牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留末端松动基牙的疗效分析

牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留末端松动基牙的疗效分析 新疆医科大学 硕士学位论文牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留末端松动基 牙的疗效 分析 姓名:满云娜 申请学位级别:硕士 专业:口腔临床医学 指导教师: 何惠宇 2010-04 摘 要 牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留末端 松动 基牙的疗效分析 研究生:满云娜 导师:何惠宇 副教授 摘 要 目的:评价牙周植 骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留 KennedyIII 牙列缺损末端松动基牙的近期临床 疗效。方法:KennedyIII 牙列缺损，末端基牙松动伴有牙周骨内缺损，拟行金属烤 瓷冠桥修复的患者 20 例。牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥修复牙列缺损的同 时保留末端松动基牙 10 例，作为试验组。夹板式金属烤瓷冠桥保留末端松动基牙 10 例，作为对照组。随访并在牙周检查表上记录治疗后两组夹板范围内所有基牙 0 月，3 月，6 月的牙周指标:PD、CAL、BI、TM，测定咀嚼效率，拍摄末端松动 基牙 x 线根尖片，拍摄口内数码照片。经过 6-12 个月的随访观察，分析各项指标 变化，并使用事先制定的疗效评价进行临床疗效的评价。结果:1)比较治疗后 0、3、6 月试验组各项指标变化情况显示:将 10 例接受牙周植骨术的末端 术牙” ” ，夹板范围内其他牙记为“ 进行计算。术牙和基牙各自的 PD 值基牙记为“ 基牙 在 3 个时点间均有统计学差异(P,0.05)，且均呈下降趋势。术牙 CAL 值在 3 个 时点间均有统计学差异(P,0.05)，且呈下降趋势。基牙的 CAL 值在 3 个时点 间无统计学差异(P,0.05)，说明夹板戴用后未对基牙造成牙周损伤。联合治疗后 0、3、6月测得夹板范围内所有基牙 BI 值显示:随时点变化 BI 均值减小，各时点 0.05) 。x 。随时点变化咀嚼效能显著提高(P,0.05) 线间有统计学差异(P, 片显示全部病例中基牙牙槽骨无继续吸收，术牙骨量均有-定程度增加;2)比较治 疗后 0、6 月试验组与对照组各项指标结果显示:两组的 PD，CAL 值基线情况(0 月)比较无统计学差异 。 ， (P,0.05) 治疗后 6 月两组末端基牙 PD 值比较 无统计学差异( P,0.05) CAL值比较有统计学差异(P,0.05) 。说明联 ，咀 嚼效率值比较无统计学差异(P,0.05)合治疗可促进末端基牙牙周组织再生，而对 修复后咀嚼效率的改善较单纯夹板修复无明显促进作用。比较两组治疗后 6 月 x 线片，均显示末端基牙骨质无继续吸收，试验组牙槽骨修复情况优于对照组。结论: 1)牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥修复 KennedyIII 牙列缺损保留末端松动基 牙可获得较满意的近期临床疗效;2)在严格控制适应症的前提下，夹板式金属烤瓷 冠桥是修复牙周炎伴牙列缺损，保留松动牙较好的修复治疗方式之-;3)比较试验 组与对照组的临床疗效发现牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥固定可有效促进末 端松动基牙牙周组织的修复重建。 关键词:牙周植骨术; 金属烤瓷冠桥; 松动 牙; 夹板 —1— 新疆医科大学医学硕士学位论文 The effect of bone graft in combination with splint-likePFM bridge on conserving loosened disal abutment teeth Postgrduate: Man yun-na supervisor:Prof. He hui-yu Abstract Objective:To evaluate the effect of bone graft in combination with splint- like PFMbridge treatment on conserving loosened disal teeth of KennedyIII dentition