教 ? 健康宣教 护 理 工 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 变异 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 3 时间 住院第8天(术后第3日) 住院第9-10天(术后第4-5日) ? 医师查房 ? 上级医师查房，确定患者出院日期 主 ? 完成病程记录 ? 完成上级医师查房记录 要 ? 出院日完成“出院总结”和“病历首页”诊 的填写 疗 ? 切口换药，切口评估 工 ? 向患者交待出院注意事项、复诊时间 作 ? 通知出院 长期医嘱: 临时医嘱: 重 ? ?级护理 ? 住院日切口换药 点 ? 通知出院 医 ? 出院日切口拆线 嘱 主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健康宣教 ? 健康宣教 护 ? 协助患者办理出院手续 理 ? 出院指导 工 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 变异 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 4 慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径 适用对象:第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1) 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3: 51.23) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-7天 日期 住院第1天 住院第2天(手术准备日) ? 询问病史与体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成住院病历和首次病程记录 ? 手术医嘱 主 ? 开具检查检验单 ? 完成术前准备与术前评估 要 ? 上级医师查房 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检查项目 ? 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 疗 ? 完成术前总结 工 ? 向患者及家属交待围手术期注意事项 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科护理常规 ? 外科护理常规 ? 二或三级护理 ? 二或三级护理 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 重 临时医嘱: ? 其它相关治疗 ? 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 临时医嘱 点 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性? 继续抗感染护肝治疗(有症状者) 疾病筛查 ? 术前医嘱: 医 ? 心电图、胸部X线平片 ? 拟明日全麻下行LC术 ? 腹部B超 ? 备皮 嘱 ? 必要时上腹部CT ? 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 ? 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 ? 药物过敏皮肤试验 ? 予以抗感染护肝及驱蛔治疗(有症状者) ? 麻醉前用药(术前30min) ? 术前留置胃管和尿管 ? 术中特殊用药带药 ? 带影像学资料入手术室 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 患者活动:无限制 ? 入院护理评估 ? 饮食:禁食(术前常规禁食6小时、禁饮2小时) ? 健康教育 ? 静脉抽血 ? 患者活动:无限制 ? 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 主要 ? 饮食:半流或全流 ? 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 饮食:术前禁食禁饮 工作 ? 心理支持 ? 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 ? 指导进行相关检查等 ? 告知患者及家属术前流程及注意事项 ? 静脉采血 ? 术前手术物品准备 ? 促进睡眠(环境、药物) 病情? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 5 住院第3天(手术日) 日期 术前、术中 术后 ? 送患者入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉记录 主要 ? 麻醉准备，监测生命体征 ? 完成术后首次病程记录 诊疗 ? 施行手术 ? 完成手术记录 工作 ? 保持各引流管通畅 ? 向患者及家属说明手术情况 ? 解剖标本，送病理检查 长期医嘱: 长期医嘱: ? 慢性胆囊炎常规护理 ? 胆囊切除术后常规护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 禁食 ? 禁食 ? 监测生命体征 临时医嘱: ? 记录24小时液体出入量 重 ? 术前0.5小时使用抗菌药物 ? 常规雾化吸入Bid ? 液体治疗 ? 胃管接负压瓶吸引并记量(视情况) 点 ? 相应治疗(视情况) ? 尿管接尿袋记尿量 ? 预防性抗菌药物使用 医 ? 监测血糖(视情况) ? 必要时测定中心静脉压 嘱 ? 必要时使用制酸剂 临时医嘱: ? 吸氧 ? 液体治疗 ? 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 ? 明晨查血常规、电解质或肝功能等 ? 留置胃管、尿管 ? 术后活动:平卧，去枕6小时，协助改变体? 指导术前注射麻醉用药后注意事项 位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 ? 安排陪送患者入手术室 ? 吸氧、禁食、禁饮 ? 按一级护理常规护理 ? 术后8小时流质 ? 术前更衣 ? 