defect.Methods :20 patients with the first molar lost the loosend disal abutment teeth withperiodontal bone defects were selected and divided into two groups. In the treatmentgroup 10 patients’loosened disal teeth were treated by bone graft in combination withsplint-like PFM bridge. While the 10 patients’ loosened disal teeth were treated bysplint-like PFM bridge alone in the control group . All the patients were followed up by6-12 months. Periodontal clinical index PD、CAL、 BI、TM value of masticatoryefficiency were measured x-ray and photoes were taken before surgery 3 months6months surgery. Results: 1 In the treatment group a decrease in PDTM ME and a gainof CAL were seen following the use of CHA in the distal abutment teeth and statisticaldifference was been found between 0/3/6 monthP,0.05. Otherwise the CAL of theother abutment teeth had no statistical difference between 0/3/6 month P,0.05. The BIvalue of all the abutment teeth had statistical difference between 0/3/6 monthP,0.05.Advanced bone loss was not found in any case，partially bone repair was found in all ofthe loosened disal teeth. 2No statistical difference was found between treatment groupand control group in PDCALP,0.05 at the base line. Statistical difference was found inCAL after 6 months between the two groups P,0.05 .the results indicate that bone graftin combination with splint- like PFM bridge can improve periodontal tissue regenerationAdvanced bone loss is not found in the two groups， partially bone repair was found in allof the loosened disal teeth in treatment group after 6 months. Conclusion:1 Theshort-term effect of applying bone graft in combination with splint- like PFM bridge onconserving loosened disal teeth have been identified quite satisfiding in this study. 2 Onthe condition of strict selection of indication Splint- like PFM bridge is indicated as aneffective treatment on conserving loosened disal teeth as well as restoring the missingteeth. 3 By comparing the clinical results of the two groups bone graft in combinationwith splint- like PFM bridge is beneficial to accentuating periodontal tissue regeneration ofthe distal abutment teeth.Key words: bone graft PFM bridge loosened teeth fixed periodontal splint —2— 中英文缩略词对照表英文缩写 英文全名 中文译名 PD Probing depth 探诊深度 CAL Clinical attachment level 临床 附着丧失 BI Bleeding index 出血指数 TM Tooth motality 牙齿松动度 CHA Coral hydroxyapatite 珊瑚羟基磷灰石 ME Masticatory efficiency 咀嚼效能 GBR Guided bone regeneration 牙周骨组织再生 BGP Bone graft procedures 植骨术 PFM Porcelain-fused-to-metal bridge 金属烤瓷冠桥 CP Chronic Periodontitis 慢性牙周炎 论文独创性说明 本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研 究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论 文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所 做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名: 签 字日期:导师签名: 签字日期: 关于论文使用授权的说明 本人完全了解学校关于 ” 1.学校有权保留、使用学位论文的各项， )以下事项:(选择“同意/不同意 保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描 等复制手段保存、汇编学位论文; 2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中 国学术期刊光盘版电子杂志社”用于出版和编入 CNKI《中国知识资源总库》或其他 同类数据库，传播本学位论文的全部或部分。学位论文作者签名: 签字日期: 导师签名: 签字日期: 前 言 前 言 第-磨牙是最早萌出在口腔中的恒牙， 是龋病和牙周病的好发牙位，缺失率较高1 。临床中常见第-磨牙缺失未能及时修复， 造成缺隙远端牙齿倾斜。当倾斜牙齿单独承受咬合力时，咬合力不能沿牙体长轴传 导，从而对牙齿产生扭转力矩，最终形成咬合创伤2-3。同时牙齿倾斜局部形成菌斑 滞留区，在炎症与创伤的协同作用下末端基牙最终形成创伤性牙周炎:临床检查常 可见牙槽骨吸收，牙齿松动。如何保留末端松动基牙，避免游离端缺失，对口腔修 复科医师提出挑战。 临床中由于第-磨牙缺失造成的肯氏 III 类牙列缺损，同时伴 有末端倾斜松动基牙的修复治疗方式有以下 3 种:可摘局部义齿修复:该修复方式具有技术要求低，价格便宜等优点，但是反复摘戴对基牙产生外力损伤，加速末端基牙松动，且使用过程中患者舒适度较差，同时容易造成食物嵌塞，菌斑滞留加速基牙牙周组织破坏等原因，在临床中应用较少。种植义齿修复:由于修复缺失牙的同时不必破坏邻牙牙体组织，近年来被越来越多的应用与临床修复治疗中。缺点是价格昂贵，技术复杂，限制了此类修复体的应用。目前肯氏 III 类牙列缺损，同时伴有末端倾斜松动基牙的修复治疗方式仍以固定义齿修复治疗居多4，因为固定义齿修复技术普及，临床应用广泛，修复体不用摘戴，能够较好的恢复美观及咀嚼功能，患者感觉舒适。 然而，末端基牙倾斜伴有牙槽骨吸收，牙齿松动是这类修复治疗的难点所在。第-，基牙倾斜的角度是保留末端基牙作为固定义齿的基牙需考虑的重要因素之-5 ，多数研究认为基牙角度 25 度以内可以接受，固定修复后不会影响基牙的健康，动用基牙牙周储备力是该修复方法的生理学基础，当基牙倾斜角度小于 24?时，双端固定桥的修复仍是目前临床主要选择6。第二，基牙牙槽骨吸收，牙松动也 7和李德利8对牙槽骨吸收松动牙作为固定义齿基牙是这类修复治疗的难点之-。魏斌 的研究认为第-磨牙缺失局部固定义齿修复，在松动基牙侧增加基牙可有效改善固定桥支持组织的应力分布。李蓓等9 对松动基牙固定修复的临床疗效研究发现:松动牙作为固定义齿基牙并非禁忌，只要进行合理的义齿设计、规范的义齿制作，则有利于牙周病基牙的牙周组织修复，临床中可获得良好的治疗效果。 