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、? 健康教育 伤口敷料、腹部体征、尿量等 主要 ? 饮食指导:禁饮禁食 ? 疼痛护理 护理 ? 指导术前注射麻醉用药后注意事项 ? 生活护理(一级护理):床上浴、口腔护理、工作 ? 心理支持 女性会阴冲洗 ? 留置管道护理及指导(胃管、尿管) ? 静脉抽血 ? 营养支持护理 ? 鼓励患者自行排尿 ? 心理支持(患者及家属) ? 无 ? 有，原因: 病情1. 变异2. 记录 护士 签名 医师 签名 6 日住院第4天 住院第5天 住院第6-7天 期 (术后第1 日) (术后第2天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 观察病情变化 ? 观察腹部、肠功能恢复情况 ? 明确是否符合出院标准 ? 观察引流量和性状 ? 观察引流量和颜色 ? 完成出院记录、病案首页、主 ? 检查手术伤口，更换敷料 ? 住院医师完成常规病程记出院证明书等 要 ? 分析实验室检验结果 录 ? 通知出入院处 诊 ? 维持水电解质平衡 ? 必要时予相关特殊检查 ? 通知患者及家属 疗 ? 住院医师完成常规病程记录 ? 向患者告知出院后注意事工 项，如康复计划、返院复作 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书及 出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二或三级护理(视情况) ? 二或三级护理(视情况) ? 伤口拆线 重 ? 患者既往基础用药 ? 继续抗感染、护肝治疗 出院医嘱: ? 拔除胃管(视情况) ? 肛门排气后改流质饮食 ? 出院后相关用药 点 ? 拔除尿管(视情况) ? 停止记24小时出入量 临时医嘱: ? 减少或停止肠外营养或液医 ? 液体治疗及纠正水电解质失体治疗 衡 临时医嘱: 嘱 ? 更换手术伤口敷料 ? 复查血常规、生化、肝功能 ? 必要时行胸片、B超 ? 静脉采血 ? 静脉采血 ? 出院指导 ? 活动:指导床边活动 ? 体位与活动:自主体位，鼓? 办理出院手续 ? 饮食:流食 励离床活动 ? 复诊时间 ? 观察患者生命体征、腹部体? 胃肠功能恢复，拔除胃管后? 作息、饮食、活动 主要 征及黄疸情况 指导清流质饮食，协助或指? 日常保健 护理 ? 心理支持(患者及家属) 导生活护理 ? 清洁卫生 工作 ? 康复指导 ? 观察患者腹部体征及肠道? 疾病知识及后续治疗 功能恢复的情况 ? 营养支持护理 ? 康复指导 病情 ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 7 腹股沟疝临床路径表单 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期: 年 月 日 住院第2-3天 时间 住院第1天 住院第2天 (手术日) ?病史询问与体格检查 ?上级医师查房，观察病情变?手术 ?完成病历 化，行术前病情评估，根据评?完成手术记录和术后病程记主 ?上级医师查房，指导诊断及制订估结果确定手术方案 录 要 治疗方案 ?完成术前准备 ?上级医师查房 诊 ? 伴随疾病会诊 ?签署手术知情同意书、自费/?向患者及家属交代病情及术疗 贵重用品协议书 后注意事项 工 ?向患者及其家属交待围手术?确定有无术后并发症 作 期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?外科疾病护理常规 ?外科疾病护理常规 ?今日在硬膜外或局麻+监测?二级护理 ?二级护理 麻醉下行左/右侧腹股沟疝?普食 ?普食 手术 ?患者既往基础用药 ?患者既往基础用药 ?普通外科术后护理常规 临时医嘱: 临时医嘱 ?一级/二级护理 重 ?血常规、尿常规、大便常规 ?拟明日在硬膜外或局麻+监测?饮食:根据病情 点 ?肝肾功能、电解质、血糖、血型、麻醉下行左/右侧腹股沟疝手临时医嘱: 医 凝血功能、感染性疾病筛查 术 ?心电监护、吸氧(必要时) 嘱 ?心电图及正位胸片 ?术前禁食水 ?切口处沙袋加压 ?必要时行肺功能、超声心动图、?常规皮肤准备 ?观察伤口情况 立位阴囊/腹股沟B超或CT检查 ?抗生素皮试 ?其他特殊医嘱 ?预防性抗菌药物应用 ?其他特殊医嘱 ?介绍病房环境、设施和设备 ?宣教、备皮等术前准备 ?观察患者病情变化 ?入院护理评估 ?手术前心理护理 ?术后心理与生活护理 主要?护理计划 ?手术前物品准备 ?指导并监督患者手术后活动 护理 ?指导患者到相关科室进行心电?提醒患者术前禁食、水 ?夜间巡视 工作 图、胸片等检查 ?静脉取血(当天或此日晨) ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 8 住院第6-7天 住院第4天 住院第5天 时间 (出院日) (术后第1天) (术后第2天) ?上级医师查房，观察病人情?上级医师查房，观察病人情况，?上级医师查房，明确是 况，进行手术及伤口评估，确进行手术及伤口评估，确定下一否出院 定下一步治疗方案 步治疗方案 ? 通知患者及其家属今 ?对手术及手术切口进行评估，?对手术及手术切口进行评估，检天出院 检查有无手术并发症 查有无手术并发症 ?完成出院记录、病案首主要?完成常规病程、病历书写 ?完成常规病程、病历书写 页、出院证明书 诊疗 ?向患者及其家属交待出工作 院后注意事项，预约复 诊日期及拆线日期 ?将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ?普通外科术后护理常规 ?普通外科术后护理常规 ?出院带药 ?一级/二级护理 ?一级/二级护理 重 ?普食(流食/半流食) ?普食(流食/半流食) 点 ?继续使用抗生素 ?继续使用抗生素 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ?止痛 ?止痛 ?伤口换药 ?必要时伤口换药 ?观察患者病情变化 ?观察患者病情变化 ?指导患者术后康复锻炼 主要?手术后心理与生活护理 ?手术后心理与生活护理 ?帮助患者办理出院手护理 ?指导并监督患者手术后活动 ?指导并监督患者手术后活动 续、交费等事项 工作 ?夜间巡视 ?夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 9 10