多根 夹板固定 -个新的“牙”当牙齿受到不的基本原理是将多个松动牙与健康的邻牙连接在-起组成 同方向的力作用时通过夹板把力量分散到更多的牙上由多个牙根的牙周膜纤维共同承担从而减轻每个患牙的负担有利于牙周组织恢复健康。固定义齿作为-种固定式恒久性牙周夹板，由于其本身具有的稳固，避免反复摘戴，美观，极大提高咀嚼效能等优点，广泛应用于修复基牙牙周炎伴牙列缺损保留松动牙的病例中10。大量文献11-12 报道证明固定义齿夹板修复基牙牙周炎伴牙列缺损疗效肯定: —3— 新疆医科大学医学硕士学位论文 经过固定义齿夹板修复后的松动基牙牙周膜间隙变小，骨硬板恢复，根周骨质致密度增加。然而，研究发现炎症控制后，单纯夹板固定牙周炎松动牙，基牙根周牙槽骨吸收停止，骨白线出现，牙周膜间隙变窄，骨质密度增加，但是已经吸收的牙槽骨难以修复，根周骨质高度修复有限13。根周骨质高度及外形不良，导致难以消除的深牙周袋的存在，反复发生牙龈炎症，最终影响固定修复的效果。 炎症、合创伤、牙槽骨吸收是牙周炎牙松动的主要原因14。已经吸收的牙周骨质修复困难。近年来，许多研究15-19证明牙周植骨术有利于牙周新附着的再生。牙周植骨术是将骨或骨替代品植入到骨缺损区，促进牙周组织修复再生的-种治疗手段。骨移植材料常用的有自体骨移植材料:如髂骨;异体骨移植材料:如新鲜冷冻骨和骨髓、冻干骨freeze-dried bonegrafts FDBA、脱钙冻干骨decalcifiedfreeze dried graftsDFDBA);异种骨移植材料:以 Bio-Oss 骨粉多见，是以小牛骨去除易引起免疫反应的胶原成分后制成，具有较好的骨引导和骨诱导双重作用;骨替代品:是合成的材料或无机材料，并非来源于骨组织。如磷酸钙生物材料，代表性的有羟基磷灰石;珊瑚来源的材料;生物活性玻璃(PerioGlass)等，具有较好的生物相容性，虽仅有骨引导作用，但由于价格较为便宜，且无免疫原性及传播疾病的风险，成为目前临床及科研工作中常用的植骨材料之-。 综上所述，能否将牙周植骨术与夹板式金属烤瓷冠桥联合应用于有牙槽骨吸收的末端松动基牙， 在去除创伤的同时促进牙周组织再生，提高修复效果成为牙周医师，修复医师共同关心的问题。 本研究将牙周植骨术与金属烤瓷桥联合，保留肯氏 III 类末端松动基牙。运用牙周病学的检查手段，通过观察治疗前后单纯金属烤瓷桥夹板固定和牙周植骨术联合金属烤瓷桥夹板固定的两种治疗方法的临床疗效，收集治疗后不同时间点上的牙周指标，咀嚼效率，x 线片末端松动基牙根周骨质的修复情况等数据。探究牙周手术联合夹板式金属烤瓷冠桥保留末端松动基牙的临床疗效，为牙周-修复联合治疗病例的临床资料的收集、分析、整理积累实践经验， —4— 资料与方法 资料与方法1(临床资料1.1 一般资料 2008 年 12 月,2010 年 3 月在新疆医科大学第-附属医院口腔修复科门诊收集符合纳入、排除标准的患者 20 例，均诊断为肯氏 III 类牙列缺损伴末端基牙牙槽骨吸收拟行固定义齿修复的患者。随机分入试验组和对照组，每组各 10 例。20 例患者中男 7 例，女 13 例，年龄 38,71 岁，平均年龄 52 岁。对照组病例选择时尽量与试验组病例的口腔情况相似。本试验已通过新疆医科大学第-附属医院伦理委员会的审核，获得中国临床试验中心注册号 chiCTR-TRC-00000368。试验组夹板范围内共有 38 颗牙，其中术牙 10 颗，基牙 28 颗，缺失牙数 10 颗;对照组夹板范围内共有 34 颗牙，缺牙数 12 颗。两组夹板范围内共有 25 颗牙进行了牙体、牙髓的治疗。20 例患者共制作夹板式金属烤瓷冠桥 20 件，其中上颌 6 件，下颌 14 件。试验组:末端松动基牙行牙周植骨术联合夹板式金属烤瓷冠桥修复牙列缺损。对照组:只行夹板式金属烤瓷冠桥修复固定的。治疗后随访观察 6-12 月，测量试验组治疗后 0 月(即植骨术 、3后戴用临时义齿即刻) 月、6 月夹板范围内所有基牙的牙周临床指标:探诊深度(PD probingdepth)临床附着丧失(CAL clinical attachment level)，牙龈出血指数(BI bleedingindex)，以及牙齿松动度(TM teethmobility)，咀嚼效率值，末端基牙X 线片牙槽骨变化情况。测量对照组治疗后 0 月(戴用临时义齿即刻)及 6 月的上述临床指标。治疗后 6 月对两组的疗效按照事先制定好的疗效评价标准进行综合评价。1.2 纳入和排除标准1.2.1 纳入标准 (1)第一磨牙缺失，诊断为肯氏 III 类牙列缺损，连续缺失 1-2 颗牙，末端基牙 x 线片显示牙槽骨吸收至根中 1/3-1/2，松动 1-2 度。余留牙情况满足固定义齿修复条件者。 (2)依从性好，能够按时复诊。维护阶段能够做到良好的菌斑控制。 (3)能够签署知情同意书。1.2.2 排除标准 (1)伴有全身系统性疾病的患者。 (2)有金属过敏史的患者。 —5— 新疆医科大学医学硕士学位论文 2(试验方法2.1 试验材料 人工骨粉:珊瑚来源的羟基磷灰石生物陶瓷产品(北京市意华健科贸有限责任公司，中国)。规格:500R(直径 0.25,1mm)，数量:0.25 克，批号:081101，产地:北京，产品注册号:国食药监械(准)字 2007 第 3460365 号 Keragen烤瓷生物合金，德国 Eisenbacher Dental Waren 高纯度钴铬生物合金 co61 ，cr 28，mn 0.25，si 0.65，w 8.5，felt0.5，clt0.1。 Vita95 瓷粉(贺利氏古莎公司，德国)。 Williams 牙周刻度探针(单位为 mm)。 722 型光栅分光光度计(上海第三分析仪器厂)。 牙周检查记录表 知情同意书2.2 试验方法2.2.1 纳入病例及分组试验 收集符合纳入、排除标准的病例并按照就诊顺序随机分入试验组和对照组。 试验组试验方法:先进行必要的术前准备:基牙牙体、牙髓、牙周的处理，以达到控制炎症，为后期联合治疗准备的目的。牙周植骨手术与金属烤瓷冠桥夹板基牙预备同期进行，联合治疗的时间不超过 1 个月。戴用永久性夹板义齿之前使用临时义齿固定术牙。术后 0，3，6 月记录各项牙周临床指数，拍摄 x 线片， 测量咀嚼效率值。整理数据，统计分析。 对照组实验方法:先进行必要的术前准备(同试验组)。确定金属烤瓷联冠夹板的修复范围，基牙预备后取模，制作临时义齿，-周后戴用永久性夹板义齿。术后 0，3，6 月记录各项牙周临床指标，拍摄 x 线片，测量咀嚼效率。整理数据，统计分析。2.2.2 术前准备 纳入病例，分配入组之后，口腔修复科医师，牙周科医师，牙体牙髓科医师共同检查患者口腔具体情况，根据实验结合影像学检查结果制定详细的治疗，与患者本人沟通后签署床试验知情同意书，之后开始试验。所有患者先进行全口的龈上、龈下洁治，PD,4mm 的位点行局部袋内壁刮治术。必要的夹板区域内基牙牙体、牙髓的处理。所有受试患者初诊拍摄拟行牙周植骨手术的牙齿的根尖片及曲面断层全景片，典型病例拍摄口内数码照片。然后进行夹板的设计，口腔卫生宣教。-周后复诊，检查拟行夹板固定区域内的每颗牙齿，每牙记录 6 个位点(唇侧近中、唇侧中央、唇侧远中、舌侧近中、舌侧中央、舌侧远中)的 PD、CAL 值，测定 BI、TM 值，咀嚼效率值。前期治疗约需要 1 个月的时间，待基础治疗之后，基牙牙周炎症消除，则可开始后 6— 资料与方法 2.2.3 牙周植骨手术 操作过程参续联合治疗或夹板修复固定。 — 考《临床牙周病学》中相关内容20 :使用碧兰麻(法国碧兰公司)局部麻醉下行翻瓣，暴露患区，彻底去除根面牙石、菌斑、骨缺损区内的炎性肉芽组织等，用生理盐水清洗创口，吸干多余水分，再取出适量的人工骨粉 CHA 颗粒与术区新鲜血液混合或用生理盐水透湿，调匀成湿砂状，然后填入骨缺损区，压紧，填满，去除多余复合体，龈瓣复位严密缝合，上牙周塞治剂。术后嘱口服甲硝唑片，0.2 克/次，3 次/日，饭后服用，连用 3 天。口服阿莫西林胶囊，0.5 克/次，3 次/日，连用 3 天。使用 0.2的复方氯己定含漱液含漱，3,4 次/日，连用 2 周。-周拆线。术后 3 个月，6 个月照 X 线片，观察骨缺损修复情况。2.2.4 夹板式金属烤瓷冠桥的制作 确定需夹板修复的牙列范围，先行牙体预备，取模，制作临时义齿。夹板式金属烤瓷冠桥的设计及基牙预备参考21:根据患者口腔内的具体情况决定基牙的数目，依据金属烤瓷全冠的预备原则进行基牙预备，通过牙体预备改善基牙的冠根比和咬合关系。取模，制作临时义齿，进行口腔卫生宣教。结合患者的意愿和经济条件选择金属基底材料，尽量选择组织相容性好，利于牙周组织健康的金属材料:如钴铬合金材料，钯银合金材料，金合金材料等。 夹板式金属烤瓷冠桥的制作的原则是维护口腔健康，尤其应注意要有利于基牙牙周组织的健康。具体操作过程中有以下几点要求:牙体预备时，作为夹板固位体或固定器的人造冠的龈边缘，除了要求与基牙密合、与牙体外形一致、高度磨光之外，一般都置于龈缘之上，牙冠的颈 1/3 区中。牙合面的预备应注意磨改牙合面的形态，降低牙尖高度，增加溢出沟，加大外展隙，以降低牙合力，消除扭力。要注意去除轴面过突外形，过大倒凹，加大颊(舌)外展隙，敞开楔状隙，以免菌斑集聚和食物滞留。若固定松动牙同时需修复缺牙，其桥体一般.